피부의구조및상처의 치유기전 국립재활원재활의학과 김동아
피부의구조
피부의구조 표피 (epidremis) 진피 (dermis) 피하조직 (subcutaneous tissues) 표피부속기 : 모발 (hair), 한선 (sweat gland), 조갑 (nail) 피지선 (sabaceous gland)
1. 표피 (Epidermis) 피부의가장바깥층재생과탈락을반복하는중층편평상피층두께 0.075mm-0.15mm 손, 발바닥 0.4-0.6mm 영양공급 : 진피층 (dermis) 재생과탈락 : 4 주이동능력 (migration) 상처치유에중요
표피의층 각질층 (stratum corneum) 투명층 (stratum lucidium) 과립층 (stratum granulosum) 가시층 (stratum spinosum) 종자층 (stratum germinavitum)
기저막대 진피와표피를분리시키는구역 Fibronectin, laminin, collagen, proteoglycan
2. 진피 (Dermis) 중배엽에서기원한결체조직표피와피하층사이에위치두께 : 부위에따라다양. 2-4mm 진피의결체조직 (fibroblast 에의해생성 ) 교원섬유 (collagen fiber) 탄력섬유 (elastic fiber) 특별한형체가없는기질 (ground substance)
진피의세포 원래존재하는것섬유아세포 (fibroblast) 대식세포 (macrophage) 비만세포 (mast cell) 자극에의해진피로유입되는세포림프구형질세포혈액에서기원한백혈구
진피의층 유두진피 (Papillary dermis) 표피아래위치진피두께의 1/5 모세혈관이있어서표피에영양을공급함 망상진피 (Reticular dermis) 진피의기저부를형성유두진피에비해교원섬유의직경이크다혈관, 림프절이포함되어있다.
진피의결체조직 교원섬유 (Collagen fiber) 진피의주성분. 진피건조중량의 75% 피부장력 (strength) 제공 I 형 (85%) 섬유가굵다. 망상진피. III 형 (15%) 섬유가가늘다. 유두진피와피부부속기주변. 역할세포결합, 세포분화, 상처치유, 각종섬유화및염증반응, 암성변형등에관여
진피의결체조직 탄력소 (Elastic fiber) 진피건조중량의 3% 피부의탄력성제공 Elastin 90% microfibrillar protein 10% Collagen fiber에비해가늘고구불구불하다.
진피의결체조직 기질 (ground substance) 진피건조중량의 0.2% 진피의섬유성분과세포사이를메우는무정형의세포외물질 => sol 이나 gel 상태주성분 : mucopolysaccharide 자기부피의 1,000 배정도수분을함유할수있다기능 : 진피의염분과수분균형진피의점도높아서다른조직을지지결체조직대사를지지
진피의혈관과신경 혈관표재혈관총 (suerficial plexus) 유두진피와망상진피의경계부심부혈관총 (deep plexus) 망상진피의하부연락혈관 (communicating vessel) 표재혈관총과심부혈관총을연결피하지방의중격에위치한동맥에서기원
진피의혈관과신경 신경 감각신경 (sensory nerve) 통증, 소양감, 온도감각, 촉각, 입각, 진동감각. 자율신경 (autonomic nerve) 피부의혈관운동, 모발운동, 땀분비.
3. 피하조직 (Subcutaneous tissues) 피부의가장두꺼운층진피의아래위치지방조직, 혈관, 림프관, 신경말단부. 압력으로부터보호, 마찰력에대한패딩효과열을차단충격을흡수영양저장소
피부의기능 보호체온조절감각 통증, 촉각, 온도, 압력대사 비타민 D 의사소통
상처의치유기전
상처치유 - 목적 반흔을최소화 가능한한초기에상처가닫히게한다.
상처치유의형태 Primary intension - 상처의모서리가깨끗하게절개되고하부조직의손상이거의없고상처배액이없는경우 - 상처를실이나다른물질로봉합 - 예 ) 외과적절개상처
상처치유의형태 Secondary intension healing - 상처를닫지않음 - 개방된창상의전층을창상수축과상피화의과정에의해닫히게함 - 시간이많이소요되고흉터가남는다. - 예 ) 욕창, 근막층까지개방된복부상처
상처치유의형태 Tertiary intension (delayed primary intension) - 상처의오염이심하거나많은배액물이있을경우 - 며칠동안상처를개장된상태로두었다가, 창상면이깨끗해지면일차치유양식으로봉합.
상처치유기전 1. 부분층피부손상의치유 2. 전층피부손상의치유 1) 방어기혹은염증기 2) 증식기혹은섬유아세포기 3) 성숙기혹은재형성기
부분층피부손상의치유 표피의복구 (Epidermal repair) 급성염증반응 - 손상받은부위의부종및백혈구를가진장액성삼출물형성 - 24 시간내에가라앉는다상피세포의증식및이주 (24 시간이내 ) - 촉촉한상처 : 4 일이내 - 공기중에노출된상처 : 6-7 일촉촉한상처표면에서만표피세포이주가가능
부분층피부손상의치유 진피의복구 (Dermal repair) 재상피화와진피의복구가동시에일어남새로운혈관의생성 &fibroblast (7 일 ) Collagen 합성 - 9 일 : 상처기저부에서발견 - 10-15 일까지계속됨. 결체조직의수축 - 습윤한상처에서는 3 일정도빨리시작 결체조직의형성은적당한삼출물이있는환경에서만가능하다.
가피 상처가공기중에노출되있는경우상피세포의이주가일어나지못하고상처는탈수되는것을막기위해두꺼운막을형성. 세균의배지가된다국소적치료가상처기저부에전달되는것을방해한다.
전층피부손상 - 1. 염증기 1) 지혈과정 2) 염증반응 염증기는출혈조절과깨끗한상처기저부를만드는과정이다. 깨끗한상처 : 3 일간지속감염된상처 : 훨씬길어진다.
1. 염증기 1) 지혈과정 세포와혈관의손상으로혈관이 collagen 에노출 -> 응고인자의활성화, 혈소판응집 -> 혈소판의성장인자분비 -> 상처치유에필요한세포와화학물질이유입 지혈과정은조직손상에대한신체의정상반응으로상처치유의첫시작이다.
1. 염증기 - 지혈단계 혈전 fibrin, fibronectin, 혈소판, 혈구세포, 혈장단백질 혈소판 (platelet) - fibrin polymerization - PDGF, IGF-1, EGF, TGF- 섬유소 (fibrin) - fibrinogen 에서유래 - 세포들이상처내로이동하는기질역할
1. 염증기 - 염증단계 2) 염증단계 - 상처내의이물질이나괴사조직등을제거함으로써상처복원전에창상을깨끗이하는단계 - 응고작용과함께혈관작용물질방출 -> 혈관의확장및울혈, 삼출물형성 -> 홍반, 부종, 열감, 삼출물, 통증 - 백혈구가상처내로유인됨.
2. 증식기 결손이있는부분을새로운결체조직으로채우고상처를상피세포로덮는과정 7-9 주간지속 주요과정육아형성 (granulation) 수축 (Contraction) 상피화 (Epithelialization)
2. 증식기 - granulation 1) 새로운혈관형성 (neoangiogenesis) 혈관계손상에의한저산소증에의해시작됨. 저산소증 -> 대식세포의혈관생성인자분비 -> 내피세포를유도 -> 상처의가장자리부터중심부로혈관생성 새로이만들어지는모세혈관망은매우약하다. 따라서교원섬유의지지가필요하다.
2. 증식기 - granulation 1)Collagen 합성 Neoangiogenesis 와동시에일어난다. Fibroblast의역할이중요하다. - 혈소판, 대식세포등염증기에생성된산물과성장인자에반응하여움직이고증식 - 염증기후반부에상처기저부에나타난다.
2. 증식기 contraction 상처주변의피부와조직이서로잡아당겨서손상된부분의크기를감소시키는것. 개방된상처의경우육아형성과동시에일어난다. 복구에요구되는 collagen 의양을감소시켜서치유과정을빠르게한다. Myofibroblast 에의해중개된다. 주위조직의운동성에의해제한을받으며, 관절구축등을야기할수있다.
2. 증식기 epithelialization 상처의가장자리로부터상피세포의이주가일어나손상된부분을덮는과정. 수술후봉합상처 : collagen 형성과동시에개방상처 : 기저부에육아조직이형성된후 ( 상피세포는건조한표면이나괴사조직을따라이주할수없다 ) 개방상처의가장자리가말려들어간경우는상피세포의이주가일어날수없다.
3. 성숙기 상처가닫힌후부터시작되어 1 년이상지속된다. Collagen 의분해와합성이동시에일어난다. 대식세포에의해중개된다. 제대로정렬되지않은 collagen fiber 가제거되고새롭게합성된 fiber 로대체된다. -> 최대의신장력을가진흉터가된다. ( 상처발생전의 80%)
3. 성숙기 Collagen 분해에비해합성이너무많으면 -> hypertrophy, keloid Collagen 합성에비해분해가너무많으면 ( 저산소증, 영양결핍등의경우 ) -> 상처가다시벌어진다.
상처치유의요인 조직의산소농도심리적상태노화영양결핍약물흡연당뇨감염
욕창알아가기
욕창이란? Sore Bed sore Pressure sore Pressure ulcer
욕창의원인 압력마찰력전단력습기영양상태등
욕창의평가 1) 단계 (staging) 1기 (stage I) : 표피 ( 홍반 ) 2기 (stage II) : 표피, 진피 ( 찰과상, 수포 ) 3기 (stage III) : 표피, 진피, 피하조직 ( 공동, 삼출물, 괴사 ) 4기 (stage IV) : 피하조직, 근육, 뼈 ( 공동, 삼출물, 괴사 )
욕창의평가 2) 크기 3) 위치 4) 삼출물 5) 상처기저부상태 : slough,necrotic, granulation, epithelialization 6) 주위조직 : maceration,infection, pressure injury, tape injury 7) 기타 : tunnel/sinus tract/undermining
욕창의치료 원인제거 Debridement Cleansing Dressing 수술