증례보고 Trichophyton rubrum 증후군 2 예 대구가톨릭대학교의과대학피부과학교실 1, 영남대학교일반대학원 2, 가톨릭피부과의원 3 이민중 1 고동균 1 정기훈 1 원종훈 1 박준수 1,2 정현 1 전재복 3 방용준 3 = Abstract = Two Cases of Trichophyton rubrum Syndrome Min Jung Lee 1, Dong Kyun Ko 1, Ki Hun Chung 1, Jong Hoon Won 1, Joon Soo Park 1,2, Hyun Chung 1, Jae Bok Jun 3 and Yong Joon Bang 3 Department of Dermatology, College of Medicine, The Catholic University of Daegu 1, Graduate School of Yeungnam University 2, Catholic Skin Clinic 3, Daegu, Korea Trychophyton (T.) rubrum is the most prevalent pathogen among causative fungi of dermatophytosis. Primary infection of T. rubrum can be spread by autoinoculation or other reason and some suggests this generalized infection can be a syndrome. We report two cases of T. rubrum syndrome. The first patient, a 43-year-old male, had a tinea pedis with tinea unguium, tinea corporis, tinea cruris, and tinea manus. The second patient, a 73-year-old female, had a tinea pedis with tinea unguium, tinea manus, tinea corporis, tinea capitis, and tinea faciale. Causative pathogens were T. rubrum. [Kor J Med Mycol 2010; 15(3): 134-139] Key Words: Trichophyton rubrum syndrome 서 론 백선은피부사상균이피부와그부속기에침범하여발생하는피부질환으로문헌에따라조금씩차이는있지만피부과외래환자의 10~20% 를차지한다 1. 현재까지우리나라에서는 11종의피부사상균이확인되었으며이중 T. rubrum은우리나라뿐만아니라전세계적으로가장만연하고있는균종이다 1,2. 비교적최근에 T. rubrum으로인한동시다발적인중복감염을 Kick과 Korting 3 는진단기 접수일 : 2010년 3월 30일, 수정일 : 2010년 7월 27일최종승인일 : 2010년 7월 28일 별책요청저자 : 박준수, 705-718 대구광역시남구대명 4동 3056-6, 대구가톨릭대학교의과대학피부과학교실전화 : (053) 650-4161, Fax: (053) 650-4891 e-mail: g9563009@cu.ac.kr * 본논문의요지는 2010년제17차대한의진균학회학술대회에서발표되었음. - 134 - 준 (Table 1) 을제시하고이를만족할경우 Trichophyton rubrum syndrome (TRS) 이라고명명하였으며, 국내에는많은예가발생할것으로생각되나문헌보고는한번밖에없었다 4. 저자들은 Kick과 Korting 3 에의해제안된진단기준을만족하는 TRS 2예를경험하고문헌고찰과함께보고한다. 증례 1 증 례 환자 : 박 O O, 남자, 43세주소 : 전신에발생한다수의윤상형의홍반성인설성반현병력 : 내원 20년전발백선과발톱백선으로진단받고개인의원에서항진균제경구투여및국소도포등으로간헐적으로치료하여호전과재발을반복하였다. 수년전부터손톱에과각화
이민중등 : Trichophyton rubrum 증후군 2 예 Table 1. The diagnostic criteria of Trichophyton rubrum syndrome 1. Lesions in the feet, hands and nails and at least one lesion in another part of the body (except the groin) 2. Positive KOH in samples from the four distinct locations 3. Identification of T. rubrum by culture from at least three of the four locations * For diagnosis the criteria 1. 2. 3 have to be fulfilled A B Fig. 1. (A) Inflammatory, erythematous whitish scaly patches on the right axilla, inguinal area, chest, abdomen, (B) back, buttock, arms and legs. 소견이보였으며, 내원 1년전부터샅고랑과몸통및손에소양감을동반한홍반성인설성반및구진이동반되었다. 과거력 : 약 4년전당뇨병으로진단받은후경구혈당강하제로치료중이다. 가족력 : 특기사항없음피부소견 : 몸통, 하복부, 오른쪽겨드랑이, 양쪽팔다리, 사타구니, 엉덩이에경계가분명하고가장자리가융기된홍반성인설성반이관찰되었으며일부병변에서는중심부가정상피부소견 을보였다 (Fig. 1A, B). 손발톱은황색내지황갈색을띄고일부에서부스러지고박리되어정상형태를잃은상태였으며, 발바닥과오른쪽손바닥은각질이두꺼워져있었으며인설을동반하고있었고발가락사이피부는희게짓물러있었다. 진균학적소견 : 오른쪽발톱, 발, 손, 엉덩이및팔에서시행한 KOH 검사에서격벽이있는균일한굵기를가진균사가모두관찰되었으며동일병변의변연부에서채취한인설을 Sabouraud's - 135 -
Fig. 2. Colony is white, cottony on Sabouraud dextrose agar after 2 weeks at 25. Fig. 4. Fungal hyphae in the keratin layer (PAS, 200). 로병변이호전되었다. 증례 2 Fig. 3. Tear-drop shaped microconidia and long hyphae are shown in the slide culture of Trichophyton rubrum (Lactophenol cotton blue stain, 200). dextrose agar에접종하여 25 에서 2주간배양한결과모든곳에서솜털모양의백색집락이발생하였고배지의뒷면에는진한포도주색이관찰되었다 (Fig. 2). 슬라이드배양후 lactophenol cotton blue 염색에서많은직선의균사가풍부하였으며작은물방울모양의소분생자가균사의양옆으로배열되어있어 T. rubrum으로동정하였다 (Fig. 3). 병리조직학적소견 : 엉덩이의홍반성인설성반에서시행한조직검사에서상부진피에서경한염증세포의침윤이관찰되었고, PAS 염색상각질층에서균사가관찰되었다 (Fig. 4). 치료및경과 : Terbinafine 1일 250 mg씩 3개월간경구투여와 Sertaconazole 크림의국소도포 환자 : 허 O O, 여자, 73세주소 : 얼굴과몸통의홍반성인설성반과판현병력 : 내원 40년전부터손발톱의비후와박리가있었으나특별한치료없이경과지켜봤던환자로그후발바닥의과각화성인설이동반되었으며내원 6개월전부터얼굴, 두피, 겨드랑이, 등, 손에소양감을동반한홍반성의윤상형판및구진이동반되었다. 과거력 : 약 20년전당뇨병으로진단받은후경구혈당강하제로불규칙하게치료중이다. 가족력 : 특기사항없음피부소견 : 얼굴과두피에홍반성의판과구진이관찰되었으며겨드랑이, 등에는경계가비교적명확한윤상형의가장자리가융기된인설성반이보였다 (Fig. 5A, B). 양측발등, 손등과팔에는홍반성인설성반이보였으며양측손발톱은황백색의변색과조갑하과각화증이있었고, 발바닥은과각화성인설이관찰되었다 (Fig. 5C, D). 진균학적소견 : 우측발바닥, 손등, 발톱, 안면, 두피, 겨드랑이에서시행한 KOH 검사상모든곳에서균사가관찰되었으며진균배양검사를증례 1과같이시행하였고배양소견은증례 1과같은소견을보여 T. rubrum으로동정하였다. 병리조직학적소견 : 우측팔의홍반성반에서 - 136 -
이민중등 : Trichophyton rubrum 증후군 2 예 C D A B Fig. 5. Irregular shaped erythema, scaling on the face, both arm, abdomen (A) well-dermacated erythema on the axilla (B) a large erythematous scaly plaque associated with tinea pedis and distal subungual onychomycosis (C, D). 조직검사를시행하였으며증례 1과같이 PAS 염색상각질층에서붉게염색된균사가관찰되었다. 치료및경과 : Terbinafine 1일 250 mg 경구투여와 Isoconazole 크림의국소도포 4주째병변은호전을보이고있으며경과관찰중이다. 고찰피부사상균은피부와모발, 손톱, 발톱등의피부부속기각질을침범하여표재성진균감염증을일으키며대분생자와소분생자의발생유무, 형태와배열의특징에따라표피균 (Epidermophyton), 백선균 (Trichophyton), 소포자균 - 137 -
(Microsporum) 등 3속 (genus) 으로분류한다 5. 이중 T. rubrum은대표적인인간친화성피부사상균으로머리백선이외의표재성진균감염인손발톱백선, 발백선, 몸백선, 샅백선, 얼굴백선등에서원인균의 80% 이상을차지할정도로우리나라를포함한세계적으로가장흔한균종이다 1,2,6. 특히 T. rubrum에의한병변은자연치유되지않고재발을반복하며만성화가되는경우가많으며본증례에서도발톱백선의유병기간이각 20, 40년이었다. T. rubrum에의한감염이신체여러부위, 즉발생부위에따라중복감염이존재할경우, 이를하나의증후군으로명명하기위한시도가있어왔으며 1996년 Zaias와 Rubell 7 은만성백선증후군 (chronic dermatophytosis syndrome) 이란용어를처음으로사용하였다. 그후 2001년 Kick과 Korting 3 은이에체계적인진단기준을제시하고이를만족할경우 TRS으로부를것을제안하였다. 진단기준으로는 1. 임상적으로손, 발, 손발톱을반드시포함하고사타구니를제외한적어도한군데이상에서백선병변이존재해야하고 2. 네군데병변에서시행한 KOH 검사에서모두양성이며 3. 적어도세군데의진균배양에서 T. rubrum이동정되어야하며 TRS 진단을위해서는위세가지기준을모두만족시켜야한다. 본증례의경우 TRS 진단기준에모두만족하였으며증례 1의경우손발톱, 발, 손, 몸통, 하복부, 오른쪽겨드랑이, 양쪽팔다리, 사타구니, 엉덩이에병변이관찰되었으며증례 2의경우손발톱, 발, 손, 얼굴, 두피, 겨드랑이, 등에병변이존재하였다. 각 5군데와 6군데의병변에서시행한 KOH 검사에서균사를모두확인하였고, 진균배양검사에서 T. rubrum이모두동정되었다. 본증에서볼수있는중복감염은각각의병변들이활동성병변으로부터감염되어원발성으로나타날수있지만주로발톱백선과발백선과같은만성적인경과를취하는원발병소에서자가접종을통해이차병소가나타나는것으로생각된다 8. 본증례의경우도 2예모두몸백선, 얼 굴백선, 샅백선등의병변이발생하기전부터장기간발백선과발톱백선이있었으며감염원으로작용했을것으로생각된다. 임상양상은감염된부위와숙주의면역상태에따라다양하게나타날수있으며 Zaias와 Rubell 9 은 T. rubrum 감염에대한감수성이상염색체우성양식으로유전된다고하였다. 최근스테로이드의오남용과노인인구의증가, 성문화의개방으로후천성면역결핍증환자의증가, 서구화된식습관으로비만인구가증가함에따라당뇨병, 고혈압등의성인병으로인한면역저하역시 T. rubrum 감염의만성화와중복감염의원인으로작용할것으로생각되며그동안보고된문헌에서도환자들이이러한유발인자들을가지고있었다 3,4,8. 본증례의경우도 2명모두에서당뇨병으로인한면역기능의저하가숙주의감수성에영향을미치고동시다발적으로중복감염의원인으로작용했을것으로생각된다. 최근여러문헌 10,11 을통해유병기간이만성화될수록여러병형의백선이동반비율이증가한다는것이밝혀졌으며본증례는진료실에서환자가호소하는병형뿐만아니라다른병변의유무를주의깊은문진을통해밝혀내어적절한치료를하는것이 T. rubrum의재감염과백선증의재발을막을수있다는점에서의의가있다고하겠다. REFERENCES 1. Kim KH. Changing pattern of dermatophytosis and its causative agent according to social and economic developments in Korea. Kor J Med Mycol 2006;11: 1-12 2. Kim JA, Huh CH, Moon SE. Identification and subtyping of Trichophyton rubrum by molecular biological methods. Kor J Med Mycol 2006;6:219-228 3. Kick G, Korting HC. The definition of Trichophyton rubrum syndrome. Mycoses 2001;44:167-171 - 138 -
이민중등 : Trichophyton rubrum 증후군 2 예 4. Lee HC, Kwon SW, Suh MK, Lim JW, Lim SW, Kwon SB, et al. Three cases of Trichophyton rubrum syndrome. Korean J Dermatol 2004;42:1165-1170 5. Suh SB. Dermatophytosis and its causative agents in Korea. Kor J Med Mycol 1996;1:1-10 6. Choi JS, Shin DH, Seung JJ, Kim KH. Strain differentiation of Trichophyton rubrum using polymorphism of rdna intergenic spacer. Kor J Med Mycol 2004;9:206-213 7. Zaias N, Rebell G. Chronic dermatophytosis syndrome due to Trichophyton rubrum. Int J Dermatol 1996; 35:614-617 8. Piñeiro L, Larruskain J, Idigoras P, Pérez-Trallero E. Trichophyton rubrum syndrome: the tip of the iceberg and a preventable outcome. Mycoses 2009 Feb 26. [Epub ahead of print] 9. Zaias N, Rebell G. Chronic dermatophytosis caused by Trichophyton rubrum. J Am Acad Dermatol 1996; 35:S17-20 10. Lim JW, Suh MK, Ha GY. The frequency of tinea pedis in patients with tinea cruris. Kor J Med Mycol 2007;12:1-8 11. Kim SM, Lim SH, Ahn KJ, Kim HO, Lee JY, Kim NI, et al. A clinical and mycological studies on tinea pedis. Kor J Med Mycol 2007;12:148-155 - 139 -