인턴진료지침서 11. 외과

인턴진료지침서 11. 외과

외과 145 I. 일반적수련목표 외과인턴수련지침서 한사람의완성된의사가되기위하여질병으로부터고통받는환자에대한따뜻한인간애를바탕으로외과적질환을이해하며외과적치료에대한개념을파악한다. II. 구체적수련목표과내회진및 conference에주도적으로참여하여질병에대한이해도를높인다. 병동담당의와연계로병동환자의기본적외과술기를익힌다. 수술환자의수술전평가에대해이해하고실행한다. 수술에조수로참여하여수술치료의개념을파악하고이해한다. III. 근무지침 : 1. 외과인턴구성 1) HBP, stomach, LGI, breast endocrine, transplantation, pediatric, vascular 총 7개의분과에인턴이배정된다. 배정되는인턴의숫자는전체인턴수와분과의업무량을고려하여 chief resident가결정한다. 2. 출퇴근시간 1) 각분과소속의인턴은분과오전회진전회진명단을만들수있는시간에출근한다. 2) 각분과소속의인턴은분과의정규또는응급수술이모두끝나고병동업무를처리한뒤당직이아닌경우퇴근한다. 3) 퇴근시분과 chief resident 에게보고한다. 3. 업무장소 1) 본관외과병동 : 16 층서병동, 11 층동병동, 9 층동병동, NICU, GSICU, PHSICU

146 인턴진료지침서 2) 암센터외과병동 : 7 층동, 서병동, 6 층동, 서병동, 5 층동병동, CGSICU 3) 기존의병동이외에입원하는병동이생길수있으며외과인턴은외과환자가있는어느병동에서든지업무를시행한다. 4. 복장 1) 수술장복장준수 (1) 수술복상의는하의에넣어입는다. (2) 머리카락이수술모자밖으로흘러내리지않게한다. 2) 수술장밖에나갈때에는수술장신발을벗는다. 5. 당직교대시간및당직보고 1) 각분과소속의인턴은분과의수술이끝난뒤 counter part 에게중요사항을인계한후교대한다. 2) 당직을변경하는경우는 chief resident 에게상의하여결정한다. IV. 진료지침 1. 수술전검사확인. 1) 각분과별수술에필요한검사에대하여숙지한다. 2) 수술의대상이되는질병에대하여이해하는과정이된다. (1) preop lab 1 CBC, e, chemi, PT&aPTT, UA, ABO/Rh, VDRL, HBsAg, anti-hbs Ab, anti-hcv Ab, anti-hiv Ab, chest PA, EKG, PFT, echocardiography(>60세혹은관련질환자 ) 2 수술전날관련검사 check하고, reading이되어있지않은것은 reading을받는다. 빠진검사는수술전까지 check하고, abnormal finding은 recheck 혹은관련과에 consultation한다. (2) preop blood preparation 다량의출혈이예상되는수술에한하여수술전날수술시행할날짜에수술장처방으로입력한다. (3) MNNPO

외과 147 수술전기본적으로 8 시간이상금식을원칙으로한다. 단. 응급수술이필요시는예외로한다. (4) PCA consultation abdominal surgery 및수술후심한통증이예상되는환자에있어 PCA 동의서작성후마취과급성통증클리닉에협진의뢰한다. (5) Skin preparation 원칙적으로수술직전수술장에서마취후필요한부위에시행한다. (6) 병리과 slip 지작성수술부위에따라병리과 order 입력후, slip 을 permanent 와 frozen Bx 용으로두장작성한다. (7) Foley insertion 대개 2 시간이상의수술시간이소요될것으로생각되는수술에한하여마취후 insertion 시행함. 이외에 general condition 이좋지않아 urine output check 가필요한환자등에필요함. 2. 수술 assistant 의역할 1) 수술전해부학적수술장기의해부학적구조에대하여숙지한다. 2) 수술에대한전반적이해를통하여적절한수술후관리를할수있다. (1) 환자를수술장입구에서수술방으로이송한다. (2) 수술전환자를안전하게수술대로옮기고마취과에서마취할때옆에서도와준다. (3) 환자와수술방법에대하여숙지하고필요한 position 을취한다. 1 Supine position; 외과수술영역에서가장보편적으로이루어지는자세이다. ⅰ 환자를반듯하게누운자세에서한쪽팔 ( 보통 operator 쪽 ) 을펴서 arm board 에고정하고, 반대쪽팔은접어서환자몸에붙이고침대포로팔이떨어지지않게감싼다. 이때 arm board 가제대로고정되어있는지각도가 90 도를넘어서진않았는지를꼭확인한다. 필요에따라양쪽팔을다펼수도있고 (ex. Laparoscopic cholecystectomy),

148 인턴진료지침서 양쪽팔은다접어넣기도한다 (ex. thyroid OP 시 ). ⅱ Bovie plate 는피부의넓은부위 ( 허벅지, 종아리 ) 에부착하고, knee belt 를반드시고정하여환자가떨어지는일이없도록한다. 메가다인이베드에장치되어있을시에는 plate 를붙이지않는다. ⅲ 오랜수술시간이진행되면, 압력이가해지는부위에피부괴사나신경마비가올수있으므로젤리패드나스폰지를이용하여압력을분산시킨다. 2 Lithotomy position; 주로 colorectal surgery 시이루어진다. ⅰ 자세는보통 supine 에서마취후취한다. ⅱ 수술대아래쪽, 발판이내려가는위치에엉덩이가위치하도록환자를내리고, 보통양팔을벌린다. ⅲ 환자를내리기전다리지지대를수술대아래끝부위에설치하고, 환자를내린후다리를거치한다. 이때가급적양쪽다리를동시에거치하도록하고, 고관절의적절한각도를유지하도록한다. 다리거치시무릎바깥쪽의 peroneal nerve 손상을받지않도록반드시확인해야한다. ⅳ 필요시환자가떨어지지않도록가슴부위에 knee belt 를이용하여고정한다. 이때환자가숨쉬는데문제가될정도로세게하면안된다.

외과 149 3 Lateral decubitus position ⅰ supine 에서마취후자세를취한다. ⅱ 환자를원하는방향으로옆으로누이고, 허리부위가수술대중간접히는부위에위치하도록한다. ⅲ 아래쪽겨드랑이에젤리바를집어넣고위쪽팔은 arm board 를이용하여자연스럽게고정한다. 이때위쪽고정 arm board 가환자의얼굴을누르지않도록주의한다. ⅳ 환자가앞뒤로넘어지지않도록 kidney bar 를이용하여양쪽으로지지해준다. 다리는약간엇갈리게놓고, 무릎과발목, 발에압력으로인한손상이발생하지않도록스폰지를끼워넣는다. 환자가떨어지지않도록 Knee belt 를이용하여다리부위를고정한다.

150 인턴진료지침서 4 Prone position ⅰ 마취는이동용침대에서하고난다음환자를굴려수술대에엎드려눕힌다. ⅱ 수술대로환자를옮기기전환자가슴이위치할자리에 chest bar( 없으면융포를길게말아양쪽으로나란히두개놓는다.) 와얼굴위치에 intubation tube 가안전하게위치하도록만들어진스폰지를놓고옮긴다. ⅲ 무릎부위와발목부위, 발가락이압력으로손상받지않게하기위해젤리바나스폰지, 융포등으로지지해준다. ⅳ 양팔은 arm board 를위로향하게하여만세자세가되게고정한다. (4) Skin preparation 1 기본적으로 aseptic 하게진행하여야한다. 2 수술부위에난털은수술직전뽑는것이가장좋으나털이많을경우피부에상처를입지않게조심하면서면도기로제거한다. 최근에는수술전날제모제를바른다. 3 배꼽에이물질이있는경우가많은데, 소독전에알코올솜을이용하여조심스럽게제거한다. 특히 laparoscopy surgery 때배꼽투관침삽입시감염의우려가높으므로가능한깨끗이제거한다. 4 먼저 betadine soap 혹은 chlorhexidine 용액이젖혀진

외과 151 거즈로수술을하고자하는부위보다넓게닦아낸다. 골고루닦아낸다음소독된포나종이로피부에묻어있는소독액을한번에덮어닦아낸다. 5 다음 betadine 용액이나알코올용액이담긴거즈볼을 ring forceps 로잡아소독하고자하는부위의가장자리를먼저닦아표시한다음, 그표시된안쪽으로닦되, 수술할부위의안쪽에서바깥쪽으로위에서아래로한방향으로닦아나간다. 이때바깥쪽에닦은거즈는오염된것으로간주하기때문에절대안쪽으로다시닦으면안된다. 3-5 회반복하여닦아낸다. 6 Skin preparation 주의해야할점을수술전피부에 marking 해놓은표시가지워지면안되기때문에 marking 해놓은부위는너무세게문지르지않도록한다. 특히 stoma site 를 marking 한경우는 skin preparation 직전에 needle 을이용하여표시한다 (5) 수술시 operator 에게도움이될수있도록시야를확보한다. (6) Skin suture 등의 minor procedure 를익힌다. (7) 수술이끝나면환자를회복실로이송한다. (8) 수술시나온검체는병리과에접수하고병동에있는장부에서명한다. 응급수술인경우병리과앞에있는냉장고에검체를보관하고장부에서명한다. 3. 수술후환자관리. 1) 수술환자의예후및추가치료에대하여숙지한다. 2) 수술을받은환자의회복과정을이해할수있다. (1) 외과적창상관리 1 Wound dressing 의목적 ⅰ 창상의상태와감염여부확인.(redness, local heat, tenderness, fluctuation, pus discharge) ⅱ 창상을외부로부터보호 ⅲ 분비물의제거 2 Dressing 의종류

152 인턴진료지침서 ⅰ Simple dressing - 상처내부로감염의위험성이적은상처에적용 - Betadine 소독후상처를열어두거나거즈로간단히덮어둠. ⅱ Occlusive dressing - 수술직후이루어지는대부부의상처에적용. - 수술후 24-48 시간후 skin epithelialization 이되기때문에그이전에는외부로부터상처내부로의감염을철저히차단시켜준다. 그래서특별한경우가아니라면 POD#3 째 wound 를 open 하여 simple dressing 로교체한다. - 만일그이전이라도거즈가젖어있거나 discharge 가있다면즉시 dressing 을교체하고다시 occlusive dressing 을시행한다. ⅲ Soaking dressing - Dirty wound 에적용. - Wound 내의세균수를줄이고, pus 등이계속고여있는것을막아준다. - Betadine 1% 혹은 saline packing, 경우에따라서마른거즈를 packing 한다. 너무많은양의거즈를넣게되면 tissue healing 에방해를하기때문에적당량 discharge 가고이지않고밖으로빠져나오게걸쳐놓는다. - Soaking dressing 의원칙은자주갈아주어야한다는것이다. 최소 3-4 번이상갈아주지않으면그것자체가 infection source 로작용하게된다. ⅳ 배액관관리 - 배액관은 ascending inflection 의위험성을가지고있기때문에철저한관리가필요하여 occlusive dressing 으로하고, 젖으면바로갈아주어여한다. - 배액관이빠지거나복강내또는체강내로들어가는것을방지하기위해반드시 suture tagging 이나안전핀등으로고정되어야한다.

외과 153 - 배액관제거시배액관이복강안으로들어가는사태가발생하면즉시해당주치의에게알려조치를취해야한다. - PTBD 같이배액관끝이 pig tail 로말려있는경우는안쪽에실이걸려있어배액관제거시안쪽실을푼다음같이제거해야복강내손상을줄일수있다. 3 Wound stitch out - 보통 abdomen wound 의 stitch out 은 POD#7 에 wound 상태를고려하여진행한다. 4. 병동회진준비. 1) 매일오전, 오후회진시간전에회진명단을만든다. 5. 주치의로서의경험. 1) 담낭염또는급성충수돌기염등비교적합병증이적은질환으로수술을받은경우인턴이주치의를함으로써향후 resident 또는개원의가되었을때에대한대비를할수있다. V. 평가 1. 평가요소 1) 기본소양 (1) 용모, 복장 ( 가운, 수술복, 신발등 ): 10점 1 수술장복장 : 수술복상의를하의에넣어입는다. 머리카락이수술모자밖으로흘러내리지않게한다. 수술장밖에나갈때는수술장신발을벗는다. 2 회복실및회진시복장 : 단정한복장과깨끗한가운을착용한다. (2) 대인관계 ( 상사, 직원 ) : 10점 1 상사의지시에따르며, 환자진료에적극적으로함께참여, 보조한다. 2 의사를제외한의료진들과원만한관계를유지하여, 올바른환자진료가이루어질수있도록한다. 2) 근무자세

154 인턴진료지침서 (1) 근무위치준수 ( 당직, 행선지보고 ): 10 점 1 각자맡은파트의근무위치를준수하고, 위치이탈시는담당수석전공의에게보고한다. (2) call 에대한신속한응답 : 10 점 1 근무시, 수술실과병동 call 에대해신속히응답하여업무가지체되지않도록한다. (3) 친절한진료태도 : 10 점 1 항상친절한진료태도를갖는다. 3) 지식습득의욕 (1) conference, 교육참석 : 10 점 1 과내의교육컨퍼런스에반드시참석하도록한다. (2) 배우려는자세 : 10 점 1 전공의나 staff 의진료, 수기시행시적극적으로관찰, 보조한다. 2 수술및병동환자진료에적극적으로참여한다. 4) 임상능력 (1) 환자파악및회진, 수술 : 10 점 1 주치의로배정된환자파악에최선을다한다. 2 회진에적극적으로참여한다. 3 병동인턴업무를충실히시행한다. 4 수술장인턴업무를충실히시행한다. (2) 임상수기및처방능력 : 10 점 1 수술장에서적극적으로 procedure 를배우며실행한다. 2 Clinical pathway 를벗어나는경우 resident 에게보고한다. 3 수술장처방이누락되지않도록한다. (3) 의무기록작성 : 10 점 1 해당월의인턴미비를 10 개미만으로유지한다. 2. 평가방법 1) 1-2: 불량, 3-4: 미흡, 5-6: 보통, 7-8: 우수, 9-10: 탁월 2) 각항목에배정되어있는배점을합산한다. ( 총 100 점 ) 3) 본인평가, 1 단계 ( 교육담당전공의 ), 2 단계 ( 병동장 / 의국장 ), 3 단계 ( 진료과장 ) 로평가된다.

외과 155 4) 추가평가의견이있을시따로기재한다. 평가항목 1 차평가자 2 차평가자 3 차평가자 기본소양근무자세지식습득임상능력 용모, 복장대인관계근무지준수신속한응답진료태도교육참석배우려는자세환자파악, 회진임상수기, 처방의무기록작성 부록 : 각파트별업무세부사항 < 장기별수술전검사 > 1. Stomach 1) Bowel preparation(preop 1day) - 수술전날부터 NPO - MagcorolR 250cc p.o. at 9A & 3P - PhazymeR 2T p.o. at 3P 2) Skin preparation; 수술직전필요시에만시행함. 3) Levin tube insertion (stomach decompression 목적으로수술전시행함 ) 4) Gastric lavage; gastric outlet obstruction 이의심되는환자에있어서수술 2-3 일전시행한다. Input 과 output 을고려하여조절한다. 5) Stomach Cancer preop evaluation - Esophagogastroduodenoscopy( 필요시 clipping) - Stomach CT - UGI series - Tumor marker(afp, CEA, CA19-9, CA72-4)

156 인턴진료지침서 2. Colorectal Surgery 1) Colon preparation(preop 1day) - ColonlyteR 4L p.o. at 9A, within 4hrs, but obstruction 의심되는환자는 300-500cc 투약후 simple abdomen 확인및 defecation 확인후진행함. - MagcorolR 250cc p.o. at 9A & 3P; Rt side colectomy 시시행함. - Metronidazole 250mg 3T p.o. at 1p/2p/11p - PhazymeR 2T p.o. at 3P 2) Skin preparation; abdomen 및 pubic hair 에대하여수술직전마취후시행함. 3) Stoma marking - Stoma 가예상되는환자에대해 WOCN( 장루상처간호사 ) 에게의뢰하여시행한다 (sigmoid colon 이하의부위를수술하는경우에서는원칙적으로시행한다. 그외에도외과의사가필요하다고판단하는경우시행할수있다. 예 :LAR 환자에서 Miles OP, Hartmann s OP, IPAA 가능성있는환자 ) 4) Foley insertion; 마취후시행하며, LAR 등 pelvic dissection 시행한환자는 POD #4 제거한다. ( 상급전공의의지시에따라수행한다 ) 5) Colorectal cancer preop evaluation - Colonoscopy( 필요시 tattooing or clipping) - Esophagogastroduodenoscopy - Abdominopelvic CT - CT colonoscopy(obstruction 등 colonoscopy 를시행하지못한환자에고려 ) - Metastasis work up; chest CT, liver MRI(APCT 상 liver meta 가의심되는경우 ), PET-CT - TRUS: rectal cancer, rectal tumor 의침윤도, 림프절전이등을확인. - Rectum MRI: 직장암이나직장의종양의진행정도를확인. - Tumor marker(cea, CA19-9), ESR, CRP 3. Hepatobiliary Surgery 1) Bowel preparation(preop 1day)

외과 157 - 수술전날부터 NPO - MagcorolR 250cc p.o. at 9A & 3P - PhazymeR 2T p.o. at 3P 2) ICG test; liver resection 환자에서시행함. - 시작전양쪽팔에 18G angiocath. Needle 삽입후검사진행함. - Basal sample 후 ICG 0.5mg/kg 투여후 5 분 /10 분 /15 분 3 번 sample 함. 반드시 ICG 투여된반대쪽 line 에서 sample 해야함. 3) OGTT; pancreas resection 시시행함. - Basal sample 후 Dextrose 75g/150cc oral 투여후 30 분 /60 분 /90 분 /120 분 4 번 sample 함. - 검사전 insulin, C-peptide, proinsulin, hemoglobin A1c check 한다. 3) Blood preparation; lap-chole 을제외한 liver, pancreas 수술시수술전날수술방처방으로 RBC 2P 입력한다. 4) Vit. K(Phytonadion) 10mg injection; liver resection 시 5) Levin tube insertion; 수술방에서 insertion 함. 4. Breast 1) IV line 및 blood sample 은반드시수술반대쪽팔에서시행한다. 2) Breast cancer preop evaluation - Mammography - Breast USG - Breast MRI - Lesion marking; US guide tattooing, needle localization( 수술전 needle localization 시행한경우, lesion resection 직후 specimen Mammography 촬영후병변의포함여부를꼭확인한다.) - Tumor marker(cea, CA15-3) 5. Endocrine Surgery 1) Thyroid cancer preop evaluation - Thyroid USG - Neck CT(node metastasis 가의심될시 )

158 인턴진료지침서 - TFT profile(t3,t4,tsh), free T4, thyroglobulin Ab, Microsomal Ab, TSH-receptor Ab, thyroglobulin 6. Pediatric surgery 1) 일반적인 preop lab 은다챙기고, EKG 는 10 세이상의환아에서만 reading 이필요하다. (chest x-ray 는영상의학과소아판독실에서, EKG 는소아청소년과 PICU 당직선생님께 reading 받는다.) 2) DSC 수술 (hernia, picibanil injection 등 ) 시환아가당일내원하여수술후퇴원하기때문에당일수술동의서및 order 입력을한다. - Hernia 수술동의서는 SMIS -> 전자차트 -> OCR 서식발행 -> 서혜부탈장복원술 ( 소아 ) 동의서를출력하여관련된항목을보호자에설명후동의서서명을받는다. - Hernia 는수술할부위 ( 오른쪽, 왼쪽, 양측 ) 를반드시표시해야하며, 준비실에비치된도장으로수술할쪽다리혹은배에표시한다. - Chemoport/Hickman Cath./Perm. Cath. insertion 시 catheter 위치파악을위해수술전 C-arm order 를입력한다. - Lymphagioma 환아에서시행하는 sclerotherapy(picibanil injection) 시시술후열이날수있음을반드시설명하고, 발열시해열제를복용하고, 복용후에도열이떨어지지않으면응급실로내원하도록충분히설명한다. - 수술후외래 f/u 은보통 1 주일뒤로잡고, pain control 은 acetaminophen syrup 32mg/cc 를 1cc/kg 하루치용량을 3 번에나누어처방한다.( 한번용량이곧 3kg 당 1cc 임.) - DSC 수술시 order 는환자가퇴원하게되면전산이막히게됨으로반드시퇴실전에입력해야하고, 적출된 specimen 의병리과처방과 slip 지작성도함께해야한다. 7. Vascular Surgery 1) Blood preparation; 혈관외과수술특성상많은출혈량이예상됨으로수술전수술방처방으로수혈처방을한다. - AAA; RBC 5P, FFP 3P - Bypass; RBC 3P - CEA; RBC 3P

외과 159 2) PCA 동의서는 AAA repair, bypass, amputation 등의수술시필요하며, 수술전날동의서작성및협진의뢰한다. < Transplantation part 에서 intern job> 이식환자의관리에있어서기저질환의정도와면역억제에따른감염및이식거부반응등여러가지측면에서각별한주의를요하여야한다. 1. Donor 1) Brain death criteria - No response to pain stimuli - No respiration for 3 to 5 min without ventilator - Flat wave more than 15min in EEG - No change after 24hrs 위사항에포함되고장기기증의사를표명하면, 뇌사판정위원회가열리고뇌사판정을하게된다. 뇌사가판정되면공여받을 recipient 를선정하고수술을준비한다. - Donated organ in SMC : liver, kidney, pancreas, heart, heart valve, lung, cornea, bone 2) Living donor - 외과영역에서 living donor 는 liver 와 kidney 이며 kidney 는 donor 에한해비뇨기과에서수술을진행한다. 2. 수술당일 LT recipient 약만들기이식수술이시작되면이식환자에게투여될약을만들어야하며이작업은수술에참여하지않은인턴이만들게되며, 환자가수술방으로내려가면약이함께 GSICU 에내려가고 GSICU 에서인턴이약을만들면된다. 1) 준비물 Drugs(Gabexate(FoyR ), Dalteparin(FragminR ), Alprostadil(PGE1)), 50cc syringe 3 개, 2cc syringe 1 개, 5DW 50cc 2 팩, NS 50cc 1 팩, microextension(750mm 3 개, 1400mm 1 개 ), 3way 2 개 2) 약용량 (1) PGE1 8.75mcg/kg( 소아 ; 2mcg/kg); 5DW mix 해 50cc 만듦.

160 인턴진료지침서 (50cc syringe) - 보험한계가 25 amp(1amp-20mcg) 까지이므로몸무게가 57.14kg 이상일경우 25amp 까지만사용하면된다. (2) FoyR - 20mg/kg; 5DW 에 mix 해서 50cc 만듦. (50cc syringe) - 보험한계가 6amp(1amp-100mg) 까지이므로몸무게가 30kg 이상일경우 6amp 까지만사용하면된다. (3) FragminR - 50 IU/kg; NS 에 mix 하여 50cc 만듦. (50cc syringe) - 10000 IU = 4cc 이며, 60kg 일경우 1.2cc mix 하면된다. # 약을만들면반드시약명을 syringe 에표시해야하며섞이는일이없도록한다. 3) infusion pump 에연결하기 (1) 750mm microextension 을이용하여각각의 50cc syringe 를연결한다. 이때 microextension 에있는 air 를제거하여야한다. (2) 3way 2 개를연결하고 syringe 와연결된 microextension 을오른쪽부터 PGE1, Foy, Fragmin 순서로연결한다. 3way 왼쪽은 1400mm microextension 을연결하고이곳이환자의 line 과연결될곳이다. 모든 line 에는 air 를제거하여야한다. (3) infusion pump 에위에서부터 PGE1, Foy, Fragmin 순서로장착하고, 전원을켜서작동유무를 check 한다. 이상이없으면곧바로수술실로조심스럽게가져다놓으면된다. 3. 이식환자의 procedure 1) 이식환자는면역억제상태이므로사소한감염으로도치명적인결과를초래할수있다. 그래서모든 procedure 는 aseptic 하게진행되어야하며, 반드시멸균 glove 를착용하고, betadine preparation 을하여야한다. 2) 인턴이수행하여야하는 procedure - blood sample - culture - foley catheter insertion/removal - simple dressing - PTBD 등 drain irrigation

외과 161 <laparoscopic cholecystectomy protocol> 본원에서는특별한문제가없는복강경담낭절제술환자의경우, 인턴이일차적으로환자를맡아진료하게된다. 수술전, 수술후처치를요약하면다음과같다. 1. preop evaluation 1) preop lab 은모두 check 한다.( 일반적인혈액검사는 3 개월이내 ) 2) LFT; total/direct bilirubin 상승, r-gtt 상승, ALP 상승소견등 3) LGP US - GB stone 크기및개수 - GB wall thickness 정도 - GB polyp 유무및 malignancy 가능성 - CBD stone 및 liver 나 pancreas 의이상유무 4) Biliary GB-CT; CBD 및동반기관의이상유무를파악한다. 5) ERCP; CBD stone 이의심되면 ERCP 를시행하여수술전 CBD stone 을제거후수술시행한다. 2. PreOP #1 1) 입원 2) MNNPO 3) Prophylactic antibiotics skin test; Cefazedone 4) 수술동의서작성 -CBD injury 시 hepaticojejunostomy 가능성설명, permanent Bx 확인시 malignancy 가능성 ( 고령일경우강조 ) 3. OP day 1) preop order - V/S q 8hrs - BR - NPO - Send to OR with chart on call - [ 수술전항생제대상 ] - [ 수술전항생제, N/S 50cc 에 mix 하여달아만주세요 ] - Famotidine 20mg + NaCl 0.9% 50cc mix IV bid - Hartmann sol 1L 40cc/hr IV -> on call 시 120cc/hr

162 인턴진료지침서 - DNK1 5% 1L 80cc/hr IV -> on call 시 stop - Cefazedone 2g + NaCl 0.9% 50cc mix IV 2) postop order - V/S q 4hrs - BR with SFP - NPO - I/O check q 8hrs - C/H, D/B, A/C - O2 5L/min for 4hrs via FM - Self voiding 확인해주세요 - Self voiding 한후 bladder scan 으로 RU check -> RU 300cc 이상시 nelaton cath. 시행. - 회복실에서올라온후 3 시간이내에 self voiding 못할경우 bladder scan 후 notify 해주세요 - Famotidine 20mg + NaCl 0.9% 50cc mix IV bid - Dextrose 5% 1L + NaCl 80mEq + multivitamin 5ml 0.5V mix IV 80cc/hr - Hartmann sol 1L 40cc/hr IV - Acetylcysteine 300mg 1A IV bid - [prn] Pethdine 50mg + NaCl 0.9% 50cc mix -> pain 시 confirm 후 - CBC, chemistry profile postop f/u Post OP 후 voiding 유무는중요한사항이다. 만일환자가 voiding 못하면병동에있는 portable bladder scan 으로 RU 를 check 하고 RU 가 300cc 이상일때 nelaton cath. 로 urine 을제거해 bladder 를비워준다. 이후 voiding 이충분하지못하고 RU 가계속많이남으면 foley cath. 를 insertion 하여 bladder 를충분히쉬게해준다. Cholecystectomy 후 CBC 로 Hb check 후 postop bleeding 을확인한다. 또한 chemistry 에서 bilirubin 을확인하여 CBD injury 를반드시확인하여야한다.

외과 163 4. POD#1 1) 퇴원. 2) Pain control 은 oxycodone 5mg 1T 로조절한다. 3) 퇴원전 CBC, electro, chemistry check 하여확인한다. 4) 아침에물부터시작하여점심죽진행후잘먹으면오후에퇴원조치한다. 5) 퇴원시 1 주일뒤외래잡고, 외래진료전검사로 CBC, electro, chemistry, CRP, amylase/lipase 를 check 한다. 6) 퇴원약으로 oxycodone 이나 MypolR 과소화제 (beszyme) 를적당량처방한다.