Review article J Korean Soc Pediatr Nephrol 2012;16:15-20 http://dx.doi.org/10.3339/jkspn.2012.16.1.15 ISSN 1226-5292 (print) ISSN 2234-4209 (online) 소아비신경인성배뇨장애의배뇨치료 성균관대학교의과대학비뇨기과학교실, 삼성서울병원비뇨기과백민기 Minki Baek, M.D., Ph.D. Department of Urology, Sungkyunkwan University School of Medicine, Samsung Medical Center Corresponding Author: Minki Baek Department of Urology, Sungkyunkwan University School of Medicine, Samsung Medical Center, Seoul, Korea Tel: 02-3410-3553, Fax: 02-3410-3027 E-mail: drminkibaek@gmail.com Received: 15 April 2012 Revised: 16 April 2012 Accepted: 19 April 2012 Urotherapy in Non-neurogenic Pediatric Voiding Dysfunction Non-neurogenic pediatric voiding dysfunction is defined as a problem during bladder filling or emptying without any neurogenic abnormality in children. The appropriate treatment of non-neurogenic pediatric voiding dysfunction is important because the disorder is frequently seen in clinical practice and might result in damages of the child s bladder or kidney. Urotherapy can be defined as nonsurgical nonpharmacological treatment for voiding dysfunction, categorized into standard urotherapy or specific intervention. Understanding of the underlying pathophysiology of non-neurogenic pediatric voiding dysfunction will lead to a change in management, from expensive and potentially harmful medications and invasive procedures to effective, noninvasive treatment of urotherapy. Key Words: Urotherapy, Voiding dysfunction, Child 서론 This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribu tion Non- Commercial License (http://crea tivecom mons.org/ licenses/by-nc/3.0/) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. 소아에서배뇨장애는비교적흔하게관찰된다. 배뇨장애는빈뇨 (frequency), 요절박 (urgency), 절박성요실금 (urge incontinence) 등의증상이주가되는방광의저장기 (bladder filling) 이상과요주저 (hesistancy), 복압배뇨 (straining), 세뇨 (weak stream), 간헐뇨 (intermittency) 등의증상이주가되는방광의배뇨기 (bladder emptying) 이상으로구분할수있다. 배뇨장애가있는소아는요로감염, 방광요관역류, 변비와같은증상이함께나타나기도한다 [1]. 비신경인성배뇨장애란뚜렷한신경학적인원인이없이배뇨장애가나타나는것을이르는데, 신경인성배뇨장애에비하여발생빈도가높으며소아에서흔하게볼수있다. 최근우리나라에서시행된만 5-13 세소아 19,240 명을대상으로한전국규모의연구에서 16.59% 에서과민성방광 (overactive bladder) 증상이동반되었고 46.4% 에서다양한형태의배뇨증상이동반되었다 [2, 3]. 배뇨장애증상을호소하는소아에서신경학적인원인이없다고하여이를 Copyright 2012 The Korean Society of Pediatric Nephrology
16 J Korean Soc Pediatr Nephrol Vol. 16, No. 1, 15-20, 2012 대수롭지않게여긴다면성장하는소아의방광또는신장에좋지않는영향을미칠수있다. 세심한관찰과더불어적절한치료계획을수립하는것이중요하며, 무엇보다이러한증상이발생되는기전을이해하는것이필수적이다. 잘못된배뇨습관, 변비의방치, 요로감염등다양한원인에의해서방광기능에이상이생기면방광점막이자극을받게되며요실금이발생하기도하고방광요관역류가동반되기도한다. 이에대한방어기전으로골반저근 (pelvic floor muscle) 이과도하게반응하게되는데, 이에따라소변의배출이원활하지않게되어잔뇨량이많아지게되고, 잔뇨량의증가는골반저근기능의장애를초래하며이는다시방광기능장애를유발하여악순환을반복하게된다 (Fig. 1) [4]. 최근에는이러한비신경인성소아배뇨장애의기전을이해함에따라항콜린제와예방항생제가주를이루던치료에서비약물적치료인배뇨치료에더관심을갖게되었다. 또한배뇨치료내에서도비침습적이고보존적인치료를더중요시하는경향으로변하고있다. 배뇨치료의분류 바람직한배뇨치료란적은비용으로짧은기간동안가장좋은효과를얻을수있어야할뿐만아니라, 소아환자에게쉽게적용할수있는치료여야한다. 배뇨치료는표준배뇨치료 (standard urotherapy) 와특수배뇨치료 (specific intervention) 로구분할수있다. 표준배뇨치료는배뇨장애환아에대한평가, 배뇨과정에대한학습, 배뇨자세및배뇨행위의교정, 방광일지및방광훈련일지의작성등기본적인치료를말한다 [5]. 특수배뇨치료는특수한기구나치료방법을사용하는것을말하며, 주간소변지림경보기 (daytime wetting alarm), 골반저근이완바이오피드백 (pelvic floor relaxation biofeedback), Pelvic floor dysfunction Bladder dysfunction Milk-back of urine Postvoid residual urine Incontinence Vesicoureteral reflux Mucosal irritation Overtraining of Pelvic floor muscle Fig. 1. Mechanism of non-neurogenic pediatric voiding dysfunction. 방광내바이오피드백 (intravesical biofeedback), 요속바이오피드백 (uroflow biofeedback), 자기장치료 (magnetic stimulation), 방광내전기자극치료 (intravesical electrical stimulation), 신경자극 (nerve stimulation) 등이있다. 이밖에도천수신경자극 (sacral nerve stimulation), 방광내보톡스주입 (botulinum instilation) 과같은방법도엄격한의미로는특수배뇨치료에포함되지만소아에서는마취를필요로하는침습적인시술이므로본글에서는다루지않는다. 표준배뇨치료 (standard urotherapy) 1. 배뇨평가 (assessment) 환아의배뇨증상을정확하게파악하고, 배뇨에영향을미치는여러인자를알아보는것은치료의기본방향을정하는데도움이된다. 배뇨증상을파악하고기록하는것은가능한한최근국제소아요실금학회 (International Children s Continence Society: ICCS) 에서정리한통일된용어를사용하여증상과정도를평가하는것이좋다 [6]. 이는환아의증상을객관화함으로써치료계획수립에구체적인도움을준다. 또한개별적인치료의효과를과학적으로분석할수있도록한다. 증상의정확한이해와더불어배뇨장애를유발할수있는여러요인을알아보는것도중요하다. 갑작스럽게증상이유발되었다면요로감염을배제한상태에서다른심리적인요인이문제가되었을가능성도염두해야한다. 탄산음료, 카페인등이함유된음료등을자주마신다든지, 습관적으로물을자주마신다든지등배뇨에영향을미칠만한식습관이있는지알아보는것도중요하다. 보호자가배뇨에대하여너무엄격하거나방관적인태도를갖고있는지평가하는것도중요하며, 이외에도다른질환으로주기적으로복용하는약물이있는지알아보는것이필요하다. 2. 배뇨에대한학습 (demystification) 아이에게소변이만들어지는과정을설명하고, 배뇨에대한간단한원리를이해시키는것은치료에대한동기부여를하는데도움을줄수있다. 배뇨의과정을학습하기위해서는환아의연령이너무어린경우제한점이있을수있으나동영상이나인형, 만화책을이용하여학습할수도있다. 이러한배뇨과정의학습은친밀감을가지고충분한설
Baek MK: Urotherapy in Non-neurogenic Pediatric Voiding Dysfunction 17 명과함께진행해야하며, 이과정에서환아가직접자신의문제점을파악하도록한다면이후추가적인배뇨치료의효과를높일수있다. 3. 배뇨자세와배뇨습관의교정 (correction of voiding posture and habits) 잘못된배뇨자세와배뇨습관은배뇨장애를유발할수있으므로, 환아의배뇨자세와습관을이해하여문제가있는경우교정하려는노력이필요하다. 예를들면, 여자아이가좌변기에앉아서소변을볼때의도적으로아랫배에힘을주는경우가있다. 이는골반저근을충분히이완되지않은상태에서배뇨가이루어지고있음을시사하며, 이러한자세가오래되는경우여러배뇨장애증상을유발할가능성이있으므로교육을통하여편안한자세에서골반저근을이완할수있도록하는것이좋다. 배뇨장애를호소하는많은아이들에서컴퓨터게임이나 TV 시청, 놀이등에몰두하다가배뇨시기를놓쳐서지리는경우를관찰할수있다. 이러한습관은방광에좋지않은영향을미치며배뇨장애를유발할수있으므로반드시교정해야한다. 배뇨이후급하게옷을입는습관이있는아이들은배뇨중골반저근을과도하게수축함으로써요도압을불안정하게하여배뇨장애를유발할수있다. 소아에서실제로교육하여야할올바른배뇨습관에대하여 Table 1에기술하였다. 4. 방광일지 (bladder diary) 의작성및방광훈련 (bladder training) 일반적으로기록하는배뇨빈도 -배뇨량기록지 (frequencyvolume chart) 에기상및취침시간, 수액의섭취량과종류, 주간요절박및요실금의빈도수, 야간뇨의빈도수, 야뇨증의정도, 배변량과횟수및유분증 (encoporesis) 정도등을함께기록하는것을방광일지 (bladder diary) 라고하며, 이는배뇨장애증상을구체화할수있을뿐만아니라, 정도를알수있고, 영향을주는인자를예측할수있으므로매우중요하다. 치료과정에있어서방광일지를일일이다기록하기어렵다하더라도배뇨빈도 -배뇨량기록지를작성하는것은필수적이다 [6]. 방광훈련 (bladder training) 이란과민성방광환아에있어서충분한수분을섭취하는동시에약 2-3 시간정도의일정한간격으로소변을보는훈련을하는것을이른다. 수분섭취량을측정하고이에따른배뇨간격을예측하여아이에게지도를하는데적당한보상을하는경우어느정도효과를 기대할수있다. 하지만일률적으로소변을참는훈련을시도하는경우방광의기능장애를초래할수도있으므로주의하여야한다. 표준배뇨치료중방광훈련은그효용성이어느정도증명되어있다. 전향적연구결과방광훈련은주간및야간요실금을모두유의하게호전시켰다고보고되었으며 [7] 배뇨장애가있는소아환자에서항콜린제등의약물치료를선택하기보다일차적으로방광훈련을시행하는것이추천되기도한다 [8]. 최근에는주간절박성요실금 (daytime urge incontinence) 을호소하는 60명의환아에서배뇨평가, 학습, 자세및습관교정만시행한군과이에더하여방광훈련을추가한군간의전향적무작위연구가시행되었는데방광훈련을한군은대조군과비교하여요실금호전이유의하게높았으며치료 7개월후에도 60% 이상에서효과가지속되었다 [9]. 특수배뇨치료 (specific intervention) 1. 주간소변지림경보기 (daytime wetting alarm) 경보기는이미야뇨증 (nocturnal enuresis) 환아에있어서일차치료로널리적용되고있으며장기적으로사용시방광용적의일부증가를기대할수있고방광의불안정성을감소시킨다고알려져있다. 주간에사용하는경보기는주로저장장애가있는과민성방광소아에적용할수있는데, 자신도모르게방광근육이수축하면서소변을지리게되면경보기가작동하며, 이때골반저근을수축함으로써불안정한방광근육의수축을줄일수있다. 구체적인사용방법으로는, Table 1. Proper Voiding Habits 소변이마려우면일부러참지않고즉시화장실에가서소변을본다. 아침에일어나면소변을보고잠자리에들기전에도소변을본다. 낮시간중에는일정한간격으로소변을보도록노력한다. 재미있는놀이중이라도소변이마려우면화장실에가서소변을본다. 바른자세로소변을본다. 여자아이의경우바른자세로변기에앉아서편안하게소변을볼수있도록한다. 남자아이의경우변기가높아서까치발을하고소변을보지는일이없어야한다. 급하게소변을보지않는다. 배에힘을주어소변을보지않도록하며여유를가지고소변을본다. 음식을먹으면서소변을보지않는다. 소변을보고난후급하게화장실에서뛰어나오지않는다. 소변을볼때속옷이젖지않도록주의한다. 속옷이소변으로젖으면즉시마른옷으로갈아입는다. 섬유질이풍부한야채와과일을충분히섭취한다. 성기의위생을잘유지한다.
18 J Korean Soc Pediatr Nephrol Vol. 16, No. 1, 15-20, 2012 주간요실금이있는소아가경보기를사용하게된다면경보기와의경쟁 (competition with alarm) 을하게된다. 즉소변을옷에지려서경보기가울리면 1점을빼앗기고, 경보기가울리지않고아이가배뇨를하면 1점을획득한다. 3 일연속경보기가울리지않으면경보기를제거하고, 일주일이상증상이없다면치료를중단한다. 유치원이나학교에다니는아이들에게는소리가울리지않는진동형경보기를사용할수도있다 [10]. 2. 바이오피드백 (Biofeedback) 1) 골반저근이완바이오피드백 (Pelvic floor relaxation biofeedback) 아이가골반저근을수축하고이완하는방법을학습하도록하여방광근불안정을치료하는방법이다. 단순한설명으로만이해하여골반저근을수축하기보다직접모니터의그래프를보고할수있으므로골반저근의수축과이완을효과적으로할수있다. 하지만적절한치료를위해서는아이의이해가필수적이므로만 5세이상의소아에게적용이권장된다. 항문도자를삽입하거나표면전극을회음부에부착하고이를모니터를통해볼수있도록하여골반저근을수축하고이완하도록한다. 다양한적용방법이있으나, 일반적으로는 3초동안수축후 30초동안이완하는것을 1회로하고, 30회를 1세션으로하여일주일에 6-18 세션을시행하게된다. 골반저근이완바이오피드백은방광근육의과민성을줄여줄뿐만아니라 [11] 기능이상성방광증상에도효과가있는것으로알려져있다 [12]. 최근에는골반저근이완바이오피드백을컴퓨터게임과연동하여시행하는프로그램이널리사용되는데 (animated pelvic floor relaxation biofeedback) 아이들이골반근육을수축하고이완하는데지루하지않고재미있게하도록한다. 이는일반적인골반저근이완바이오피드백과비교하여더빠른기간내에치료효과를달성할수있다고알려져있다 [13, 14]. 되었다 [15]. 3) 요속바이오피드백 (Uroflow biofeedback) 기능이상성배뇨가있거나요속검사에서부조화를보이는경우사용된다. 배뇨시회음부에전극을부착하고모니터를통해비정상적인요속곡선을관찰할수있도록하여종모양 (bell-shape) 의요속곡선이그려지도록연습하도록한다. 이를통하여배뇨중부조화를유발하는골반저근의수축을억제하도록한다 [16, 17]. 3. 자기장치료 (Magnetic stimulation) 성인의만성골반통, 전립선증상, 여성요실금환자에적용되는자기장치료를소아배뇨장애환자에서적용할수있다. 자기장에의해자극되는부위가넓으므로어떠한신경학적기전을갖는지는명확하지않다. 침습적이지않으므로소아에서쉽게적용할수있으나재발율이높은것으로알려져있다 [18, 19]. 4. 방광내전기자극치료 (Intravesical electrical stimulation) 방광내에전기자극카테터 (electrocatheter) 를삽입하여방광을완전히비우고하복부피부에또다른전기자극카테터를부착한후방광용적의절반정도상온의멸균식염수를채운후환아가통증을느끼기직전까지전기자극을시행하는방법이다. 비교적침습적이고카테터삽입에따른요로감염의위험이있는방법으로서신경인성방광환아뿐만아니라비신경인성배뇨장애환아에서도어느정도효과가있는것으로알려져있다. 국내에서도저빈도배뇨증후군등비신경인성배뇨장애환아의치료에서적용하여유의한치료효과가있음이보고되었다 [20]. 5. 신경자극 (Nerve stimulation) 2) 방광내바이오피드백 (Intravesical biofeedback) 심한저장장애를보이는환아에서방광내카테터를삽입한후생리식염수를주입하여방광이충만하도록하는데, 환아가배뇨근수축곡선을보면서불안정수축시골반저근을수축하도록하여배뇨근수축을억제하는요령을학습한다. 비교적침습적인방법이지만단기간의효과를기대할수있으며, 방광근육의불안정성외에도치료에반응하지않았던야뇨증환아에서도유의한효과가보고 천수신경 (sacral nerve) 의자극을통해요도방광반사를강화하여불수의배뇨근활동을방지하고자하는치료방법이다. 엉덩이바로위의천수신경의지배피부를전기자극하는피부경유전기신경자극 (transcutaneous electrical nerve stimulation, TENS) 과경골신경 (tibial nerve) 을전기침으로자극하는피부경유경골신경자극 (percutaneous tibial nerve stimulation, PTENS) 등이대표적이다 [21, 22]. 이는항콜린제등의약물에반응하지않는과민성방광치
Baek MK: Urotherapy in Non-neurogenic Pediatric Voiding Dysfunction 19 료에효과가있는것으로알려져있다. 배뇨치료결과해석의주의점 지금까지소아배뇨장애환자에게적용할수있는다양 한배뇨치료를소개하였다. 하지만이러한배뇨치료의결과를해석하는데에는여러가지주의하여야할점들이있다. 첫째, 각각의개별적인치료효과를알아보기위한전향적무작위연구 (randomized controlled study) 가드물다. 현재까지보고된배뇨치료의결과들은대부분다양한센터에서여러가지배뇨치료들의복합적인치료결과이다. 둘째, 이러한배뇨치료결과들은국제소아요실금학회 (International Children s Continence Society: ICCS) 의소아배뇨장애와관련한명확한세부적인용어의표준화가이루어지기전의것들이많다. 특히 voiding dysfunction 과 dysfunctional voiding 이혼용되어사용되었다. 셋째, 배뇨장애영역에서는증상의구분이모호한점이많으며, 특히소아의경우에는더그렇다고할수있다. 이에따른배뇨치료전과후의증상의정도가각각의보고마다일률적이지않다. 배뇨치료의효과증진방법 소아배뇨장애환자에서배뇨치료가도움이되는것은분명한사실이다. 그럼에도불구하고동일한배뇨치료를적용하였을때얻어지는결과는다양하게나타난다. 소아환자에서배뇨치료를적용한후만족할만한결과를얻기위해서는몇가지사항을염두하는것이좋다. 첫째, 치료자가각각의배뇨치료의기전과효과를이해 Problem in bladder filling Medication Bladder training Alarm treatment Electrical stimulation Non-neurogenic pediatric voiding dysfunction Bladder Problem in bladder emptying Medication Bladder diary/pvr monitoring 하고올바르게적용하는것이필요하다. 배뇨장애증상이방광저장기의증상인지배뇨기의증상인지를구분하고이에따라방광또는골반저근에작용하는배뇨치료를적절하게적용하여야한다 (Fig. 2) 둘째, 적절한환자의선택이중요하다. 치료시작전적절한동기부여가필요하고, 환아가배뇨치료의과정을이해하는것이중요하다. 나이가너무어린환아에게배뇨치료를적용하는것은무리이다. 셋째, 치료의순응도를높이는것이중요하다. 이를위해서는환아와환아부모와의관계를잘형성하고지속적인관심을기울이는것이중요하다. 치료에대한개략적인설명을해주는것이도움이되고지속적으로동기부여를해주어야한다. 넷째, 치료환경과전문치료사의역할이중요하다. 현실적으로임상의사들이직접배뇨치료에일일이구체적인관여를하는것은어려우므로전문적인치료사를통하여배뇨치료의실제적인과정을전문화시키는것이필요하다. 이와더불어소아에게편안한치료환경을제공하는것또한중요하다. 전자게임을이용하는바이오피드백치료를적용하는것도도움이된다. 다섯째, 배뇨치료의전과정에있어서근간이되는표준배뇨치료의중요함을인식하여이에소홀함이없어야한다. 동일한배뇨치료를적용하더라도올바른배뇨자세를습득하도록하고생활습관을교정하는것이그렇지않은경우에비하여더좋은결과를얻도록해준다. 결론신경학적이상이없는소아배뇨장애환자에적용할수있는배뇨치료는다양하다. 아직까지각각의치료에대한결과를독립적으로평가하기는어렵지만, 만족할만한결과를얻기위해서는대상환아를적절하게선택하고충분한동기부여를해야한다. 소아비신경인성배뇨장애에서발생기전을이해하고다양한배뇨치료의올바른방법을숙지하는것은그동안약물치료에만의존하여왔던치료를넘어서보다폭넓은치료를가능하게할것이라고생각한다. Correction toilet posture Keeping normal tone Pelvic floor Correction toilet posture Pelvic floor biofeedback Uroflow biofeedback References Cognitive training Life style modification Fig. 2. Treatment of non-neurogenic pediatric voiding dysfunction. 1) Ballek NK, McKenna PH. Lower urinary tract dysfunction in childhood. Urol Clin North Am 2010;37:215-28. 2) Chung JM, Lee SD, Kang DI, Kwon DD, Kim KS, Kim SY, et al.
20 J Korean Soc Pediatr Nephrol Vol. 16, No. 1, 15-20, 2012 Prevalence and associated factors of overactive bladder in Korean children 5-13 years old: a nationwide multicenter study. Urology 2009;73:63-7. 3) Chung JM, Lee SD, Kang DI, Kwon DD, Kim KS, Kim SY, et al. An epidemiologic study of voiding and bowel habits in Korean children: a nationwide multicenter study. Urology 2010;76:215-9. 4) Bloom DA, Faerber G, Bomalaski MD. Urinary incontinence in girls. Evaluation, treatment, and its place in the standard model of voiding dysfunctions in children. Urol Clin North Am 1995;22:521-38. 5) Wiener JS, Scales MT, Hampton J, King LR, Surwit R, Edwards CL. Long-term efficacy of simple behavioral therapy for daytime wetting in children. J Urol 2000;164:786-90. 6) Nevéus T, von Gontard A, Hoebeke P, Hjälmås K, Bauer S, Bower W, et al. The standardization of terminology of lower urinary tract function in children and adolescents: report from the Standardisation Committee of the International Children's Continence Society. J Urol 2006;176:314-24. 7) Heilenkötter K, Bachmann C, Janhsen E, Stauber T, Lax H, Petermann F, Bachmann H. Prospective evaluation of inpatient and outpatient bladder training in children with functional urinary incontinence. Urology 2006;67:176-80. 8) Allen HA, Austin JC, Boyt MA, Hawtrey CE, Cooper CS. Initial trial of timed voiding is warranted for all children with daytime incontinence. Urology 2007;69:962-5. 9) Hagstroem S, Rittig S, Kamperis K, Djurhuus JC. Timer watch assisted urotherapy in children: a randomized controlled trial. J Urol 2010;184:1482-8. 10) Van Laecke E, Wille S, Vande Walle J, Raes A, Renson C, Peeren F, et al. The daytime alarm: a useful device for the treatment of children with daytime incontinence. J Urol 2006;176:325-7. 11) Yamanishi T, Yasuda K, Murayama N, Sakakibara R, Uchiyama T, Ito H. Biofeedback training for detrusor overactivity in children. J Urol 2000;164:1686-90. 12) Hoebeke P, Vande Walle J, Theunis M, De Paepe H, Oosterlinck W, Renson C. Outpatient pelvic-floor therapy in girls with daytime incontinence and dysfunctional voiding. Urology 1996;48:923-7. 13) Kaye JD, Palmer LS. Animated biofeedback yields more rapid results than nonanimated biofeedback in the treatment of dysfunctional voiding in girls. J Urol 2008;180:300-5. 14) Kajbafzadeh AM, Sharifi-Rad L, Ghahestani SM, Ahmadi H, Kajbafzadeh M, Mahboubi AH. Animated biofeedback: an ideal treatment for children with dysfunctional elimination syndrome. J Urol 2011;186:2379-84. 15) Hoekx L, Wyndaele JJ, Vermandel A. The role of bladder biofeedback in the treatment of children with refractory nocturnal enuresis associated with idiopathic detrusor instability and small bladder capacity. J Urol 1998;160:858-60. 16) Firlit C, Smey P, King L. Micturition urodynamic flow studies in children. J Urol 1978;119:250-253. 17) Sugar EC, Firlit CF. Urodynamic biofeedback: a new therapeutic approach for childhood incontinence/infection (vesicalvoluntary sphincter dyssynergia). J Urol 1982;128:1253-8. 18) Kim JW, Kim MJ, Noh JY, Lee HY, Han SW. Extracorporeal pelvic floor magnetic stimulation in children with voiding dysfunction. BJU Int 2005;95:1310-3. 19) Kang SH, Bae JH, Shim KS, Park HS, Cheon J, Lee JG, et al. Extracorporeal magnetic innervation therapy in children with refractory monosymptomatic nocturnal enuresis. Urology 2007;70:576-80. 20) Han SW, Kim MJ, Kim JH, Hong CH, Kim JW, Noh JY. Intravesical electrical stimulation improves neurogenic bowel dysfunction in children with spina bifida. J Urol 2004;171:2648-50. 21) Hoebeke P, Van Laecke V, Everraert K, Renson C, De Paepe H, Raes A, et al. Transcuatneous neuromodulation for the urge syndrome in children: a pilot study. J Urol 2001;166:2416-9. 22) De Gennaro M, Capitanucci ML, Mastracci P, Silveri M, Gatti C, Mosiello G. Percutaneous tibial nerve neuromodulation is well tolerated in children and effective for treating refractory vesical dysfunction. J Urol 2004;171:1911-3.