부록 531 1) 질관리평가서식 ( 폐암 )

부록 531 1) 질관리평가서식 ( 폐암 )

532 남부권역의화학물질에의한암발생관리체계운영 ( 폐암과조혈기계암 ) 직업력조사지 ( 폐암 ) 일련번호 피험자ID 피험자동의일 보고병원 보고자명 보고일자 최초진단기관 진단방법 최초진단일자 진단명 하위질병그룹 병록번호 1. 기본정보 ( 정보제공자 : 본인 외 ( 관계 : )) 성명 생년월일 ( 양 / 음 ).. 성별 남성 여성 주소지비상연락처 2. 흡연력 흡연력 과거병력 비흡연자 현재흡연 과거흡연 ( 금연시작일 : ) 흡연기간년일일흡연량 이전에종양으로진단받거나치료 ( 방사선, 항암, 수술 ) 받은적이있습니까? 금연기간 흡연총량 예 ( ) 아니오 3. 유발작업, 유발물질 일생동안 3 개월이상아래직종에종사하신적이있습니까? 1) 석면방직공장혹은석면관련공장 10) 조선소근무 19) 코크스제조, 석탄가스화 2) 페인트도장공 11) 차량정비 20) 알루미늄생산 3) 선박탑승, 기관사 12) 농업, 농약살포 21) 고무생산산업 4) 베트남참전 13) 노점상 / 주점 22) 아스팔트도로포장, 지붕공사 5) 광업 14) 철, 강철주조 23) 유리제품수공예, 제조 6) 주물공장 15) 금속가공 24) 탄소전극제조 7) 운수업 16) 석공 25) 8) 건축, 건설업, 건물해체업 17) 보일러, 배관설치 26) 인쇄업 고온의튀김요리 / 요리사 9) 용접공 18) 건재상 27) 방사선사 / 간호사

부록 533 일생동안직장생활을하시면서다음물질에노출된적이있습니까? 28) 비소 36) 항암제 44) 벤조일클로라이드 29) 석면 ( 석면함유활석등 ) 37) 니켈화합물 45) 코발트, 텅스텐 30) 벤조피렌 38) 라돈, 플루토늄 46) 크레오소트 31) 베릴륨 39) 결정형유리규산 47) 디젤엔진배출물질 32) 염화메틸에테르 40) 검댕 48) 살충제 33) 카드뮴 41) 간접흡연 49) 다이옥신 34) 6 가크롬 42) X- 선, 감마선 50) 에피클로르하이드린 35) 콜타르피치 43) 강산성안개 51) 기타 : 4. 직업 ( 경력 ) 직장 ( 경 ) 력사업장명공정또는작업내용 근무시간 ( 시작 ~ 종료 ) 근무년수 최장직장 현직장 과거경력 1 과거경력 2 과거경력 3 과거경력 4 과거경력 5 과거경력 6 기 타

534 남부권역의화학물질에의한암발생관리체계운영 ( 폐암과조혈기계암 ) 4.1. 직업력조사 ( 최장직장, 현직장, 암관련 ( 군경력포함 ), 유사 (NO. )) 사업장명 사업장소재지도 ( 시 ) 시, 군 ( 구 ) 근무부서 공정 표준산업분류 표준직업분류 근무시작일 유발물질 1 근무종료일 유발물질 2 근무연수 유발물질 3 작업내용 작업내용 : 4.2. 직업력조사 ( 최장직장, 현직장, 암관련 ( 군경력포함 ), 유사 (NO. )) 사업장명 사업장소재지도 ( 시 ) 시, 군 ( 구 ) 근무부서 공정 표준산업분류 표준직업분류 근무시작일 유발물질 1 근무종료일 유발물질 2 근무연수 유발물질 3 작업내용 작업내용 :

부록 535 4.3. 직업력조사 ( 최장직장, 현직장, 암관련 ( 군경력포함 ), 유사 (NO. )) 사업장명 사업장소재지도 ( 시 ) 시, 군 ( 구 ) 근무부서 공정 표준산업분류 표준직업분류 근무시작일 유발물질 1 근무종료일 유발물질 2 근무연수 유발물질 3 작업내용 작업내용 : 4.4. 직업력조사 ( 최장직장, 현직장, 암관련 ( 군경력포함 ), 유사 (NO. )) 사업장명 사업장소재지도 ( 시 ) 시, 군 ( 구 ) 근무부서 공정 표준산업분류 표준직업분류 근무시작일 유발물질 1 근무종료일 유발물질 2 근무연수 유발물질 3 작업내용 작업내용 :

536 남부권역의화학물질에의한암발생관리체계운영 ( 폐암과조혈기계암 ) 5. 잠복기, 노출평가, 추가조치등 유해물질및공정 잠복기 (10 년기준 ) 1 잠복기이내발생 : ( 2 잠복기이후발생 : ( ) 년 ) 년 노출총기간 ( ) 년잠재기간 ( ) 년 하루근무중노출시간 1 1 시간미만 2 1~3 시간 3 3 시간초과 노출강도 1 노출강도높음 2 노출강도낮음 3 노출강도없음 추가조치 직업력상세조사 ( 직업환경의학과의뢰등 ) 산재요양신청안내 추가조사요청안함 기타 ( ) 참고사항

부록 537 2) 질관리평가서식 ( 조혈기계암 )

538 남부권역의화학물질에의한암발생관리체계운영 ( 폐암과조혈기계암 ) 직업력조사지 ( 조혈기계암 ) 일련번호피험자 ID 피험자동의일 보고병원보고자명보고일자 최초진단기관진단방법최초진단일자 진단명 하위질병그룹병록번호 1. 기본정보 ( 정보제공자 : 본인 외 ( 관계 : )) 성명생년월일 ( 양 / 음 ) 성별 남성 여성 주소지도 ( 시 ) 시, 군 ( 구 ) 읍, 면, 동 비상연락처 2. 흡연력 흡연력 과거병력 비흡연자 현재흡연 과거흡연 ( 금연시작일 ) 흡연기간 일일흡연량 이전에종양으로진단받거나치료 ( 방사선, 항암, 수술 ) 받은적이있습니까? 금연기간 흡연총량 예 ( ) 아니오 바이러스 B 예 아니오년도 ( ) 년 감염여부 바이러스 C 예 아니오년도 ( ) 년 EB 바이러스 예 아니오년도 ( ) 년

부록 539 3. 유발작업, 유발물질 일생동안 3 개월이상아래직종에종사하신적이있습니까? 1) 농업 12) 의약품제조업 23) 소각장, 폐기물처리 2) 광업 13) 3) 음식료품, 담배제조업 14) 4) 섬유제품 ( 방적, 원단 ) 제조업 15) 5) 의복, 모피, 편조제조업 16) 6) 가죽, 가방, 신발제조업 17) 7) 목재, 나무제품제조업 18) 고무제품, 타이어, 플라스틱제조업비금속 ( 유리, 도자기, 시멘트등 ) 제조업제철, 제강, 주조, 금속제품제조업 반도체, 전자부품, 통신제품제조업 의료, 정밀, 광학기기제조업 전동기, 전선, 전기장비제조업 24) 건설업 ( 건물, 플랜트, 인테리어 ) 25) 연료소매업 ( 주유소 ) 26) 화학물질운송, 창고업 27) 연구개발업 ( 실험실근무 ) 28) 성분분석, 비파괴검사 29) 시설관리 ( 유지, 청소, 방역 ) 업 8) 펄프, 종이제조업 19) 기계제조업 30) 의료업 9) 인쇄업 20) 10) 11) 코크스, 석유정제품제조업 화학물질, 농약, 잉크, 페인트제조업 운송장비 ( 자동차, 선박, 철도 ) 제조업 31) 수리업 ( 기계, 장비, 자동차 ) 21) 가구제조업 32) 개인서비스업 ( 이 미용, 세탁 ) 22) 귀금속, 악기, 운동, 기타제품제조업 33) 월남참전 일생동안직장생활을하시면서다음물질에노출된적이있습니까? 34) 유기용제 ( 신너, 솔벤트, 한솔 ) 42) 접착제 50) 화공약품 35) 벤젠 43) 트리클로로에틸렌 51) 살충제 36) 1,3- 부타디엔 44) 테트라클로로에틸렌 ( 퍼클로르에틸렌 ) 52) 디디티 (DDT), 디클로보스 37) 포름알데히드 45) 폴리염화비페닐 ( 염소화비페닐 ) 53) 비소 / 비소화합물 38) 산화에틸렌 (EO gas) 46) 휘발유 ( 가솔린 ) 54) 티엔티 (TNT) 39) 방사선, 라돈 47) 사염화탄소 ( 사염화메탄 ) 55) 에틸렌글리콜에테르 40) 항암제, 면역억제제 48) 스티렌 56) 파라디클로로벤젠 41) 다이옥신 (TCDD) 49) 1,2- 다이클로로에테인 ( 이염화에틸렌 ) 57) 기타 :

540 남부권역의화학물질에의한암발생관리체계운영 ( 폐암과조혈기계암 ) 4. 직업 ( 경력 ) 직장 ( 경 ) 력사업장명공정또는작업내용 최장직장 근무시간 ( 시작 ~ 종료 ) 근무년수 현직장 과거경력 1 과거경력 2 과거경력 3 과거경력 4 과거경력 5 과거경력 6 기 타 4.1. 직업력조사 ( 최장직장, 현직장, 암관련 ( 군경력포함 ), 유사 (NO. )) 사업장명 사업장소재지도 ( 시 ) 시, 군 ( 구 ) 근무부서 공정 표준산업분류 표준직업분류 근무시작일 유발물질 1 근무종료일 유발물질 2 근무연수 유발물질 3 작업내용 작업내용 :

부록 541 4.2. 직업력조사 ( 최장직장, 현직장, 암관련 ( 군경력포함 ), 유사 (NO. )) 사업장명 사업장소재지도 ( 시 ) 시, 군 ( 구 ) 근무부서 공정 표준산업분류 표준직업분류 근무시작일 유발물질 1 근무종료일 유발물질 2 근무연수 유발물질 3 작업내용 작업내용 : 4.3. 직업력조사 ( 최장직장, 현직장, 암관련 ( 군경력포함 ), 유사 (NO. )) 사업장명 사업장소재지도 ( 시 ) 시, 군 ( 구 ) 근무부서 공정 표준산업분류 표준직업분류 근무시작일 유발물질 1 근무종료일 유발물질 2 근무연수 유발물질 3 작업내용 작업내용 :

542 남부권역의화학물질에의한암발생관리체계운영 ( 폐암과조혈기계암 ) 4.4. 직업력조사 ( 최장직장, 현직장, 암관련 ( 군경력포함 ), 유사 (NO. )) 사업장명 사업장소재지도 ( 시 ) 시, 군 ( 구 ) 근무부서 공정 표준산업분류 표준직업분류 근무시작일 유발물질 1 근무종료일 유발물질 2 근무연수 유발물질 3 작업내용 작업내용 : 5. 잠복기, 노출평가, 추가조치등 유해물질및공정 잠복기 (10 년기준 ) 1 잠복기이내발생 : ( 2 잠복기이후발생 : ( ) 년 ) 년 노출총기간 ( ) 년잠재기간 ( ) 년 하루근무중노출시간 1 1 시간미만 2 1~3 시간 3 3 시간초과 노출강도 1 노출강도높음 2 노출강도낮음 3 노출강도없음 추가조치 직업력상세조사 ( 직업환경의학과의뢰등 ) 산재요양신청안내 추가조사요청안함 기타 ( ) 참고사항

부록 5 보안지침및보안서약서 1) 보안지침 2) 보안서약서

부록 545 1) 개인정보보안지침

546 남부권역의화학물질에의한암발생관리체계운영 ( 폐암과조혈기계암 ) 2) 개인정보보호및보안관리정책 3) 인적자원의관리

부록 547 4) 정보자산관리

548 남부권역의화학물질에의한암발생관리체계운영 ( 폐암과조혈기계암 )

부록 549 2) 보안서약서

부록 6 유해물질별노출공정및작업 1) 폐암의유발물질및공정 2) 조혈기계암의유발물질및공정

부록 553 1) 폐암의유발물질및공정

554 남부권역의화학물질에의한암발생관리체계운영 ( 폐암과조혈기계암 )

부록 555

556 남부권역의화학물질에의한암발생관리체계운영 ( 폐암과조혈기계암 )

부록 557

558 남부권역의화학물질에의한암발생관리체계운영 ( 폐암과조혈기계암 ) < 표 2> 주요 PAH 들의인체유해성 < 표 2> IARC 의 PAH 발암성에따른분류

부록 559 (4) 콜타르피치

560 남부권역의화학물질에의한암발생관리체계운영 ( 폐암과조혈기계암 )

부록 561

562 남부권역의화학물질에의한암발생관리체계운영 ( 폐암과조혈기계암 )

부록 563

564 남부권역의화학물질에의한암발생관리체계운영 ( 폐암과조혈기계암 )

부록 565

566 남부권역의화학물질에의한암발생관리체계운영 ( 폐암과조혈기계암 )

부록 567

568 남부권역의화학물질에의한암발생관리체계운영 ( 폐암과조혈기계암 )

부록 569

570 남부권역의화학물질에의한암발생관리체계운영 ( 폐암과조혈기계암 )

부록 571

572 남부권역의화학물질에의한암발생관리체계운영 ( 폐암과조혈기계암 )

부록 573 < 표 3> 삼염화비소발생원과노출

574 남부권역의화학물질에의한암발생관리체계운영 ( 폐암과조혈기계암 )

부록 575

576 남부권역의화학물질에의한암발생관리체계운영 ( 폐암과조혈기계암 ) (10) bis-클로로메틸에테르 ( 클로로에테르 )

부록 577

578 남부권역의화학물질에의한암발생관리체계운영 ( 폐암과조혈기계암 )

부록 579

580 남부권역의화학물질에의한암발생관리체계운영 ( 폐암과조혈기계암 )

부록 581 2) 조혈기계암의유발물질및공정

582 남부권역의화학물질에의한암발생관리체계운영 ( 폐암과조혈기계암 )

부록 583

584 남부권역의화학물질에의한암발생관리체계운영 ( 폐암과조혈기계암 )

부록 7 직업별조사프로토콜 1) 폐암의직업별조사메뉴얼 2) 조혈기계암의직업별조사메뉴얼

부록 587 1) 폐암의직업별조사매뉴얼

588 남부권역의화학물질에의한암발생관리체계운영 ( 폐암과조혈기계암 )

부록 589

590 남부권역의화학물질에의한암발생관리체계운영 ( 폐암과조혈기계암 )

부록 591

592 남부권역의화학물질에의한암발생관리체계운영 ( 폐암과조혈기계암 )

부록 593

594 남부권역의화학물질에의한암발생관리체계운영 ( 폐암과조혈기계암 )

부록 595

596 남부권역의화학물질에의한암발생관리체계운영 ( 폐암과조혈기계암 ) 2) 조혈기계암의직업별조사매뉴얼

부록 597

598 남부권역의화학물질에의한암발생관리체계운영 ( 폐암과조혈기계암 )

부록 599

600 남부권역의화학물질에의한암발생관리체계운영 ( 폐암과조혈기계암 )

부록 601

부록 8 소식지 1) 1 차소식지 (2013.05.31.) 2) 2 차소식지 (2013.08.14.) 3) 3 차소식지 (2013.10.28.)

1) 1 차소식지 (2013.05.31. 발간 ) 부록 605

606 남부권역의화학물질에의한암발생관리체계운영 ( 폐암과조혈기계암 )

부록 607

608 남부권역의화학물질에의한암발생관리체계운영 ( 폐암과조혈기계암 )

부록 609

610 남부권역의화학물질에의한암발생관리체계운영 ( 폐암과조혈기계암 )

부록 611

612 남부권역의화학물질에의한암발생관리체계운영 ( 폐암과조혈기계암 )

부록 613

614 남부권역의화학물질에의한암발생관리체계운영 ( 폐암과조혈기계암 )

부록 615