대한치과마취과학회지 :2008; 8: 101~112 종설 진정법시환자감시 서울대학교치의학대학원치과마취과학교실 서광석 서 최근국내에서진정법을시행하여환자의긴장을완화시키고불안과공포를최소화시켜효과적인치과치료를시행하려는노력이증가되고있다. 이러한진정법은시행방법에따라경구진정법, 흡입진정법그리고정주진정법등이있을수있고, 진정의깊이에따라일반적으로의식하진정, 깊은진정등으로나눌수있다. 하지만, 어떠한약제를사용하고어떠한방법을시행하는지에관계없이, 투여되는진정약제는환자의호흡이억제되고, 심혈관계기능이저하될수있기때문에, 안정한진정법시행을위하여적극적인환자감시가필요하게된다. 최근환자감시를위한전자장비가매우발달하여이전에비해환자감시의용이성과정확성이증가되고있다. 이러한상황에서감시장비의적절한사용과정확한작동여부가이전보다더중요한부분이되었을뿐아니라감시장비에서보여주는정보를정확하게판단하고환자의상태와연관시켜환자의안전을도모하는것이중요해졌다. 이와함께치과진료및진정법과관련된전문가단체에서진정법을시행받는환자의안전을보장하며또한의료소송의가능성을최소화할수있는환자감시가이드라인을발전시켜왔다. 이러한가이드라인으로치과 책임저자 : 서광석, 서울시종로구연건동 28 번지서울대학교치과병원치과마취과우편번호 : 110-749 Tel: +82-2-2072-3847, Fax: +82-2-766-9427 E-mail: stone90@snu.ac.kr 론 진료를위한진정법에널리적용되는것이미국치과협회에서발간된가이드라인인데, 본종설에서는 2007년도개정된가이드라인을중심으로진정법시환자의안전을위한감시방법에대하여살펴보고자한다. 본론 1. 미국치과협회진정법가이드라인에지시된환자감시 (American Dental Association, 2007a) 미국치과협회의가이드라인이 2007년도에개정되면서기존의 의식하진정 항목을없애고미국마취과의사협회가이드라인 (American Society of Anesthesiologists Task Force, 2002) 과같이최소진정, 중등도진정, 깊은진정으로나누고각수준에따른환자감시에대한내용을각각따로기술하였다 (Table 1). Box 1에환자감시항목의내용을번역하여기술하였다. 각각진정수준에서환자감시는환자감시를시행하여야하는사람, 산소화, 환기, 순환그리고기록으로크게 5항목으로나누어기술되어있는데, 진정수준이높아질수록요구되는환자감시의수준이증가하고있다. 최소진정을시행하는경우에는환자의의식상태가거의명료하게유지되므로환자의위험정도도최소한이된다. 치과의사가아니더라도적절하게교육을받았다면환자감시를시행할수있도록하고있으며, 맥박산소포화도정도의감시가추천될정도의낮은수준의환자감시가요구된다. 전통적으로의식하진정 (conscious sedation) 이라고불리는진정상태는중등도진정에해당하게되는데, 이경우에도환자 101
102 대한치과마취과학회지 : 제 8 권제 2 호 2008 Table 1. 진정깊이에따른구분과특징 (American Dental Association, 2007a) 최소진정 (minimal sedation) 중등도진정 (moderate sedation) 깊은진정 (deep sedation) 전신마취 (general anesthesia) 약제에의하여의식이최소한으로억제상태 독립적이고지속적인기도유지능력을가짐 촉각자극이나구두명령에정상적으로반응 비록인지기능이나조화운동에약간손상받을지라도호흡기능과심혈관계기능은영향을받지아니한다. 약제에의하여술자의구두명령또는가벼운접촉성신체자극을이용한지시에환자가술자의의도대로반응할수있는정도로의식이억제된상태 기도유지를위해서중재가필요하지않다. 자발호흡이적절한상태이다. 대부분심혈관계는영향을받지않는다. 약제에의하여반복된자극이나통증자극에쉽게깨어나지않으나환자가술자의의도대로반응할수있을정도의의식이억제된상태 독립적인호흡기능이유지되지않을수있다. 기도유지를위해서도움이필요할수있으며, 자발호흡이부적절할수있다. 심혈관계기능은일반적으로유지된다. 약제에의해유도된무의식상태로서심지어통증자극에도환자가깨어나지않는다. 독자적으로호흡기능을유지하는능력은종종상실된다. 기도유지를위해서도움이필요하며, 자발호흡이억제되고약제에의해유발된신경근기능의억제로양압환기가요구될수있다. 심혈관계기능이손상받을수있다. 의의식은깨어있게되고, 자발적으로호흡을하며구두명령에쉽게따르는상태이기때문에일반적으로기도폐쇄등의호흡장애나심혈관계억제같은위험한상황이발생할정도는아니다. 그리고적절한교육을받은치과의사는누구든지시행할수있는정도의진정법으로국내의치과진료실에서치과의사에의하여흔히시행될수있다. 하지만투여되는약제의양에따라언제든지의식을잃고깊은진정의수준으로빠질수있으므로치과의사가직접환자감시를시행하여야하고, 맥박산소포화도측정을통한산소화감시는반드시이루어져야한다. 또한, 환자가심혈관계질환이있는경우심전도감시가고려되어야하며, 혈압과맥박의감시는필수적이다. 환자의호흡상태에대한감시는지속적인청진이나이산화탄소분압감시를통하여시행될수있으며이번가이드라인에서는이방법이외에환자와의지속적인대화로환기감시가가능하다고기술되어있다. 환자의의식이없어지게되면, 일시적이든상당시간동안이든관계없이깊은진정또는전신마취상태로분류가된다. 깊은 진정이라는용어가널리사용되고있는데, 이것이전신마취와는전혀다를것같은오해를일으킬수있다. 하지만의식을잃게되면환자가스스로기도를유지하는능력과자발호흡기능이억제되어전신마취상태와같은위험상태에노출이될수있기때문에환자감시수준은전신마취시와같은상태로최고수준의감시가이루어져야한다 (Lawrence and Matsuura, 2002). 이러한깊은진정을시술하기위해서는미국내에서도 2년이상의전문적인수련을받아야하며 (American Dental Association, 2007b), 국내에서이와유사한수련을받지않은치과의사가단독으로깊은진정을시술하는것은매우위험할수있다. 2. 산소화감시산소화감시는진정법시행시환자감시의가장중요한부분이다. 깊은진정상태에빠져호흡저하나기도폐쇄로인한저산소혈증이발생하였을때이를조기에발견하고적절한처치를시행하여심각한합병증을예방할수있게해준다.
서광석 : 진정법시환자감시 103 Table 2. 성인의 PaO 2 와 SaO 2 간의관계 (Kamat, 2002) PaO 2(mmHg) SaO 2(%) 정상허용범위저산소혈증가벼운편보통심한편 97 > < 60-79 40-59 < 97 95 < 90-94 75-89 < Fig. 1. Pulse oxymetry 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 20 40 60 80 100 P O2 (mmhg) Fig. 2. Oxygen-hemoglobin dissociation curve 시술중손가락이나입술, 점막의청색증을발견하는것은동맥혈저산소증을파악하는데매우중요하다. 하지만이러한전통적인방법은일단청색증이발생하여야인지될수있으므로저산소혈증을조기에발견하여처치하기에는어렵다. 또한청색증이있는데도발견하지못하는경우도있으며청색증이아닌데도청색증으로오인하는경우도있어 100% 신뢰하기는어렵기때문에맥박산소측정기를이용한산소화감시가추천된다. 맥박산소측정기는 1980년대에실험적인기술로출발하였으며현재병원과진료실에서어디든가장많이보급된장비중에하나가되었다 (Fig. 1). 최소 진정이나중등도진정 ( 의식하진정 ) 을받게되는환자의산소화를평가하기위해서는맥박산소측정기하나로도충분하다. 맥박산소측정기는손가락, 발가락, 혹은귓불에부착하는작은센서를가지고있는데, 660과 940 nm 두가지다른파장의빛을통과시키며헤모글로빈과산화헤모글로빈에대한빛의투과성을비교하여혈액내산소포화도를결정한다 (Kamat, 2002). 전체혈색소중에서산소 (O 2) 로포화된혈색소가차지하는분율을산소포화도라고정의하고있으며, 산소포화도가 100% 라고하는것은전체혈색소가산소로완전히포화되었음을의미하고산소포화도가 50% 라고하는것은전체혈색소의 50% 만이산소로포화되었음을의미한다. 산소포화도는동맥혈산소분압 (PaO 2) 의정도에따라변화하는데, S자형태의산소-헤모글로빈해리곡선을가진다 (Fig. 2). 산소-헤모글로빈해리곡선에서보면동맥혈산소분압이 60 mmhg 이하인경우에는산소포화도가직선적으로감소하게되고심각한저산소혈증에빠질수있다. 동맥혈산소분압과산소포화도의관계그리고저산소혈증의기준을 Table 2에기술하였다 (Shapiro et al, 1994). 맥박산소측정기를환기상태를감시하는의미로사용해서는안된다. 환기는폐의흡기와호기시움직임의과정인데, 과진정으로호흡이멈추거나기도폐쇄가되어환기가안되더라도폐에잔류하고있는산소로인하여산소포화도는장기간높은상태로유지될수있으며, S자형태의산소-헤모글로빈해리곡선으로인하여느리게감소하는경우가있다. 따라서환기의감시는산소포화도와관계없이독자적으로평가되어야한다. 결론적으로산
104 대한치과마취과학회지 : 제 8 권제 2 호 2008 소포화도감시에는다음과같은문제점이있을수있으므로주의가필요하다 (Kamat, 2002). 1 혈색소의산소해리곡선오른쪽끝부분에서는동맥혈내의큰 PaO 2 의변화에다소덜민감하다. 예를들어 PaO 2 가 200 mmhg에서 80 mmhg로크게변화하더라도산소포화도에는상대적으로많은변화를나타내지않는다. 2 단지 2종류의파장을이용하기때문에 2종류의헤모글로빈만을인식할수있다. 즉, 산소와결합한산화헤모글로빈과환원된환원헤모글로빈만을인식할수있기때문에이외의다른종류의헤모글로빈에의해오류가나타날수있다. 3 저체온이나심박출량이낮은상황에서는충분한신호를만들어내지못할수있으며, 전기소작기나환자의움직임등의다양한잡음들에의해영향을받을수있다. 4 부적절한환기상황에서산소포화도의수치의감소는늦게감지되기때문에적절한경고에실패할수도있다. 3. 환기의감시진정및마취제로사용되는대부분의약물이호흡수를낮추거나호흡량을줄이는등의호흡억제를일으키고, 특히마약성제제의환기억제효과는매우크다. 깊은진정에빠진경우기도폐쇄등으로인한심각한환기부전으로저산소증에빠질수있어진정법시행시환기의감시는매우중요하다. 호흡상태를눈으로직접평가하는방법은가장쉬우면서도비교적정확하게호흡을감시하는방법이다. 흉곽과복부의움직임으로호흡수, 호흡깊이, 그리고폐색의소견 ( 천명, 코콜이등 ) 을포함한상당수의정보를얻을수있다. 코골이는진정법시행시흔하게나타나지만, 깊은진정시나타나는코골이는기도폐쇄가임박했을가능성을나타내기도한다. 천명 (stridor) 은드물지만생명이위급한상태이며성대의막힘으로기도폐쇄가임박한것을나타낸다 (Lawrence and Matsuura, 2002). 환자의흉부에전흉부청진기를부착하고진정법시술동안지속적으로청진을시행할수있다. 이방법은환자의환기상태를직접적으로청진하여인지할수있으며, 기도가막혀있어환자의숨을쉬려고하는노력과실제호흡과의괴리도파악할 Fig. 3. 이산화탄소분압측정기 (capnometry) 수있다. 심장청진기는종모양으로된금속기구이며흉부에고정할수있도록경부가양면테입으로이루어진것도있다. 진정법을시행하는의사는한쪽귀로고무관을통한환자의호흡음을지속적으로감시하게된다. 고무튜브가달린귀연결부분을의사의귀에맞게맞춤제작을하면더편리하게이용할수있다. 최근에는무선전자장비를이용하여고무튜브없이환자의호흡음을감시할수있는장비도개발되어있다. 또한중등도진정이하에서환자의환기감시는환자와의대화로도확인할수있다. 환자가의사의질문에말로서대답할수있는상황은환자의환기가충분하다는것을나타낸다. 환기를기계적으로감시하는방법으로이산화탄소분압감시를들수있다. 이방법은환자가내쉬는공기를지속적으로채취하여이산화탄소분압을연속적으로측정하고그수치를시간에따라파형으로표시하여나타내는것이다. 일반적으로동맥내이산화탄소분압의측정은침습적인방법인혈액가스분석을통해서평가할수있으나, 이산화탄소분압측정장치 (Fig. 3) 를이용하면비록동맥내이산화탄소분압은아니지만이와관련된호기된공기내의이산화탄소분압을비침습적방법으로간편하게측정할수가있다. 일반적으로호기말이산화탄소분압 (P ETCO 2) 을측정하여동맥내이산환탄소농도를유추하게된다. 정상적인호흡에서동맥혈의이산화탄소분압 (PaCO 2) 은 40 (36-44) mmhg로일정하게유지된다. 과진정에의해저환기 (hypoventilation) 가발생하면이산화탄소배출이저하되기때문에혈중이산화탄소분압이증가되고호기말이산화탄소분압 (P ETCO 2) 이증가되어표시되므로호흡억제를확인할수있다. 또한이산화탄소분압의감시시호기말이산화탄소분압만알수있는것이아
서광석 : 진정법시환자감시 105 A Fig. 4. 이산화탄소분압파형 (A: 흡기가끝남, B: 호기시작, B-D: 페포내가스호기, D: 호기말이산화탄소분압, D-E: 흡기 ). B Fig. 5. 비마스크 (nasal hood) 에서호기말이산화탄소분압측정 Fig. 6. 경비케뉼라 (A) 와산소마스크 (B) 에서호기말이산화탄소분압측정 니라지속적으로측정되어파형 (wave) 으로도나타내어지므로호흡수및호흡양상, 그리고폐포환기상태를간접적으로평가할수있다. 이러한파형을 capnogram이라고불리며, Fig. 4에서 A에서 D까지가호기, D에서 E까지가흡기를나타낸다. A에서 B는호기의초기로써해부학적사강의이산화탄소가없는가스가배출되는시기이고, B에서 C는해부학적사강과폐포의가스가혼합되어이산화탄소농도가증가된다. C에서 D는폐포가스가배출되어평평하거나서서히증가되는고원부 (plateau) 를형성하고 D에서 E는흡기로서흡기가스에이산화탄소가없으면 0까지하강한다. D는호기말이산화탄소분압을나타낸다. Capnogram의비정상적인양상에따라환자의상태를추측할수있는데고원부가낮은경우과환기, 이산화탄소생성저하, 심박출량감소나생리적사강의증가를예상할수있다. 반대로고원부가높은경우과진정으로인한호흡저하, 환기부족을 생각할수있다 ( 대한마취과학회, 2002). 진정법시행시이산화탄소분압의측정을위해 Fig. 5, Fig. 6A에서와같이비마스크 (nasal hood), 경비카뉼라에사용될수있으며, 구강부위외의진정법시에는 Fig. 6B와같은방법으로이용하기도한다. 4. 순환의감시진정법사용하는각종약제는심혈관계억제작용을보여혈압이하강하거나, 심박수를감소시킬수있는데진정깊이가깊어질수록이러한억제작용은심화된다. 또한, 치과시술시발생할수있는통증, 긴장, 스트레스는갑작스럽게혈압과심박수를상승시킬수있으며, 기존에고혈압, 관상동맥질환등의심혈관계질환을가지고있는경우, 이러한혈역학적변화가환자의상태를예기치않은방향으로이끌수있으므로심혈관계순환의감시는매우중요한의미를지니고있다. 진정법시행시지속적인혈압감시가필요하고
106 대한치과마취과학회지 : 제 8 권제 2 호 2008 특히심혈관계질환이동반된환자의경우심전도를지속적으로감시해야한다. 깊은진정또는전신마취시는 5분간격으로혈압측정이필요하다. 1) 혈압 (Blood Pressure) 심근의수축에의해서심실내의혈액이대동맥으로박출될때의혈관내최고압력을수축기혈압이라고하며심장이수축한다음에이어서확장될때의혈관내압력을확장기혈압이라고한다. 안정상태에있는성인의정상적인수축기혈압과확장기혈압은각각 120 mmhg과 80 mmhg이고, 평균동맥압은 90 mmhg정도이다. 이수치는사람마다다소차이가있을수있으나일반적으로나이가점점많아질수록혈압이높아지는데, 특히나이가많아질수록수축기혈압이확장기혈압보다상승하는정도가더큰이유중의하나는동맥혈관의탄성 (elasticity) 이감소하기때문이라고알려져있다. 일반적으로정상혈압보다 20% 이상변화시유의한변화를의미하고, 혈압을정상화하기위한노력이필요하다. 커프를이용해서수기로혈압을재는방법은고전적인측정방법이며, 근래에는간단하고표준화된자동혈압측정계들을사용하고있다. 커프를사지의어디에나적용할수있으나일반적으로환자의심장과같은높이인팔을선택한다. 수기로측정하는방법은청진기를커프의바깥쪽부분에위치한전완동맥위에위치시킨후, 커프의압력을예상되는혈압보다 30-40 mmhg정도높이올린다음, 커프의공기를천천히빠지게하면서동맥위에위치한청진기로혈액이맥동하는것을들어서측정한다. 이맥동음을 Korotkoff sound라일컫고, 첫번째나는소리가수축기혈압을가리킨다. 커프의압력이점차낮아지면서 Korotkoff sound가사라지게되는데, 이때압력이이완기혈압을가리키게된다. 커프의폭은팔의외경의 20-30% 이어야하는데, 커프가너무작으면측정된혈압은실제혈압보다높게나오게되고, 커프가너무크면혈압은낮게측정이된다. 다행히대부분의커프가성인의팔의두께에맞게계산이되어있는데, 소아환자의경우는연령에따른다양한커프를구비하여야한다. 더고려할사항은측정하는팔의높이가심장보다높게위치한다면혈압이낮게측정되고, 심장보다낮게위치한다면더높게측정된다 Fig. 7. 심전도의리드 (lead) 방향 (Goback, 1988). 자동혈압측정계는조금더복잡한기술을이용하여혈압을측정하게되는데, 커프를팔에감고버턴을누르면커프가자동으로부푼다. 그리고서서히커프는가라앉으며팔에서맥박의존재와혈압을측정하게되는데최고맥동크기를보이는지점을평균동맥혈압으로하고수축기와이완기혈압은최고맥동크기와맥동의증가와감소를계산해서얻는다. 최근의기술의발달로자동혈압기계의정확도가수은혈압계로측정한것에차이가별로없으며숙련된측정자가아닌경우더신뢰할수있고사용하기편리하다 (Lawrence and Matsuura, 2002). 2) 심전도 (Electrocardiogram, ECG) 심전도는심장의전기적리듬을분석하는장치이다. 피부에서측정하는심장의전류는심장의흥분과수축과정에서일어나는전기자극의이동을반영한다. 심전도로부터얻을수있는정보는심박수, 부정맥, 심근비대, 심근허혈, 그리고심근경색등이있다. 특히부정맥의종류및심근허혈등의진단에필수적이므로기존에심혈관계질환이있는경우심전도감시가적극추천된다. 심전도전극은우측어깨, 좌측어깨, 좌측대퇴부에한개씩위치시킨다. 3개의전극으로심장의세방향의전기자극이동을감시할수있는데, 리드I (lead I) 은우측팔에서좌측팔방향으로의전기적활동을보여주며, 리드II는우측팔에서좌측다리, 리드III 은좌측팔에서좌측다리로의전기적활동을보여
서광석 : 진정법시환자감시 107 Fig. 9. 심방세동 (atrial fibrillation) Fig. 8. 정상심전도파 Fig. 10. 심실조기수축 (ventricular premature contractions, VPC) 주는데주로리드II의감시가주로이용된다 (Fig. 7). 정상적인심전도파형에서첫번째파가 P파 (P wave) 라고불리며심장의상부인심방의전기적활동을나타낸다. 동방결절 (SA node) 에서만들어낸전기자극이심방전체로퍼져나가심방이수축하는것을의미하게된다. 다음파형이 QRS복합체로서심장하부의두개의심실의전기적활동을나타낸다. 마지막파형이 T파로서방실결절로부터오는자극에다시활동할수있게하는과정인심실의재분극을나타낸다 (Fig. 8). 심전도를평가할때먼저심박수를관찰해야한다. 정상적인심박수는 60회에서 100회 / 분이다. 만일박동수가 60회 / 분미만이면서맥 (bradycardia) 이며, 심박수가 100회 / 분이상이면환자는빈맥 (tarchycardia) 을나타내는것이다. 서맥과빈맥은반드시비정상은아니며컨디션이좋은운동선수는종종매우느린심박수를보이며, 40-50회 / 분까지느려지기도한다. 또한강한신체활동을하게되면심박수는정상적으로도 100회 / 분을넘게된다 (Lawrence and Matsuura, 2002). 비정상적인과정으로인해심박수가지나치게빠르거나느린것또는불규칙한것을부정맥 (arrhythmias) 이라고한다. 심방세동 (atrial fibrillation) 시에심박수가정상보다빨라지는데 P파가완전히없어지고불규칙한 QRS복합체를보이게된다 (Fig. 9). 심장이너무빨리뛰게되면혈압이낮아질수있다. 또한조기수축은매우좁은 QRS복합체를보이거나, 매우넓은 QRS복합체와함께나타나기도한 다 (Fig. 10). 가끔심차단 (heart block) 으로인한느린심박수를보이는경우가있는데이것은심장을통한정상적인전기자극이방해받기때문이다. 심차단이심한경우심장전문의의자문이필요하며, pacemaker를요할수도있다. 그다음으로감시자는비정상적이며훨씬위험한심장리듬을보아야한다. 상심실성빈맥 (supraventricular tachycardia), 심실성빈맥 (ventricular tachycardia) 그리고심실세동 (ventricular fibrilation) 이있는데, 이러한부정맥들은아주위험하며혈압이낮아지고심장정지가임박하여적극적인심폐소생술이필요하다. 심전도를평가할때마지막으로고려해야할사항은심근허혈과심근경색이있는지의여부이다. 둘다관상동맥이막혀혈류가없거나감소될때나타나며, 심전도의 QRS복합체와 T파사이의 ST분절을보면확인할수있다. 만일이수평의선이기저선으로부터 2 mm보다아래로위치하거나기저선보다 2 mm 혹은더상방으로위치하면심근허혈이나심근경색이있는것이다. 이경우환자의심장에더이상의손상을막기위해심장전문의가환자를평가해야한다. 5. 진정심도감시진정법시행을계획할때, 목표로하는진정깊이를결정하게된다. 즉최소진정을시행할지, 중등도진정을시행할지, 아니면깊은진정을시행할
108 대한치과마취과학회지 : 제 8 권제 2 호 2008 Table 3. Observer s Assessment of Alertness/Sedation Scale (OAA/S Scale) Assessment categories Composite score level Responsiveness Speech Facial expression Eyes Respond readily to name spoken in nomal tone Normal Normal Clear, no ptosis 5 Lethargic response to name spoken in normal tone Mild slowing or thickening Mild relaxation Glazed or mild ptosis (less than half the eye) 4 Responds only after name is called loudly and/or repeatedly Slurring or prominent slowing Marked relaxation Glazed or marked ptosis (half the eye or more) 3 Responds only after mild prodding or shaking Few-recognizable words 2 Does not Respond to mild prodding or shaking 1 지를사전에결정하고그에맞는환자감시계획을세워야한다. 각수준별환자감시의정도및종류그리고감시인력및위험도가달라지고환자의만족수준도달라지게된다. 그러므로처음부터계획한진정심도를유지하는것이중요한데, 그러기위해서는지속적인진정심도의감시가필요하다. 전통적으로진정심도는진정척도 (sedation scale) 를이용하여평가해왔으나주관적이기때문에평가자에따라서같은심도의진정상태라도달리평가될가능성은많다 (De Jonghe et al, 2000). 주관적인진정척도의단점을극복하기위하여이중분광지수 (bispectral index, BIS)(Singh, 1999), 청각유발전위 (auditory evoked potential)(haenggi et al, 2004) 등의객관적인변수들이진정심도평가에부분적으로이용되고있으나이들의단점은같은수치라도진정된환자와그렇지않은환자간의중첩이있을수있다는것이다. 1) 진정척도 (Sedation Scale or Score) 진정척도는전통적인진정심도평가방법으로가장많이이용되는방법이다. 1974년 Ramsay 등이처음발표한이래보다객관적이고일관성있게진정수준을평가하기위하여다양한진정척도가개발되어왔다. 그러나진정척도에따라진정의심도를평가한다하더라도, 평가자의주관적인견해가 결과에영향을미칠우려가있어, 이들의공통적인문제점은평가자간의신뢰도 (inter-rater reliability) 가낮다는것이다. 통원수술에서의진정과진통의심도를평가하기위하여개발된진정척도로는 Observer s Assessment of Alertness/Sedation Scale (OAA/S Scale)(Chernik, Gillings et al, 1990)(Table 3) 이수술환자에서 propofol이나 midazolam, opioid를사용한진정정도를평가하는목적으로가장많이사용되고있다. OAA/S scale은반응성 (responsiveness), 말 (speech), 얼굴표정 (facial expression), 눈 (eyes) 의 4개항목으로구성되어있다. 두가지방법으로점수를매길수있는데, 네항목에서매긴점수중가장낮은점수를채택하는 composite score 방식과네항목에서얻은점수를합산하는 sum score 방식이있으며, 대부분의경우 composite score 방식을사용한다. OAA/S scale의네가지항목중에서반응성항목이가장많은정보를제공하므로, 반응성항목만으로진정심도를평가하기도한다. OAA/S Scale의경우최소진정은 5점, 중등도진정은 4점, 3점이하는깊은진정에가깝다고볼수있다. 2) 진정심도의객관적인측정법 : BIS (Bispectral index) 이중분광지수 (bispectral index, BIS) 는 Aspect Medical
서광석 : 진정법시환자감시 109 System사에서 1985년부터독점적으로추진해온마취제와진정제의최면효과를측정하는복합적인뇌파지표로서, 통계학적으로의식및무의식에관련이있다고여겨지는뇌전도의빈도 (frequency), 진폭 (amplitude) 및간섭성 (coherence) 의측정에의해구해진다. BIS는화면에숫자로표시되는데뇌의활성도가전혀없는경우를 0, 완전한각성상태에있는경우를 100으로하여환자의현재의최면상태를지속적으로측정하게된다. BIS는마취의깊이를측정하는장치는아니며의식이나각성상태혹은기억으로표현되는마취의최면상태만을측정한다. BIS는각성의위험없이효과적인약용량을얻기위해마취약제를적정하는데쓰이며마취시최면제와진통제의보다나은균형을유지할수있게한다. 목표가중등도진정이라면 BIS 수치는 80-70 정도가적당하다. 반면깊은진정은 60 이하로떨어지게된다 ( 길호영, 1999). 6. 진정법시환자감시기록진정법을시행할때, 의무기록을충실하게기록하고, 보존하는것은진정법시행에서가장기본일뿐아니라, 법적으로의료인을보호해주는중요한자료가된다. 진정법의기록에는시술전환자평가기록지, 진정법시행중기록한진정법기록지, 진정법회복및부작용기록지등으로나누어볼수있다. 2007년미국치과의사협회진정법가이드라인 (American Dental Association, 2007a) 에의하면최소진정을비롯한모두경우에서국소마취제를포함한투여된모든약제의이름및용량그리고감시된항목을포함한적절한진정기록이이루어져야한다고기술하고있다. 환자감시기록의목적은첫째, 환자치료에적절한처치를가할수있도록하는것이며, 둘째, 행정적목적으로환자에게치료비용청구의자료가되며, 셋째, 다음진정법시행시참고할수있으며환자와진정법에대하여대화할수있는중요한자료가되며, 넷째, 연구목적및교육자료로이용될수있으며, 마지막으로임상의사에게법의학적증거자료로사용될수있는것이다 ( 대한마취과학회, 1994). 진정법기록지에포함되어야하는항목으로환자의인적사항, 시술전환자평가기록, 투여된약제의 종류및용랑, 투여된시간, 가이드라인에제시된바와같이적절한간격으로기록된활력징후, 산소포화도및진정심도, 진정법시작시간과종료시간, 회복시상태및합병증발생그리고책임자이름등이있다 (Malamed, 2003). 결 본종설에서는진정법시행시환자감시에대하여 2007년미국치과협회진정법가이드라인을중심으로간단하게정리해보았다. 가이드라인에지시한산소화, 환기, 순환그리고기록에대하여그의미를고찰하여보고, 실제환자감시와관련된내용을심도깊게알아보았다. 진정법시행시무엇보다도환자의안전히중요하다. 이를위해현재치과계에서치과의사들이충분한환자감시를시행하여주기를권장하고있다. 론 참고문헌 길호영. Bispectral index. 정맥마취 1999; 3: 10-3. 대한마취과학회. 마취과학. 서울, 여문각. 1994, 58-76. 대한마취과학회. 마취과학. 서울, 여문각. 2002, 1103. American Dental Association GUIDELINES for the Use of Sedation and General Anesthesia by Dentists. 2007a. American Dental Association. POLICY STATEMENT: The Use of Sedation and General Anesthesia by Dentists. 2007b. American Society of Anesthesiologists Task Force. Practice guidelines for sedation and analgesia by nonanesthesiologists. Anesthesiology 2002; 96(4): 1004-17. Chernik DA, Gillings D, Laine H, Hendler J, Silver JM, Davidson AB, et al. Validity and reliability of the Observer's Assessment of Alertness/Sedation Scale: study with intravenous midazolam. J Clin Psychopharmacol 1990; 10(4): 244-51. De Jonghe B, Cook D, Appere-De-Vecchi C, Guyatt G, Meade M and Outin H. Using and understanding sedation scoring systems: a systematic review. Intensive Care Medicine 2000; 26(3): 275-85. Goback MS. Considerations in the interpretation of systemic pressure monitoring. Complications in Critical Care Medicine. PD Lumb and CW Bryan-Brown. Chicago, Year Book. 1988, 296.
110 대한치과마취과학회지 : 제 8 권제 2 호 2008 Haenggi M, Ypparila H, Takala J, Korhonen I, Luginbuhl M, Petersen-Felix S, et al. Measuring depth of sedation with auditory evoked potentials during controlled infusion of propofol and remifentanil in healthy volunteers. Anesth Analg 2004; 99: 1728-36. Kamat V. Pulse oximetry. Indian J Anaesth 2002; 46: 261-8. Lawrence JP and Matsuura H. Monitoring. Management of Pain & Anxiety in the dental office. RA Dionne, JC Phero and DE Becker. Philadelphia, W.B. Saunder Co. 2002, 152-60. Malamed SF. Sedation: a guide to patient management. Philadelphia, Mosby. 2003, 55-77. Shapiro BA, Peruzzi WT, Templin R. Clinical application of blood gases. St. Louis, Mosby. 1994, 64. Singh H. Bispectral index (BIS) monitoring during propofol-induced sedation and anaesthesia. Eur J Anaesthesiol 1999; 16: 31-6.
서광석 : 진정법시환자감시 111 Box 1. 미국치과협회진정법가이드라인에지시된환자감시 1) 최소진정 (Minimal sedation) 환자감시 : - 치과의사또는적절하게교육된인력이치과의사의지시하에치료하는동안은물론회복실로이동해도될기준에만족할때까지반드시지속적으로환자감시를하여야하며, 적절하게교육된인력은환자감시에대하여충분한지식이있어야하며장비사용에도능숙해야한다. 산소화 : - 점막, 피부, 혈액의색깔을지속적으로확인하여야한다. - 맥박산소측정기를통하여산소포화도를감시하는것은임상적으로유용하고고려되어야한다. 환기 : - 치과의사또는적절히교육된인력이흉부의움직임을반드시관찰해야한다. - 치과의사또는적절히교육된인력이반드시지속적으로호흡을확인해야한다. 순환 : - 혈압과심박수는반드시술전, 술후그리고술중에필요에따라감시되어야한다 ( 환자가이러한환자감시를견딜수없지않다면 ). 기록 : - 국소마취제를포함한투여된모든약제의이름및용량그리고감시된항목을포함한적절한진정기록이이루어져야한다. 2) 중등도진정 (Moderate Sedation) 환자감시 : 중등도진정시술에자격을가진치과의사가반드시치료하는동안은물론회복실로이동해도될기준에만족할때까지지속적으로환자감시를하여야한다. 치과치료가끝나고최소진정상태로될때까지치과의사가남아서감시하고지시를하여야하며, 환자가퇴원하기전까지병원을떠나서는안된다. 의식수준 : - 의식수준은반드시지속적으로평가되어야한다 ( 예, 구두질문에반응관찰 ). 산소화 : - 점막, 피부, 혈액의색깔을반드시지속적으로확인하여야한다. - 맥박산소측정기를통하여반드시산소포화도를지속적으로확인해야한다. 환기 : - 치과의사가흉부의움직임을반드시관찰해야한다. - 치과의사가반드시환기를감시해야한다. 호흡을청진하거나호기말이산화탄소분압을확인또는환자와구두대화를시행함으로이루어질수있다. 순환 : - 치과의사가반드시혈압과심박수를지속적으로확인해야한다 ( 환자가견딜수없는경우를제외하고시간에따른기록이이루어져야한다 ). - 의미있는심혈관계질환을가지고있는경우, 지속적인심전도감시가고려되어야한다. 기록 : - 국소마취제를포함한투여된모든약제의이름및용량그리고감시된항목을포함한적절한마취기록이시간에따라반드시이루어져야한다. - 맥박산소포화도, 심박수, 호흡수그리고혈압이반드시지속적으로기록되어야한다. 3) 깊은진정또는전신마취시환자감시 : 깊은진정및전신마취에자격을가진치과의사가반드시치료하는동안은물론회복실로이동해도될기준에만족할때까지지속적으로환자감시를하여야한다. 환자가퇴원하기전까지병원을떠나서는안된다.
112 대한치과마취과학회지 : 제 8 권제 2 호 2008 Box 1. 미국치과협회진정법가이드라인에지시된환자감시 ( 계속 ) 산소화 : - 점막, 피부, 혈액의색깔을반드시지속적으로확인하여야한다. - 맥박산소측정기를통하여반드시산소포화도를지속적으로확인해야한다. 환기 : - 기관내삽관된환자에서호기말이산화탄소분압감시를반드시시행하여야한다. - 기관내삽관이시행되지않은환자 : 호흡을청진하거나호기말이산화탄소분압을확인이지속적으로이루어져야한다. - 호흡수는지속적으로감시되고평가되어야한다. 순환 : - 치과의사가반드시전체시술과정에서맥박산소포화도를이용하여심박수를감시할뿐만아니라심박수와리듬을심전도롤통하여지속적으로감시하여야한다. - 치과의사가반드시지속적으로혈압을평가하여야한다. 체온 : - 지속적으로체온을감시할수있는장비가사용가능하여야하고, 악성고열증을유발할수있는약제투여시지속적인체온감시가시행되어야한다. 기록 : - 국소마취제를포함한투여된모든약제의이름및용량그리고감시된항목을포함한적절한마취기록이시간에따라반드시이루어져야한다. - 맥박산소포화도, 이산화탄소분압, 심박수, 호흡수그리고혈압반드시적절한시간간격으로기록되어야한다.