Korean J Gastroenterol Vol. 73 No. 1, 45-49 https://doi.org/10.4166/kjg.2019.73.1.45 pissn 1598-9992 eissn 2233-6869 CASE REPORT 급성하부위장관출혈로인하여진단된급성화농성충수염 1 예 김대하, 이주한 1, 김동우, 황수현, 강규호, 구자설 고려대학교안산병원소화기내과, 병리과 1 Acute Suppurative Appendicitis Diagnosed by Acute Lower Gastrointestinal Hemorrhage Dae-ha Kim, Ju Han Lee 1, Dongwoo Kim, Suhyun Hwang, Kyuho Kang and Ja Seol Koo Division of Gastroenterology, Department of Internal Medicine, Department of Pathology 1, Korea University Ansan Hospital, Ansan, Korea A 49-year-old man visited the emergency room of Korea University Ansan Hospital with hematochezia starting the day before the visit. Recently, he was on anti-platelet medication due to hypertension. The patient had no definite symptoms other than hematochezia. Digital rectal exam was positive and laboratory tests showed severe anemia. Sigmoidoscopy was initiated and almost no fecal material was observed in the intestinal tract, allowing insertion into the cecum. Active bleeding from the appendiceal opening was noted. On abdominal CT, contrast enhancement was observed at the tip of the appendix. Under suspicion of acute appendicitis, we consulted with a surgeon. The patient underwent appendectomy with partial cecal resection. Pathologic examination revealed a diagnosis of appendix bleeding due to acute suppurative appendicitis. The patient had no further bleeding after surgery and was discharged in a stable state. Careful observation by the endoscopist is necessary for accurate diagnosis of lower gastrointestinal hemorrhage. Appendiceal hemorrhage is very rarely reported, but it has various pathophysiologies. CT scan is useful when appendiceal hemorrhage is confirmed by endoscopic findings. Surgical treatment was needed in almost all cases reported worldwide. If bleeding from the appendix is confirmed, surgical treatment should be considered for both therapeutic and diagnostic purposes. (Korean J Gastroenterol 2019;73:45-49) Key Words: Gastrointestinal hemorrhage; Appendicitis; Appendix; Colonoscopy; Appendectomy 서 론 증 례 충수출혈은하부위장관출혈의매우드문원인으로전세계적으로약 30개의증례가보고되어있다. 문헌상보고된원인은궤양, 게실, 염증성장질환, 종양등다양하다. 우리는혈변을주소로내원한중년남성에게대장내시경검사를시행한결과, 충수개구부로부터의출혈을확인하여외과와협진후충수돌기를포함한근위부맹장의수술적제거를시행, 병리적으로급성충수염으로진단된증례를경험하였기에이를보고하고자한다. 49세남성이내원전일부터시작된수차례의혈변을주소로응급실로내원하였다. 과거력상 3개월전건강검진으로위, 대장내시경을시행받았으며특별한이상은없었다. 또한 2개월전부터고혈압을진단받아혈압강하제와함께아스피린을함께복용중이었다. 혈변은내원전일밤부터시작되었으며복통이나발열, 오한등다른증상이없이시작되었다고하였다. 환자는내원후에도지속적으로혈변을배변하고있었으나다른증상은호소하지않았다. 내원시생체징후는혈압 108/82 Received March 1, 2018. Revised June 21, 2018. Accepted June 24, 2018. CC This is an open access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/ by-nc/4.0) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. Copyright 2019. Korean Society of Gastroenterology. 교신저자 : 구자설, 15355, 안산시단원구적금로 123, 고려대학교안산병원소화기내과 Correspondence to: Ja Seol Koo, Division of Gastroenterology, Department of Internal Medicine, Korea University Ansan Hospital, 123 Jeokgeum-ro, Danwon-gu, Ansan 15355, Korea. Tel: +82-31-412-4853, Fax: +82-31-412-5582, E-mail: jskoo@korea.ac.kr, ORCID: https://orcid.org/0000-0002-1202-075x Financial support: None. Conflict of interest: None. Korean J Gastroenterol, Vol. 73 No. 1, January 2019 www.kjg.or.kr
46 김대하 등. 급성 하부위장관 출혈로 인하여 진단된 급성 충수염 mmhg, 호흡수 20회/분, 체온 36.3 C로 안정적이었으나 심박 사, 프로트롬빈 시간은 모두 정상이었다. 복부 단순방사선촬영 수 106회/분으로 빈맥이 관찰되었다. 신체 검사상 결막이 창백 상 특별한 이상 소견은 관찰되지 않았다. 환자가 아스피린 복용 하여 빈혈을 시사하였으나, 복부는 부드럽고 팽만을 보이지 중인 점과 빈맥 및 내원 후에도 지속되는 선홍색 혈변을 감안하 않았으며 압통이나 반발통도 명확하지 않았다. 직장수지검사 여 우선적으로 과량의 상부위장관 출혈 가능성을 배제하기 위 에서는 명확한 선홍색 혈변이 확인되었다. 검사실 소견에서 하여 위 내시경 검사를 시행하였으며 위축성 위염과 역류성 혈색소 11.0 g/dl, 헤마토크리트 32.5%로 빈혈 소견이 관찰되 식도염 소견이 관찰되었다. 이어 구불결장 내시경 검사를 시행 3 었으며 백혈구 수는 4,710/mL, 혈소판 187,000/mm 로 정상이 하였으며 장관 내 선홍색의 과량의 혈액 외에 분변이 거의 었다. 혈중요소질소는 28.9 mg/dl, 크레아티닌은 0.88 mg/dl 남아있지 않아 맹장 삽관이 가능하였다. 맹장과 근위부 상행결 였으며 C-반응단백은 0.080 mg/dl였다. 전해질과 간기능 검 장에 다량의 응고된 혈액이 관찰되어 세척과 흡입을 통하여 Fig. 1. Colonoscopic finding. Active bleeding from the appendiceal orifice was noted. Fig. 3. Gross surgical specimen. Fig. 4. Histological features of the surgical specimen. Microscopic appearance showed diagnostic neutrophilic and lymphocytic infiltration into muscularis propria (H&E, 200). Fig. 2. Abdominal computed tomography scan finding. The appendix tip portion was measured as 7.3 cm and was accompanied by mild infiltration and contrast enhancement (arrow). The Korean Journal of Gastroenterology
Kim D, et al. Acute Appendicitis Diagnosed by Acute Lower Gastrointestinal Hemorrhage 47 이를제거하였으며충수돌기개구부로부터활동성출혈을확인할수있었다 (Fig. 1). 회맹판막을통하여회장말단부를추가로확인하였으며혈액응괴를씻어낸후관찰하였을때, 더이상출혈의징후를나타내지않아소장으로부터의출혈가능성을배제할수있었다. 충수돌기출혈의원인을확인하기위하여추가로시행한복부단층촬영에서는충수돌기말단의조영증강과함께주변부로의침윤소견이확인되어급성충수돌기염을의심할수있는소견이확인되었다 (Fig. 2). 외과와협진을시행하였으며환자는당일충수돌기를포함한맹장부분절제술을시행받았다. 수술소견상, 충수돌기주위에액체저류가관찰되었으며말단부는충혈되어있었다. 수술후확인한병리소견상, 화농성염증소견에합당하여최종적으로급성화농성충수돌기염으로진단할수있었다 (Fig. 3, 4). 환자는수술전후특별한합병증을보이지않았으며수술후추적한검사상혈색소가더이상감소하지않고정상배변이확인되어퇴원후외래추적관찰중이다. 고찰 현재까지국내외에서보고된충수출혈증례는이번증례를포함하여약 30예로드물게보고되어있다 (Table 1). 연령별로는소아부터 70대노인까지다양하게발생하였으며전체 29예가운데 21예 (72%) 가남성에서발생하였다. 5예에서는출혈전항혈소판제또는비스테로이드항염증제를복용한것이확인되었다. 진단방법은과거바륨조영술이주를이루었으나 1980년대이후로는주로대장내시경과복부단층촬영이이용되었다. 전체 29예가운데 28예에서수술적치료가시행되었다. 최종적인병리진단은게실염, 장중첩증, 궤양, 염증성장질환, 혈관이형성, 자궁내막증등매우다양하게나타났으며본증례와같이충수돌기염으로진단된증례는 29예중에서 7예 (24%) 로충수돌기염은현재까지보고된충수출혈의가장흔한원인이다. 충수출혈의원인으로게실염이주로 40세이상에서, 장중첩증과크론병이주로 20세미만의소아청소년에서보고된것과달리충수돌기염에의한출혈은 10대부터 60대까지비교적다양한연령대에서보고되었다는특징이있다. 진단방법에있어서는충수돌기염에의한충수출혈 7예가운데 5예 (71%) 에서단층촬영이함께이용되었는데전체충수출혈 29예가운데단층촬영이시행된 8예의절반인 4예에서충수돌기염이원인으로진단되었다. 이는충수돌기염에의한충수출혈진단에있어단층촬영이유용한도구임을시사한다. 따라서복부단층촬영은혈변을주소로내원한환자에서일차적으로시행하는검사는아니나, 시행한내시경검사에서충수돌기로부터의출혈이발견될경우다음검사로서고 려할수있다. 배꼽주위에서시작해서우하복부로국한되는고전적인통증의이동은충수돌기염의가장신뢰할수있는증상으로알려져있으나, 1,2 충수돌기염에의한충수출혈 7예가운데충수돌기의농양을동반한 1예 3 와대동맥-충수돌기누공 (aortoappendiceal fistula) 을동반한 1예 4 를제외한나머지 5예에서는혈변외의다른증상은뚜렷하지않았던것으로보고되어있다. 이는출혈이충수돌기염의매우드문증상이지만전형적인임상양상이나타나기전, 비교적초기에나타날수있는증상일가능성을시사한다. 충수돌기개구부의막힘은충수돌기의염증을유발하는기본적인기전이라는점에서 5 개구부로부터의출혈은불완전또는부분적인막힘과연관이있을가능성이있으며, 감압 (decompression) 으로인하여통증을비롯한전형적인증상들이나타나지않았을가능성을생각해볼수도있다. 반면, 내원시부터혈변과함께복통을동반한증례에서는충수돌기염이상당히진행하여전형적인임상경과를보이면서천공과농양, 누공형성과같은합병증을동반하였을가능성을생각할수있다. 임상에서혈변을주소로내원한환자에서일차적으로충수돌기염을의심하기는어려우므로이러한형태의출혈을주증상으로하는충수돌기염의진단을위해서는무엇보다대장내시경검사를시행하는내시경의사의반복적이고세밀한관찰이필수적이다. 특히충수개구부는회맹판과가깝게위치하고있으므로소장으로부터의출혈과분명한감별이요구된다. 또한대장의다른부위로부터의출혈에의하여충수로역류된혈액이나충수개구부에응고된혈괴에의한오진에도주의하여야한다. 본증례의환자는의식이명료하고혈압이안정적이었으나지속되는혈변과직장수지검사에서의명백한육안적혈변관찰, 100회이상의빈맥, 아스피린복용중인점등을감안하여상부위장관출혈가능성을우선배제하기위하여위내시경검사를먼저시행하였고, 이어서별도의장정결없이시행한구불결장내시경검사에서맹장삽관이가능하여결과적으로대장내시경을시행할수있었다. 이러한과정은환자의생체징후가안정적이라면내원 24-48시간이내에장정결후대장내시경시행을권유한미국소화기학회의하부위장관출혈가이드라인의접근과는차이가있다. 6 장정결처치가되지않아환자에게검사를반복하는것은지양되어야하겠으나본증례와같이과량의출혈이의심되나비교적생체징후가안정적이며재검사의가능성에환자가동의하는경우라면임상의에판단에따라조기에구불결장내시경검사를시행하는것이빠른진단에도움이될수도있다. 현재까지보고된거의모든충수출혈의증례에서수술적치료가이루어졌다. 예외적으로내시경적지혈을시행한 1예 7 에서는환자의진찰및검사소견상특별한이상을보이지 Vol. 73 No. 1, January 2019
48 김대하등. 급성하부위장관출혈로인하여진단된급성충수염 The Korean Journal of Gastroenterology
Kim D, et al. Acute Appendicitis Diagnosed by Acute Lower Gastrointestinal Hemorrhage 49 않아다른기저질환의가능성을배제하고클립을이용하여충수개구부를결찰하여지혈한것으로보고되어있다. 만약출혈의원인이단순한혈관이형성이나궤양, 미란등에의한것이었다면내시경적인지혈만으로충분할수있으나현재까지보고된증례중에는충수돌기염을비롯하여만성염증성장질환, 종양등추가적인검사와치료가필요한경우들이다수존재한다. 따라서설령내시경을통한시술이나혈관조영술등을통하여일차적인지혈이잘이루어지더라도정확한진단을위해서는궁극적으로수술적치료를시행하는것이바람직하다. 실제혈관중재시술 ( 색전술 ) 8 과치료적바륨관장 9 을통하여지혈에성공한증례에서도모두수술적치료를통하여병리적진단이시행되었다. 전체보고된충수돌기출혈증례가운데 5예에서위장관출혈을조장할수있는아스피린과비스테로이드성소염제복용이확인되었다. 최종적으로충수돌기염으로진단된증례중에는본증례가두번째보고이다. 아스피린과비스테로이드성소염제로인한점막손상은용량의존성반응으로주로상부위장관에서발생한다. 하지만드물게대장에서도병변을일으킬수있는것으로알려져있으며 10 최근장용제피 (entericcoated) 정제혹은서방형약제의사용으로상부위장관의궤양은줄어들고상대적으로소장과대장의병변은증가하는경향도보고되어있다. 11,12 아직까지충수돌기출혈만을특정지어약물과의연관성을논하기에는보고된증례가많지않으나추후더많은자료가축적되면관련한가설을설정하여연구를수행할수있을것이다. REFERENCES 1. Lee SL, Walsh AJ, Ho HS. Computed tomography and ultrasonography do not improve and may delay the diagnosis and treatment of acute appendicitis. Arch Surg 2001;136:556-562. 2. Rao PM, Rhea JT, Novelline RA, et al. Helical CT technique for the diagnosis of appendicitis: prospective evaluation of a focused appendix CT examination. Radiology 1997;202:139-144. 3. Milewski PJ. Appendix abscess with intestinal haemorrhage. Br Med J 1977;1:147. 4. Monaghan K, Cogbill TH. Primary aortoappendiceal fistula: case report and review of the literature. J Vasc Surg 2002;35: 1284-1286. 5. Arnbjörnsson E, Bengmark S. Role of obstruction in the pathogenesis of acute appendicitis. Am J Surg 1984;147:390-392. 6. Strate LL, Gralnek IM. ACG clinical guideline: management of patients with acute lower gastrointestinal bleeding. Am J Gastroenterol 2016;111:459-474. 7. Chung IH, Kim KH. A case of successful colonoscopic treatment of acute appendiceal bleeding by endoclips. J Korean Soc Coloproctol 2011;27:329-332. 8. Kyokane T, Akita Y, Katayama M, et al. Angiodysplasia of the appendix. Am J Gastroenterol 2001;96:242-244. 9. Konno Y, Fujiya M, Tanaka K, et al. A therapeutic barium enema is a practical option to control bleeding from the appendix. BMC Gastroenterol 2013;13:152. 10. Bjarnason I, Hayllar J, MacPherson AJ, Russell AS. Side effects of nonsteroidal anti-inflammatory drugs on the small and large intestine in humans. Gastroenterology 1993;104:1832-1847. 11. Davies NM. Toxicity of nonsteroidal anti-inflammatory drugs in the large intestine. Dis Colon Rectum 1995;38:1311-1321. 12. Fortun PJ, Hawkey CJ. Nonsteroidal antiinflammatory drugs and the small intestine. Curr Opin Gastroenterol 2007;23:134-141. Vol. 73 No. 1, January 2019