대한정형외과학회지 : 제 44 권제 3 호 2009 J Korean Orthop Assoc 2009; 44: 369-376 고령의단계적양측고관절부골절의임상적형태분석 고덕환ㆍ신주용ㆍ김형준ㆍ김동헌 건국대학교의과대학충주병원정형외과 Assessment of the Clinical Features of Bilateral Sequential Hip Fractures in the Elderly Duk-Hwan Kho, M.D., Ju-Yong Shin, M.D., Hyeung-June Kim, M.D., and Dong-Heon Kim, M.D. Department of Orthopedic Surgery, College of Medicine, Konkuk University, Chungju, Korea Purpose: We wanted to evaluate the clinical features after treating of bilateral sequential hip fractures in the elderly. Materials and Methods: We reviewed the clinical records of 21 patients who were older than 75 years and who underwent bilateral bipolar hemiarthroplasty for sequential hip fractures between March 1999 and November 2005. The minimum follow up period was 2 years. We analyzed the results by conducting radiological and clinical evaluations such as assessing the patient s walking ability, the activities of daily living, the mechanism of fracture and the associated medical conditions and arthritis. Results: Walking ability was recovered by 18 cases of primary fracture and by 14 cases of sequential fracture. Return to the activities of daily living was achieved by 14 cases of primary fracture and by 14 cases of sequential fracture. The fracture mechanism was a fall/slip in 20 cases and a fall from a height in 1 case. The associated arthritis was in the spine in 14 cases, the knee in 11 cases, the shoulder in 8 cases and Hallux valgus in 5 cases, and the associated medical conditions were mainly urge incontinence in 17 cases and cardiovascular disease in 16 cases. The other previous fractures were spine compression fracture in 11 cases, ankle fracture in 6 cases, distal radius fracture in 5 cases and pelvic ramus fracture in 2 cases. Conclusion: Preventing recurrent falls plays a role in preventing bilateral sequential hip fractures. We think that the treatment of curable associated medical conditions and arthritis is necessary to prevent recurrent falls. Key Words: Bilateral, Sequential, Hip fractures, Elderly 서론고령의고관절부골절은평균수명의증가와고령층의사회활동증가로유병률이증가하고있으며, 경제력이약한고령에있어막대한치료비용과치료후장기간의후유증및높은사망률로인해사회, 경제적삶의질측면에서문제가되고있다. 인공관절술과재활치료의발전으로, 대부분의환자가수술후수상전기능을조기에회복하여이전의정상적인생활로복귀하고있지만, 일 통신저자 : 김동헌충북충주시교현동 620-5 건국대학교의과대학부속병원정형외과 TEL: 043-840-8251 ㆍ FAX: 043-844-7300 E-mail: kdkim@kku.ac.kr * 본논문의요지는 2008 년도대한정형외과학회추계학술대회에서발표되었음. 부환자에서는수상전활동능력을회복하지못하고, 심각한후유증으로낮은삶의질의생활을하고있다 29). 고관절부골절환자에서시간적간격을두고건측에고관절부골절이발생하는빈도가증가하고있으며, 이런양측성고관절부골절은편측성고관절부골절에비해, 임상적심각성이크며심리적위축으로인한, 낮은치료순응도때문에치료에어려움이많다 1,5,12,14,15). 본연구에서는시간적간격을두고발생한양측성고관절부골절환 Address reprint requests to Dong-Heon Kim, M.D. Department of Orthopedic Surgery, College of Medicine, Konkuk University, 620-5, Gyohyun-dong, Chungju 380-704, Korea Tel: +82.43-840-8251, Fax: +82.43-844-7300 E-mail: kdkim@kku.ac.kr 369
370 고덕환ㆍ신주용ㆍ김형준외 1 인 자중, 양극성반치환술로치료한예들의임상적형태를분석하여문헌고찰과함께보고하고자한다. 대상및방법 1999년 3월부터 2005년 12월까지고관절부골절로양극성반치환술을시행받은 75세이상고령환자 168 명중, 추시기간내시간적차이가있는양측성고관절부골절이발생한 21명을대상으로하였다. 평균연령은선행골절에서 77.3 세 (70-83), 이차골절에서 79.8 세 (71-90) 였고남자가 3명 (14%), 여자가 18명 (86%) 이었다. 평균추시기간은 42.8 (24-82) 개월이었다. 연구방법은임상및방사선학적평가, 단계적골절의시간적간격, 골절형태, 수상원인, 선행골절수술후합병증, 동반질환및관절증상, 기타골절병력, 골다공증, 거주형태를분석하였다. 임상적평가는 Modified Harris 고관절점수 26) 와보행시작시기및 Hoffer 등 22) 에의한보행능력, Koval 과 Zukerman 28) 에의한일상생활의활동력을이용하였다. 방사선학적평가는 Engh 의분류에의해대퇴주대의고정상태와안정성을평가하였다 26). 골다공증은객관적인자료의부족으로저자들에의해 Singh index 33) 를이용하여, 단순고관절전후면및측면사진에서선행골절과이차골절의시간적간격에따른대퇴근위부골소주변화를분석하였다. 대퇴주대는선행골절에서 SL-Plus stem (Plus Orthopedics AG, Rotkreuz, Switzerland) 1예, Anatomic Medullary Locking stem (AML, Depuy, Warsaw, USA) 5예, Cementless Modular Calcar Revision System (Johnson & Johnson, Depuy, USA) 의 Calcar Replacement stem 14예를사용하였고, 이차골절에서 Anatomic Medullary Locking stem (AML, Depuy, Warsaw, USA) 9예, Calcar Replacement stem 12예 를사용하였다. 결과 Modified Harris 고관절점수는선행골절에서 89.4 (76-95) 점, 이차골절에서 83.6 (69-92) 점이었다. 일차골절 21예, 이차골절 14예에서수술전보행능력을회복하였으며, 보행기를이용한부분적체중부하시기는, 선행골절에서대퇴경부골절평균 5.4 (3-7) 일, 대퇴전자간골절평균 6.8 (4-10) 일이었고이차골절에서대퇴경부골절평균 5.7 (4-8) 일, 대퇴전자간골절평균 7.4 (4-12) 일이었다 (Table 1). 일상생활활동능력은선행골절 18예, 이차골절 14예에서가능하였다 (Table 2). 선행골절과이차골절의시간적간격은평균 3.2년 (6개월-7년 ) 이며 3년이내발생할확률은 71% 였다. 1년미만이 4예, 5년이상이 3예였고, 2년이상 3년미만이 11 예로가장많았다. 골절형태는선행골절에서대퇴경부골절 5예, 대퇴전자간골절 16예였고, 이차골절에서대퇴경부골절 9예, 대퇴전자간골절 12예였으며, 선행골절과이차골절에서골절형태가동일한경우가 17예 Table 2. Recovery of Activity of Daily Life by Koval and Zukerman 28) Instrumental activity of daily life Basic activity of daily life Food shopping Food preparation Banking Laundry Feeding oneself Bathing Dressing Toileting *ADL, activity of daily life. Prefracture First fracture At sequential fracture 21 18 14 21 20 16 Table 1. Recovery of Walking Ability by Hoffer 22) Grade Walk ability Pre first fracture At discharge At sequential fracture Community ambulators Able to walk indoors and outdoors 20 20 14 Household ambulators Limited to walking indoor, 1 1 5 either independently or with assistive devices Non fnctional ambulators Limited to bed to chair transfers with assistance 2 Non ambulators Limited to bed bound patients Total 21 21 21
고령의단계적양측고관절부골절의임상적형태분석 371 였다. 수상원인은선행골절에서실족 11 예 (52%), 낙상 8 예 (38%), 교통사고 2 예 (10%) 였고이차골절에서실족 20 예 (95%), 낙상 1 예 (5%) 였다. 선행골절수술후합병 Table 3. Osteoporosis Change between Primary and Sequential Fracture by Singh Index Change one grade Primary Sequential Grade II Grade I Grade III Grade II 2 5 Cases Total 7 (33%) Change two grade Grade III Grade I Grade IV Grade II Grade V Grade III Total 4 (19%) 1 2 1 증은요로감염 3예, 창상감염 2예, 급성신부전 2예, 탈구 2예, 섬망 1예로전체 10예 (47%) 에서발생하였다. 동반질환은요실금 17예, 심혈관계질환 16예, 당뇨 11예, 뇌혈관질환 8예, 폐질환 3예였고, 동반관절증상은요통 14예, 내반변형슬관절염 11예, 견관절염 8예, 무지외반증 5예였다. 기타다른골절병력은요추압박골절 11예, 족관절골절 6예, 요골원위부골절 5예, 골반치골지골절 2예였다. 선행골절에서 Singh index 는 Grade II 7예, Grade III 11예, Grade IV 2예, Grade V 1예였고, 이차골절에서는 Grade I 3예, Grade II 12 예, Grade III 6예였으며 Grade 1단계감소는 7예, 2단계감소는 4예였다 (Table 3). 거주형태는요양병원 10 예, 독거노인 6예, 1인이상가족동거 5예였다. 이차골절시, 대퇴주대의상태는 21예전례에서압박 Fig. 1. (A) Radiograph shows left femur intertrochanteric fracture in 84 years old woman. (B) Postoperative radiograph shows bipolar hemiarthroplasty using a calcar replacement stem. (C) Radiograph 25 months later shows right femur intertrochanteric fracture. (D) Twenty-two months follow up radiograph shows bipolar hemiarthroplasty using a calcar replacement stem on both side.
372 고덕환ㆍ신주용ㆍ김형준외 1 인 고정을나타냈고 1년미만에발생한 4예를제외한 17예에서골성고정을나타내었다. 분쇄골절이심한불안정성전자간골절 3예에서 8자강선과원형강선으로전자부를고정하였는데, 2예에서강선파열이관찰되었으나대퇴부동통이나보행장애등다른임상적의의는없었다 (Fig. 1). 고찰고령의고관절부골절은사회가노령화되면서발생률이증가하고있으며 12% 의사망률, 장기간의후유증, 많은치료비용으로경제적능력이없는고령층에막대한부담이되고있다. 또한고관절부골절환자의 10% 에서시간적간격을두고양측성고관절부골절을경험하며그빈도가증가하고있어, 치료의난이도와심리적위축감으로사회, 경제적문제가되고있다 1,5,12,14,15). 고령의고관절부골절은나이, 성별, 체중, 골밀도, 이전골절여부, 동반질환, 약물, 음주, 외상등, 다양한인자들이복합적으로상호작용하여발생하며 11,25) 시간적간격이있는양측성고관절부골절은낮은보행능력, 신경학적질환을비롯한동반질환, 넘어짐의빈도, 균형감각이상, 저체중, 낮은 BMD, 인지능력부족, 골연화증, 요양시설거주형태등이영향을미친다 8,34,39). Grisso 등 18) 은평균연령 80세이상 174명의여성을대상으로한고관절부골절의위험인자에대한연구에서, 외상이고관절부골절의가장중요한위험인자이며고관절부골절의 90% 이상이실족과낙상에의해발생한다고하였고, Cook 등 10) 은실족과낙상이고관절부골절의중요한요소이며, 고령에서는여러신체적원인들에의해외부자극에대한신체보호반응이낮아지고근력이감퇴하며, 약물에대해매우민감하여실족과낙상이발생할가능성이높다고하였다. Yamanashi 등 39) 은시간적차이가있는양측성고관절부골절환자의연구에서실족과낙상이이차골절의중요한원인인자이며, 이에대한예방이이차골절을예방하는데가장중요하다고하였고, Dretakis 등 12) 은반복적인실족과낙상이이차골절의가장흔한원인이라고하였으며, Han 등 21) 은 70세이상양측성고관절부골절환자의유병률과사망률연구에서, 양측성고관절부골절을예방하기위해서선행골절후 1년이내발생할수있는실족을예방하는것이중요하다고하였다. 본연구에서도선행골절 19예 (90%), 이차골절 21예 (100%) 에서실족과낙상으로고관절부골절이발생하였다. 따라서, 양측성고관절부골절의위험인자와임상적형태를연구하기위해서, 실족과낙상의위험인자를이해할필요가있다. 실족과낙상의위험인자는보행능력, 신체균형, 근력약화, 신체반응저하등여러문헌에서보고되고있다. Bergland 등 4) 은이를실내인자와실외인자로나누어, 실내인자는느린보행속도, 낮은생활능력, 동반질환, 낮은인지능력으로, 실외인자는빠른보행속도, 시야장애로분류하였고 Close 등 9) 은 65세이상에서, 실내에서낙상으로고관절부골절이발생했을때, 건측에골절이발생할확률이두배이상이라고보고하였다. 본연구에서는내과적질환, 동반관절증상, 선행골절병력, 보행능력이실족과낙상에영향을미치는것으로나타났다. 시간적간격이있는양측성고관절부골절에영향을주는동반질환으로 Saxena 등 32) 은뇌혈관질환, 시야장애, 실신, 알츠하이머병이가장관계가깊고간질, 파킨슨병, 알코올장애가비교적연관이있다고하였다. 본연구에서 21예전례에서요실금, 심혈관질환, 당뇨, 뇌혈관질환, 폐질환등동반질환이있었으며이차골절당시병력조사에서골절에직접적인연관성이있는동반질환은요실금으로나타났다. 수술후섬망예방과심리적지지치료를위해시행한정신과협진결과에서인지기능은 21예전례에서정상으로나타났다. 요실금과동반관절증상은실족과낙상의위험인자로여러문헌에서보고되고있다. 절박요실금이있는여성은빈뇨와야간뇨증상이심해져야간에화장실에급하게가려는경향이발생하여실족과낙상의위험이높다 6,20,38). Brown 등 7) 은 75세이상여성 6,049명을대상으로한요실금과골절에대한연구에서, 빈뇨, 야간뇨, 절박요실금은실족및낙상의위험을증가시키고그결과골절로이어진다고하였고, 이에대한초기진단과적절한치료가골절의위험을감소시킬수있다고하였다. 또한이들중 4,065명 (67.2%) 에서골관절염을동반하고있었고, 1,851 명 (30.6%) 에서고관절동통, 1,591명 (26.3%) 에서슬관절동통, 1,196명 (19.8%) 에서족관절동통이있었으며, 요실금과관절증을동반하는경우골절의위험은더높아진다고하였다. Torgerson 등 37) 도관절염과요실금을동반한경우고관절부골절의위험이높다고하였고, Johansson 등 23) 은 85세이상여성 658명을대상
고령의단계적양측고관절부골절의임상적형태분석 373 으로한요실금과고관절부골절에대한연구에서, 요실금이있는 22.9% 에서대조군 10.4% 에비해고관절부골절발생률이두배이상이라고보고하였다. 본연구에서도동반질환으로요실금 17예가있었는데, 전례에서요통 13예, 슬관절염 10예를동반하였고, 야간에화장실에서실족과낙상한경우가 16예 (76%) 였다. 요통 13예중, 9예는이전실족및낙상으로요추압박골절이발생하여 2개월이상침상생활을했던환자였고, 4예는척추후만성형술로치료받았으며 3주이상침상생활을했던환자였다. 슬관절염 10예중, 8예는내반변형 15도이상의중증골관절염환자였고, 선행골절로양극성반치환술시행후슬관절전치환술을시행하려했으나전신상태의저하와경제적인이유로시행하지못한경우였다. 하지의골관절염, 특히슬관절염은동통, 대퇴사두근의약화, 균형감각의이상, 자세불안정성을야기하여실족및낙상의주요한위험인자라는여러문헌보고가있다 3,16,24,26). Sturnieks 등 35) 은 75세이상 684명의여성을대상으로이들의상관관계를생리학적으로연구하여슬관절염과고관절부골절의연관성을보고하였고, Arden 등 2) 은 65세이상 5,552명을대상으로시행한골다공증, 골관절염과낙상의위험에대한연구에서골관절염환자의 BMD 의증가와고관절부골절과는연관관계가없으며, 75세이상 6,641명을대상으로시행한슬관절동통, 슬관절염과골절의위험에관한연구에서슬관절염은낙상및실족의위험을증가시키기때문에임상적치료가필요하다고하였다. 본연구에서동반관절증상은요통 14예, 내반변형슬관절염 11예, 견관절염 8예, 무지외반증 5예였고선행골절치료후, 관절염에대한치료가이루어지지않은상태였으며 8예에서는내반변형 15도이상의슬관절염환자였다. 견관절염은보행에대한직접적인문제는없었으나목발과보행기사용에제한이되었으며퇴원후, 지팡이사용에문제가되었다. 19명 24예에서선행골절이발생하기평균 3.4 (1-6) 년전에기타다른부위의골절경험이있었다. 모든신체부위에대해단순방사선검사를시행할수없었으나, 병력조사및기록지검토, 단순방사선사진에서발견되는골유합소견을통하여, 가능한모든골절병력을조사하였다. Owen 등 31) 은사소한외상에의해발생된 Colles' 골절은, 양측성고관절부골절발생률을두배이상증가시킨다고하였고 Mallmin 등 29) 은전완원위부골절이발 생한경우, 양측성고관절부골절확률이여자에서 1.54 배, 남자에서 2.27 배이며고령의여자에게서위험도가증가한다고하였다. Haentjens 등 19) 은이전에척추골절이발생한경우, 성별에관계없이단계적고관절부골절의위험성이있으며 Colles' 골절의경우남자에서위험성이증가한다고하였다. 본연구에서는족관절골절 6예가실족및낙상으로단독으로발생하였고, 요추압박골절 4예가환자자신이인지하지못한채단순방사선사진에서발견되었다. 요골원위부골절 5예는요추압박골절 3예, 골반치골지골절 2예와동반되어발생하였다. 양극성반치환술후보행능력의회복에대해, Koval 등 28) 은고관절부골절환자의 41% 에서회복하였다고하였고, Zain Elabdien 등 40) 은 127명의전자간부골절환자에대해양극성고관절반치환술시행후, 97% 의회복률을보고하였다. 이와같은다양한회복률은보행능력에대한일반적인평가방법이없고연구마다다른기준으로보행능력이평가되었기때문이다. 본연구에서는 Hoffer 의평가방법을사용하였는데, 수술후입원기간중선행골절 21예 (100%), 이차골절 14예 (66%) 에서수술전보행능력을회복하였다. 수술후보행을시작하면서재활치료와정신과협진을통한심리적지지치료를시작하였으며, 선행골절치료후, 퇴원당시 21예 (100%) 에서목발이나보행기보행이가능하였다. 그러나이차골절후시행한단순방사선사진에서건측의대퇴주대상태는압박고정및골성고정으로안정적인주대고정을나타냈으나, 병력조사에서요양병원에입원중이었던 7예에서보행능력이감소하여, 퇴원당시자발적보행이가능하였으나이차골절당시자발적보행이불가능했던 Hoffer Grade III 2예도관찰되었다. 보행능력감소에대한원인을설문및면담을통하여조사하였는데, 적절치못한주거환경, 지속적이며전문적인재활치료의부족, 낙상두려움등이있었다. Fukushima 등 14) 은양측성고관절부골절을예방하기위해주거환경을개선해야하며, 하지근력을강화하기위해적절한재활치료를해야한다고하였다. 본연구에서좌식문화에적합한주거환경은실내보행이가능한환자의보행을더욱어렵게하였고, 낙상두려움을야기하여보행에대한의지를저하시키는원인으로작용하였다. Tinetti 등 36) 은낙상두려움이기본생활활동능력보다도구생활활동능력과관계된다고하였고, Murphy 등 30) 은지역사회거
374 고덕환ㆍ신주용ㆍ김형준외 1 인 주노인중 25-55% 가낙상두려움을인지하고있었고, 특히여성노인과과거낙상경험이있는노인에게서그비율이높았으며, 이는활동을제한하여노인들의독립적인생활을어렵게하여삶의질을저하시키며신체활동약화를초래하여, 결국낙상의위험을높인다고하였다. Kim 등 27) 은국내요양시설거주노인의낙상두려움에대한연구에서, 요양시설에거주하는노인 152명중 87 명 (57%) 에서낙상두려움을가지고있었으며, 이것은이전의낙상경험과일상생활활동능력의저하와연관되어있다고보고하였다. 본연구에서도선행골절치료후, 보행능력과일상생활활동능력을회복하였지만, 퇴원후요양병원에입원하였던 7예에서낙상두려움이발생하여자발적인재활치료가이루어지지못했고, 일상생활활동능력에제한을가져와조력자에대한의존성이높아졌으며, 결국신체능력저하로이어져이차골절의원인으로작용하였다. 양측성골절의시간적간격은여러문헌에서 3-7 년이내발생한다고보고되고있다 1). Dretakis 등 12) 은이차골절의 50% 가 1년이내발생하였고, 75% 에서 2년이내발생하였다고하였으며 Boston 등 5) 은적어도이차골절의 70% 이상이 3년이내발생한다고하였다. 본연구에서도시간적간격은평균 3.2년 (6개월-7년 5개월 ) 이며 3년이내발생할확률은 15예 71% 였다. 2년이상 3년미만발생한경우가 11예로가장많았으며다른문헌보고와발생률은비슷하였다. 이차골절이 3년이내발생할확률이높다는것을고려할때, 이차골절예방을위해선행골절치료후, 적어도 3년의면밀한추시기간이필요한것으로사료된다. 대부분의문헌에서시간적간격이있는양측성고관절부골절에서골절양상이동일한경우가많고, 평균 64-83% 의발생률을보고하고있다 5,12). 본연구에서도골절양상이동일한경우가 17예 81% 로높게나타났고 Garden 과 Evans 분류상, 골절양상이동일한경우는 9예 42% 였다. Ferris 등 13) 은전자간골절은대퇴경부가짧은경우많이발생하며, 경부골절은골관절염과경부가긴경우연관관계가있다고하였고, 전자간골절과골다공증과의관련성을보고한연구결과도있다 17). 이는환자개인에서고관절부해부학적구조, 골다공증정도와취약부위가양측고관절에서동일하기때문인것으로사료된다. Singh index 를이용한골다공증평가에서, 선행골절에서는 Grade IV 2예, Grade V 1예가조사되었으나이차골절에서는모두 Grade III 이하로감소하였다. 선행골절과이차골절사이에서골다공증이심화된원인으로는연령의증가, 선행골절이후활동량감소, 골다공증에대한인식및치료부족등이나타났고, 특히보행능력이감소한 7예에서 Grade 2단계감소가 4예, Grade 1단계감소 3예가발생하여, 고령에서는활동량감소가골다공증악화의중요한원인이며, 이를예방하기위해골다공증에대한약물치료와함께보행능력회복이중요하다고사료된다. Gardner 등 15) 은골다공증이여러문헌에서고관절부골절의위험인자로보고되고있지만, 골다공증의진단과치료는잘되고있지않으며고관절부골절로치료받은환자중단지 6% 에서만, 골다공증의약물치료가시행된다고하였다. 본연구에서도선행골절시, 골다공증치료를받고있었던환자는없었으며, 선행골절후, 건강보험기준에해당되었던 15예에서골다공증약물치료를시작하였으나, 골다공증에대한인식부족과치료에대한필요성간과, 경제적문제등을이유로추시기간중, 9예 (60%) 에서치료를거부하여지속적인연구가이루어지지못하였다. 따라서골다공증이고령의고관절부골절의주된위험인자이며경제적능력이약한노인을대상으로한다는것을생각해볼때, 정책적으로골다공증치료에대한인식확보와건강보험에서인정하는기준완화가필요하다고생각된다. 골다공증에대한본연구의제한점으로, 단순방사선사진분석을통해골다공증을평가하였기때문에골질에대해선행골절과이차골절사이의상대적인평가는가능하였으나, 정량적인평가는어려웠다. 이에대해서는추후선행골절과이차골절사이의시간적변화에대해 BMD (Bone Mineral Density) 를이용한골질연구가필요하리라사료된다. 결론고령의시간적차이가있는양측성고관절부골절의임상적형태연구에서실족과낙상의예방이중요하였고, 이를위해치료가능한동반질환및동반관절증상에대한예방적치료가필요하다고사료된다. 참고문헌 1. Alffram PA: An epidemiologic study of cervical and tro-
고령의단계적양측고관절부골절의임상적형태분석 375 chanteric fractures of the femur in an urban population. Analysis of 1,664 cases with special reference to etiologic factors. Acta Orthop Scand Suppl, 26(Suppl): 1-109, 1964. 2. Arden NK, Crozier S, Smith H, et al: Knee pain, knee osteoarthritis, and the risk of fracture. Arthritis Rheum, 55: 610-615, 2006. 3. Bergink AP, van der Klift M, Hofman A, et al: Osteoarthritis of the knee is associated with vertebral and nonvertebral fractures in the elderly: the Rotterdam Study. Arthritis Rheum, 49: 648-657, 2003. 4. Bergland A, Jarnlo GB, Laake K: Predictors of falls in the elderly by location. Aging Clin Exp Res 15: 43-50, 2003. 5. Boston DA: Bilateral fractures of the femoral neck. Injury, 14: 207-210, 1982. 6. Brown JS, Grady D, Ouslander JG, Herzog AR, Varner RE, Posner SF: Prevalence of urinary incontinence and associated risk factors in postmenopausal women. Heart & Estrogen/Progestic Replacement Sudy (HERS) Research Group. Obstet Gyneco, l94: 66-70, 1999. 7. Brown JS, Vittinghoff E, Wyman JF, et al: Urinary incontinence: does it increase risk for falls and fractures? Study of Osteoporotic Fractures Research Group. J Am Geriatr Soc, 48: 721-725, 2000. 8. Chapurlat RD, Bauer DC, Nevitt M, Stone K, Cummings SR: Incidence and risk factors for a second hip fracture in elderly women. The study of osteoporotic fractures. Osteoporos Int, 14: 130-136, 2003. 9. Close JC, Hooper R, Glucksman E, Jackson SH, Swift CG: Predictors of falls in a high risk population: results from the prevention of falls in the elderly trial (PROFET). Emerg Med J, 20: 421-425, 2003. 10. Cook PJ, Exton-Smith AN, Brocklehurst FC, Lempert- Barber SM: Fractured femurs, falls and bone disorders. JR Coll Physicians Lond, 16: 45-49, 1982. 11. Cummings SR, Nevitt MC: A hypothesis: the causes of hip fractures. J Gerontol, 44: 107-111, 1989. 12. Dretakis KE, Dretakis EK, Papakitsou EF, Psarakis S, Steriopoulos K: Possible predisposing factors for the second hip fracture. Calcif Tissue Int, 62: 366-369, 1998. 13. Ferris BD, Kennedy C, Bhamra M, Muirhead-Allwood W: Morphology of the femur in proximal femoral fractures. J Bone Joint Surg Br, 71: 475-477, 1989. 14. Fukushima T, Sudo A, Uchida A: Bilateral hip fractures. J Orthop Sci, 11: 435-438, 2006. 15. Gardner MJ, Flik KR, Mooar P, Lane JM: Improvement in the undertreatment of osteoporosis following hip fracture. J Bone Joint Surg Am, 84: 1342-1348, 2002. 16. Granek E, Baker SP, Abbey H, et al: Medications and diagnoses in relation to falls in a long-term care facility. J Am Geriatr Soc, 35: 503-511, 1987. 17. Greenspan SL, Myers ER, Maitland LA, Kido TH, Krasnow MB, Hayes WC: Trochanteric bone mineral density is associated with type of hip fracture in the elderly. J Bone Miner Res, 9: 1889-1894, 1994. 18. Grisso JA, Kelsey JL, Strom BL, et al: Risk factors for falls as a cause of hip fracture in women. The Northeast Hip Fracture Stydy Group. New Engl J Med, 323: 1326-1331, 1991. 19. Haentjens P, Autier P, Collins J, Velkeniers B, Vanderschueren D, Boonen S: Colles fracture, spine fracture, and subsequent risk of hip fracture in men and women. A meta-analysis. J Bone Joint Surg Am, 85: 1936-1943, 2003. 20. Hampel C, Wienhold D, Benken N, Eggersmann C, Thüroff JW: Definition of overactive bladder and epidemiology of urinary incontinence. Urology, 50(Suppl): S4-S14, 1977. 21. Han SK, Choi NY, Park SJ, Lee SK, Moon CW: Morbidity and mortality of bilateral hip fractures in elderly patients. J Korean Fractures Soc, 13: 788-794, 2003. 22. Hoffer MM, Feiwell E, Perry R, Perry J, Bonnett C: Functional ambulation in patients with myelomeningocele. J Bone Joint Surg Am, 55: 137-148, 1973. 23. Johansson C, Hellström L, Ekelund P, Milsom I: Urinary incontinence: a minor risk factor for hip fractures in elderly women. Maturitas, 25: 21-28, 1996. 24. Jones G, Nguyen T, Sambrook PN, Lord SR, Kelly PJ, Eisman JA: Osteoarthritis, bone density, postural stability, and osteoporotic fractures: a population based study. J Rheumatol, 22: 921-925, 1995. 25. Kanis JA, Melton LJ 3rd, Christiansen C, Johnston CC,
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