Korean Journal of Obstetrics and Gynecology Vol. 51 No. 2 February 2008 임상의를위한여성골반저의해부학 - 여성방광및요도와골반지지를중심으로 - 연세대학교의과대학산부인과학교실 정현주 배상욱 Hyun Joo Jung, M.D., Sang Wook Bai, M.D. Department of Obstetrics and Gynecology, Yonsei University Health System, Seoul, Korea The female pelvic floor is an understudied region of the body in the aspect of physiologic and biomechanical perspective. The anatomic structures in the female that prevent incontinence and pelvic organ prolapse are important field to support sphincteric system and pelvic floor against increased daily abdominal activities. In the urethra, the action of the vesical neck and urethral sphincteric mechanisms maintains urethral closure. A supportive hammock under the urethra and vesical neck provides a firm backstop against which the urethra is compressed during increases in abdominal pressure. This supporting layer consists of the anterior vaginal wall and connective tissue that attaches it to the pelvic bones through the pubovaginal portion of the levator ani muscle, and the uterosacral and cardinal ligaments comprising the tendinous arch of the pelvic fascia. The endopelvic fascia plays an important role in pelvic floor supporting system and three support axes maintain the central portion of pelvic organs. No one structure is solely responsible for the proper functioning of this region. Key Words: Female pelvic floor, Anatomy, Urethral supporting system, Pelvic floor supporting system 서론여성의골반저는생체역학적관점에서이해해야하는분야이다. 골반저의해부학적구조는일상에서의활동이나복압의증가에대해실금이나골반장기탈출증을예방하는기능을담당할뿐만아니라배뇨와배변을통한배설과여 성의경우에는임신과출산의통로가된다. 물론임신과출산이반드시필요한과정이지만, 이로인해훗날여성골반장애라고일컬어지는골반장기탈출증과요실금이발생하기도한다. 이러한질환은여성의삶의질에큰영향을미치는문제로골반장기탈출증으로인해수술을받는경우가 11% 에달하며, 1 불행하게도이들중 1/3가량은재수술을하게된다. 2 여성골반장애의가장흔한질환인요실금은연령대, 분만력, 요실금의진단기준에따라유병률이 8.5~38% 에이르며, 3 요실금의가장흔한형태는복압성요실금으로보존적치료와수술적치료를시행하는데수술 - 121 -
대한산부회지제 51 권제 2 호, 2008 은주로방광목의지지를보강하는방법으로행해진다. 4,5 수술방법은대부분경험적으로선택되지만각환자마다결함을보이는정확한해부학적구조를이해하고수술하는것이바람직하다. 특히최근요실금에대한간편하고최소침습적인수술법이개발됨에따라요실금수술이급속도로증가하는현실을감안할때골반저가어떻게방광목을지지하는지이해하는것이환자상담이나효과적인수술법선택에있어도움을줄수있을것이다. 따라서요자제와관련하여여성방광과요도의해부학과골반장기를지지에관련한골반저해부학에대해서중점을두어고찰하고자한다. 본론 1. 여성방광과요도해부학여러연구자들이해부학적형태와기능의연관성을규명하였는데, 특히하부요로야말로형태와기능이서로밀접한연관성을가지고있다. 하부요로의구조는요의저장과배출이라는이중적인기능을수행하고있다. 방광은충만기에요를저장하기위해이완되며배출기에는요를배출하기위해수축하는저장소 (reservoir) 역할을하고, 요도는이와상반되게충만기에는방광에요를유지시키기위해수축하고배출기동안에는배뇨를가능케하기위해이완된다. 골반저는이러한하부요로기능에있어매우중요한역할을담당하며, 골반저의방광목과근위요도지지가방광과요도의기능에중요한작용을한다. 이러한이유로골반장기의지지이상과요실금은서로연관되어발생하며, 이것이하부요로기능에이상을보이는환자들을산부인과의사들이다루어야하는이유이다. 하부요로는방광, 방광목, 요도로구분되며, 방광목은요도의내강이방광으로둘러싸인방광기저부를지칭한다. 방광의바깥쪽은평활근육으로구성되어있고, 안쪽은성긴점막하에이행상피세포로형성되어있다. 요관구 (ureteral orifice) 높이에서돔 (dome) 과바닥 (base) 으로구분되며, 돔은방광에서상대적으로얇은부분으로상당한팽창성이있는반면바닥은더두꺼운근육조직이있어충만기동안덜팽창된다. 배뇨근의바깥쪽은주로세로방 향으로배열되어있고중간층은빗섬유 (oblique fiber) 와윤상섬유 (circular fiber) 로되어있으며가장안쪽은얼기상 (plexiform) 으로되어있지만, 기능적으로볼때요를배출시키기위한주기적단순수축을하기때문에연동운동을하는장에비해서각층의구별이뚜렷하지는않다. 하지만, 기능적으로괄약근의기능을담당하는방광목의경우에는그구조가매우정밀하여방광목에는서로반대방향으로열려있는 U모양의두개의섬유띠가존재한다. 그중더발달되어있는 Heiss s 고리는앞쪽으로는내도 (internal meatus) 를지나며뒤쪽으로열려있고, 배뇨근의중간윤상층부위로이루어진다른한고리는앞쪽으로열려있어이고리사이로요도가통과한다. 6 이와같은배열로인해두근육띠가반대방향으로당겨질때괄약근역할을하게되므로요도가폐쇄될수있다. 그러나이는배뇨근섬유들은배뇨기에수축하기때문에오히려내도를닫히게하여효율적인배뇨를저해한다는점에서다소비논리적으로보이나, 이부위에는방광의일반적인자율신경과는다른자율신경이분포하여돔과기저부분이상보적인작용을한다고알려져있다. 7 요도는복합근육성관형태를보이고요도의구조는여러저자들이구체적으로기술하여왔다. 8-10 요도는방광목부위에서이미시작하기때문에요도벽은요도내강기시부이하, 전체요도길이의 15% 정도아래에서시작된다. 11 요도의길이는 3~4 cm 정도이며벽은일련의층으로이뤄져있다 (Fig. 1). 가장바깥쪽층은가로무늬비뇨생식조임근으로서위쪽은조임근이고아래쪽은아치모양의근육성띠한쌍으로이루어진다 (Fig. 2). 위쪽의조임근부위에있는섬유들은요도조임근 (sphincter urethra) 으로불리며, 윤상으로배열되어요도내강의약 20~60% 에해당하는부위를둘러싸고있다. 12 아래쪽에해당하는한쌍의띠는원위부 1/3을차지하고있으며, 요도내강길이의 60~80% 에해당하는부위에위치한다. 이들은요도의배쪽면위로아치를이루는두개의끈같은가로무늬평활근의띠로서, 하나는질벽에서기원하여요도질조임근 (urethra-vaginal sphincter muscle) 으로불리고다른하나는좌골치골가지 (ischiopubic ramus) 에서기원하며요도압축근 (compressor urethra) 으로불린다. 가로무늬비뇨생식조임근의세근육모두하나의단위로서기능을 - 122 -
정현주외 1 인. 임상의를위한여성골반저의해부학 - 여성방광및요도와골반지지를중심으로 - A Fig. 1. Schematic diagrams of the urethral structures A: Cross section, B: Sagittal section B Fig. 2. The striated urogenital sphincter muscle after removal of the perineal membrane. A: Pubic bones intact., B: Pubic bones removed. AL, Arcuate pubic ligament; B, Bladder; CU, Compressor urethrae; IP, Ischiopubic ramus; PS, Pubis symphysis; SM, Smooth muscle; TV, Transverse vaginal muscle; U, Urethra; US, urethral sphincter; V, Vaginal orifice; VW, Vaginal wall 하는데, 그동안체신경의지배를받는지또는자율신경의지배를받는지에대해서상당한논란이있어왔으나현재복합적인지배를받는것으로추정된다. 이근육내의섬유들은주로느린근육수축 (slow-twitch) 을하기때문에평상시에는일정한긴장을유지하면서도추가적인폐쇄성힘이필요할때에는수축이가능하도록되어있다. 13 가로무늬비뇨생식조임근이수축하게되면위부분에서는요도내강이압축되며아래 1/3에서는요도의배쪽벽이압박되게된다. 따라서방광목의기능부전 (incompetent vesicle neck) 을보이면서도요실금이없는여성의 50% 에서뒷받침자제기전 (backup continence mechanism) 을수행하 며, 14 방광이충만하여배뇨근의압력이증가하였을때배뇨시까지골반저를수축시키는기능을한다. 이는요도압축근과요도질조임근을포함하는원위요도가절제되는근치적외음부절제술 (radical vulvectomy) 후에복압성요실금 (stress incontinence) 이발생하는이유이며, 이들환자들에서는휴식기요도압력과요도지지에는변화가없었지만복압성또는혼합성요실금이발생하였다. 15 앞서언급하였듯이요도의첫 15% 에해당하는방광벽에둘러싸인방광목과아래쪽에요도의 20~80% 에해당하는가로무늬비뇨생식조임근의두부분, 마지막 20% 에해당하는원위요도로이루어진다 (Fig. 3). 첫번째와두번째부위는주로자제기전을담당하고마지막원위요도는 - 123 -
대한산부회지제 51 권제 2 호, 2008 Fig. 4. Lateral view of the urethral supportive mechanism transected just lateral to the midline. Fig. 3. Diagrammatic representation showing the component parts of the internal and external sphincteric mechanisms and their locations. Fig. 5. The urethral support system seen after the urethra and vagina have been transected just below the vesical neck. The arrow represents the force generated by increased abdominal pressure. 요줄기를겨누는기능을담당하여자제보다는호스의노즐로서작용한다. 하지만, 이러한하부요로계자체의기능만으로는요자제를유지할수없으며골반저에의한지지가뒷받침되어야한다. 요도투시경적검사 (fluoroscopic examination) 를시행한결과회음막을기준으로그위쪽의원위요도는회음막에의해치골에고정되어있지만아래쪽의근위요도는이동성이있다는것이밝혀졌다. 11,16 근위요도는수의적으로도조절이가능하며, 항문올림근안쪽부분과골반근막건궁 (arcus tendineus fasciae pelvis), 내골반근막 (endopelvic fascia) 를포함하는요도지지시스템에의해지지를받는다 (Fig. 4). 복압이증가하면요도의배쪽면에하방압력이가해지고요도는내골반근막과앞쪽질벽으로이루어진해먹 (hammock) 같은지지층에의해압박되어닫히게된다 (Fig. 5). 따라서근막층이단단하면충분히견고한후방안전장치가형성되어요도가효율적으로압박되어닫히게되지만이층이불안정하면효율성이경감된다. 또한, 기침을하는동안에항문올림근육들이수축을하는데, 이러한수축은복압에대해서해먹을안정화시키고요도가닫히는데유리한방향으로벡터가작용하여요도의지지에도움을준다. 2. 골반지지해부학골반저의지지시스템은목적은골반내에서자궁경부와질, 방광과요도, 직장과항문관의공간적관계를유지토록하는것이다. 이들장기들은주로저장 (storage), 팽장 (distention), 배출 (evacuation) 기능을담당하기때문 - 124 -
정현주외 1 인. 임상의를위한여성골반저의해부학 - 여성방광및요도와골반지지를중심으로 - A B Fig. 6. A: Lateral view of pelvic structures. B, Bladder; C, Cervix; LP, Levator plate; PB, Perineal body; PCF, Pubocervical fascia; PS, Pubis symphysis; R, Rectum; RV, Rectovginal septum; U, Urethra; US-CL, Uterosacral-cardinal ligament complex; V, Vagina B: Standing view of lateral radiograph. AT, Arcuate tendineus fasciae pelvis; CL, Cardinal ligament; LPI, Levator plate inclination (at rest-solid line, under stress-dashed line); PCF, Pubocervical fascia; UGUL, Urogenital hiatus length 에정상생리적인기능을유지하기위해서는정상해부학적인관계를유지해야한다. 정상미산부 (nulliparous) 의경우, 선자세에서는방광, 질상부 2/3과직장이수평방향으로되어있으며특히골반압력이증가하였을때더욱수평방향이된다. 골반저의올림판 (levator plate) 은이들장기들과나란히위치하여역동적으로근육성후방방어벽을제공해주는데이러한방향성은골반장기탈출을예방하는데결정적인역할을한다. 이와는달리질원위 1/3 및항문관은좀더수직방향으로위치하며이들하부골반구조들은회음체 (perineal body) 와회음부의비뇨생식및항문삼각에의해지지되고있는데, 이러한정상해부학적관계가깨어졌을때요실금, 변실금, 질탈출과같은생리적인기능부전이빈번하게발생하게된다 (Fig. 6). 내골반근막 (endopelvic fascia) 으로도알려져있는골반내장쪽근막은두가지중요한역할을한다. 첫번째역할은골반저위에내장을기계적으로매달아놓는것이다. 서있는여성환자에서방광, 질상부 2/3, 직장은근육성올림판에비해보다수평축에위치하고있다. 17 이러한수평방향은질탈출예방에있어중요한역행방지판 (flap- - 125 -
대한산부회지 제51권 제2호, 2008 Fig. 7. Endopelvic fascial sheath and spaces valve) 기전을 만들어낸다 (Fig. 6A). 복강 내 압력이 증가 막의 두 번째 작용은 내장에 제공되는 혈관조직, 내장 신 되거나 발살바 (Valsalva) 동안에 생성된 힘은 질과 골반 경, 림프 조직에 대한 유연한 통로와 물리적인 지지로써의 내장의 세로축에 대해 수직으로 작용하고 동시에 수축하는 기능이다. 이 기능은 1) 내장쪽 근막의 피막 (capsule), 2) 올림판을 향해 장기들을 압박한다. 결과적으로 발생하는 지지 끈 (suspensory leash)과 격막 부착의 두 가지 광범 죄임 (entrapment)은 근육성 올림틈새 (levator hiatus)의 위한 범주로 나뉠 수 있다. 내장쪽 근막의 피막은 방광, 수축과 함께 장기 탈출을 예방하게 되는 것이다. 내장쪽 근 요도, 자궁 경부, 질, 직장과 항문관을 덮고 있고 피막은 18-126 -
정현주외 1 인. 임상의를위한여성골반저의해부학 - 여성방광및요도와골반지지를중심으로 - 각장기를둘러싸고있는평활근막에치밀하게부착되어각장기들의저장, 팽창, 배동안이들장기를지지해주는역할을한다. 이들피막들에는혈관조직, 내장신경, 림프절과림프통로, 지방조직이내포되어있다. 또한이러한내장쪽피막들은내장쪽근막덮개와격막의부착역할도하고있어골반내장으로들어가고나오는모든해부학적구조물들을싸고있다. 이렇게함으로써골반장기들을근육과뼈를덮고있는벽쪽근막으로연결을시켜주게되어뒤쪽, 측면및앞쪽골반벽으로고정시키게된다. 내골반근막덮개 (endopelvic fascial sheath) 와격막은골반내에특정한부위가요구하는지지요구에따라강도, 두께와구성이다양하다 (Fig. 7). 여성의골반지지에관여하는세개의축이존재하는데, 이세축들에의해골반장기들은골반내중앙에위치하게된다. 19 첫번째축 (DeLancey level I) 은기인대-자궁천골인대복합체 (cardinal ligament-uterosacral ligament complex) 에대한이해를용이하게해주는상부수직축이다. 이근막성집은비교적유연한지지구조로서해부학적끈으로합체하는지지섬유들을가지고있다. 이러한지지끈들은질의꼭대기, 자궁경부, 하부자궁분절 (segment) 을천골쪽으로뒤로잡아당겨서지지하고있는올림판위로내장들을위치하게한다. 20 기인대와자궁천골인대들은상부질과자궁경부에대한, 자궁절제술후에는질소매 (vaginal cuff) 에대한내장지지조직복합체를형성한다. 이복합체는상부질을천골을향해서수평으로뒤로끌어당겨근육성올림판위에질을매달아놓는다. 임상적으로, 기인대-자궁좌골인대복합체의자궁경부주위고리로부터의박리 (detachment) 는좌골가시의높이에서발생하며, 자궁하수 (uterine descensus), 자궁절제술후질원개 (vaginal vault) 탈출, 탈장 (enterocele), 첨부탈출 (apical prolapse) 이발생하는해부학적근거가된다. 두번째축 (DeLancey level II) 은좌골극으로부터치골뒷면까지주행하는수평축으로방광과직장을지지하기위한중앙해먹지지역할과근육성측벽에의측면부착역할을하기위해더치밀하게되어있다. 방광과질상부 2/3, 직장에대한외측또는질방 (paravaginal) 지지가이축으로부터비롯된다 (Fig. 8). 자궁경부근막과근막성 Fig. 8. Levels of pelvic support. 백선에의외측부착, 자궁경부주위고리의융합들은앞질벽이탈출하는방광탈출증을예방하는역할을하며, 직장질격막은임상적으로직장탈출증이나후질벽의탈출을예방한다. 세번째축 (DeLancey level III) 또는하부수직축은올림틈새와비뇨생식및항문삼각의면과수직방향이며, 질하부 1/3, 요도, 항문관을안정화하기위해매우강하며이들이수직방향성을띠게한다. 회음체는질입구의닫힘에도기여하며, 회음의항문삼각은항문관과항문의기능에기여한다. 결론하부요로계와그주위의구조물들의기능을밝히는많은연구가이루어졌으며, 최근각각의구조물이요저장또는배출에어떠한역할을하는지상당부분밝혀져있다. 하부요로계기능을총체적으로이해하는데는각각의부분들의구조와기능에대한지식이필수적이며, 이들중어떤한구조도단독으로는하부요로의적절한기능을담당할수없고모든구조의적절한조화에의해정상적인하부요로기능이수행된다고할수있다. - 127 -
대한산부회지 제51권 제2호, 2008 또한, 골반에서의 내골반 근막성 네트워크의 연속성은 든 골반장기들을 지지하고 있으며, 그럼에도 다른 장기들 좌골 극 높이에 있는 자궁경부 주위 고리와 항문과 질 입구 과 둘러싸고 있는 해부학적인 구조들과의 독립된 각 장기 사이에 있는 회음체에 초점을 맞추고 있다. 이 자궁경부 주 고유의 팽창성과 생리학적인 기능을 수행하기에 충분할 만 위 고리는 상부 앞 뒤쪽 질벽과 함께 질 첨부에 대한 변함 큼 유연하고 변화하기 쉽다. 골반장기 지지 시스템의 연속 없이 연속적인 지지를 제공하기 위해서 자궁절제술과 질 성에 있어 특정한 손상을 검사자가 정확히 파악하고 앞으 재건술 중에 반드시 재건되어야 한다. 로의 경과에 대해 이해할 때 성공적인 골반저와 질 교정술 여성 골반 내장 지지 시스템은 총괄적으로 (en bloc) 모 이 가능할 것이다. 참고문헌 І = 국문초록 = 여성 골반저의 구조는 저장, 팽창, 배출과 분만이라는 기능을 반영하는 형태를 띠고 있으며, 그 구조가 적절히 유지되면 요실금 과 골반장기 탈출을 예방하는 역할을 수행한다. 하부 요로계는 방광, 방광목, 요도로 이루어져 있으며, 이들의 기능과 더불어 골반저의 요도 지지 시스템의 지지가 뒷받침되어야 적절한 요자제가 가능하다. 골반저의 지지 시스템에서 골반장기의 생리 적 기능을 유지함과 동시에 지지에 관여하는 가장 핵심적인 구조는 내골반 근막으로서 골반장기를 골반저 위에 기계적으로 유지시키고 유연한 통로로서의 역할도 담당한다. 또한, 골반 지지 시스템과 관련된 세 개의 축이 각각의 level에서 적절한 방향으로 골반장기를 지지하는 역할을 담당한다. 하부 요로계와 골반 지지 시스템은 골반의 여러 구조물이 서로 적절한 조 화를 이루어야만 골반저의 최상의 기능을 유지함과 동시에 골반 구조물의 지지가 가능하다. 중심단어: 골반저, 해부학적 구조, 요도 지지 시스템, 골반 지지 시스템 - 128 -