대한척추외과학회지제 14 권제 3 호 Journal of Korean Spine Surg. Vol. 14, No. 3, pp 178~186, 2007 협부결손형척추전방전위증환자의척추경나사못을이용한유합술후 5 년이상추시결과 이재철 황석하 소재완 김연일 신병준 순천향대학교의과대학정형외과학교실척추센터 More than 5 year-follow-up After Pedicle Screw Fixation and Fusion for Isthmic Spondylolisthesis Jae Chul Lee, M.D., Seok-Ha Hwang, M.D., Jae-Wan Soh, M.D., Yon-Il Kim, M.D., Byung-Joon Shin, M.D. Department of Orthopaedic Surgery, Spine Center, Soonchunhyang University College of Medicine, Seoul, Korea Abstract Study Design: A retrospective study. Objectives: The aim of this study was to analyze the long term follow-up results of the isthmic spondylolisthesis patients who had been treated with pedicle screw fixation and fusion, and were followed up for more than 5 years. An attempt was made to determine the differences between posterior lumbar interbod fusion(plif) and posterolateral fusion (PLF). Summary of Literature Review: The surgical treatment of isthmic spondylolisthesis has developed markedly after the introduction of spine fusion and pedicle screw fixation. However, the long-term prognosis after such treatments has not been investigated sufficiently. Materials and Methods: Among 53 patients, 38(72%) patients were examined more than 5 years after surgery. The clinical results were evaluated according to Kim s criteria. Radiologically, the degree of slippage and disc height was measured. The changes in the adjacent segments were also observed. Results: PLIF was performed in 26 patients and PLF was performed in 12 patients. In the PLIF group, the clinical results were excellent in 15 patients, good in 8, fair in 2, and poor in 1. In the PLF group, the results were excellent in 8 patients, good in 2, fair in 1, and poor in 1. According to the fusion method, a satisfactory outcome was obtained in 89% of patients in the PLIF group, and 83% in the PLF group, without any statistically significant differences. Radiological analysis was available in 28 (52.8%) patients. There were no statistically significant differences between the PLIF and PLF groups in terms of the reduction and maintenance of slippage and the disc height. Conclusions: The clinical result of isthmic spondylolisthesis patients who were treated with pedicle screws and fusion were satisfactory in 87% of patients. The clinical and radiological comparison of the fusion methods showed no significant differences between the PLIF and PLF groups. Key Words: Isthmic spondylolisthesis, Pedicle screw fixation, Posterior lumbar interbody fusion, Posterolateral fusion Address reprint requests to Byung-Joon Shin, M.D. Department of Orthopaedic Surgery Soonchunhyang University College of Medicine 657 Hannam-dong, Yongsan-gu, Seoul, Korea Tel: 82-2-709-9250, Fax: 82-2-794-9414, E-mail: schsbj@hosp,sch.ac.kr 본논문의요지는 2006 년도대한척추외과학회추계학술대회에서발표되었음. - 178 -
협부결손형척추전방전위증환자의척추경나사못을이용한유합술후 5 년이상추시결과 이재철외 서 론 척추전방전위증은상위척추가하부척추에대하여전방으로전위됨으로써정상척추시상만곡을변화시키며추간판의퇴행성변화와분절간불안정성을초래하고이에따라신경조직의협착으로진행되어요통과방사통을일으키는질환이다 1). 그중척추후궁협부의결손에의한협부형척추전방전위증은요통과방사통을흔히동반하며때로는그증상이매우심하여수술적치료를요하기도한다. 이런척추전방전위증의수술적치료시광범위한후방감압술후척추분절의불안정성을치료하기위하여유합술을시행하는데, 이때척추경나사못고정술을시행하는것이 1980 년대이후보편적으로시행되었고, 그치료에획기적전기가마련되었다 2,3,4). 그러나척추경나사못을이용한유합술에대한장기적예후에대해서는아직충분히보고되고있지않았다. 이에저자들은협부결손형척추전방전위증환자의척추경나사못을이용한유합술후 5 년이상중장기추시결과를임상적, 방사선학적으로분석하고, 유합방법에따른차이도알아보고자하였다. 연구대상및방법 1. 연구대상 1989 년 3 월부터 2000 년 2 월까지본교실에서협부결손형척추전방전위증진단하에보존적치료에호전이없어서, 단분절또는이분절의척추경나사못고정술및척추유합술을시행받은 53 명의환자를대상으로하였다. 이전에수술한병력이있는환자나요추부측만증또는후만증이있는경우, 골절, 감염이있는경우는연구대상에서제외하였다. 병변부위는제 3-4 요추간이 6 례, 제 4-5 요추간이 34 례, 제 5 요추 -1 천추간이 24 례였는데, 단분절병변 42 례, 이분절병변이있었던경우가 11 례였다. 37 례에서는후방추체간유합술을시행하였는데 4 례에서는이분절에유합술을시행하였다. 나머지 16 례에서는후외방유합술을시행하였는데 7 례에서이분절에유합술을시행하였다. 후방추체간유합술을시행한환자에서수술방법에따라자가골을이용한경우가 35 례, 케이지를이용한경우가 2 례였다. 자가골을이용한경우중추궁판뼈블록을사용한경우는 10 례, 조각뼈 (chip bone) 를사용한경우는 9 례, 추궁판뼈블록과조각뼈를같이사용한경우는 4 례, 후상장골극뼈를사용한경우는 12 례였다. 연구대상에포함된 53 명중에서 1 명은사망하였고, 14 명은추시가불가능하여 38 명 (72%) 을추시할수있었다. 추시가능한대상에서수술시평균연령은후방추체간유합술을시행한대상에서 48.2 세 (19~65 세 ) 였고, 후외방유합술에서는 48.3 세 (39~58 세 ) 였다. 후방추체간유합술을시행한대상중남자가 13 명, 여자가 24 명이였고, 후외방유합술을시행한대상중남자가 4 명, 여자가 12 명이였다. 5 년이상추시된환자에서평균추시기간은후방추체간유합술을시행한대상에서 100.4 개월 (60~190 개월 ) 이었고, 후외방유합술을시행한대상에서는 126.6 개월 (60~197 개월 ) 이었다. 2. 연구방법 임상적결과는 Kim 과 Kim 의판정기준 5) 에따라수술전과후의증상및일상생활의활동정도의변화로평가하였다 (Table 1). 방사선학적결과는요천추부전후면, 측면촬영, 굴곡 - 신전측면촬영을통하여수술전후전방전위의정도및정복정도, 전방추간판높이의변화를측정하였고, 수술후추시관찰에서정복의소실정도, 추간판높이의변화, 골유합의정도를분석하였다. 추체의전방전위는상방추체의전위정도를하방추체의전후최대의거리로나누어백분율로표시한 Taillard 방법 (Slip percentage) 6) 을이용하였고, 추간판높이의변화는방사선촬영시확대율에따른오차를줄이기위하여각각상부추체의전방높이에대한백분율로서표시하였는데, 추간판높이의가운데부위높이를상부추체전방부높 Table 1. Criteria for clinical result (by Kim s) Excellent Good Fair Poor Complete relief of pain in back and lower limbs No limitation of physical activity Analgesics not used at all Relief of most of pain in back and lower limbs Able to return to accustomed employment Physical activities slightly limited Analgesics used only infrequently Partial relief of pain in back and lower limbs Able to return to accustomed employment with limitation or return to higher work Physical activities definitely limited Mild analgesic medication frequently Little or no relief of pain in back and lower limbs Physical activities greatly limited Unable to return to accustomed employment Analgesic medication used regularly - 179 -
대한척추외과학회지 Vol. 14, No. 3, 2007 Table 2. Data of 28 patients who were followed more than 5 years by radiographs Follow Age up Involved Fusion Clinical No. Sex (year) period levels method outcome (month) Slip percentage Disc heights Preop. Imm. PO. Final Preop. Imm. PO. Final Complications 11 58 F 172 L5-S1 PLIF excellent 22.0 11.6 13.6 26.5 34.3 23.7 donor site pain 12 59 F 184 L4-5 PLIF excellnet 34.1 18.6 25.0 26.7 33.3 30.3 donor site pain 13 41 F 187 L4-5 PLIF excellent 16.3 15.0 15.0 43.3 36.4 27.3 14 61 F 172 L5-S1 PLIF fair 35.0 10.0 15.0 31.3 25.0 26.7 15 34 F 198 L4-5 PLIF good 27.3 14.5 14.8 24.1 41.4 39.3 16 42 F 181 L3-4 PLIF excellent 14.3 11.9 15.0 30.0 40.0 33.3 L4-5 junctional problem 17 46 F 169 L5-S1 PLIF excellent 20.0 10.0 19.3 23.3 25.8 25.8 dural tear, foot drop 18 37 F 160 L5-S1 PLIF good 26.3 15.0 17.1 30.3 30.3 25.7 19 47 F 105 L4-5 PLIF good 33.3 14.7 15.6 15.6 23.3 20.0 10 59 F 120 L4-5 PLIF poor 16.7 14.9 13.2 16.7 25.0 22.2 donor site pain L2 compression fracture L5-S1 listhesis 11 49 F 108 L5-S1 PLIF excellent 31.0 19.8 14.0 21.9 31.3 30.0 donor site pain 12 53 M 167 L4-5 PLIF good 17.4 16.7 19.8 19.4 35.7 25.0 13 61 F 120 L4-5 PLIF excellent 29.3 25.0 25.0 25.8 40.6 26.7 donor site pain 14 38 M 197 L5-S1 PLIF excellent 14.6 12.2 12.2 34.4 39.4 27.3 dural tear 15 44 M 179 L4-5 PLIF good 16.3 14.0 14.0 31.3 37.5 30.0 16 47 F 185 L4-5 PLIF good 20.5 12.5 12.2 32.1 30.0 28.6 17 52 F 152 L5-S1 PLIF excellent 25.6 16.8 17.0 16.1 45.2 28.1 retrolisthesis 18 41 M 196 L5-S1 PLIF excellent 20.6 11.1 19.1 51.9 46.7 36.7 19 56 F 172 L4-5 PLIF excellent 26.8 14.0 12.2 17.9 30.0 20.7 L3 compression fracture 20 46 M 120 L4-5 PLIF fair 15.0 15.0 15.0 35.3 38.2 25.0 21 42 M 120 L3-4-5 PLF excellent 29.2 12.8 10.9 33.3 41.2 19.4 dural tear stitch abscess donor site pain retrolisthesis 22 42 F 143 L4-5 PLF excellent 19.3 12.3 4.5 28.1 46.7 32.3 23 53 M 176 L3-4-5 PLF excellent 18.4 11.1 12.8 32.0 41.7 21.9 retrolisthesis 24 58 F 197 L5-S1 PLF poor 39.0 15.0 9.1 7.1 26.7 16.7 L3-4-5 junctional problem 25 50 F 80 L4-5 PLF fair 22.2 18.9 21.7 25.7 28.6 17.1 26 57 F 105 L4-5-S1 PLF excellent 21.4 12.5 19.0 32.1 34.5 32.0 27 55 F 60 L3-4-5 PLF good 34.9 19.0 21.4 31.0 35.5 30.0 coronal imbalance 28 39 F 124 L4-5 PLF excellent 17.3 12.4 2.5 33.3 31.0 24.1 No.: patient number, PLIF: posterior lumbar interbody fusion, PLF: posterolateral fusion, Preop.: preoperative, Imm. PO.: immediate postoperative, Final: final follow-up 이로나누어표시하였다. 추시사진에서는인접분절의변화도관찰하였다. 후외방유합후골유합의판정은양측상하횡돌기간에형성된이식골의크기, 골주의단절여부및이식골의흡수여부를관찰하여 Lenke 등 7) 과같이분류하였다. 양측에견고하고충분한골괴가형성되면 A, 한쪽에는이식골괴가충분하게형성되었으나반대편에는이식골괴가작게형성된경우는 B, 양측에이식골괴가가늘고작게형성된경우는 C, 양측에이식골의흡수소견과분명한불유합소견이보이면 D 로각각분류하였다. 후방추체간유합술후골유합의판정은방 사선학적소견상추체간공간을연결해주는이식골괴가있거나골흡수소견없이굴곡신전방사선학적소견상움직임이없는경우를유합된경우로보았다 8). 임상적결과와방사선학적결과를후방추체간유합술과후외방유합술의두가지유합방법에따라비교하였다 (Table 2). 통계처리는 SPSS 프로그램 (version 12.0) 을이용하였다. 전위정도와추간판간격의시간에따른변화와유합방법에따른차이가있는지판정하는데에는반복측정분산분석법 (repeated measure ANOVA test) 를사용하 - 180 -
협부결손형척추전방전위증환자의척추경나사못을이용한유합술후 5 년이상추시결과 이재철외 Table 3. Clinical results 였다, 그리고, 수술전, 수술직후, 최종추시시에전위정도와추간판간격에차이가있는지는 Mann-Whitney U 검정을이용하였다. 유합방법에따른임상결과의비교에서는교차분석으로 Test for trend 와 Fisher s exact test 를사용하였다. 결 과 1. 임상적결과 최종추시에평가한임상적결과는총 38 례중우수 23 례, 양호 10 례, 보통 3 례, 불량 2 례로, 33 례 (87%) 에서양호이상의만족할만한결과를보였다. 이중임상적결과가불량이였던 2 례에서는재수술을하였다. 유합방법에따른임상결과는후방추체간유합술에서 88% 에서양호이상의결과를보였고, 후외방유합술에서는양호이상의결과를보이는경우 83% 로두군간에통계적으로유의한차이가없었다 (p>0.05)(table 3). 후방추체간유합술에서는우수 15 례, 양호 8 례, 보통 2 례, 불량 1 례였으며, 후외방유합술에서는우수 8 례, 양호 2 례, 보통 1 례, 불량 1 례로양군간에통계적으로유의한차이가없었다 (p>0.05). 후방추체간유합술을시행후불량한임상적결과를보였던 1 례는수술후 2 년 2 개월뒤에하위인접분절의퇴행성전방전위증으로인한하지방사통과신경학적증상을나타내어재수술이필요했던경우였다. 후외방유합술시행후불량한임상적결과를보였던 1 례는수술후 14 년뒤에상위인접분절의협착증으로인한하지방사통으로재수술을시행했던경우였다. 2. 방사선적결과 PLIF (%) (n=26) PLF (%) (n=12) Excellent 15(57.7%) 8(66.7%) Good 18(30.8%) 2(16.7%) Fair 12(37.7%) 1(38.3%) Poor 11(33.8%) 1(38.3%) PLIF: posterior lumbar interbody fusion, PLF: posterolateral fusion 방사선분석은 28 례 (52.8%) 에서가능하였다. 전위정도는수술전, 후에평균 23.0±7.3% 에서 9.9±5.3% 로감소하였으나, 최종추시에서평균 12.4±6.0% 로증가하였다.(Table 4) 이중후방추체간유합술을시행한군에 Table 4. Change of slip percentage Preop. Imm. PO. Final PLIF (n=20) 23.1±17.0% 10.2±5.3% 12.2±5.6% PLF (n=8) 22.7±11.3% 19.3±5.8% 12.7±7.4% Total (n=28) 23.0±18.1% 19.9±5.3% 12.4±6.0% p=0.905 PLIF vs PLF (by repeated measures ANOVA) PLIF: posterior lumbar interbody fusion, PLF: posterolateral fusion Preop.: preoperative, Imm. PO.: immediate postoperative Table 5. Change of relative disc heights Preop. Imm. PO. Final PLIF (n=20) 27.7±9.3% 34.5±6.8% 27.6±4.8% PLF (n=8) 27.8±8.8% 35.7±7.0% 24.2±6.5% Total (n=28) 27.7±9.0% 34.8±6.8% 26.6±5.5% p=0.784 PLIF vs PLF (by repeated measures ANOVA) PLIF: posterior lumbar interbody fusion, PLF: posterior lateral fusion Preop.: preoperative, Imm. PO.: immediate postoperative 서전위정도는수술전, 후에평균 23.1±7.0% 에서 10.2 ±5.3% 로감소하였으나최종추시에서평균 12.2±5.6% 로증가하였으며, 후외방유합술을시행한군에서전위정도는수술전, 후에평균 22.7±11.3% 에서 9.3±5.8% 로감소하였으나최종추시에서평균 12.7±7.4% 로증가하였다. 유합방법에따라서전위정도의정복과유지에는유의한차이가없었다 (p=0.905). 상대적추간판높이는수술전, 후에평균 27.7±9.0% 에서 34.8±6.8% 로증가되었다가최종추시에서 26.6± 5.6% 로감소하였다. 이중후방추체간유합술을시행한군에서상대적추간판높이는수술전, 후에평균 27.7± 9.3% 에서 34.5±6.8% 로증가되었다가최종추시에서 27.6±4.8% 로감소하였고, 후외방유합술을시행한군에서는상대적추간판높이가수술전, 후에평균 27.8± 8.8% 에서 35.7±7.0% 로증가되었다가최종추시에서 24.2±6.5% 로감소하였다. 유합방법에따라서추간판높이의증가와유지에는유의한차이가없었다 (p=0.784)(table 5). 단순방사선소견상유합의평가에서 Lenke 등 7) 분류로 B 등급이상을유합되었다고보았을때후외방유합술에서는 A 등급이 7 례, B 등급이 1 례로방사선추시가된전례에서유합을보였으며, 후방추체간유합술을한경우에도전례에서유합된소견이었고불유합을보이는소견은없었다 (Fig. 1). - 181 -
J@@@@@@@@@@@L 7@@@@@@@@@@@) 3@@@@@@@@@@@@ N@@@@@@@@@@@? J@@@@@@@@@@@W 7@@@@@@@@@@@@ 3@@@@@@@@@@@5 N@@@@@@@@@@@H 대한척추외과학회지 Vol. 14, No. 3, 2007 Fig. 1. Preoperative and final follow-up anteroposterior and lateral radiograph in a 47-year-old woman. (A) Isthmic spondylolisthesis was found at L4. (B) Nine year after surgery, plain radiographs shows maintenance of correction and solid posterolateral fusion mass. 3. 조기합병증 수술후조기합병증은골공여부통증이 10 례, 경막파열이 4 례, 봉합후국소농양발생이 2 례, 족하수가발생한경우가 1 례있었고, 수술부위의혈종 (hematoma) 으로인하여재수술이필요하였던경우가 1 례있었다. 이중후방추체간유합술을시행한경우에서골공여부통증이 6 례, 경막파열이 3 례, 봉합후국소농양이 1 례, 족하수가 1 례, 수술부위에혈종이 1 례에서발생하였는데, 후방추체간유합술을시행한군이많았기때문에합병증빈도에있어서후외방유합술을시행한군과큰차이는없었다. 골공여부통증이있었던 10 례에서 4 례는 1 년내에호전되었고나머지 6 례는시간이지나면서호전되었으나이중 2 례에서는 5 년이후에는간헐적인통증이있었다. 경막파열은 3 례에서심한유착으로인해수술중발생했던경우로봉합후특이증상은관찰되지않았고, 1 례에서는척추경나사못삽입과정에서척추경나사못이내측으로미끄러져발생했던경우로신경근손상은없었으며봉합후역시특이증상은관찰되지않았다. 봉합후국소농양은 1 례에서는단기간에호전되었으나, 다른 1 례에서는수술후 3 달째추시에서관찰되어수술후 6 달까지지속되어배농술이필요하였다. 양측에족하수 (foot drop) 가발생하였던 1 례는경과관찰중에호전되기시작하여술후 1 년에정상화되었다. 4. 방사선적장기추시결과 방사선적장기추기결과로상위분절의문제와하위분절의문제그리고유합구간내의문제가발생하였다. 상위분절의문제로는인접분절의협착증, 후방전위, 압박골절등이발생하였다. 이중인접분절의협착증 은후외방유합술을시행한환자에서 1 례만이있었고, 후방전위는후방추체간유합술을시행한환자와후외방유합술을시행한환자에서각각 1 례, 2 례가있었다. 또, 압박골절은후방추체간유합술을시행한환자에서만 2 례가있었다. 하위분절의문제로는퇴행성전방전위증이후방추체간유합술을시행한환자에서 1 례, 인접분절굴곡불안정성이후방추체간유합술을시행한환자에서 1 례발생하였다. 유합구간내의문제로는후외방유합술을시행한 1 례에서척추경나사못파손이발생하였다. 척추경나사못이파손된 1 례는추시중발견되었으나굴곡신전사진상에서견고하게유합된소견이보이고있었으며, 최근 12 년추시상에서도방사선적으로나임상적으로특별한문제를보이지않았다. 그러나재수술까지필요하였던경우는추시된 38 례중 2 례 (5.3%) 로, 상위인접분절의협착증이발생했던경우와하위인접분절의퇴행성전방전위증이발생한경우였다 (Fig. 2). 방사선적으로장기추시가가능했던후방추체간유합술을시행한 20 례중 5 례와후외방유합술을시행한 8 례중 5 례인 35.7%(28 례중 10 례 ) 의환자에서상기의방사선학적변화가관찰되었으나, 항상증상을동반하지는않았다. 고 찰 척추전방전위증은대부분보존적인치료로서증상이호전되지만, 보존적치료에호전이없거나, 계속적인전위가진행되고, 지속적인요통, 방사통이있는환자에서는수술적치료가필요하다. 최근의수술적치료는충분한감압술과함께견고한고정술을시행하는것이보편화되어있는데, 협부결손형척추전방전위증에서는광범위한감압술에의해분절불안정성이심화되므 - 182 -
J@@@@@@@@@@@L 7@@@@@@@@@@@) 3@@@@@@@@@@@@ N@@@@@@@@@@@? J@@@@@@@@@@@W 7@@@@@@@@@@@@ 3@@@@@@@@@@@5 N@@@@@@@@@@@H J@@@@@@@@@@@W 7@@@@@@@@@@@@ 3@@@@@@@@@@@5 N@@@@@@@@@@@H J@@@@@@@@@@@W 7@@@@@@@@@@@@ 3@@@@@@@@@@@5 N@@@@@@@@@@@H 협부결손형척추전방전위증환자의척추경나사못을이용한유합술후 5 년이상추시결과 이재철외 Fig. 2. (A) Initial myelogram of a 57-year-old woman with spondylolytic spondylolisthesis L5 on S1. (B) Lateral radiograph at 12 year follow-up shows maintenance of correction. (C) Anteroposterior and lateral myelogram at 14 year follow-up shows stenosis of L3-4, L4-5. (D) At the revision surgery, decompression and interbody fusion was extended to the L3-4 and L4-5 level without removing S1 and sacral alar screws. 로척추경나사못에의한견고한고정술이보편적으로사용되어지고있다 9,10,11). 후외방유합술은골이식부위가넓고주위에혈관이풍부하기때문에 80~95% 의높은골유합률을보인다고 보고되고있다 12). 또한높은골유합률을보이기때문에조기보행을할수있다는장점이있다 13). 그러나퇴행성변화로인해부실해진전방지지구조에후방안정구조까지제거되어삼주에불안정성이발생하게된다. 척추경나사못을이용해후외방유합술을시행하더라도전 - 183 -
대한척추외과학회지 Vol. 14, No. 3, 2007 주의안정성결핍은여전히남아서어느정도의정복소실은불가피해지고내고정물에대한응집력의증가로내고정물의이완이나파손이일어나기쉽다는단점이있다. 나아가골유합후에도전단력과전방굴곡력이잔존하기때문에이식골에작용하는인장력이골성숙이미숙한유합골을신연과굴곡시켜전위가진행될수도있다고하였다 14). 후방추체간유합술은전추간판적출술후운동분절과추간신경공사이의정상적인해부학적관계를재구성해주고체중부하의 80~85% 를담당하는전방지지의재건을가능하게하여생역학적으로정상척추에가깝게해주어체중부하지지능력의향상및빠른골유합을가능하게해준다 10). 그러나추체간유합을위하여이식골이나케이지삽입시주위신경근에대한과도한견인이나충돌로인하여경막이나신경에손상을줄수있고, 충분한크기와양의골이식을시행하기가어려워후에추체간간격의붕괴가발생할수도있다고하였다 15). 또후외방유합술에비하여일반적으로수술시간이길고실혈양이많은것으로보고되고있다 16). 추체간유합술의우수한교정력과유지력에도불구하고임상적인호전은두시술간에차이가없다는보고도있다 17). Madan과 Boeree 17) 는후방추체간유합술을시행한 23명의환자군과후외방유합술을시행한 21명의환자군의임상적만족도를비교하였더니추체간유합술을시행한군에서는환자중 65.2%, 후측방유합술을시행한군에서는 85.6% 가만족스러운결과를보였으나두군간에유의한차이는없다고보고하였다. Inamdar 등 18) 역시유사한연구에서후방추체간유합술을시행한군에서 80% 의만족도를보였고, 후외방유합술을시행한군에서는 100% 의만족도를보여두군간에통계적차이가없다고보고하였다. Suk 등 11) 은증상이있는척추전방전위증환자의치료로척추경나사못을이용하여추체간유합술을시행한군과척추경나사못을이용하여후외방유합술을시행한군과의임상적인호전을비교한결과에서추체간유합술을시행한군은 97% 에서, 후외방유합술을시행한군에서는 95% 의환자에서만족스러운결과를얻어서통계학적으로유의한차이가없었다고하였다. 그러나우수한결과에있어서는후방추체간유합술을시행한군이후외방유합술을시행한군에비하여유의한차이가있는것으로보고하였다. 저자들의경우에서는임상적결과에따른만족도가양군간에통계학적차이가없었다. 척추전방전위증에서추체간유합술을시행했을경우척추체를고정하여단일운동분절내에유합시킴으로써후외방유합술에비하여전위교정이잘유지된다고보고되어있다. Suk 등 11) 은추체간유합술을시행한 군과후외방유합술을시행한군과의전방전위정도의교정을비교하였더니, 추체간유합술을시행한군은 41.6% 에서전방전위증교정이유지되었고, 후외방유합술만을시행한군에서는 28.3% 에서전위교정이유지되어두군간에유의한차이가있었다고보고하였다. Madan 과 Boeree 17) 는후방추체간유합술을시행한환자군에서는 61.2% 에서전위교정이유지되었고, 후외방유합술을시행한환자군에서는 27.8% 에서전방전위교정이유지되어역시두군간전위교정유지에유의한차이가있었다고하였다. 저자들도후방추체간유합술을시행한군에서후외방유합술군보다전위정복과유지면에서우월한결과를보이리라고예상하였으나, 양군간에유의한차이가없었다. 이는본연구의대상인한국인협부결손형척추전방전위증환자가평균나이 48.3 세의성인연령이고전위정도가술전평균 23.0% 로비교적전위가작았기때문에, 서양의어린연령에서의협부결손과심한전위증환자를다수포함한연구와비교하여차이가있었기때문이아닌가생각된다. 또한, 이러한중등도이하의경증전위에서는척추경나사못의우수한고정력에의해전위의정복과유지가후방추체간유합술과후외방유합술군간에큰차이가없었던것으로생각된다. 후방추체간유합술을시행한경우에있어서요추의경우축성부하의 80% 정도를담당하는전방지지의재건으로체중부하와지지능력이향상 19) 되어점진적으로추간판간격이침강되는것을막기때문에최종추시시추간판높이감소가작을것으로예상되었다. 그러나저자들의결과에서는후방추체간유합술을시행한경우에후외방유합술을시행한경우보다최종추시시추간판높이감소가다소작았지만, 통계적으로는유의한차이를보이지않았다. 이는향후충분한수의환자를가지고연구해볼필요가있는과제로생각되며, 표본의수가증가하면통계적유의성을찾을수있을가능성도있으리라생각된다. 일반적인후방추체간유합술과후외방유합술을단순방사선상에서비교해보면두군에서 80% 이상의유합율을보고하고있는데 1), 저자들의결과에서는단순방사선소견에서보이는유합의평가에서전례에서견고한유합을보였으며불유합을보인경우는없었다. 대상환자군이적기때문에유합율에의미를두기는어려우나척추경나사못을이용한유합술에서두군모두에서높은유합율을보임을확인할수있었다. 장기추시에서인접분절에나타날수있는변화로는전방, 후방전위를포함한불안정성, 인접분절의추간판간격협소화와후관절의퇴행성변화로인한척추관협착증, 유합술을시행한인접부위에추체압박골절등 - 184 -
협부결손형척추전방전위증환자의척추경나사못을이용한유합술후 5 년이상추시결과 이재철외 여러가지가보고되고있다. 유합술을시행한경우에유합술을하지않은경우와비교하여모든방사선소견에서두배정도의인접분절변화가관찰되며 20), 인접분절의퇴행성변화는고령의환자와추체간유합술을시행한환자에서많이발견된다는보고도있다 21). 저자들의경우에서도장기추시에서인접분절에방사선학적퇴행소견과불안정성그리고인접추체의압박골절을관찰한결과 35.7% 의환자에서방사선학적합병증이관찰되었다. 그러나추시된환자에서보이는방사선학적변화가반드시증상을동반하지는않았으며재수술이필요한비율도낮았다. 향후좀더장기적추시에서인접분절의문제가임상적결과에미치는영향을주시해야할것으로생각된다. 결 론 협부결손형척추전방전위증의수술적치료로감압술후척추경나사못을이용한유합술은 5 년이상의장기추시시 87% 의환자에서만족할만한임상결과를보이는유용한치료법이었다. 임상적결과와방사선학적측정에서후방추체간유합술과후외방유합술간에통계적으로유의한차이는없었다. 참고문헌 01) Jacobs WC, Vreeling A, De Kleuver M: Fusion for lowgrade adult isthmic spondylolisthesis: a systematic review of the literature. Eur Spine J 2006; 15: 391-402. 02) Carragee EJ: Single-level posterolateral arthrodesis, with or without posterior decompression, for the treatment of isthmic spondylolisthesis in adults. A prospective, randomized study. J Bone Joint Surg Am 1997; 79: 1175-1180. 03) Deguchi M, Rapoff AJ, Zdeblick TA: Posterolateral fusion for isthmic spondylolisthesis in adult : analysis of fusion rate and clinical result. J Spinal Disord 1998; 11: 459-464. 04) De Loubresse CG, Bon T, Deburge A, Lassale B, Benoit M: Posterolateral fusion for radicular pain in isthmic spondylolisthesis. Clin Orthop Relat Res 1996; 323: 194-201. 05) Kim NH, Kim DJ: Anterior interbody fusion for spondylolisthesis. Orthopedics 1991; 14: 1069-1076. 06) Taillard W: Spondylolisthesis in children and adolescents. Acta Orthop Scand 1954; 24: 115-144. 07) Lenke LG, Bridwell KH, Bullis D, Betz RR, Baldus C, Schoenecker PL: Results of in situ fusion for isthmic spondylolisthesis. J Spinal Disorder 1992; 5: 433-442. 08) Hashimoto T, Shigenobu K, Kanayama M, Harada M, Oha F, Ohkoshi Y, Tada H, Yamamoto K, Yamane S: Clinical Results of single-level posterior lumbar interbody fusion using the Brantigan I/F carbon cage filled with a mixture of local morselized bone and bioactive ceramic granules. Spine 2002; 27: 258-262. 09) Esses SI, Natout N, Kip P: Posterior interbody arthrodesis with a fibular strut graft in spondylolisthesis. J Bone Joint Surg Am. 1995; 77: 172-176. 10) Ray CD: Threaded Titanium Cages for lumbar Interbody Fusions. Spine 1997; 22: 667-679. 11) Suk SI, Lee CK, Kim WJ, Lee JH, Cho KJ, Kim HG: Adding posterior lumbar interbody fusion to pedicle screw fixation and posterolateral fusion after decompression in spondylolytic spondylolisthesis. Spine 1997; 22: 210-220. 12) Stauffer RN, Coventry MB: Posterolateral lumbar spine fusion. J Bone Joint Surg Am 1972; 54: 1195-1204. 13) Herkowitz HN, Kurz LT: Degenerative lumbar spondylolisthesis with spinal stenosis. A prospective study comparing decompression with decompression and intertransverse process arthrodesis. J Bone Joint Surg Am. 1991; 73: 802-808. 14) Rothman RH, Simeone FA: The surgical treatment of spondylolisthesis in adult in the spine, 3rd ed. Philadelphia, WB Saunders Co: 1992; 913-969. 15) Fraser RD: Interbody, posterior and combined lumbar fusions. Spine 1995; 15: 167S-177S. 16) Kuslich SD: Lumbar interbody cage fusion for back pain. Spine 1999; 13: 295-311. 17) Madan S, Boeree NR: Outcome of posterior lumbar interbody fusion versus posterolateral fusion for spondylolytic spondylolisthesis. Spine 2002; 27: 1536-1542. 18) Inamdar DN, Alagappan M, Shyam L, Devadoss S, Devadoss A: Posterior lumbar interbody fusion versus intertransverse fusion in the treatment of lumbar spondylolisthesis. J Orthop Surg (Hong Kong) 2006; 14: 21-26. 19) La Rosa G, Conti A, Cacciola F et al.: Pedicle screw fixation for isthmic spondylolisthesis : does posterior lumbar interbody fusion improve outcome over posterolateral fusion? J Neurosurg 2003; 99: 143-150. 20) Kumar MN, Jacquot F, Hall H: Long-term follow-up of functional outcomes and radiographic changes at adjacent levels following lumbar spine fusion for degenerative disc - 185 -
대한척추외과학회지 Vol. 14, No. 3, 2007 disease. Eur spine J 2001; 10: 309-313. 21) Rahm MD, Hall BB: Adjacent-segment degeneration after lumbar fusion with instrumentation; a retrospective study. J Spinal Disord 1996; 9: 392-400. 국문초록 연구계획 : 후향적분석연구목적 : 협부결손형척추전방전위증에대한척추경나사못고정술과척추유합술후 5년이상중장기추시결과를분석하고, 유합방법에따른차이를알아보고자하였다. 대상및방법 : 연구대상에포함된 53명중에서수술후 5년이상추시가능한대상은 38명 (72%) 이였다. 임상적결과는김등의평가기준에따라평가하였고방사선적결과는 Talliard 방법에의한전위정도를계산하고추간판상대높이의변화를측정하였으며, 인접분절의변화와유합여부를관찰하였다. 각각의결과를후방추체간유합술과후외방유합술의두가지유합방법에따라비교하였다. 결과 : 추시가능한 38명중에서 26명에서는후방추체간유합술을시행하였고, 나머지 12명에서는후외방유합술을시행하였다. 임상적결과는후방추체간유합술을시행한경우에서는우수 15례, 양호 8례, 보통 2례, 불량 1례였고, 후외방유합술을시행한경우에서는우수 8례, 양호 2례, 보통 1례, 불량 1례였다. 유합방법에따른임상결과는우수이상의만족스러운결과를얻은경우가후방추체간유합술에서 89%, 후외방유합술에서 83% 로통계적으로유의한차이가없었다. 방사선분석은 28례 (52.8%) 에서가능하였는데, 유합방법에따라서전방전위정도의정복과유지에는유의한차이가없었으며, 추간판높이도정복과유지에유의한차이가없었다. 결론 : 협부결손형척추전방전위증환자의척추경나사못을이용한유합술후 5년이상의추시시 87% 의환자에서만족스러운임상결과를얻을수있었다. 유합방법의임상적, 방사선학적비교에서는후방추체간유합술과후외방유합술간에유의한차이를입증할수없었다. 색인단어 : 협부결손형척추전방전위증, 척추경나사못고정술, 후방추체간유합술, 후외방유합술 통신저자 : 신병준서울특별시용산구한남동 657 순천향대학교의과대학정형외과학교실 Tel: 82-2-709-9250 Fax: 82-2-794-94144 E-mail:schsbj@hosp,sch.ac.krr - 186 -