대한배뇨장애요실금학회지 J. Korean Continence Society 2007;11:119-124 원 저 Tension-free Vaginal Tape Obturator 수술시 Babcock 겸자를이용한테이프장력조절이술후배뇨형태와환자의만족도에미치는영향 고려대학교의과대학비뇨기과학교실 배재현 조대연 장훈아 오미미 이정구 Impact of the Tension Adjustment of the mesh by using Babcock Clamp during Tension-Free Vaginal Tape Obturator Procedure on the Postoperative Voiding Pattern and Satisfaction Jae Hyun Bae, Dae Youn Cho, Hoon A Chang, Mi Mi Oh, Jeong Gu Lee From the Department of Urology, College of Medicine, Korea University, Seoul, Korea Purpose: To guarantee the proper tension of the tape, we have adopted standardized methods by using Babcock clamp. Materials and Methods: Medical records of 118 women who underwent Tension-Free Vaginal Tape Obturator (TVTO) prucedure were retrospectively reviewed. Tension of the tape was controlled either by holding the 1 cm length of the mesh with Babcock clamp in 72 cases (Group I), or by placing Metzenbaum scissor between the tape and the urethra in 46 cases (Group II) before pulling on the tape. The preoperative evaluations included symptom questionnaire, history taking, physical examination, one hour pad test and complete multichannel urodynamic study. Postoperatively, uroflowmetry, postvoiding residual urine volume and symptom questionnaire were repeated. Results: The success rates of the operation were not different between groups. However, postoperative complication rates, including persistent pain and de novo urgency, in the Group II (n=9, 19.6%) was higher than in Group I (n=6, 8.3%). The rate of postoperative transient urinary retention was also higher in Group II (p<0.05). The rate of the patients who answered [satisfied] were significantly high in Group I (95.8%) compared to Group II (80.4%). Conclusions: By using the Babcock clamp technique, the complications can be minimized, and satisfaction increased. Our findings suggest that this technique does assure the proper tension for the normal voiding postoperatively. (J. Korean Continence Society 2007;11:119-124) Key Words: Stress urinary incontinence, TVTO, surgical clamp, Tension 접수일자: 2007년 4월 16 일, 채택일자: 2007년 7월 1일교신저자: 이정구, 고려대학교안암병원비뇨기과, 서울시성북구안암동 5가 126-1 우 136-705 Tel: 02-920-5367, Fax: 02-928-4768, E-mail: jeongkl@kumc.or.kr Vol. 11, No. 2, 2007 119
배재현 조대연 장훈아 오미미 이정구 서 과거에비해생활수준의향상으로삶의질에관련된 증상으로의료기관을찾는환자들이증가하고있으며그 중대표적인것으로여성요실금이있다. 일반적으로여성 의 26% 가복압성요실금을경험하고있으며, 14% 가위생 적혹은사회적불편을겪고있는것으로알려졌고한국 의경우 30대이상여성의 41.2% 가요실금을경험하고전 체여성의 론 45% 에서요실금을경험하였으며이로인해삶 의질에부정적인영향을미치는것으로나타났다 (1,2). 현재다양한치료법이시도되고있으나이중수술적 치료법이효과적인것으로알려졌으며이중에도 1996년 Ulmsten 등 (3) 에의해소개된최소침습적수술인 tension free vaginal tape (TVT, Ethicon) 은우수한단기성공률을 보였고, 최근소개된장기추적결과에서도여전히높은 성적 ( 완치 81.3%, 호전 16.3%) 을보이고있다 (4). 최근에는 TVT 와유사하나방광, 장, 혈관손상을줄일수 있는경폐쇄공경로의여러가지수술법들이개발되어시 행되고있다. 이러한질식테이프를이용한수술에있어 테이프의장력을적절히조절하는것은매우중요한데, 장 력이너무느슨하면복압성요실금이호전되지않으며, 장 력이너무강하면수술후절박요실금, 요절박, 요폐등의 배뇨장애가발생할수있다 (5-6). 테이프의장력조절을 위해서수술시테이프와요도사이에 Metzenbaum scissors 를넣은상태로테이프의비닐피막을제거하는술식이보 편적으로사용되고있다. 그러나테이프의피막을제거할때 테이프에과도한장력이가해질수있으며, Metzenbaum scissors 의크기가일정하지않고, 당기는힘또한술자마다 차이가있으므로일관적인장력조절은쉽지않다. 이에저 자들은 Babcock 겸자를이용하여장력조절을시도하여테 이프에가해지는장력을최소화할수있었고이러한술기 를적용한수술의성공률, 배뇨와합병증의감소및환자의 만족도증진에긍정적인영향을주는지알아보고자하였다. 1. 대상 대상및방법 2004년 10월부터 2005년 4월까지 00대학교의과대학 부속병원비뇨기과에서 TVTO 수술을시행받고 1년이 상추적관찰이가능한 118 례를대상으로하였으며, 이중 72 례 (Group I) 는 Babcock 겸자를이용하여장력을조절 하였고, 46 례 (Group II) 는기존의방법인 Metzenbaum 기 구를요도와테이프사이에넣고장력을조절하였다. 양 군모두숙련된명의술자에의해시행되었다. 모든환자 는수술전병력, 요실금증상설문지, 신체검사, 1시간 패드검사, 요역동학검사를시행하였다. 2. Babcock 겸자를이용한장력조절술식 전신마취또는척추마취로쇄석위상태에서질안쪽에서 허벅지쪽으로 inside-out방식으로양측폐쇄공을통해테이 프를통과시킨후테이프의중앙부위의비닐을제거후노 출된테이프중앙부위 1cm의길이를 Babcock 겸자로잡아 서고정시킨후 winged guide를질전벽과테이프사이에끼 워넣었다. Babcock 겸자로잡고있는테이프가장력이가해 지지않는한도내에서질전벽에닿을때까지양측폐쇄공 외측에서번갈아가며테이프를잡아당긴후, 테이프양끝 의비닐을 mosquito 겸자로잡고서서히당기며제거했다 (Figure 1). Winged guide를제거하고 Babcock 겸자를풀어준 후 1cm 정도의여분의테이프를질전벽에유치하였다. 3. 수술후치료효과분석 수술후 12 개월에추적관찰하여문진, 요류속도검사, 잔뇨량, 합병증및만족도에대한설문지를작성하였다. 수술성공유무는수술후결과판정설문지와면담을통 해확인하였으며, 수술후객관적인결과판정은 Stamey (7) 의기준을따랐다. 완치는요실금이소실된경우로, 호 전은수술전보다증상의뚜렷한호전과함께환자가만 족하는경우로, 그리고실패는수술전상태와동일하거 나증상이악화된경우로하였으며완치와호전을수술성 공으로정의하였다. 수술후시행한설문지에서 5등급의 만족도설문에서매우만족, 만족으로대답한경우를만족 으로간주하여결과를분석하였다. 연구결과는 SPSS 10.0프로그램을이용하여 Student's t-test, chi-square tests 로분석을시행하였고, 각군간의비 교에서 p값이 0.05 미만인경우통계학적으로유의한것 120 대한배뇨장애요실금학회지
Tension-free Vaginal Tape Obturator 수술시 Babcock 겸자를이용한테이프장력조절이술후배뇨형태와환자의만족도에미치는영향 a b c d Figure 1. Tension-free vaginal tape obturator (TVTO) procedures using a Bapcock clamp to optimize tension of prolene tape. (a) After the prolene tape was passed through obturator foramen, the mid portion of tape are peeled off the plastic sheath. (b) The 1-cm length, central portion of the tape is grasped by Babcock clamp. (c) The tape including plastic sheaths are pulled with proper tension. (d) The plastic sheaths are removed. Babcock clamp is released and the residual tape is buried in the anterior vaginal wall. 으로평가하였다. 결 대상환자의평균연령은 Group I에서 54 세 (33-74) 였 고, Group II는 54.4 세 (37-75) 였으며분만력은각각 2.9회 (1-6 회) 와 3.0 (1-6 회) 회였고골반수술의과거력은각각 20 명 (27.8%) 과 15 명 (32.6%) 으로두군간의유의한차 이를보이지않았다 (Table 1). 과 환자의요실금형태는 Group I에서복압성요실금이 57 명 (81%), 복합성요실금 이 15 명 (19%) 이고 Group II에서는각각 34 명 (74%), 12 명 (26%) 이었으며, 수술전 Stamey grade는 Group I에서 등급 I이28 명(38.9%), 등급 II가38 명 (52.8%), 등급 III는 6 명 (8.3%) 이었으며 Group II는각각 14 명 (30.4%), 31명 (67.4%), 1 명 (2.2%) 이었다. 술전요역동학검사결과에서 VLPP가 60 cmh 2 O 이하는 Group I 이 31 명 (43%), Group II 는 28 명 (60.9%) 이었으나유의한차이는없었고실제 두군간의평균 VLPP는 Group I이 57.2 cmh 2O, Group II는 54.9 cmh 2 O 로유의한차이가없었다. 방광류나직장 류등에대한동반수술여부에서도두군간에유의한 차이가없었다 (p>0.05). 최대요속및배뇨후잔뇨량은 수술전두군간에서로차이가없었으며수술후 12개 월에추적관찰한결과에서도역시두군간에유의한차 이는없었다. 12개월추적관찰결과에서설문지와면담 을통한두군간의술후요실금의수술성공률은 Group I이완치 65 명 (90.3%), 호전 6 명 (8.3%), 실패 1명 (1.4%) 이었고, Group II가완치 41 명 (89.1%), 호전 4명 (8.7%), 실패 1 명 (2.2%) 으로두군간의유의한차이는 없었다. 합병증발생율에서는 Group I이 6 명 (8.3%) Group II이 9 명 (19.6%) 으로 Group II 에서높았으며특 Vol. 11, No. 2, 2007 121
배재현 조대연 장훈아 오미미 이정구 Table 1. Preoperative clinical parameters Group I(n=72) Group II(n=46) p-value Age(year) 54.0±9.0 54.4±9.4 >0.05 Parity 2.91±0.14 3.02±0.22 >0.05 Stamey grade I/II/III(%) 28/38/6 (38.9/52.8/8.3) 14/31/1 (30.4/67.4/2.2) >0.05 Qmax(ml/sec) 24.9±9.4 23.09±.4 >0.05 PVR(ml) 22.1±2.8 23.5±5.6 >0.05 VLPP<60 cmh2o(%) 31(43) 28(57) >0.05 MUCP(cmH2O) 31.8±14.2 34.6±18.4 >0.05 Pelvic op Hx(%) 20(27.8) 15(32.6) >0.05 Qmax: peak-flow rate, PVR: post void residual urine, VLPP: valsalva leak point pressure MUCP: maximal urethral closing pressure, previous pelvic operation history. Table 2. Comparison of results of operation between group I and group II Group I(n=72) Group II(n=46) p-value Postoperative Results Cure 65(90.3%) 41(89.1%) >0.05 Improved 6(8.3%) 4(8.7%) >0.05 Failed 1(1.4%) 1(2.2%) >0.05 Recommendation 62(86.1%) 30(65.2%) <0.01 Qmax 23 ± 8.5 21.9 ± 8.3 >0.05 PVR 26.1 ± 9.7 20.0 ± 7.2 >0.05 Satisfaction 69(95.8%) 37(80.4%) <0.01 Complications 6(8.3%) 9(19.6%) Retention 0(0%) 3(6.5%) Wound erosion 1(1.4%) 1(2.2%) Persistent pain 2(2.8%) 1(2.2%) De novo urgency 3(4.2%) 4(8.7%) 히, 술후요폐는 Group II에서만 3 례 (6.5%) 가발생하였 고, Group I 은발생하지않았다. 수술후생긴요절박의 빈도도 Group II에서 4 명 (8.7%) 이발생하여 Group I의 3 명 (4.2%) 에비해높았다. 술후환자의주관적만족도 와타인에게수술의권유여부에서도 에비해유의한차이로높았다 (Table 2). Group I이 Group II 고 여성복압성요실금의새로운표준으로자리잡고있는 중부요도슬링술식은높은성공률과비교적간단한술식으 로널리시행되고있으나, 술후여전히요절박, 절박요실 찰 122 대한배뇨장애요실금학회지
Tension-free Vaginal Tape Obturator 수술시 Babcock 겸자를이용한테이프장력조절이술후배뇨형태와환자의만족도에미치는영향 금, 급성요폐등의배뇨장애가나타나는것으로보고되 고있으며. 이의원인으로알려진것은여러가지가있으 나이중 prolene tape를질전벽에유치할때장력조절 실패가가장흔한원인으로알려져있다 (5-7). 적절한장 력조절을위해술자들은여러가지술기를적용하고있으 나이에대한보고는거의없는실정이다. 여성복압성요실금의치료는크게보존적치료, 약물 치료, 수술치료로나눌수있으며그중에서수술치료가 가장효과적인것으로알려졌고현재 200가지이상의방 법이있으며보존적치료나약물치료는일부에서사용되 고있으나효과는제한적이다. DeLancey (8) 는 Hammock theory 를통하여비정상적으로높게요도를위치시키는 방광경부현수술 (bladder neck suspension) 보다지지조직을 정상위치로회복시키는수술적방법이더욱효과적이라는 이론을제시하여슬링수술의이론적배경이되었다. 1996 년에 Ulmsten 등 (3,9) 은중부요도가요자제에중요한역 할을한다는 integral theory 를기초로 polypropylene mesh 를중부요도에걸어주는경질적테이프교정술 (tension-free vaginal tape; TVT) 을제시하였다. 이수술법은이전의수 술법보다덜침습적이며입원기간이단축되고, 85-90% 의 높은수술성공률을보이고있으나, 유도침이후치골을 통과함에따른방광이나장, 요도, 혈관, 신경손상을가져 올수있다. 이러한합병증을피하기위한술식으로폐쇄 공 (obturator foramen) 으로테이프를통과시키는수술법이 대두되었다. 이는폐쇄신경이나혈관이폐쇄공의상외측 에있으므로검지로폐쇄공의하내측인좌골치골가지 (ischiopubic ramus) 에접하게유도침 (tunneler) 을통과시키 면이들에대한손상을피할수있으며방광손상도피할 수있어방광경을시행하지않아도되는장점으로인해 널리시행되고있다 (10). 그러나이러한경폐쇄공경로를 이용한중부요도슬링수술후에도 TVT와마찬가지로수 술후여전히요절박, 절박요실금, 급성요폐등의배뇨장 애가나타나는것으로보고되고있다 (7,11). TVTO 술식 은이론적으로중부요도에장력을주지않고 prolene tape 를유치함으로써기존의방광경부현수술, 슬링수술등의 방법에비해술후배뇨장애의발생빈도가현저히감소 되는것으로알려졌으나아직장기적인결과는없으며, TVT 술식의경우 4-39% 에서배뇨장애가보고되고있다 (3,12,13). de Tayrac 등 (10) 은같은폐쇄공을이용한수술 인 TOT수술후에도 16.7% 의배뇨장애와 6.7% 의요절박 을호소하였다고보고하였다. 현재까지중부요도슬링수술시생기는배뇨장애의원 인으로알려진것은여러가지가있으나이중 prolene tape 를질전벽에유치할때장력조절실패가가장흔한 원인으로알려져있다 (5,6,14,15). 특히양측폐쇄공을통 해테이프를통과시킨상태에서비닐을제거할때테이프 에과도한장력이가해져요폐나요절박등의배뇨장애를 야기하게할수있다. 그러므로수술시적절한장력을조 절하는것이매우중요하다. 테이프의장력조절을위해 서수술시테이프와요도사이에 Metzenbaum scissors를 넣은상태로테이프의비닐피막을제거하는술식이보편 적으로사용되고있다. 그러나테이프의피막을제거할때 Metzenbaum scissors 의크기가일정하지않으며, 당기는 힘또한술자마다차이가있으므로일관적인장력조절은 쉽지않다. 이에저자들은 Babcock 겸자를이용하여장력 조절을시도하였다. Babcock 겸자를이용한술식의장점은첫째, Babcock 겸자로테이프의중앙을잡고 winged guide를질전벽과 테이프사이에끼워넣은후테이프를양끝에서충분히 당긴후비닐을제거하기때문에중앙부위가안정되게고 정된상태에서비닐이제거되므로기존의술식처럼불안 정하게소수술기구로테이프를받치는경우보다장력을 감소시키며, 둘째, Babcock 겸자로잡은테이프중앙 1cm 정도의여분의테이프는비닐제거시장력의영향을받지 않는부위로비닐제거후에질전벽에적절히유치함으 로써, 테이프에과도하게걸렸을장력을여분의테이프로 써상쇄시킬것으로사료된다. 하지만, 이에대해서는환 자의요실금의정도와 Babcock 겸자로잡은테이프길이 에따른객관적인비교실험이필요하며이러한장력조절 이수술결과나환자의만족도에영향을줄것인지에대 해서는추가적인연구가필요할것으로사료된다. 또한 Babcock clamp로잡은테이프의길이를 1cm 정도로정의 한것은술자의경험에의해적정장력을유지할수있는 길이라생각되어시행되어진것이므로절대적인수치가 아니며실제환자의체형이나이학적검사결과, 요역동학 검사의결과에따라그길이는변화될수있을것이다. 후에 중부에가해지는정확한압력을측정하기위해서는술 urethral pressure profile (UPP) 등을시행해야하지만, 본연구에서는수술후환자들의최대요속및잔뇨량의 변화가없었고, 대부분의환자들이특별한이상증상을 Vol. 11, No. 2, 2007 123
배재현 조대연 장훈아 오미미 이정구 호소하지않았기때문에 UPP 를시행하지는못했다. 저자 들의초기경험으로는 Babcock 겸자를이용한테이프장력 조절술식은고식적인장력조절술식에비교하여수술성 공률의차이는없었으나술후요폐나요절박의발생빈 도가현저히낮게나타났다. 이는 babcock 겸자를이용하 여테이프에가해지는압력의변화를최대한줄일수있 었기때문일것으로생각된다. 결 TVTO 수술시 Babcock 겸자를이용한테이프장력조절 술기를적용하였을때기존의고식적인장력조절방식에비 해수술성공율은차이가없었으며, 배뇨곤란이나요절박 의빈도가낮았다. 본술기를적용하면술후합병증을 감소시킬수있으며수술에대한만족도를높힐수있을 것으로생각된다. 론 참고문헌 1) Iosif CS, Bekassy Z, Rydhstrom H. Prevalence of urinary incontinence in middle-aged wemen. Int J Gynaecol Obstet 1988;26:255-9 2) Song HJ, Lee DH, Lee JY, Kim MJ. Epidemiologic study for incontinence of Korean adult women. J Korean Continence Soc 2001;51:24-38 3) Ulmsten U, Henriksson L, Johnson P, Varhos G. An ambulatory surgical procedure under local anesthesia for treatment of female urinary incontinence. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 1996;7:81-5 4) Nilsson CG, Rezapour M, Falconer C. 7 years follow-up of the tension-free vaginal tape procedure. Annual IUGA Meeting 2003;14:S35 5) Ulmsten U, Falconer C, Johnson P, Jomaa M, Lanner L, Nilsson CG, et al. A multicenter study of tension-free vaginal tape (TVT) for surgical treatment of stress urinary incontinence. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 1998;9:210-3 6) Lee MH, Kim HS, Choo MS. Tension-free vaginal tape procedure for the treatment of stress urinary incontinence:early result. Korean J Urol 2001;42:302-6 7) Stamey TA.Endoscopic suspension of the vesical neck for urinary incontinence in females. Report on 203 consecutive patients. Ann Surg. 1980;192:465-71 8) DeLancey JO. Structural support of the urethra as it relates to stress urinary incontinence: the hammock hypothesis. Am J Obstet Gynecol 1994;170:1713-20 9) Petros PE, Ulmsten UI. An integral theory and its methods for the diagnosis and management of female urinary incontinence. Scand J Urol Nephrol supp l993;153):1-93 10) de Tayrac R, Deffieux X, Droupsy S, Chauveaud-Lambling A, Calvanese-Benamour L, Fernandez H. A prospective randomized trial comparing tension-free vaginal tape and transobturator suburethral tape for surgical treatment of stress urinary incontinence. Am J Obstet Gynecol 2004;190:602-8 11) Seok NS, Suh HJ, Lee DH. Clinical Outcome of Transobturator Monarc Procedures for Treating of Women with Stress Urinary Incontinence: The 2-Year Follow Up. Korean J Urol 2006;47:835-40 12) Nilsson CG. The tension free vaginal tape procedure (TVT) for treatment of female urinary incontinence. A minimal invasive surgical procedure Acta Obstet Gynecol Scand 1998;168:34-7 13) Ulmsten U, Johnson P, Rezapour M. A three-year follow up of tension-free vaginal tape for surgical treatment of female stress urinary incontinence. Br J Obstet Gynecol 1999;106:345-50 14) Park SC, Hong BS, Choo MS. Risk factors related to immediate urinary retention after tension-free vaginal tape procedure. Korean J Urol 2003;44:503-8 15) Nguyen JN. Tape mobilization for urinary retention after tension-free vaginal tape procedures. Urology 2005;66:523-6 124 대한배뇨장애요실금학회지