Original Article J Korean Orthop Assoc 2010; 45: 433-439 doi:10.4055/jkoa.2010.45.6.433 www.jkoa.org Arthroscopic Treatment for Cartilage Lesions of the Talus 곽희철 김주용 최장석 김창완 김정한 박대현인제대학교의과대학정형외과학교실부산백병원 목적 : 거골의연골병변에대하여관절경적연골성형술, 미세골절술및자가골연골이식술을시행후임상결과비교및결과에영향을미치는인자를평가하고자하였다. 대상및방법 : 1998 년 3월부터 2007 년 12월까지거골의연골병변으로진단받은환자들중관절경적연골성형술, 미세골절술또는자가골연골이식술시행후 12개월이상추시가가능했던 35명 (36 예 ) 을대상으로하였다. 연골성형술이 14예 (13 명 ), 미세골절술이 12예 (12 명 ), 자가골연골이식술이 10예 (10 명 ) 에서시행되었다. 병변의단계는단순방사선사진상 Berndt 와 Harty 분류및 Anderson 자기공명영상분류를사용하였다. 전예에서술전및최종추시에서 및 를측정하여각각의술식에따른임상적결과를평가및비교하였다. 병변의위치, 크기, 단계및나이에따른임상적결과를평가하였다. 결과 : 연골병변위치는외측이 13예, 내측이 23예였으며연골병변의평균크기는 1.9 cm 2 (1-4 cm 2 ) 였다. 병변의단계는 Berndt 와 Harty 분류및 Anderson 분류 2단계가 8예, 3단계가 21예, 4단계가 7예였다. 평균추시관찰기간은 15개월 (12-30 개월 ) 이었으며, 전체환자에서 및 의유의한호전이관찰되었으나, 각술식간의의미있는차이는없었다. 병변위치, 크기, 단계및나이에따른환자군의비교에서유의한차이는나타나지않았다. 결론 : 관절경을이용한연골성형술, 미세골절술및자가골연골이식술모두거골의연골병변에서유용한치료방법으로사료되며, 병변위치, 크기, 단계및나이에따른분류에서는각군별로유의한차이가나타나지않았다. 색인단어 : 거골, 관절연골결손, 관절경 서론 거골의연골병변은외상, 박리성골연골염, 무혈성괴사등여러 가지원인으로나타날수있으며, 병변이적절하게치료되지않 을경우관절염으로의진행등심각한장애를일으킬수있다. 1,2) 따라서연골병변부위를복원시키고, 관절연골의고유한구조 적및생역학적특성을회복시키기위한많은노력들이있어왔 다. 관절경을이용한연골성형술, 미세골절술, 자가골연골이식 접수일 2009 년 4 월 9 일게재확정일 2010 년 10 월 14 일교신저자김주용부산시부산진구개금동산 633-165, 인제대학교의과대학부산백병원정형외과학교실 TEL 051-890-6129, FAX 051-892-6619 E-mail kimjh8142@hanmail.net * 본논문은 2008 년도인제대학교학술연구조성비보조에의한것임. 술은거골의연골병변에서널리행해지고있는술식으로여러문헌에서좋은결과를보고하고있다. 2-19) 이러한다양한술식의적응증에대해 Zengerink 등 20) 은증상유무와병변의크기에따라각술식간의적응증을정하였다. 하지만병변의위치, 환자의나이및병기등다양한고려사항이배제되어한계가따를수밖에없다. 또한전향적으로통제된연구를통한각술식의임상적결과비교는드물어절대적인좋은결과를보이는술식에대해정립되지않은상황이다. 10) 이에저자들은본원에내원한거골연골병변환자에있어서각각의술식을시행하여추시관찰을통해각술식의임상적결과를비교하고, 그결과에영향을미치는요소들을분석하고자한다. 대상및방법 1. 연구대상 1998 년 3월부터 2007 년 12월까지본원외래에서거골의연골병 대한정형외과학회지 : 제 45 권제 6 호 2010 Copyrights 2010 by The Korean Orthopaedic Association This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/3.0/) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.
434 곽희철ㆍ김주용ㆍ최장석외 3 인 변으로진단받은환자들중에서 6개월이상보존적치료에반응하지않으며, 인대손상등의다른동반병변이없는거골의연골결손환자에대하여연골성형술, 미세골절술또는자가골연골이식술시행후 12개월이상추시가가능했던 35명 (36 예 ) 을대상으로하였다. 연골성형술이 14예 (13 명 ), 미세골절술이 12예 (12 명 ), 자가골연골이식술이 10예 (10 명 ) 에서시행되었다. 술전단순방사선사진과자기공명영상을통해측정했던병변의크기를기준으로 Zengerink 등 20) 이제시했던지침을참고하여계획을세웠으며, 최종적으로술중관절내시경소견으로수술방법을정하였다. 즉, 기본적으로병변의크기가 10 mm 이하인경우주로연골성형술을시행하였고, 11-14 mm인경우에는연골성형술이나미세골절술을시행하였으며, 15 mm 이상인경우에는자가골연골이식술을시행하였다. 하지만환자의나이와병변의위치그리고병변주변부의연골상태에따라수술방법이다르게결정되는경우도있었다. 남자가 26명 (26 예 ), 여자가 9명 (10 예 ) 이었으며, 평균연령은 32.7 (12-65) 세였다. 술전이환기간은평균 8개월 (4-13 개월 ) 이었고, 외상력은 30 예 (83 %) 에서관찰되었다. 2. 연구방법수술전시행한단순방사선사진및자기공명영상을바탕으로병변의위치, 크기, 단계를평가하였다. 병변의단계는단순방사선사진상 Berndt 와 Harty 분류 21) 및자기공명영상으로 Anderson 22) 분류를사용하였다. 병변의크기는자기공명영상으로타원형에서장경과단경의곱으로넓이를측정하였다. 연골성형술은관절경수술시유리체나골연골파편의제거및삭제기 (shaver) 를이용하여손상된연골을다듬어주어서섬유연골증식을촉진시키기위해변연절제술을시행하였다. 미세골절술의경우송곳 (awl) 을이용하여 3-4 mm 간격으로다발성천공을시행하였으며관절내시경압력을줄였을때지방 (fat droplet) 이나출혈을확인하였다. 자가골연골이식술은먼저관절경을통해거골병변을변연절제술을시행하고정확한병변크기를측정한다음동측의슬관절내외측대퇴과혹은대퇴골과간절흔에서 25 mm 깊이및병변크기 2배이상의크기로하나를 (one plug) 채취한후이식하였다. 수여부에이식물을수직삽입하기위해충분한시야확보가필요하고이를위해내측병변은내과절골술을전, 외측병변은족관절절개술을시행하였다. 술후모든예에서 2주간의부목고정후관절운동을시행하였고, 연골성형술과미세골절술을시행한경우 4주경부터부분체중부하를실시하였고, 자가골연골이식술을한경우 6-8 주까지체중부하를금지하였다. 전예에서술전및최종추시에서 및 를측정하여각각의술식에따른임상적결과를평가및비교하였다. 병변의위치, 크기, 단계및나이에따른결과를평가하기위해병변이내측인군과외측인군, 병변의크기가 1.5 cm 2 이상 인군과미만인군, Berndt 와 Harty 분류및 Anderson 분류의각단계별및나이가 30세이하와이상인군으로환자를나누어각각의임상적결과의연관성을평가하였다. 각군간의통계학적인비교는 Student t test, Wilcoxon rank sum test 및 Kruskal-Wallis test 를이용하였고, 모든통계처리는 95% 의신뢰구간에서 Strategic Application System (SAS, SAS institute, NC, USA) 9.1 version 을사용하여유의성을검증하였다. 결과 연골결손위치는외측이 13예, 내측이 23예였으며연골결손의 평균크기는 1.9 cm 2 (1-4 cm 2 ) 였다. 병변의단계는단순방사선 사진상 Berndt 와 Harty 분류및자기공명영상Anderson 분류상 동일하게 2단계가 8예, 3단계가 21예, 4단계가 7예였다. 외측에병 변이있는경우전예에서외상력이있었으며, 내측에병변이있 는예에서는 17예 (73 %) 에서외상력이있었다. 평균추시관찰기간은 15개월 (12-30 개월 ) 이었다. 전체환자에 서 는술전 5.4 (3-8) 에서최종추시에서 1.5 (1-4) 로감 소하였으며, 는술전 60.1 (43-71) 최종추시에서 86.4 (77-92) 로나타나임상적으로유의한호전을나타내었다 (p< 0.0001). 수술방법에따른비교에서연골성형술, 미세골절술및자가골 연골이식술을시행한군으로나누었으며, 각군별로술전나이, 병변크기, 및 의차이는없었다 (Table 1). 연골성형술을시행한군은 가술전 5.2 (3-8), 최종추 시에서 1.7 (1-4) (p=0.0001), 가술전 60.7 (40-77), 최 종추시에서 87.3 (72-94) 으로호전되었고 (p=0.0001), 미세골절 술을시행한군은 가술전 5.2 (4-8), 최종추시에서 1.6 (1-4) (p=0.0005), 가술전 60.6 (45-75), 최종추시에 Table 1. Preoperative Patient s Data (Kruskal-Wallis Test) Chondroplasty Microfracture OAT p value Age 32 (17-54) 33 (14-65) 34 (18-45) 0.531 Location 7 medial 9 medial 7 medial 7 lateral 3 lateral 3 lateral Size (cm 2 ) 1.74 (1-4) 1.85 (1-4) 1.90 (1-4) 0.455 Stage II 3 3 2 III 8 7 6 IV 3 2 2 5.2 (3-8) 5.2 (3-8) 5.9 (3-8) 0.158 60.7 (40-77) 60.6 (45-75) 58.7 (38-67) 0.669 OAT, osteochondral autologous transplantation.
435 서 85.6 (71-92) 으로호전되었다 (p=0.0005). 또한자가골연골이식술을시행한군은 가술전 5.9 (4-8), 최종추시에서 1.9 (1-4) (p=0.0020), 가술전 58.7 (38-67), 최종추시에서 86 (71-93) 으로호전되었다 (p=0.0020). 각군별로유의한임상적호전이관찰되었으나, 세군간의통계학적으로의미있는차이는관찰되지않았다 (Fig. 1) (Table 2) (p>0.05). 병변의위치, 크기, 단계및나이에따라환자군을나누었으며, 각요소별로술후임상결과에영향을미치는요소를평가하였으며, 병변이내측인군과외측인군, 병변의크기가 1.5 cm 2 이상인군과미만인군및각방사선적단계별분류및나이가 30세이하와이상인군으로환자군을나누어술전및술후 및 분석에서통계학적으로유의한차이는나타나지않았다 (Table 3-6). 고찰 거골의연골병변에대하여여러가지수술법이소개되고있으 Figure 1. and showed significant improvement in all treatment groups. However, clinical results according to the operative methods showed no difference. OAT, osteochondral autologous transplantation. Table 2. Clinical Results according to the Operative Methods Preop VAS F/U VAS Student t test Kruskal-Wallis test Preop AOFAS F/U AOFAS Student t test Kruskal-Wallis test Chondroplasty 5.2 1.7 0.0001 60.7 87.3 (72-94) 0.0001 Microfracture 5.2 1.6 0.0005 0.4477 60.6 85.6 (71-92) 0.0005 0.6556 OAT 5.9 1.9 0.0020 58.7 86.0 (71-93) 0.0020 OAT, osteochondral autologous transplantation; Preop, preoperative; F/U, follow-up. Table 3. Comparison between the Group with Medial Lesions and the Group with Lateral Lesions with VAS Score and AOFAS Score (Wilcoxon Rank Sum Test) Location Preop Follow-up p-value Preop Follow-up p value Medial 5.7 (3-8) 1.8 (1-4) 59.2 (38-75) 85.8 (71-93) 0.165 Lateral 5.1 (3-8) 1.8 (1-4) 61.9 (40-77) 87.5 (72-94) 0.608 Table 4. Comparison between the Group with Small Lesions of Less than 1.5 cm 2 and the Group with Large Lesions more than 1.5 cm 2 with VAS Score and AOFAS Score (Wilcoxon Rank Sum Test) Size Preop Follow-up p-value Preop Follow-up p value <1.5 cm 2 (n=20) 5.1 (3-8) 1.8 (1-4) 58.4 (38-72) 86.2 (71-94) 0.620 1.5 cm 2 (n=16) 5.3 (3-8) 1.8 (1-4) 57.8 (41-77) 87.6 (73-91) 0.731
436 곽희철ㆍ김주용ㆍ최장석외 3 인 Table 5. Comparison between the Group with II, III and IV with VAS Score and AOFAS Score (Kruskal-Wallis Test) Cause Preop Follow-up p-value Preop Follow-up p-value Stage II 5.1 (3-8) 2.3 (1-4) 58.3 (43-70) 82.5 (71-88) Stage III 5.8 (3-8) 2.1 (1-4) 0.427 60.7 (41-72) 84.9 (73-94) 0.392 Stage IV 5.0 (3-8) 1.6 (1-4) 57.1 (38-77) 84.7 (71-91) Table 6. Comparison between Young Patients under 30 Years of Age and Middle Aged Patients over 30 Years of Age with VAS Score and AOFAS Score (Wilcoxon Rank Sum Test) Age Preop Follow-up p-value Preop Follow-up p-value <30 yrs (n=16) 5.0 (3-8) 1.3 (1-4) 61.9 (41-77) 91.8 77-94) 0.802 30 yrs (n=20) 5.9 (3-8) 2.3 (1-4) 58.4 (38-72) 81.1 (71-88) 0.075 Table 7. Treatment Guidelines Suggested by Zengerink M, Szerb I, Hangody L. et al. Type 1 Asymptomatic or low-symptomatic lesions Conservative Type 2 Symptomatic lesion <10 mm Debridement, drilling/microfracture Type 3 Symptomatic lesion 11-14 mm Debridement, drilling, fixation, osteochondral graft, or ACI Type 4 Symptomatic lesion >15 mm Fixation, graft, ACI Type 5 Large talar cyst Retrograde drilling with or without bone transplantation, or ACI Type 6 Secondary lesion Osteochondral transplant 며, 또한수술방법에있어과거에는관절개방술을이용하였으나, 최근에는관절경을이용하여덜침습적이고조기재활을통한증상완화와기능회복을도모하고있다. 관절경을이용한수술법에는연골성형술, 미세골절술, 자가골연골이식술등이있으며, 여러문헌에서각각의수술법에대한추시관찰에서양호한결과를보고하고있다. 2-19) 하지만병변이다양하고치료방법도여러가지여서명확하고널리인정받는하나의치료지침이제시되고있지않은상황이나 Zengerink 등 20) 은증상과병변의크기를기준으로하여치료지침을제안하였다 (Table 7). 연골성형술은통증을일으킬수있는전반적인연골미란을제거하는것으로 Parisien 등 17,18) 은 Berndt 와 Harty 분류 2단계이상의병변에대하여관절경적변연절제술을시행한결과 88% 에서우수한결과를얻었다고보고하였으며, 다른문헌에서도양호한결과를보고하였다. 11,13) 미세골절술은연골결손부위및주위괴사조직의제거, 소파술후연골하층을골절시킴으로써출혈을유도하여결손부위에미분화골수세포의이동과분화를통하여섬유연골로채워지도록하는술식으로 Becher 등 5) 은 30예의거골의연골병변환자에대하여미세골절술후 2년추시관찰결과 83% 에서우수한결과가있음을보고하였다. 자가골연골이식술은슬관절의정상골연골조직을채취하여거골의연골결손부위에이식하는술식이며, 슬관절의연골병변에서흔히사용된다. Al-Shaikh 등 3) 은 19예의거골의골연골결손환자에대하여자가골연골이식술후평균 16개월추시관찰에서거의모든예에서만족할만한결과가나타났음을보고하였다. 이처럼각각의술식에대한추시관찰결과에대한연구는지속적으로보고되고있으나, 각술식간의추시관찰결과에대한비교는드물며, 술식의예후에영향을미치는인자에대해서는연구가드문실정이다. 따라서저자들은각술식에대한임상적추시결과의비교및병변위치, 크기및병변의진행단계및나이를기준으로각항목별로환자군을나누어각요소에대한임상적결과를비교하여예후에영향을미치는인자를평가하였으며, 임상적평가는 및 에근거하였다. Gobbi 등 10) 은술전조건이동일한환자군에서연골성형술, 미세골절술및자가골연골이식술을시행하여각군의 2년간의추시관찰결과세가지술식모두 와 에근거한임상적결과에의미있는차이가없음을보고하였고, 연골성형술및미세골
437 절술이자가골연골이식술보다술식이더간단하고술후동통이덜심하므로이들술식을 1차적인수술방법으로보고하였다. 또한 Kim 등 12) 도변연절제술과다발성천공술에대한임상적결과의비교에서두군간에의미있는차이가없음을보고하였다. 본연구에서는연골성형술, 미세골절술및자가골연골이식술을시행한환자군들사이에술전나이, 병변의크기, 진행단계등여러변수들의유의한차이는없어선택편견은없었다. 추시관찰결과각군별로 및 에근거한임상적결과에통계학적으로의미있는차이가없어 Kim 등 12) 및 Gobbi 등 10) 과같은결과를얻을수있었다. Giannini 등 9) 은크기가 1.5 cm 2 이하의병변은관절성형술, 다발성천공술, 미세골절술등관절경적치료가적절하나, 1.5 cm 2 보다큰병변에서는결과가만족스럽지않다고보고하였으며, 1.5 cm 2 이상의병변에서는자가골연골이식술또는자가연골세포이식술을시행할것을주장하였다. 본연구에서도병변크기가 1.5 cm 2 미만인환자군과 1.5 cm 2 이상인환자군으로나누어각각의임상적결과를비교한결과병변의크기가작은환자군에서통계학적으로유의한차이는없었다. 저자들은병변의크기가클수록예후가좋지않을것으로추정하였으나, 임상적결과에차이가나지않은이유로본연구에서는증례수가적은제한점도있지만병변의깊이를고려하지점도어느정도영향을미쳤을것으로생각된다. Ferkel 등 7) 은병변을내측, 중간, 가운데병변으로나누어각군별로임상적결과를비교하였으나, 의미있는차이는나타나지않았다. 본연구에서도병변이내측에위치하는환자군과외측에위치하는환자군의비교에서는의미있는결과의차이가나타나지않았다. 내측및외측병변의발생기전및보존적치료시병변의진행경과는서로다른것으로알려져있으나, 수술적치료시에는병변의위치가예후에큰영향을미치지않는것으로사료된다. Ferkel 등 7) 은 Berndt 와 Harty 분류, 즉단순방사선사진에근거한병변의진행단계는임상결과에큰연관성이없는것으로보고하였고, Dipaola 등 23) 및 Zinman 등 24) 도유사한결과를보고하였다. Pritsch 등 25) 은관절경을통한거골관절연골손상의병기설정이임상적결과에가장중요한요소라고주장하였으며, Ferkel 등 7) 은 50명의거골관절연골손상환자에대한연구에서관절경하병기설정은임상적결과와상당한연관이있음을보고하였다. 본연구에서도 Berndt 와 Harty 분류및 Anderson 분류가임상적결과에영향을미치지않는것으로나타나다른연구와동일한결과를얻을수있었다. Kumai 등 13) 은 Berndt 와 Harty 분류 2단계의거골내측에병변이있는 18예에대하여관절경적천공술시행후추시관찰에서외상력이있는 30세이하의젊은연령에서좋은결과가있음을보고하였으나, Choi 와 Cheon 6) 은연령이나외상력에의한결과의차 이가없었음을보고하였다. 본연구에서는 30세이하의환자군과 30세이상환자군보다의미있는임상양상의차이는관찰되지않았다. 이는관절연골은재생능력이거의없어초자연골로의회복이어렵고, 연골결손부위는섬유성연골로채워지게되는데 1) 이러한특징은어느정도성장후에는나이에큰연관이없기때문이라고생각된다. 앞서기술하였듯이수술방법에따른환자군의임상적결과비교에서술전여러변수들간의의미있는차이는관찰되지않았고, 임상적결과또한각군별로유의한차이는관찰되지않아본연구에서수술방법은환자의임상적결과에큰영향을미치지않음을알수있었다. 또한, 병변의위치, 크기, 단계및나이에따른임상적결과비교에서모든요소에서임상적결과에의미있는영향을미치지않는것으로나타났다. 하지만, 각요소의영향에있어서여러가지의견이있는바향후더많은증례를통한분석이필요하며. 관절경적병변단계및병변넓이뿐만아니라깊이를고려하여좀더구체적인요소분석이필요할것으로사료된다. 본연구에서의제한점은추시결과를임상적결과에근거하여각술식의비교및예후에영향을미치는인자를평가하였기때문에 2차관절경검사또는자기공명영상등의객관적인자료가부족하다는점이다. 하지만, 이러한객관적인검사는침습적이거나, 고가의비용이소요되어현실적으로모든예에서시행되기어려운실정이며, 추시관찰에서단순방사선검사상관절염발생등의합병증이관찰되지않으므로, 임상적결과에근거한비교및평가는의미가있을것으로생각된다. 하지만, 추후장기간의추시관찰을통하여객관적검사를시행하여본연구의결과를보완해야할것이다. 결론 거골의연골병변환자에있어서관절경을이용하여연골성형술, 미세골절술및자가골연골이식술을시행한결과세군모두에서임상적으로유의한호전이관찰되었으나, 병변위치, 크기, 단계및나이에따른분류에서는각군별로유의한차이가나타나지않았다. 거골의연골결손환자에서관절경적수술은유용한치료방법으로사료되며, 퇴행성변화등의후기합병증에대한장기적인추시관찰이필요할것으로사료된다. 참고문헌 1. Curl WW, Krome J, Gordon ES, Rushing J, Smith BP, Poehling GG. Cartilage injuries: a review of 31,516 knee arthroscopies. Arthroscopy. 1997;13:456-60. 2. Verhagen RA, Struijs PA, Bossuyt PM, van Dijk CN. System-
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439 Arthroscopic Treatment for Cartilage Lesions of the Talus Heui Chul Gwak, M.D., Joo Yong Kim, M.D., Jang Seok Choi, M.D., Chang Wan Kim, M.D., Jung Han Kim, M.D., and Dae Hyun Park, M.D. Department of Orthopedic Surgery, Pusan Paik Hospital, College of Medicine, Inje University, Busan, Korea Purpose: To compare clinical results and to evaluate the factors affecting the clinical results after performing arthroscopic chondroplasty, microfracture, and osteochondral autologus transplantation (OAT) due to a chondral defect of the talus. Materials and Methods: This study enrolled 35 patients (36 cases) diagnosed with a chondral defect of the talus and who could be followed over 12 months after arthroscopic chondroplasty, microfracture, or OAT between March 1998 and December 2007. The arthroscopic chondroplasties were carried out in 14 cases (13 patients), the microfractures were carried out in 12 cases (12 patients) and OAT was carried out in 10 cases (10 patients). The lesion staging used Berndt and Harty classification on simple radiographs and Anderson s classification on magnetic resonance images. Clinical results were evaluated and compared by measuring VAS and s at the time of operation, before the operation, and at the time of follow up. Clinical evaluation included location, size, and stage of each lesion as well as the age of individual patient. Results: There were 13 medial and 23 lateral lesions. The average size of the chondral defects were 1.9 cm 2 (range: 1-4 cm 2 ). According to the classification of Berndt and Harty and Anderson, there were 8 stage II, 21 stage III, and 7 stage IV cases. The average follow up period was 15 months (range: 12-30 months). VAS and s showed significant improvement in all treatment groups. However, clinical results according to the operative methods did not show any differences. Lesion size, stage and location, as well as of age of patient had no significant impact on clinical results. Conclusion: We concluded that all three procedures, arthroscopic chondroplasty, microfracture, and OAT, are useful for treating a chondral defect of talus. Location of lesion, size, stage and age of patient did not make a significant difference. Key words: talus, chondral defect, arthroscopy Received April 9, 2009 Accepted October 14, 2010 Correspondence to: Joo Yong Kim, M.D. Department of Orthopedic Surgery, Pusan Paik Hospital, College of Medicine, Inje University, 633-165, Gaegeum-dong, Busanjin-gu, Busan 614-735, Korea TEL: +82-51-890-6129 FAX: +82-51-892-6619 E-mail: kimjh8142@hanmail.net