대한안과학회지제 49 권제 7 호 2008 J Korean Ophthalmol Soc 49(7):1198-1202, 2008 DOI : 10.3341/jkos.2008.49.7.1198 = 증례보고 = VKH 증후군과유사한양안다발성장액성망막박리를보인양측성부신림프종 김인태 박혜영 노영정 가톨릭대학교의과대학안과및시과학교실 목적 : 안과적증상으로 Vogt-Koyanagi-Harada syndrome 과유사한증상과소견을보였던환자에게서양측성부신림프종을진단하여보고하고자한다. 증례요약 : 57 세여자환자가양안시력저하와변형시를주소로내원하였다. 과거력상일주일전부터호소한두통외에다른내과질환은없었으며, 안저검사상다발성의장액성망막박리소견을보였고형광안저촬영에서초기에다발성의형광누출소견과후기에형광물질고임소견보여 VKH 를최우선으로진단고려하였다. 2 일뒤미열이발생하여전신검사를시행하였고, 복부및흉부컴퓨터단층촬영에서양측성의부신종괴가발견되어 T 세포림프종으로진단하고병합항암제치료후호전되었다. 결론 : 시력감소, 변형시, 경한두통등의증상및안저검사와형광안저촬영의소견을바탕으로 Vogt-Koyanagi- Harada 증후군진단이강력히의심되었으나전신검사에서림프종을발견하여조기에치료하였고좋은경과를얻었다. 미열등의전신증상이있을때에는철저한사전전신검사를통해다양한질병들과감별하고전신질환을놓치지않도록주의를기울여야할것이다. < 한안지 49(7):1198-1202, 2008> Vogt-Koyanagi-Harada 증후군 ( 이하 VKH 증후군 ) 은눈, 귀, 피부, 뇌막등을침범하는전신질환이다. 피부백반, 탈모증, 백모증과같은피부과적증상과뇌막자극증상, 청력장애같은신경과적증상이동반된양측성육아성전체포도막염 (panuveitis) 이며, 포도막수막염증후군 (Uveomeningitic syndrome) 이라고도한다. 주로전안부염증과귀, 피부증상을일으키는보그트 - 고야나기병과, 후안부염증과중추신경계증상을나타내는하라다병으로나누어생각되었으나, 한질환의다른양상으로간주되어보그트 - 고야나기 - 하라다증후군으로통일되었다. 1,2 이병은세계적으로분포하면서도특히색소가많은민족에많은것으로알려져있고 1,3-4 국내에서는 Bae et al, 5 Chung and Oum 6 등이본질환에대한임상양상을보고한것외에여러보고가있다. 정확한원인은밝혀져있지않지만, < 접수일 : 2008 년 1 월 21 일, 심사통과일 : 2008 년 4 월 23 일 > 통신저자 : 노영정서울시영등포구여의도동 62 가톨릭대학교성모병원안과 Tel: 02-3779-1848, Fax: 02-761-6869 E-mail: youngjungroh@hanmail.net 가장최근의이론은자가면역질환과관련되어수용성의 HLA-DR4 항원과함께포도막의멜라닌항원이면역조절의이상을야기시켜서전신에있는멜라닌의광범위한파괴를유발하는것으로보고있다. 7-9 이질환은초기의연구에서는시력예후가나쁜것으로알려졌다가이후스테로이드제재의적절한사용으로시력예후가많이향상되었으나여전히만성적으로염증이치유되지않는경우가많다. 10-12 또한장액성망막박리를유발할수있는다른진단들과도감별이필요하다. 저자들은초기 VKH 로진단가능했던한예에서전신검사상양측부신림프종을진단하여항암화학요법을시행하고호전되어좋은경과를보였고이러한예는국내에보고된바가없기에문헌고찰과함께국내최초로보고하는바이다. 증례보고 59 세여자환자가수일전부터발생한양안시력저하및변형시를주소로내원하였다. 과거력상다른내과적질환은없었으며안과적과거력이나수술력도없었다. 1 주일전부터환자가두통을호소하였고, 신경과방문하여실시한뇌자기공명영상촬영과뇌척수액천자검 1198
대한안과학회지제 49 권제 7 호 2008 년 Figure 1. Fundus photographs of the right eye (A) and left eye (B) showing multifocal serous retinal detachment in both eyes. Fluorescein angiographs of the right eye (C) and left eye (D) showing multiple pinpoint leaking and pooling of dye in the areas of neurosensory retinal detachment. 사및신경학적검사에서이상소견없었다. 양안모두최대교정시력 0.5 였고전안부검사상특이소견없었으며, 안저검사상양안의다발성장액성망막박리소견을보였다 (Fig. 1A, B). 초음파검사에서얕은망막박리소견외에맥락막이나공막의두꺼워짐, 테논낭하삼출물고임소견등은관찰되지않았다. 형광안저촬영에서초기에다발성의형광누출이관찰되었으며후기에과형광으로합쳐지며망막하공간에형광물질고임과염색소견을보여 (Fig. 1C, D) 가장가능성있는진단으로 VKH 를고려하였다. Steroid pulse 치료및발생가능한합병증을설명하였고치료에앞서시행한실험실검사에서는헤모글로빈 11.4 g/dl 로약간의빈혈외에특이소견보이지않았다. 활력징후들도모두정상이었다. 입원하여고용량스테로이드치료를하도록계획하였으나환자는뒷목이뻣뻣한증상과함께섭씨 38 도의미열을호소하였다. 스테로이드치료를하기전전신질환에대한검사가필요하다는판단에따라전신검사를시행하였고, 가슴및복부컴퓨터단층촬영에서양측부신림프종이발견되었다 (Fig. 2). 즉시내과로전원되었고, T cell Figure 2. Computed tomograph of the lower chest showing bilateral large adrenal mass suggesting lymphoma. lymphoma 진단하에 combination chemotherapy 시행하였다. 뇌자기공명영상촬영이나, 골수검사, 뇌척수액검사에서는전이소견보이지않았다. 2 차례에걸쳐 cyclophosphamide, doxorubicin, cytarabine, bleomycin, vincristine, methotrexate, leucovorin 1199
김인태외 : VKH 와감별해야할림프종 Figure 3. Fundus photographs of the right eye (A) and left eye (B). Fluorescein angiographs of the right eye (C) and left eye (D) show flat retina without retinal elevation and dye leaking. 등의 combination chemotherapy (PROMACE- CYTABOM regimen) 후환자전신증상은많이호전되었고, 안과적으로도양안교정시력 1.0 으로호전되었으며안저검사및형광안저촬영검사상장액성망막박리는없는상태로유지되며경과관찰중이다 (Fig. 3). 고 찰 VKH 증후군은눈, 귀, 피부, 뇌막을침범하는전신질환으로동양인에서내인성포도막염의 8% 를차지하며, 10 대에서 30 대에주로발생하는것으로알려져있다. 전구증상으로는두통, 경부강직, 안통등을호소한다. 전신적병변으로는고주파영역의청력감소와탈모증및백반증등의피부병변을나타낸다. 안과적으로는홍채결절및모양체부종에의한안압상승등과함께유두부종, 초자체염및혈관신생, 삼출성망막박리등을일으키며전신적인스테로이드치료로비교적좋은경과를보인다. VKH 증후군은 Vogt, Koyanagi 에의해백모증, 백반, 청각장애를동반하면서양측성으로오는비외상성의만성홍채모양체염을보고하였고, Harada 는뇌척수액에서세포증가증을동반하면서삼출망막박리를나타내는후포도막염을기술하였다. 그후 Babel 은이증상들을같은질환으로보고하고, VKH 증후군이라명명하였다. 1-3,13-16 진단은임상적증상과증후에근거하여내리며확진을할수있는방법은아직확립되지않았다. 안과적소견이나타나기이전의전구증상으로두통, 현기증, 발열등이나타날수있다. 1,2 저자들의경우전구증상으로백모증이나백반은보이지않았다. 안과적으로, VKH 증후군의초기에는급성후부다발성판상색소상피증 (acute posterior multifocal placoid epitheliopathy; APMPPE) 과유사한양상을나타내어감별을요한다. 17 APMPPE 는전구증상으로감기와같은증상이나타나고둥근다발성황백색의병변이후극에나타나며이러한급성병변은 2~3 주후에는탈색소의병변으로변화하여국소색소상피의반흔으로남 1200
대한안과학회지제 49 권제 7 호 2008 년 게되는질환이나, 저자들의경우병의경과에서색소상피의반흔은없어서 APMPPE 를진단에서제외할수있었다. 또한특발성맥락막신생혈관에기인한장액성망막박리나, 흰점증후군, 중심성장액성망막박리의비정형적인형태중하나인양측성중심성장액성망막박리와도감별이필요하고최근에는빈도가많이줄었으나교감성안염등과도감별이필요하다고알려져있다. 본증례에서는안저검사및형광안저촬영검사, 과거력및실험실검사에서다른질환을감별할수있었다. 그외장액성망막박리를일으킬수있는질환에대한검토도필요한데, 망막이나맥락막의종양, 고혈압에의한맥락망막병증, 임신, 외상이나다른장기에서기원된종양의안내전이등도염두에두고놓치지않도록하여야한다. 국내에는림프종의첫임상증상으로발현된양측성장액성망막박리보고는아직없으며, 외국의경우에도그보고는드문데, VKH 증후군으로진단하여 steroid 치료만하였다가환자가사망한후에부검으로림프종을진단한경우 1 예와 18 VKH 증후군의가면증후군으로서의안내림프종 1 예가있었으나, 19 양측부신의림프종으로인한 VKH 증후군의가면증후군으로서의보고는아직까지는그예를찾기가어렵다. 본증례는 VKH 로쉽게진단하여고용량스테로이드치료와유지요법만을시행하고악성림프종을간과할수도있었던증례이다. 외국에보고된예에서볼수있듯이, 중대한전신질환의비정형적인안과적증상발현일경우에는환자의예후에심각한영향을미칠수있다. 양안장액성망막박리와 VKH 의전형적인형광안저촬영소견을보이는환자에서철저한전신검사를통해비교적초기에악성종양을발견하여성공적으로치료한경우로서, 저자들은문헌고찰과함께보고하는바이다. 참고문헌 1) Ohno S, Char DH, Kimura SJ, O Connor GR. Vogt-Koyanagi- Harada syndrome. Am J Ophthalmol 1977;83:735-40. 2) Perry HD, Font RL. Clinical and histologic observations in severe Vogt-Koyanagi-Harada syndrome. Am J Ophthalmol 1977;83:242-54. 3) Iversen TH, Sverrisson T. Vogt-Koyanagi-Harada syndrome. A case report. Acta Ophthalmol 1986;64:235-8. 4) Leys A, Vrijghem JC, Van Ruymbeke K. The clinical aspects of Vogt-Koranagi-Harada s disease in Belgium. Bull Soc Belge Ophthalmol 1989;230:95-103. 5) Bae HB, Rhee EJ, Ahn BH. A clinical report of 4 cases of Vogt-Koyanagi-Harada syndrome. J Korean Ophthalmol Soc 1982;23:1061-6. 6) Chung EH, Oum BS. A clinical analysis of 6 cases of Vogt- Koyanagi-Harada syndrome. J Korean Ophthalmol Soc 1984;25:511-23. 7) Ohno S. Immunological aspects of Behcet s disease and Vogt- Koyanagi-Harada disease. Trans Ophthalmol Soc U K 1981; 101:335-41. 8) Maezawa N, Yano A. Two distinct cytotoxic T lymphocyte subpopulations in with Vogt-Koyanagi-Harada disease that recognize human melanoma cells. Microbiol Immunol 1984;28: 219-31. 9) Tagawa Y. Lymphocyte-mediated cytotoxicity against melanocytes antigens in Vogt-Koyanagi-Harada disease. Jpn J Ophthalmol 1978;22:36-41. 10) Manger III CC, Ober RR. Retinal arteriovenous anastomoses in the Vogt-Koyanagi-Harada syndrome. Am J Ophthalmol 1980; 84:632-5. 11) Levy NS, Kramer Sg, De Baros T. Pupullary and accommodative abnormalities in the Vogt-Koyanagi-Harada syndrome. Am J Ophthalmol 1970;69:582-8. 12) Carlson MR, Kerman BM. Hemorrhagic macular detachment in the Vogt-Koyanagi-Harada syndrome. Am J Ophthalmol 1977; 84;632-5. 13) Koyanagi Y. Dysakusis, alopecia un poliosis bei schwerer uveitis nicht traumatischen ursprungs. Klin Monatsbl Augenheilkd 1929;82:194-211. 14) Harada E. Clinical observations of nonsuppurative choroiditis. Acta Soc Ophthalmol Jpn 1926;30:356. 15) Babel J. Syndrome de Vogt-Koyanagi. Schweiz Med Wochenscher 1932;44:1136-40. 16) Ohno S, Minakawa R, Matsuda H. Clinical studies of Vogt- Koyanagi-Harada s disease. Jpn J Ophthalmol 1988;32:334-43. 17) Kayazawa F, Takahashi H. Acute posterior multifocal placoid epitheliopathy and Harada s disease. Ann Ophthalmol 1983;15: 58-62. 18) Rivero ME, Kuppermann BD, Wiley CA. Acquired immunodeficiency syndrome-related intraocular B-cell lymphoma. Arch Ophthalmol 1999;117:616-22. 19) Mathai A, Lall A, Jain R, Pathengay A. Systemic non- Hodgkin s lymphoma masquerading as Vogt-Koyanagi-Haradi disease in an HIV-positive patient. Clin Experiment Ophthalmol 2006;34:280-2. 1201
김인태외 : VKH 와감별해야할림프종 =ABSTRACT= Bilateral Adrenal Gland Lymphoma Masquerading as Vogt-Koyanagi-Harada Syndrome In Tae Kim, M.D., Hae Young Park, M.D., Young Jung Roh, M.D. Department of Ophthalmology and Visual Science, College of Medicine, The Catholic University of Korea, Seoul, Korea Purpose: To report a case of bilateral adrenal gland lymphoma mimicking symptoms of Vogt-Koyanagi- Harada syndrome. Case summary: A 57-year-old woman complained of decreased visual acuity and metamorphopsia in both eyes. She had no prior medical history, but had experienced headaches in the past week. Fundus examination revealed multiple serous retinal detachment. Fluorescein angiography of the fundus revealed multiple pinpoint leaks in early stages and subretinal dye pooling in the retinal detachment area in late stages. The most likely diagnosis was therefore Vogt-Koyanagi-Harada syndrome. Two days later, mild fever developed and a systemic evaluation was performed. Computed tomography of chest and abdomen showed bilateral adrenal gland T-cell lymphoma. Through prompt combination chemotherapy, the patient s systemic condition recovered, and her fundus recovered with improved visual acuity. Conclusions: We experienced a rare case of bilateral adrenal lymphoma which masqueraded as Vogt-Koyanagi- Harada syndrome. When there are systemic symptoms such as mild fever and headaches, systemic evaluation should be done so as not to miss more serious systemic pathology. J Korean Ophthalmol Soc 49(7):1198-1202, 2008 Key Words: Adrenal lymphoma, Bilateral serous retinal detachment, Vogt-Koyanagi-Harada syndrome Address reprint requests to Young Jung Roh, M.D. Department of Ophthalmology, St. Mary's Hospital, The Catholic University of Korea #62 Yeouido-dong, Yeongdeungpo-gu, Seoul 150-713, Korea Tel: 82-2-3779-1848, Fax: 82-2-761-6869, E-mail: youngjungroh@hanmail.net 1202