The 44th Seminar of Korean Society of Gastrointestinal Endoscopy Nurse and Doctor Forum 역설반응을보이는환자의효과적인관리 차재명 경희대학교강동경희대병원 Effective Management of the Difficult-to-sedate Patients Jae Myung Cha, M.D. Gang Dong Kyung Hee University Hospital, Kyung Hee University 서론소화기내시경검사를편안하게시행하기위해서는적절한진정작용이필요하다. 진정작용의목적은수검자들의불안감을해소하고불편감을감소시켜서검사를수월하게하며시술에대한만족감을증가시키기위해서이다. 미국마취과학회에서는수검자들의반응성, 기도확보여부, 자발호흡, 심폐기능에따라진정및마취단계를 4단계로구분하고있다 (Table 1). 1 의식하진정내시경검사는 4단계의진정및마취단계들중중등도의진정단계인의식하진정단계에서시행하는것이바람직하다. 즉, 말이나접촉에대해적절한반응을하고기도확보가필요없으며스스로자발호흡을하고심폐기능이유지되는것을의미한다. 의식하진정내시경검사를적절하게시행하기위해서는내시경을시행하는의사뿐만아니라함께시술에참여하는의료진이진정작용을유발하는약제에대해잘알아야하며, 진정유도가어려운환자나역설반응을보이는환자에대해적절한처치를시행할수있어야한다. 본고에서는의식하진정내시경검사를시행할때진정유도가어렵거나역설반응을보이는환자에대해어떻게처치하는것이좋을지알아보고자한다. 본론 1. 적절한의식하진정내시경을위한시술전준비및평가의식하진정내시경검사를시행하기전에환자들에게충분한설명을하고환자들의동의를구해야한다. 의식하진정내시경검사를시행하기전적절한금식시간에대한연구는충분하지않지만, 미국마취과학회지침은가벼운식사는진정제가투여되기 6시간전, 음료수는 2시간전에섭취가중단되어야한다고권장하였다. 진정내시경을시행받는모든환자들은심폐질환, 코골이나수면무호흡증, 약제에대한알레르기, 현재복용중인약제들, 진정제나마취제에대한이전의이상반응여부, 알코올및약제남용등에대한자세한병력청취가필요하며, 이러한평가를기록하고보관해야한다. 1) 의식하진정내시경의빈도 : 의식하진정내시경의빈도는국가별로차이가있다. 상부위장관내시경검사를시행할때의식하진정내시경검사를항상시행하는비율이아시아는 58%, 유럽은 44%, 미국은 27% 였다. 하지만, 의식하진정내시경의빈도는과거에비해증가하고있으며, 스위스에서는 1990년대에는시술의 60% 에서만의식하진정내시경을시행하고있었지만, 2003년에는의식하진정내시경검사의비율이 78% 로증가하였다. 미국의경우 Table 1. ASA Definitions of General Anesthesia and Levels of Sedation and Analgesia Responsiveness Minimal sedation (anxiolysis) Normal response to verbal stimulation Moderate sedation/analgesia (conscious sedation) Purposeful response to verbal or tactile stimulation Deep sedation/analgesia Purposeful response following repeated or painful stimulation General anesthesia Unarousable, even with painful stimulus Airway unaffected No intervention required Intervention may be required Intervention often required Spontaneous unaffected adequate May be inadequate Frequently inadequate ventilation Cardiovascular function unaffected Usually maintained Usually maintained May be impaired 14 The 44th Seminar of Korean Society of Gastrointestinal Endoscopy
Table 2. ASA Classification Class description I II III IV V E The patient is normal and healthy The patient has mild systemic disease that does not limit their activities (e.g., controlled hypertension or controlled diabetes without systemic sequelae) The patient has moderate or severe systemic disease, which does limit their activities (e.g., stable angina or diabetes with systemic sequelae) The patient has severe systemic disease that is a constant potential threat to life (e.g., severe congestive heart failure, end-stage renal failure) The patient is morbid and is at substantial risk of death within 24 hours (with or without a procedure Emergency status: in addition to indicating underlying ASA status (I-V), any patient undergoing an emergency procedure is indicated by the suffix E 전체내시경시술중 98% 에서의식하진정내시경검사를시행한다는보고가있었지만, 3 유럽의경우의식하진정내시경의비율이 5% 미만이라는보고도있었다. 4 우리나라의자료는많지않는데, 내시경시행의사들을대상으로한설문조사에서 60% 이상의의사들이의식하진정내시경검사를시행하고있다고답변하였으며, 미다졸람을가장많이사용하고있었다. 2) ASA 분류 : 내시경시술중발생하는심폐부작용의 94% 는내시경시술자체보다는시술과관련하여투여된진정제나마약성진통제와관련있는것으로보고되었고, 1 진정상태와연관된심폐위험도는진정깊이와관련이있다고알려져있다. 5 서양에서시행된전국규모조사에서내시경시술중진정과관련된이환율과사망률은각각 0.2% 와 0.0014% 였다. 6 따라서, 내시경검사이전에진정과관련된환자의위험도를분석할필요가있는데, 미국마취과학회에서제정한 ASA (American Society for Anesthesiology physical status classification) 분류가널리이용되고있다 (Table 2). 이는환자의전반적인동반질환위험도를분류하는기준으로, 이분류에따라환자의상태를평가하여진정계획을수립할수있다. 3) 국소마취제사용및금식 Lidocaine, benzocaine, tetracaine 등의국소마취제는구역반사를감소시켜시술을용이하게하며약 1시간동안효과가유지된다. 진정내시경검사에서국소인두마취를시행하면환자의불편감을감소시킬수있고, 내시경을시행하는의사들도수월하게내시경시술을시행할수있다. 하지만, 드물게흡인이나과민반응을유발할수있으므로주의가필요하다. 아직국제적으로공인된기준은없으나흡인성폐렴을막기위해진정내시경전어느정도공복시간을가질것을권유하고있다. 공복유지시간에대해서 ASA 가이드라인에서는맑은음료수를마신경우는 2시간, 가벼운식사를한경우는 6시간경과후진정을하도록권유하고있다. 진정을결정하기위해필요한이학적검사로활력징후와체중, 심음과폐음청진, 의식수준, 기도이상유무에대해평가해야한다. 2. 환자감시및진정의회복 1) 환자선택및환자감시 : 프로포폴처럼길항제가없는경 Grade Ⅰ Grade Ⅲ Grade Ⅱ Grade Ⅳ Figure 1. Mallampati score used to predict difficult intubaton. Cohen LB. Gastroenterology 2007;133:675-701. 우호흡억제시신속히기관삽관을해야하는데, 비만하거나목이짧고굵은형태이거나경추질환혹은하악이작고구강에형태적이상이있거나 Mallampati 점수 (Fig. 1) 가높아기관삽관이힘들것으로판단되는경우에는약제투여를신중히결정해야한다. 내시경중진정에사용하는약물들이호흡억제나심혈관기능저하를유발할수있으므로시술중환자감시가전제되어야한다. 규칙적인혈압및맥박수측정과 pulse oxymetry 관찰이필요하며, 심혈관질환자의경우심전도모니터를선택적으로시행할수있다. Pulse oxymetry 는동맥혈혈색소의산소포화도를지속적으로실시간측정할수있는간단한비침습적검사이다. 하지만, 동맥혈산소분압의감소에비해산소포화도의감소는미미하기때문에호흡저하에의한의미있는동맥산소분압의감소에도불구하고산소포화도는 90% 이상유지될수있어호흡저하의발견이 Nurse and Doctor Forum 15
늦어질수있다는점과저체온증, 저혈압, 말초혈액순환장애환자에서는정확한산소포화도측정이어렵다는단점이있다. 산소포화도가 90% 미만으로감소하는경우를의미있는저산소증으로보는데, 진정내시경검사중저산소증의빈도는 10% 내외로알려져있으며사망에이르거나기도삽관을필요로하는경우는극히드물고대부분약제투여를중단하고산소를공급하는등의처치로회복이된다. Capnography는호기말이산화탄소 (ETCO 2) 분압을측정하는비침습적방법으로호기시최고점을보이고흡기시최저점을보이는특징적인파형을보이며환자의호흡활동을나타내므로환자의호흡활동이억제될경우산소포화도가감소하기전에보다일찍감지가가능하다. 7-9 특히산소를투여하고있는경우 pulse oxymetry 에의한호흡활동억제의감지가늦어질수있는데이런단점을극복할수있기때문에미국마취과학회에서는깊은진정또는중등도진정이지만환자의호흡상태를직접적으로평가하지못할경우에시행할것을권고하고있다. 하지만, 아직장비가 고가여서보편적으로사용되지는않고있다. 또한, 환기와함께기도흡인가능성에대한모니터를하고구강흡인기구, 길항제등을바로사용할수있도록준비해야한다. 또, 시술자와보조자는내시경중응급상황발생시심폐소생술을시행할수있어야한다. 2) 의식의진정정도평가중등도진정상태에서호흡부전이나저혈압등의부작용발생위험성은높지않지만, 진정정도가깊어질수록합병증발생의위험성이높아지므로, 시술도중환자의진정정도를일정하게유지하고감시하는것이중요하다. 하지만, 진정제의종류나투여방법, 환자의연령이나전신상태등에따라진정유도에대한개개인의반응이매우다양하고예측하기힘들기때문에원하는진정정도를일정하게유지하기는매우어려우며, 시술도중진정의깊이를연속적으로평가해야한다. 연속적으로변화하는환자의진정상태를정확히평가하려는노력들이있어왔으며, 음성명령이나물리적자극에대한반응정 Table 3. Modified Observer s Assessment of Alertness/Sedation Scale Responsiveness Agitated Responds readily to name spoken in normal tone (alert) Lethargic response to name spoken in normal tone Responds only after name is called loudly and/or repeatedly Responds only after mild prodding or shaking Does not respond to mild prodding or shaking Does not respond to deep stimulus Score 6 5 4 3 2 1 0 Table 4. Ramsay Sedation Scale Response Awake and anxious, agitated, or restless Awake, cooperative, accepting ventilation, oriented, tranquil Awake, responds only to commands Asleep, brisk response to light glabellar tap or loud noise Asleep, sluggish response to light glabellar tap or loud noise stimulus but dose not respond to painful stimulus Asleep, no response to light glabellar tap or loud noise Level 1 2 3 4 5 6 Table 5. Richmond Agitation Sedation Scale Score Term Description +4 +3 +2 +1 0-1 -2-3 -4-5 Combative Very agitated Agitated Restless Alert & calm Drowsy Light sedation Mod. Sedation Deep sedation Unarousable Overtly combative or violent, immediate danger to staff Pulls or removes tubes or catheters or has aggressive behavior toward staff Frequent non-purposeful movement or patient ventilator dyssynchrony Anxious or apprehensive but movements not aggressive or vigorous Not fully alert, but has sustained ( 10 s) awakening, with eye contact/eye opening to voice Briefly (<10 s) awakens with eye contact to voice Any movement (but no eye contact) to voice No response to voice, but any movement to physical stimulation No response to voice or physical stimulation 16 The 44th Seminar of Korean Society of Gastrointestinal Endoscopy
Table 6. Aldrete Scoring Systems Respiration O2 saturation Consciousness Circulation Activity Able to take deep breath and cough = 2 Dyspnea/shallow breathing = 1 Apnea = 0 S ao 2 > 95% on room air = 2 S ao 2 = 90~95% on room air = 1 S ao 2 < 90% even with supplemental O 2 = 0 Fully awake = 2 Arousable on calling = 1 Not responding = 0 Blood pressure within 20 mmhg of baseline level =2 Blood pressure 20-50 mmhg of baseline level =1 Blood pressure ± 50 mmhg of baseline level = 0 Able to move 4 extremities = 2 Able to move 2 extremities = 1 Able to move 0 extremities = 0 Note. Monitoring may be discontinued and patient discharged to home or appropriate unit when Aldrete score is 9 or great. 도에따라진정의길이를구분한 Modified Observer s Assessment of Alertness/Sedation Scale (MOAA/S) (Table 3), Ramsey Sedation Scale (Table 4), Richmond Agitation Sedation Scale (RASS) (Table 5) 등의평가척도들을사용하고있지만, 아직까지표준화된평가척도가없어서이에대한추가연구가필요한실정이다. 10-12 이러한진정척도들은대개음성명령이나물리적자극에대한반응정도만을보는것으로환자의호흡기능이나심폐기능에대한고려가없어진정정도를정확하고객관적으로반영할수있는지에대해의문이지만, 임상에서비교적쉽게이용할수있다는점이가장큰장점이다. 현재임상연구에서 MOAA/S, Ramsey Sedation Scale이가장널리이용되고있으며, 의식하진정내시경검사에서는특히 MOAA/S 방법이널리사용되고있다. MOAA/S score 3-4는중등도진정에해당하고, score 1-2는깊은진정에해당한다. 3) 진정의회복평가및퇴실기준의식하진정내시경검사후환자들을회복실에서모니터하면서관찰해야한다. 회복실간호사는주기적으로환자의의식정도, 맥박수, 혈압, 산소포화도, 통증이나불편감들이정상화될때까지측정해야한다. 호흡억제등으로길항제 (naloxone, flumazenil) 을투여한환자는보다오랫동안모니터해야한다. 길항제의효과는마약성진통제나벤조다이아제핀보다짧아서일정시간이경과한후다시진정상태가되면서심폐기능의불안정이다시오기때문이다. 환자가안전하게귀가할수있을정도로회복되었는지를판단하기위하여표준퇴실기준이사용되고있다. 7 Aldrete scoring system은호흡, 산소포화도, 혈압, 의식수준, 활동성의 5가지지표로평가하게구성되어있는데 (Table 6), 합산점수가 9점이상일경우퇴실의기준이된다. 또한, 퇴실에적절한신체활동평가지표로옷을입을수있는지혼자서걸을수있는지를평가한후마지막으로안내문을보여주며말로설명하면서음식, 활동, 약물에 대한유의사항과내시경관련합병증의발생시연락할연락처를전달해야하며, 퇴실할때는보호자를동반하도록교육해야한다. 3. 진정제환자의나이, 건강상태, 복용약물이나긴장상태, 통증에대한민감도등이진정제의효과에영향을미치므로진정내시경검사전에이에대한고려가필요하다. 대부분의상부위장관내시경검사나대장내시경검사는중등도의진정상태에서성공적으로검사를시행할수있지만, ERCP, EUS 등의검사는보다깊은진정상태가필요할수도있다. 진통제, 수면제, 신경정신과약물, 알코올등을장기적으로섭취한환자들은진정제에대한반응이감소하므로, 진정약물의증량이필요할수도있다. 어떠한약제를선택하는가는내시경을시술하는의사에달려있지만, 최소한의위험으로환자만족감을최대한증가시킬수있는약물을선택하는것이바람직하다. 진정내시경에사용되는약물은마약성진통제인메페리딘, 펜타닐, 날록손등이있고, 벤조다이아제핀계약물로디아제팜, 미다졸람, 플루마제닐등이있으며, 기타약물로케타민, nitrous oxide, dexmedetomidine, dephenhydramine, promethazine, dropedirol, propofol 등이있지만, 우리나라에서의식하진정내시경검사에가장흔히사용되는약물은미다졸람과프로포폴이다. 1) 미다졸람 (midazolam) 미다졸람은수용성, 속효성베조다이아제핀으로 ph 3 이하의산성조건에서수용성을띈다. 정맥주사시 Ph 7.4가되면분자구조의변경을통해지용성성향이증가한다. 13 미다졸람은억제신경전달물질인 r-aminobutyric acid (GABA) 의재흡수를억제하여 GABA가체내에축적되어효과가나타난다. 전향적기억소실효과가있지만, 진통, 항우울, 항정신증작용은없으며, 태반을통과하여임신 D등급으로분류되고모유로도들어간다. 작용발현시간이빠르고작용시간이짧으며망각효과가높기때문에대부분 Nurse and Doctor Forum 17
의내시경을시행하는의사들은미다졸람을선호하고있다. 14 미다졸람의특징인속효성과짧은작용시간때문에다른벤조다이아제핀과차별화된다. 정맥주사후 1-2분이면효과가나타나서 3-4분에최고효과를나타내고작용시간은 15-80분이며간에서대사되어신장으로배출된다. 15 약물제거율은고령, 비만, 간기능및신기능저하환자에서떨어지고 H 2 blocker 를사용하는환자의 30% 는생체이용률이증가한다. 60세이하성인에서초기투여량은 2.5 mg을투여하고, 적절한진정에도달할때까지 2분간격으로 1-2.5 mg을추가한다. 총 5 mg 이상추가되는경우는드물며제약사권고용량은 2.5-7.5 mg 이다. 60세이상의경우미다졸람 1mg 을투여하고 5분정도기다리며적정수준의진정에도달할때까지 0.5-1 mg씩추가투여한다. 총 3.5 mg 이상사용하는경우는드물며제약사권고용량은 1-3.5 mg이다. 60세이상의환자, ASA 분류 III 이상환자, 마약성진통제와병용투여하는환자는감량이필요하다. 일반적으로 6 mg 이상을투여하는경우는드물지만시술시간이길어지거나벤조디아제핀내성이있는경우는증량이필요하다. 미다졸람의주요부작용은호흡저하와역설반응이다. 호흡저하는정맥주사속도와관련이있어서빠른속도로주사할경우무호흡빈도가증가한다. 역설반응은미다졸람투여후 5% 정도에서나타나는부작용으로환자가약물투여후감정적불안정, 격앙, 경련등의반응을보일수있다. 역설반응의위험인자는미다졸람투여량이많은경우, 여자, 노인, 어린이, 내시경검사실이어두운경우, 참을성이없는성격, 집착하는성격의소유자등이있고하부내시경보다는상부내시경에서더많이관찰된다. 역설반응과감별해야할부작용이저산소증으로인한고통반응이다. 저산소증이배제된상태에서초기용량이적었다면미다졸람을증량하고 5분정도기다린후진정이되면다시검사를시도할수있지만, 일반적으로길항제인플루마제닐을투여하여진정을깨운후시도하거나다른진정제를추가하는것이바람직하다. 그외 haloperidol, physostigmine 등을투여할수있다. 미다졸람투여후심한호흡저하가발생하면길항제인플루마제닐을투여할수있다. 16 이때진정작용, 정신운동이상, 기억상실, 호흡저하는반전시킬수있지만, 호흡저하의반전은미미하고진정과기억소실을반전시키는효과가더크기때문에마약성진통제와같이사용한환자에서는먼저날록손을사용해보아야한다. 정맥주사시반감기는평균 1시간으로미다졸람의반감기 80분이상보다짧아각성됐던환자들이나중에다시진정되는경우가발생한다. 정맥투여후호흡억제가반전되는시간은약 3분이다. 그러므로, 호흡억제가심한환자는플루마제닐투여후환자를자극하고각성하여환기를증가시키는노력을해야한다. 플루마제닐초기투여시 0.1-0.3 mg을정맥주사하고, 추가적으로 0.3-0.5 mg/h 로투여하면다시진정상태로들어가는것을억제할수있다. 2) 프로포폴 (Propofol) 프로포폴은미약한진통효과를가진수면제로수면유도농도 보다낮은농도에서진정과기억상실을유발할수있다. 17 이는페놀유도체로중추신경에서 GABA와수용체의분리율을감소시킴으로써 GABA 활성도를촉진하여진정및수면유도효과를나타낸다. 프로포폴은지방용해도가높고약제가뇌에도달하자마자효과를나타내어정맥투여후 30-45초가되면작용하기시작한다. 간에서빠르게대사되어수용성물질로전환된후신장으로배설되며작용시간은 4-8분이다. 약동학적으로체중, 성별, 연령, 동반질환등다양한인자에의해영향을받지만, 간경변이나신부전은그다지큰영향을미치지않는것으로알려져있다. 지용성약제라서정맥주사제로만들기위해콩기름, glycerol, purified egg phosphate 등의지성용매를사용하기때문에콩, 달걀, sulfate 등에알레르기가있는환자는금기이다. 18 프로포폴의대표적인부작용은심혈관수축력을감소시켜, 심박출량, 전신혈관저항, 동맥압을낮추고호흡억제효과가있는것으로정맥주입을중단하면신속히회복될수있지만, 길항제가없는것이단점이다. 또정맥주사시주사부위통증이있고, 오염된바이알의사용으로감염이보고된바있다. 미국식품의약품안전청으로부터마취약물로승인을받았지만, 2006년미국소화기및소화기내시경학회에서는의사감독하에간호사에의해프로포폴을투요하는것은안전하고효과적이라고공표하였다. 전문간호사가심폐기능을감시하면서정해진지침대로프로포폴을단독투여하는방식 (NAPS, nurse-administrated propofol sedation) 으로투여할수있는데, 19,20 프로포폴은진통효과가없기때문에대다수의환자들은고도진정이필요하며, 맥박수, 혈압, pulse oxymetry 를주기적으로측정해야하고, 산소를처음부터투여해야하는경우가많다. 진정유도를위한초기용량으로 10-60 mg을주고환자의진정상태에따라최소 20-30초간격으로 10-20 mg씩추가한다. 병용요법은부작용을피하기위하여마약성진통제또는벤조디아제핀과프로포폴을소량씩병용투여하는방법으로일반적으로중등도의진정효과를목표로한다. 21 병용요업은마약성진통제과벤조디아제핀중 1-2가지와프로포폴 5-15 mg을초기투여하고적절한진정효과가유지되도록프로포롤 5-15 mg을추가해가는방법이다. 이방법은부작용발생시길항제 ( 날록손또는플루마제닐 ) 로일부반전시킬수있고, 프로포폴용량을좀더소량씩사용하면서정밀하게조절할수있는장점이있다. 프로포폴투여량은 NASP에서는정해진프로토콜에따라투여하는반면병용요법에서는시술의가투여량을결정한다. 4. 진정이어려운환자들의해결방안 1) 역설적반응 (Paradoxical reaction) 미다졸람투여후 5% 정도에서는원하는진정작용이아니라예상밖의무의식적인행동들이발생하기도한다. 미다졸람투여후에내시경을삽입하면환자가심하게뒤척이거나돌아눕고보조자들이붙잡으려해도막무가내로움직이고부지중에일어서려고 18 The 44th Seminar of Korean Society of Gastrointestinal Endoscopy
하는것이역설적반응으로 1961년처음보고되었다. 역설적반응은수다, 감정표출, 흥분, 성적저해해제, 정신상태변화, 과다행동, 적대감, 분노등으로표출될수있다. 유전적인소인이있는환자, 나이가많거나적은환자, 정신질환또는성격장애가있는환자, 알코올중독환자들에서역설반응이더흔히관찰된다. 역설반응이발생하는기전에대해서는잘알려져있지않지만, 유전적인기전으로발생할수도있고, 22 미다졸람이대뇌피질의구속을억압하여흥분이나적대감이표출될수도있으며, 세로토닌신경전달물질의감소를유도하여공격적인성향이발생한다고설명되고있다. 역설반응이발생하면먼저기도유지와혈압관리와같은보존적치료를시행해야한다. 과거에아세틸콜린억제제인 physostigmine 을사용하여비특이적각성효과를유도하였다. 하지만, 효과가일률적이지않고오심, 구토, 호흡곤란, 서맥등다양한부작용이있기때문에더이상사용되지않는다. 역설반응이생기면미다졸람을증량할수도있는데, 미다졸람의초기용량이억제신경세포의 GABA 수용체에부착하여중추신경계를흥분시키지만추가용량은흥분신경세포의수용체에부착하여중추신경계를억압할수있기때문이다. 하지만, 억제효과가증폭되어호흡억제등이발생할수있으므로유의해야한다. 가장안전한방법은길항제인플루마제닐을투여하는것이다. 23-26 플루마제닐은 GABA 수용체에대한경쟁적길항제이며, 용량의존적인약물역동학을보인다. 1-2 분정도로작용시간이짧으며, 0.7-1.3 시간에빠르게제거되어, 45-90 분정도작용한다. 성인에서는 0.3-0.5 mg ( 소아에서는 0.01 mg/kg) 을정주하며, 작용시간이미다졸람보다짧기때문에여러번주사해야한다. 완전히회복될때까지는혈관확보와모니터링을유지해야한다. 플루마제닐의부작용은간질발작, 부정맥, 고혈압, 구토, 미다졸람금단증상등이있다. 마지막으로, 도파민수용체에작용하여진정작용을나타내는 haloperiol 을사용할수있다. 용량은 10 mg을 2회로나누어투여할수있는데, 좌심실이완기말압력상승, 고혈압, 빈맥과같은플루마제닐의부작용이없기때문에중증관상동맥질환환자에게적용할수있지만, 부작용으로추체로외증상을유발할수있다. 2) 부적절한약물사용진정이어려운이유중의하나가필요량보다적게주입하는것이다. 의사들은내시경검사를수행할때환자의편안함보다는안전을먼저생각하기때문에심리적으로많은양의진정제를주입하기주저하는경향이있다. 이런결과로실제필요량보다적게진정제를투여하거나충분히진정이되지않은상태에서추가용량을주입하지않고검사를진행하는것이다. 이는진정이잘안될뿐만아니라환자의만족감을감소시킬수있다. 진정이잘되지않았다고생각될때에는진정제의추가주입을고려해야한다. 따라서, 체중에따른정확한용량을숙지하고, 의식의진정정도를평가한후검사를진행해야한다. 하지만, 환자의진정정도가사람에따라차이가많고, 부적절한진정과역설반응을구분하기어려운경우가있기때문에실제로는쉽지않다. 진정제를주입하고약의효과가발현되기위해서는어느정도시간이필요하기때문에, 미다졸람은주입후최소 2-3분후에검사를진행하고프로포폴은 1분후에검사를진행하는것이좋다. 내시경초기에진정이되지않은상태에서검사를시작하면검사가끝난후에도목삽입시통증을기억할수있을뿐만아니라진정이되지않는다고판단하여진정제를과도하게투여하는오류를범할수있다. 3) 진정이어려운환자진정이어려울것같은환자를미리알아내면보다적절한진정을할수있다. 하지만, 아쉽게도이런주제의연구는많지않다. 내시경검사의환자만족도에대한연구들에의하면, 나이가젊은환자, 고수익환자, 교육수준이높은환자, 여자, 정신적고통을호소하는환자들에서의식하진정내시경검사에대한불만족이높았다. 그외에도, 정신과약물이나알코올섭취환자들의만족도가낮았으며, 시술전불안이높은환자들의만족도가낮았다. Pena 등 3 은다변량분석을통해검사전불안감이있는환자들과정신과약물이나알코올섭취환자들이의식하진정내시경검사에대한만족도가낮다고보고하였다. 만성음주자의의식하진정내시경검사에서는교차내성때문에미다졸람의양을더증량해야한다는주장이있지만, 상반된연구결과들이있어서아직은분명하지않다. Table 7. Pharmacologic Profile of the Drugs for the Difficult-to-sedate Patients Drug Onset of Duration Initial Adverse events Action (min) (min) dose Ketamine 1 10-15 0.5/kg Emergence reaction, apnea, Increased cardiac output, blood pressure and heart rate Diphenhydramine 2 240 25-50 Prolonged sedation, Hypotension, Blurred vision, Urinary retention Promethazine 2-5 120-180 12.5-25 Hypotension, Headache, EPS, Respiratory depression, Neuroleptic malignant syndrome Droperidol 3-10 120-180 1.25-2.5 QT prolongation, ventricular arrhythmia, EPS Propofol <1 5-10 10-50 Respiratory depression, Burning with injection, Hypotension EPS, Extrapyramidal syndrome. Nurse and Doctor Forum 19
Lee 등 27 의연구에서도시술전불안감이심할수록통증이나각성의정도가높았다. 따라서, 진정이어려울것으로예상되는환자들에대해서는진정제양을증량하거나시술전충분한설명을통해시술전불안감을해소시키려는노력이필요하다. 또한, 내시경의사의술기능력과검사의종류에따라서도진정이어려울수있다. 내시경의사의술기능력이낮아서검사중통증이많이유발되거나검사시간이지연될경우적절한수준의진정을유지하기어려울수도있다. 4) 진정이어려운환자에사용할수있는약물의식하진정내시경검사에서진정이어려운환자에게사용할수있는약물들이몇가지있다 (Table 7). Ketamine 은변연계와대뇌피질의해리를유도하여피질은선택적으로억제하는반면, 변연계는자극할수있는진통, 진정효과가있는약물로주로소아과에서사용된다. Ketamine 은일반적으로호흡기나심혈관반사를억제하지는않는다. 이약물은용량의존성으로혈압, 맥박수, 심박출량을향상시키기때문에, 허혈성심질환, 중증심혈관질환, 중증고혈압환자에서는금기이다. 또한, 환각, 생생한꿈, 둥둥뜬느낌과같은각성반응이나타날수있다. Diphenhydramine 은항콜린성효과와진정효과가있는히스타민 H1 수용제길항제이다. 이약물은호흡자극효과가있을뿐만아니라, 마약성호흡부전을개선하는효과도있지만, 진정이어려운환자를대상으로한연구는거의없다. Promathazine 은항히스타민, 항구토, 항콜린성효과와진정효과가있는약물로, 연접이후도파민수용체를억제하며강력한아드레날린억제효과가있다. 하지만. 진정이어려운환자를대상으로한연구는거의없다. Droperidol 은중추신경계의연접후 GABA 수용체에작용하는약물로, 강력한항구토효과와중추신경계억제효과가있다. Droperidol 은복잡한내시경시술이나진정이어려운환자들 ( 알코올또는약물중독환자 ) 에게사용되었다. 28-30 하지만, 이약물은 QT 간격연장과추체외로증후군이있기때문에미국 FDA에서는처음진정에실패하였을때만사용하도록권고하고있다. Droperidol 은 QT 간격이연장된환자에서는금기이며, 심부전, 서맥, 이뇨제사용, 심비대, 저칼륨혈증, 저마그네슘혈증, 65세이상, 알코올사용자와같이 QT 간격의연장이될수있는환자에서는주의하여사용해야한다. 최근에는내시경시술동안및시술후회복기에 QRS와 QT 간격을모니터할수있는내시경실이아니라면사용을제한하고있다. 프로포폴은내시경검사에서진정이어려운환자에게가장효과적으로사용할수있는약물이다. 프로포폴이약물특성에대해서는이미앞서기술하였다. 결론내시경검사는흔히시행되는검사이지만아직도많은환자들이참기힘든고통을수반하는검사로생각하여검사를기피하는경향이있다. 이러한문제점을해결하기위하여최근에는의식하 진정내시경검사가광범위하게시술되고있다. 적절한의식하진정내시경을수행하기위해서는진정제의작용기전이나용량등을정확하게숙지하고, 내시경검사를시작하기전진정수준을평가하고내시경검사도중적절한감시를시행해야한다. 또한, 진정이어려울수있는환자들을사전에확인하고, 진정이어려운이유를파악하여적절하게대처할수있어야한다. 참고문헌 1. Gross JB, Bailey PL, Connis RT, et al. Practice guidelines for sedation and analgesia by non-anesthesiologists. Anesthesiology 2002;96:1004-1007. 2. Wang TH, Lin JT. Worldwide use of sedation and analgesia for upper intestinal endoscopy. Sedation for upper GI endoscopy in Taiwan. Gastrointest Endosc 1999;50:888-889. 3. Peña LR, Mardini HE, Nickl NJ. Development of an instrument to assess and predict satisfaction and poor tolerance among patients undergoing endoscopic procedures. Dig Dis Sci 2005; 50:1860-1871. 4. Lazzaroni M, Bianchi Porro G. Preparation, premedication, and surveillance. Endoscopy 2001;33:103-108. 5. Arrowsmith JB, Gerstman BB, Fleischer DE, Benjamin SB. Results from the American Society for Gastrointestinal Endoscopy/U.S. Food and Drug Administration collaborative study on complication rates and drug use during gastrointestinal endoscopy. Gastrointest Endosc 1991;37:421-427. 6.Heuss LT, Froehlich F, Beglinger C. Changing patterns of sedation and monitoring practice during endoscopy: results of a nationwide survey in Switzerland. Endoscopy 2005;37:421-427. 7.Vargo JJ, Zuccaro G Jr, Dumot JA, Conwell DL, Marrow JB, Shay SS. Automated graphic assessment of respiratory activity is superior to pulse oxymetry and visual assessment for the detection of early respiratory depression during therapeutic upper endoscopy. Gastrointest Endosc 2002;55:826-831. 8. Lightdale JR, Goldmann DA, Feldman HA, Newburg AR, DiNardo JA, Fox VL. Microstream capnography improves patient monitoring during moderate sedation: a randomized, controlled trial. Peidatircs 2006;117:e1170-e1178. 9. Burton JH, Harrah JD, Gemann CA, Dillon DC. Does end-tidal carbon monoxide monitoring detect respiratory events prior to current sedation monitoring practices? Acad Emerg Med 2006;13:500-504. 10. Chernik DA, Gillings D, Laine H, et al. Validity and reliability of the Observer s Assessment of Alertness/Sedation Scale: study with intravenous midazolam. J Clin Psychophamacol 1990;10: 244-251. 11. Ramsay M, Savege T, Simpson B. Controlled sedation with alphaxalone-alphadolone. BMJ 1974;2:656-659. 12. Chung F, Chan VW, Ong D. A post-anesthetic discharge scoring system for home readiness after ambulatory surgery. J Clin Anesth 1995;7:500-506. 13. Reves JG, Fragen RJ, Vinik HR, Greenblatt DJ. Midazolam: pharmacology and uses. Anesthesiology 1985;62:310-324. 14.Waring JP, Baron TH, Hirota WK, et al. Guidelines for con- 20 The 44th Seminar of Korean Society of Gastrointestinal Endoscopy
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