KISEP Clinical Researches J Korean Neurosurg Soc 30334-341, 2001 원발성중추신경계림프종의치료전략 김일만 이창영 손은익 김동원 임만빈 김상표 * = Abstract = Treatment Strategies for Primary Central Nervous System Lymphoma Il-Man Kim, M.D., Chang Young Lee, M.D., Eun Ik Son, M.D., Dong Won Kim, M.D., Man Bin Yim, M.D., Sang Pyo Kim, M.D.* Departments of Neurosurgery and Pathology,* Dongsan Medical Center, Keimyung Univeristy School of Medicine, Taegu, Korea bjective- Method and Material Result Conclusion KEY WORDS 서 론 334 J Korean Neurosurg SocVolume 30March, 2001
- 대상및방법 - - Compatible brain CT/MRI for primary CNS lymphoma Prompt tissue diagnosis with stereotactic biopsy Steroid and high-dose MTX-based preirradiation chemotherapy dexamethasone 16-12-8-6-4-2 mg/day PO or IV on W1-2-3-4-5-6th IV MTX 2.5gm/m 2 max 5.0gm on D1 of W1-3-5-7-9th IV vincristine 1.4mg/m 2 max 2.8mg IV on D1 of W1-3-5-7-9th procarbazine 100mg/m 2 qd PO on D1-7for 7 consecutive days of W1-5-9th intrathecal MTX 12mg on D1 of W2-4-6-8-10th Confirm chemotherapy response with MRI Whole-brain radiotherapy c/s booster dose Check radiotherapy response Fig. 1. Outline of treatment protocol for primary central nervous system lymphoma. *AbbreviationsMTXmethotrexate, D1the first day of each week of chemotherapy schedule, W1the first week, c/swith or without J Korean Neurosurg SocVolume 30March, 2001 335
결과 Table 1. Pretreatment of characteristics of 13 patients with primary CNS lymphoma Characteristic Age No. of cases Mean 54.2 years2272 Sex Malefemale 310 Duration of symptoms Mean 3.1 months110 Initial KPS score Median 70range 6090 Tumor multiplicity Solitary/multiple 8/5 Lesion locationn=24 Supratentorial/infratentorial/ 20/3/1 spine Immunohistopathology B cell/unclassfied 12/1 Diffuse large cell/diffuse small cell 11/2 CSF cytology Positive/negative/undocumented 1/7/5 *AbbreviationsCNS=central nervous system KPS=Karnfosky Performance Scale CSF=cerebrospinal fluid Table 2. Comparison of treatment results between radiation RT alone group and chemotherapy plus radiotherapycrt group Factor RT groupn=5 CRT groupn=5 Tumor response Complete 3 5 Partial 2 Toxicity Leukoencephalopathy N=1 Leukopenia, hepatitis, deafness femur head AVN, ammenorrhean=5 Changes of KPS Improved 4 4 Stationary 1 1 Current status All died at All alive, disease free at mean mean 20 M 23 M F/U Dx. procedures Resection 4 Biopsy 1 5 *AbbreviationsAVN=avascular necrosis KPS=Karnofsky Performance Scale M=monthF/U=follow-upDx=diagnosis 336 J Korean Neurosurg SocVolume 30March, 2001
김일만 이창영 손은익 김동원 임만빈 김상표 주변의 미만성 백색변성이 관찰되었으나 가장 오래 생존하 증 였다. 복합치료군에서 1례는 항암치료 중 심한 과립구 감소 례 를 보여 치료간격을 연장하였고 방사선 조사후에는 무월경 과 청력소실이 있었으며, 1례에서는 일과성의 간염소견이 62세의 남자로 최근 약 2개월 동안 점차 심해지는 두통, 관찰되었고, 1례는 대퇴골두의 무혈성괴사가 병발하였으나 의식혼돈, 우측반신마비를 호소하여 촬영한 뇌자기공명영상 5례 모두 신기능은 정상으로 유지되었다. (Fig. 2)에서 균일하고 강하게 조영증강되는 다발성 종괴 병변이 소뇌반구, 안상, 기저핵과 시상에서 관찰되었다. 기 A B C Fig. 2. A 62-year-old immunocompetent man with primary central nervous system lymphoma in the basal ganglia, suprasellar, and cerebellum. Gadolinium-enhanced transaxial T1-weighted images obtained before stereotactic biopsy showing homogenous strong enhancing multiple lesions with minimal mass effect. A B Fig. 3. Follow-up enhancing MR image after preirradiation methotrexate-based chemotherapy showed minimal residual tumor in basal ganglia on the end of the 5th week(a), but complete radiographic response was noted on the end of the 10th week(b). The suprasellar and cerebellar lesions also disappeared. J Korean Neurosurg Soc/ Volume 30 / March, 2001 337
원발성 중추신경계 림프종의 치료전략 A B C Fig. 4. Histopathological analysis of the biopsied tissue showing diffuse proliferation of large lymphoid cells without organoid pattern. The tumor cells demonstrate large, vesicular nuclei with prominent multiple nucleoli and frequent mitoses and some area of necrosis. Typical angiocentricity of tumor cells are also noted(a). Immunohistochemical stainings show membranous immunoreactive cells with leukocyte common antigen(c) and B-cell(D) immunostain. 저핵 부위의 병변에 대한 정위적생검을 시행한 후 스테로이 기의 악성종양으로 치료를 받은 환자에서 조직학적 확인없 드와 만니톨로 뇌압을 조절하였고 면역이상이나 전신의 임 이 쉽게 전이암으로 판단하여 치료를 포기하는 일이 없어 파종침범 증거는 없었다. 병리조직(Fig. 4)상 악성도가 높 야 할 것이다. 은 large cell 유형의 B-림프종으로 확진되어 10주 계획 원발성 중추신경계 림프종 세포는 혈관주변에 미만성으 으로 전신항암요법을 시행하였다. 치료시작 약 1주경부터 로 치밀하게 집중해 있고 뇌실질을 광범위하게 침투하므로 증상이 호전되었고 5주후의 추적뇌자기공명영상(Fig. 3A) 완전절제가 불가능하고 술 후 출혈과 신경학적결손의 위험 에서 종양은 거의 소실되었으며 척수강내 MTX 주입은 8주 이 높고, 절제정도가 예후에 무관하므로12)13)20)22)23) 신경영 째에 1회만 실시하였다. 치료도중 일시적인 간효소치의 증 상이 합당하면 진단목적으로 정위적생검이 요구된다. 본 연 가, 백혈구의 감소, 구강진균증이 있었으나 치료종결 후의 구에서도 초기에는 생검을 시행하지 않고 개두술에 의한 종 촬영(Fig. 3B)에서 완전관해를 보았으며 바로 전뇌방사선 양절제를 하였으나 종양의 완전제거가 불가능하였고 출혈 치료를 시작하였다. 5주간의 전뇌방사선치료 후 재발없이 과 창상감염의 합병증을 경험하였다. 림프종은 스테로이드 통원중이다. 에 민감하여 수일내에 림프종세포가 분해되므로 양성신경 교종, 신경교증, 만성염증등으로 진단될 수 있어 신경학적 고 찰 상태가 허용되면 가급적 조직진단시까지는 투여를 연기해 야 한다. 또한 임상 및 방사선학적 소견상 림프종으로 의심 원발성 중추신경계 림프종은 전신장기에 발생하는 비호지 되면 신경방사선의 및 신경병리의와 충분히 협진하여 진단 킨성 림프종과 같은 악성종양으로 매우 드물게 발생하나 최 에 신중을 기해야 할 것이다. 조직학적으로는 전체의 50~ 근 빈도가 증가하고 있으며 비전형적인 임상도 흔해지고 있 72%가 악성도가 높은 diffuse large cell 유형의 B-림프 다. 선천성 및 후천성면역결핍, 스테로이드 장기치료를 요하 구로 알려져3)14)29) 있으며 본 연구에서도 면역조직화학 검 는 결체조직질환, 항암치료, 장기피이식 환자에서 많이 발생 사가 안된 2례를 제외하고는 모두 B-림프종이었다. 3)13)19). 전신림프종의 치료는 비교적 성공적으로 평가되나 윈발성 뇌수막염, 뇌염, 탈수초질환, 뇌졸중등과 증상이 유사하여 중추신경계 림프종은 스테로이드, 방사선치료 및 항암요법 임상진단이 어렵고 악성신경교종처럼 급속히 진행하는 양 등에 극적인 반응을 보이면서도 반응지속기간이 짧아 단독 상을 보이기도 한다. 특징적으로 뇌량, 뇌실주위의 심부백 치료시에는 장기적인 생존은 기대하기 어렵다. 국내의 많은 질, 시상, 기저핵등에 경계가 명확하고 균일하게 조영증강 저자들2)20)22)23)도 본 연구에서처럼 초기에는 다양한 치료적 되며 부종과 종괴효과가 경한 병변으로 나타나나 면역상태, 접근법을 시도하였으나 표준적인 치료법을 확립하지는 못 조직학적 유형, 종양의 괴사정도등에 따라 비특이적이거나 하였다. 김 등19)은 원발성 중추신경계 림프종의 치료는 임 다발성으로도 생기므로 방사선학적 감별진단에 주의해야 한 상양상, 병의 진행, 예후인자등에 따라 개별적으로 결정돼 하나 대부분의 환자들은 정상면역상태에서 발병된다 13)14)18)20). 본 연구에서처럼 임상적경과나 방사선학적 소 야하고 조기에 진단하여 전신상태가 좋을 때 시작해야 한 견이 다발성경화증, 급성탈수초성질환, 결핵종, 바이러스성 다고 강조하였다. 본 증례들에서도 경험과 관심의 부족, 병 뇌염, 전이성뇌종양, 뇌경색, 만성육아종성 등으로 오인될 리진단의 불확실, 초기치료의 지연 등의 문제점이 있었으며 수 있으므로 조기진단과 치료에 주의를 요하며, 특히 타장 특히 재발시에는 조기에 발견되지 않아 상태악화로 치료를 다 338 J Korean Neurosurg Soc/ Volume 30 / March, 2001
Table 3. ChemotherapyCT plus radiotherapyrt trials for primary CNS lymphoma Author Year No. of patients CT regimens Timing of CT in relation to RT Whole brain RT dosegy Median survival months Gabbai 1989 13 HDMTX pre RT 3044 9.5 DeAngelis 1992 31 HDMTXITMTXAra-C pre & post RT 40 42.5 Selch 1994 23 HDMTX/Ara-C or CHOP during or post RT 1046 8 Glass 1994 25 HDMTX pre RT 3044 33 Ahn 1995 8 EDAP/CHOP or ITMTX unknown 3060 31 Schultz 1996 52 CHOD/ITMTX pre RT max. 41.4 16.1 Kim 1996 7 CHOP or HDMTX or ITMTX during or post RT 5060 unknown Lee 1999 13 M-CHODITMTX pre RT 40 43 Hiraga 1999 28 HDMTX pre RT 3050 39.3 Doxorubicin or HDMTX or Ara-C Bataille 2000 129 pre RT max. 40 unknown or Doxorubicin/HDMTX *AbbreviationsHDMTX=high-dose methotrexateitmtx=intrathecal methotrexateara-c=cystosine arabinosidechop or CHOD=cyclophosphamide, adriamycin, vincristine, prednisolone or dexamethasonem-chod=methotrexate- CHOD. J Korean Neurosurg SocVolume 30March, 2001 339
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