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대한골절학회지제 24 권, 제 1 호, 2011 년 1 월 Journal of the Korean Fracture Society Vol. 24, No. 1, January, 2011 소아원위경골성장판골절에서골막의감입 정필현ㆍ강석ㆍ김종필ㆍ김영성ㆍ조재우 동국대학교의과대학정형외과학교실 목적 : 소아원위경골부성장판골절에서정복의방해요소인골막의감입에관련된요소에대하여알아보고자한다. 대상및방법 : 2003 년 1 월부터 2008 년 12 월까지소아원위경골성장판손상 예를대상으로전예에서도수정복후자기공명영상촬영을하여골막감입여부를확인하였으며수상당시성별, 연령, 수상원인, 골절의분류, 정복전후골절의전위정도에따라골막감입여부와의상관관계를조사하였다. 결과 : 총 예중 9 예 (26.5%) 에서골막감입이관찰되었다. 성별, 연령, 수상원인과골막의감입에는유의성이없었다 (p>0.05). Dias-Tachjian 분류상회내 - 외번 - 외회전형골절 6 예중 5 예 (83.3%) 에서골막감입이있어유의성있게높은발생을보였다 (p=0.006). Salter-Harris 분류에서는 IV 형으로갈수록골막의감입이유의하게감소하는경향을보였다 (p=0.026). 골절의초기전위정도와도수정복후전위정도가각각 2 mm 이상의전위를보인경우골막의감입이유의하게많았다 (p<0.05). 결론 : 소아원위경골성장판골절에서골막의감입은 2 mm 이상의전위를보이는회내 - 내번 - 외회전형에서많은발생을보였다. 그러나도수정복후 2 mm 미만의골편전위에서도골막감입은발생할수있으므로골절의초기전위가 2 mm 이상이었다면도수정복후자기공명영상검사로골막의감입여부를확인한후치료방침을설정하여야한다고생각되었다. 색인단어 : 소아, 원위경골, 성장판골절, 골막감입 Interposition of Periosteum in Distal Tibial Physeal Fractures of Children Phil Hyun Chung, M.D., Suk Kang, M.D., Jong Pil Kim, M.D., Young Sung Kim, M.D., Jae Woo Cho, M.D. Department of Orthopedic Surgery, College of Medicine, Dongguk University, Gyeonju, Korea Purpose: To evaluate the factors influencing periosteal interposition in distal tibial physeal fractures of children. Materials and Methods: of distal tibial physeal fractures were analysed. We confirmed the presence of periosteal interposition with MRI in all and accessed the relationship between periosteal interposition and gender, age, cause of injury, type of fracture, degree of initial displacement and after closed reduction. Results: of fractures had interposed periosteum. There was no statistically significant correlation between periosteal interposition and gender, age, cause of injury (p>0.05). 5 (83.3%) of 6 pronation-eversion-external rotation type of fractures according to Dias-Tachjian classification had interposed periosteum and that was a statistically significant correlation (p=0.006). As Salter-Harris type was toward to high degree, there were decreasing tendency of periosteal interposition (p=0.026). There was high rate of periosteal interposition in case of displacement more than 2 mm in each initial and after closed reduction (p<0.05). Conclusion: There was high incidence of periosteal interposition in pronation-eversion-external rotation type with displacement more than 2 mm in distal tibial physeal fractures of children. But, periosteal interposition could occur in fractures with mild displacement less than 2 mm, if initial fracture displacement was more than 2 mm, the methods of treatment should be decided after confirm the presence of periosteal interposition with MRI after closed reduction. Key Words: Child, Distal tibia, Physeal fracture, Periosteal interposition 통신저자 : 김영성경주시석장동 1090 동국대학교경주병원정형외과 Tel:054-770-8222 ㆍ Fax:054-770-8378 E-mail:kys7374@freechal.com 접수 : 2010. 9. 30 게재확정 : 2010. 10. 27 Address reprint requests to:young Sung Kim, M.D. Department of Orthopedic Surgery, College of Medicine, Dongguk University, 1090-1, Seokjang-dong, Gyeonju 780-350, Korea Tel:82-54-770-8222 ㆍ Fax:82-54-770-8378 E-mail:kys7374@freechal.com 73

74 정필현, 강 석, 김종필, 김영성, 조재우 서 론 소아의 족관절부 골절은 성장판 손상으로 조기 성장판 폐쇄, 단축 및 각변형 등의 후유증이 발생할 수 있다. 이 러한 후유증의 발생에 관여하는 인자에는 여러 가지가 거 론되고 있는데 이 중 골절의 적절한 해부학적 정복이 가장 6,16) 중요한 요소로 여겨지고 있다. 골절된 성장판 사이에 골막의 감입은 골절의 정복을 방해할 뿐 아니라 골교를 형 성하여 조기 성장판 유합을 가져올 수 있는 바 저자들은 소아 원위 경부 골절에서 골막 감입에 관련된 요소에 대하 여 알아보고자 하였다. 대상 및 방법 2003년 1월부터 2008년 12월까지 족관절부 성장판 손상 으로 치료한 후 1년 이상 추시 가능하였던 예를 대상으 로 하였으며 성장이 끝나가는 이행기 골절인 연소기 Fig. 1. A 7 year-old boy sustained physeal injury of the ankle. (A) According to the Dias-Dachjian classification, initial radiographs show pronation-eversion-external rotation type of distal tibial physeal fracture. (B) Post-reduction radiographs demonstrate satisfactory closed reduction. Distal tibia fracture has Thurston-Holland fragment (arrow), it representing Salter-Harris type II injury. Tillaux 골절과 삼면 골절은 대상에서 제외하였다. 최종 추 시 기간은 12개월에서 60개월까지 평균 17.7개월이었다. 남자가 23예, 여자 11예였고 연령은 7세에서 15세까지 평 균 11.2세였다. 수상 원인으로는 교통사고 21예, 스포츠 손 상 3예, 실족 7예, 추락 3예였고 대부분 폐쇄성 골절이었 으며 1예에서 제2형 개방성 골절이었다. 원위 경골 성장판 14) 골절은 Salter-Harris 분류 상 제I형 2예, II형 13예, III형 17예, IV형 3예였고 발생기전에 따른 분류로 Dias3) Tachjian 분류 상 회외-내번 18예, 회외-외회전 9예, 회내외번-외회전 6예, 회외 족굴형이 1예였다. 최초 내원 시 양측 족관절의 전후방, 측방 및 Mortise 방사선 촬영을 시행하여 건측과 비교하여 골편의 전위가 2 mm 이상인 경우는 응급실에서 진통제 투여 후 도수 정복 을 1회 시행하였고 (Fig. 1) 골편의 전위가 2 mm 미만인 경우는 장하지 부목 고정을 시행하였다. 정복 후 다시 방 사선 사진을 촬영하여 골편의 전위 정도를 판단하였다. 전 예에서 정복의 정도와 상관없이 자기 공명 영상 검사를 시 행하여 (Fig. 2) 정확한 골절의 분류 및 동반 손상, 골절 부위의 골막 감입 여부를 관찰하였다. 골막 감입 없이 2 mm 미만의 골편의 전위가 보이는 경우는 장하지 석고붕 대 고정으로 치료하였고 Salter-Harris 제III, IV형 골절이나 골막 감입 없이 도수 정복 후에도 2 mm 이상의 골편의 Fig. 2. Coronal and sagittal T2W MRI show the interposed periosteum in antero-medial aspect of distal tibial physeal fracture (arrow).

소아 원위 경골 성장판 골절에서 골막의 감입 75 Fig. 3. (A) Intraoperative finding gross photography shows the interposed periosteun. (B) The probe is inserted into fractured physeal space. (C) The interposed periosteum was extracted. (D) The extracted periosteum was repaired with absorbable suture. 전위가 있어 정확한 정복이 이루어지지 않았다고 판단되는 경우에는 수술실에서 전신 마취 후 다시 도수 정복을 시행 하여 2 mm 미만으로 정복이 되는 경우는 경피적 핀 고정 술을 시행하였고 재차 도수 정복 후에도 2 mm 이상의 전 위를 보이면 관혈적 정복 후 핀 또는 나사 고정을 시행하 였고, 골편의 전위 정도와 상관없이 자기 공명 영상에서 골막의 감입이 확인되는 경우에는 관혈적 정복으로 감입된 골막은 골절부에서 끄집어내어 원래 위치에서 흡수 봉합사 (Vicryl 2.0)를 이용하여 봉합한 후 (Fig. 3) 금속 내고정술 을 시행하였다 (Fig. 4). 결과 분석은 수상 당시의 나이, 성별, 수상 원인에 따라, 골절의 수상 기전에 따른 Dias-Tachjian 분류와 성장판 골 절의 Salter-Harris 형에 따른 골막의 감입과 정복 전, 후 골편의 전위 정도를 2 mm 이상 및 미만 군으로 나누어 이에 따른 골막 감입 유무를 분석하였다. 통계학적인 분석 은 SPSS Ver. 10.0 (SPSS Inc., Chicago, IL)을 이용하여 Chi-square test와 Fisher s exact test를 사용하였고, p값이 0.05 미만인 경우를 통계학적으로 유의성이 있는 것으로 판정하였다. 결 과 총 예 중 9예 (26.5%)에서 골막 감입이 관찰되었다. 골막 감입된 환자의 연령은 7세 1예, 8세 1예, 11세 1예, Fig. 4. (A) The distal tibial physeal fracture was fixed with 2 smooth pins. (B) At postoperative 4 years, the radiographs show no deformity or premature physeal closure.

76 정필현, 강석, 김종필, 김영성, 조재우 Table 1. Periosteal interposition in Dias-Tachjian classification (p=0.006) Table 3. Relationship between initial displacement and periosteal interposition (p=0.000) Dias-Tachjian type Degree of displacement PEER* SI SER SP 5 (83.3%) 3 (16.7%) 1 (11.1%) 0 6 18 9 1 <2 mm 2 mm 1 (4.2%) 8 (80.0%) 24 10 *PEER: Pronation-Eversion-External Rotation, SI: Supination- Inversion, SER: Supination-External Rotation, SP: Supination- Plantar Flexion. Table 2. Periosteal interposition in Salter-Harris classification (p=0.026) Salter-Harris type I II III IV 2 (100%) 4 (30.8%) 3 (33.3%) 0 2 13 17 2 13 세 3 예, 14 세 3 예로 13 세이상에서빈도가높았으나통계학적유의성은없었다 (p=0.385). 성별에따라서는남자 23 예중 6 예, 여자 11 예중 3 예로차이가없었다. 수상원인에따라교통사고를고에너지손상으로그외의원인을저에너지손상으로비교하여골막의감입빈도를비교하였을시고에너지손상 21 예중 6 예 (28.6%), 저에너지손상 13 예중 3 예 (23.8%) 에서골막의감입이관찰되어두군간의유의한차이는없었다 (p=0.405). 골절의 Dias- Tachjian 분류상회내 - 외번 - 외회전 6 예중 5 예 (83.3%), 회외 - 내번 18 예중 3 예 (16.7%), 회외 - 외회전 9 예중 1 예 (11.1%) 에서골막의감입이있었고, 회외족굴형이 1 예에서는골막의감입은없어회내 - 외번 - 외회전형골절에서유의성있는발생을보였다 (p=0.006) (Table 1). 원위경골성장판골절의 Salter-Harris 분류에서는 I 형 2 예중 2 예 (100%), II 형 13 예중 4 예 (30.8%), III 형 17 예중 3 예 (17.6%) 에서골막의감입이있었고, IV 형 2 예에서는골막의감입이없어 IV 형으로갈수록골막의감입이유의하게감소하는경향을보였다 (p=0.026) (Table 2). 골절의초기전위정도와도수정복후전위정도에따른골막감입을살펴보면골편의초기전위정도가 2 mm 이상이었던 10 예중 8 예 (80%) 에서, 2 mm 미만이었던 24 예중 1 예 (4.2%) 에서골막의감입을보여 2 mm 이상의전위를보 Table 4. Relationship between displacement after closed reduction and periosteal interposition (p=0.007) Degree of displacement <2 mm 2 mm 4 (14.8%) 5 (71.4%) 27 7 인경우골막의감입이유의하게많았으며 (p=0.000) (Table 3) 도수정복후골편의전위정도가 2 mm 이상이었던 7 예중 5 예 (71.4%) 에서, 2 mm 미만이었던 27 예중 4 예 (14.8%) 에서골막의감입이관찰되어역시 2 mm 이상의전위를보인경우골막의감입이유의하게많았다 (p=0.007) (Table 4). 총 9 예중 3 예 (33.3%) 에서초기전위는 2 mm 이상이었으나정복후에는 2 mm 미만의전위를보였는데골막의감입이관찰되었다. 고 소아의원위경골성장판골절이후발생하는성장판손상의예후를결정하는요인으로는환자의골성장상태, 손상의심한정도, 골절의유형, 골절의복잡성및전위정도, 골절의정확한정복등이있다 14,16). 성장판조기폐쇄와관련된인자로 Barmada 등 1) 은해부학적정복후전위정도가중요한인자라고하였으나 Leary 등 10) 은골절정복시도횟수나정복후전위정도보다는초기전위정도가밀접한관계가있다고하였다. Kim 과 Song 7) 은골절의형태나발생기전에따른합병증발생빈도에는의의가없으나도수정복을시행한예에서관혈적정복을시행한경우보다높은합병증을보여성장판손상후성장판조기유합의빈도는정확한골절정복을통해낮출수있어수술적치료를통해감입된골막을제거하고정확한해부학적정복을하는것이중요하다고하였다. Kling 등 9) 도 Salter-Harris 제 III, IV 형골절에대해관혈적정복으로치료한예에서더적은합병증을보고하였다. Rohmiller 등 13) 은 137 예의원위경골 Salter-Harris I, II 찰

소아원위경골성장판골절에서골막의감입 77 형의치료결과를분석하여 39.6% 의성장판조기폐쇄를보고하였으며, 수술적치료를하는경우정확한해부학적정복을시행하는것이성장판조기폐쇄의발생빈도가감소한다고하였다. 대부분의저자들이도수정복후전위에대한허용범위를 2 mm를기준으로하였고도수정복후전위가 2 mm 이상의경우에는관혈적정복을시행하여야한다고하였다 5,6 8,16). 그러나 Schurz 등 15) 은 2 mm 이상의전위뿐아니라어떤정도의전위성골절이라도골절부골교의형성과성장판유합의합병증을방지하기위해필요시에수술적인방법을통해서라도완벽한해부학적정복이필요하다고하였다. 골막은연골형성및골형성능력이있어 11,18) 골막을관절내연골결손된부위에삽입을하면연골을형성하고 11) 손상된성장판결손부위에삽입이되면골교를형성하여성장판성장중지에이르게된다 18). Salter와 Harris 14) 는동물실험에서성장판을가로지르는골절은치유과정에서성장판골절간극이골로채워지면서골간단부가골단부와유합된다고하였다. 그들은성장판을통한골절간극이클수록골교형성부위가커지므로필요하다면수술적방법을통해서라도완전한정복을얻는것이중요하다고하였다. 또한 Gruber 등 4) 은동물실험에서성장판골절부위의감입된골막도골교형성이의미있게증가함을보고하였다. Phieffer 등 12) 은동물실험에서성장판골절부위에골막이감입된군은성장판골절만있는군에비해다리길이차이가유의하게높게발생하였다하며 Wirth 등 18) 도손상된성장판사이에감입된골막은골교의형성으로다리길이의종적성장을 32% 나제한시킨다고하였다. 이러한골교의형성은조기성장판유합을일으켜이로인한합병증이발생할수있다. Weber 17) 는근위경골골간단골절부에섬유성조직이감입되면외반변형을일으키므로감입된골막은반드시제거를해야한다고하였으며 Cummings 2) 도골막이감입된원위경골 Salter-Harris 제I, II형골절은수술적치료가필요하다하였다. Barmada 등 1) 도감입된골막의제거를시행한예에서는제한적성장장애가발생하지않았다하여감입된골막을반드시제거할것을강력히추천하였다. 골막의감입은 Hahn 등 5) 은 Salter-Harris 제I형과 II형소아원위경골성장판골절에서최초전위가 2 mm 이상으로도수정복이필요하였던 11예중도수정복후 2 mm 이상의전위가있어수술적치료가필요하였던 6예전예에서골막의감입이관찰되었다고하였으나손상기전에따른분류는시행하지않아정확한골절의유형은알수없었다. Kim 등 8) 도 2 mm 이상의전위가있어관혈적정복을시행한거의모든예에서수술소견상골막의감입이 관찰된다고하여골막의감입이정복의방해요소임을이야기하였고 Dias-Tachjian 분류상회외 - 내번형 5 예중 3 예, 회외 - 족굴형 3 예중 1 예, 회외 - 외회전형 1 예중 1 예, 회내 - 외번 - 외회전 2 예중 1 예에서수술적치료를시행하였다고하여회외 - 내번형에서수술적치료예가많았고골막의감입도많았을것으로생각되었다. 그러나이들의경우소아성장판골절전예에대하여자기공명영상검사를통한골막감입여부를확인하지않았고수술한예만언급하여정확한골절의유형에따른발생빈도를알수는없었다. 저자들의경우에서는회내 - 외번 - 외회전형골절에서골막의감입이높게관찰되었다. Cummings 2) 도 Salter- Harris 제 I, II 형골절을대부분도수정복으로치료하나회내 - 외번 - 외회전형골절에서골막의감입이있는경우수술적정복을시행한다고하였다. Rohmiller 등 13) 은골절유형과성장판조기폐쇄에대한연구에서회외 - 외회전형의 35% 에서, 회내 - 외번형의 54% 에서조기성장판폐쇄가발생하였다고하였다. 일반적으로 Salter-Harris type 이증가할수록합병증의위험성이높다고알려져있으나 Leary 등 10) 은 Salter-Harris II 형에서 III, IV 형보다조기성장판폐쇄의발생이높음을보고하였다. 또한 Spiegel 등 16) 은소아족관절골절을 3 군으로분류하였는데저위험군으로 Salter-Harris I 형경골골절과 I, II 형비골골절및 2 mm 이하의전위가있는 III, IV 형경골골절을, 예측불허군으로는 II 형경골골절을, 고위험군으로 2 mm 이상의전위가있는 III, IV 형경골골절등이라하여, 경미하게전위된 III, IV 형골절보다 II 형에서오히려합병증의위험성이높다고하였다. 이들은 2 mm 이상전위된 III, IV 형경골골절은수술적치료를시행하였으나 II 형경골골절은전위정도와상관없이모두비수술적방법으로치료하였는데대부분의경우변형의원인은초기각형성전위가정복되지않았을경우영구적각변형으로남는다고하였다. 저자들의연구결과에서처럼 2 mm 이상의전위는골막의감입과유의한상관관계가있었지만도수정복후 2 mm 미만의전위가있는경우전체 27 예중, 그리고전체골막감입 9 예중 4 예로비교적높은빈도로골막의감입이확인되므로타저자들의예에서전위가적은골절에서비수술적으로치료한경우조기성장판유합을일으켜이러한변형을남긴상당수에서확인되지않은골막의감입이변형의원인으로작용하였으리라고생각되었다. 따라서 Salter-Harris I, II 형골절의경우라도성장판골절부위가 2 mm 미만으로정복이되었다할지라도자기공명영상검사를통해골막의감입여부를확인하고수술적치료를통해감입된골막을제거하고정확한해부학적정복을얻는것이중요하겠다.

78 정필현, 강석, 김종필, 김영성, 조재우 본연구의제약점으로는전체연구대상의수가적어각골절의유형에따라충분한예를분석하지못한점과골막이감입된예또한적어장기적추시를통하여수술로인한골막의제거가임상적으로조기성장판폐쇄를막아주는영향등에대하여분석하지못한단점이있어향후더많은예를대상으로한연구가필요할것으로판단되었다. 결 소아원위경골성장판골절에서골막의감입은전위가 2 mm 이상의전위를보이는회내 - 내번 - 외회전형에서많은발생을보였다. 그러나도수정복후 2 mm 미만의골편의전위에서도골막감입은발생할수있으므로초기전위가 2 mm 이상이었다면반드시자기공명영상검사로골막의감입여부를확인한후치료방침을설정하여야한다고생각되었다. 론 참고문헌 1) Barmada A, Gaynor T, Mubarak SJ: Premature physeal closure following distal tibia physeal fractures: a new radiographic predictor. J Pediatr Orthop, 23: 733-739, 2003. 2) Cummings RJ: Distal tibial and fibular fractures. In: Beaty JH, Kasser JR eds. Rockwood and Wilkins fracture in children. 6th ed. Philadelphia, Lippincott, Williams & Wilkins: 1077-1128, 2006. 3) Dias LS, Tachdjian MO: Physeal injuries of the ankle in children: classification. Clin Orthop Relat Res, 136: 230-233, 1978. 4) Gruber HE, Phieffer LS, Wattenbarger JM: Physeal fractures, part II: fate of interposed periosteum in a physeal fracture. J Pediatr Orthop, 22: 710-716, 2002. 5) Hahn SH, Yang BK, Yi SR, Yoo SH: Treatment of distal tibial epiphyseal fracture salter-harris type I & II. J Korean Fracture Soc, 12: 1065-1070, 1999. 6) Kim JR, Pyo SH, Hwang BY: Results of treatment for epiphyseal injuries of the ankle in children. J Korean Fracture Soc, 13: 680-685, 2000. 7) Kim JR, Song KH: Factors influencing premature physeal closure following physeal injury of the ankle in children. J Korean Orthop Assoc, 43: 672-676, 2008. 8) Kim KC, Choi JY, Kim JS, Jhe YS, Yun BC: Treatment of the pediatric ankle fracture. J Korean Fractures Soc, 9: 1-8, 1996. 9) Kling TF Jr, Bright RW, Hensinger RN: Distal tibial physeal fractures in children that may require open reduction. J Bone Joint Surg Am, 66: 647-657, 1984. 10) Leary JT, Handling M, Talerico M, Yong L, Bowe JA: Physeal fractures of the distal tibia: predictive factors of premature physeal closure and growth arrest. J Pediatr Orthop, 29: 356-361, 2009. 11) O'Driscoll SW, Keeley FW, Salter RB: The chondrogenic potential of free autogenous periosteal grafts for biological resurfacing of major full-thickness defects in joint surfaces under the influence of continuous passive motion. An experimental investigation in the rabbit. J Bone Joint Surg Am, 68: 1017-1035, 1986. 12) Phieffer LS, Meyer RA Jr, Gruber HE, Easley M, Wattenbarger JM: Effect of interposed periosteum in an animal physeal fracture model. Clin Orthop Relat Res, 376: 15-25, 2000. 13) Rohmiller MT, Gaynor TP, Pawelek J, Mubarak SJ: Salter-Harris I and II fractures of the distal tibia: does mechanism of injury relate to premature physeal closure? J Pediatr Orthop, 26: 322-328, 2006. 14) Salter RB, Harris WR: Injuries involving the epiphyseal plate. J Bone Joint Surg Am, 45: 587-622, 1963. 15) Schurz M, Binder H, Platzer P, Schulz M, Hajdu S, Vécsei V: Physeal injuries of the distal tibia: long-term results in 376 patients. Int Orthop, : 547-552, 2010. 16) Spiegel PG, Cooperman DR, Laros GS: Epiphyseal fractures of the distal ends of the tibia and fibula. A retrospective study of two hundred and thirty-seven in children. J Bone Joint Surg Am, 60: 1046-1050, 1978. 17) Weber BG: Fibrous interposition causing valgus deformity after fracture of the upper tibial metaphysis in children. J Bone Joint Surg Br, 59: 290-292, 1977. 18) Wirth T, Byers S, Byard RW, Hopwood JJ, Foster BK: The implantation of cartilaginous and periosteal tissue into growth plate defects. Int Orthop, 18: 220-228, 1994.