척수손상 동의과학대학물리치료과교수이태식 1
척수와척추의차이점 (1) 척추 : 우리몸의기본형태를이루는중요한골격경추 7, 흉추 12, 요추 5, 천추 5, 미추 4 개로모두 33 개의척추뼈로구성 (2) 척수뇌와더불어중추신경계를이루고있는구조물 척추뼈뒤쪽에있는척주관속에위치 긴원주모양 성인의경우대략길이가 40-45cm 가량 제 1-2 요추높이까지내려와있음 척수의하단은끝이뾰족해져있어이를척수원추라고함 31 개의분절 : 경부 8, 흉부 12, 요부 5, 천부 5 및미부 1 개이며각척수분절에서는이와일치하는 1 쌍식의척수신경을좌우로내보냄 2
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척수백색질의주요오름 ( 감각 ) 신경로와내림 ( 운동 ) 신경로 오름신경 (Ascending tracts) 내림신경 (Descending tracts) posterior white column-medial lemniscal pathway( 뒤섬유단 - 안쪽섬유띠신경로 ) : 분별촉각, 압각, 진동감각및위치감각 ( 고유수용성감각 ) 전달. 다리와몸통 (T6 이하 ) 는널판다발형성. 팔몸통의윗부분 (T5 이상 ) 은쐐기다발형성 10 5
척수시상로 (spinothalamic tract) lateral spinothalamic tract : 통각과온도감각. anterior spinothalamic tract : 비분별감각과압각. 척수소뇌로 (spinocerebellar tract): 무의식적교유감각전달. 11 12 6
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척수손상의원인 (1) 외상 70% : TA 45.4%, 추락 16.8%, Sports injury 16.3%, 폭행이 14.6% 의순으로골절, 탈골혹은두가지가복합적으로생겨서손상 (2) 비외상 30% : 종양, 척수염및혈관질환등 3 손상기전 (1) 경부척수 : 과신전, 굴곡 (2) 흉부척수 : 과신전, 굴곡된상태로수직력이가해지는것 부차적기전 전단 (shear) : 수평적인힘이인접한분절과관련해서척추에가해질때발생. 인대손상, 흉요추골절성탈구 이간 (distraction) : 견인력포함. 드물다. 인장력발생 ex)whiplash injur 척수손상의기전 힘원인관련골절관련손상 굴곡 1. 머리가운전대나앞유리에부딧히는정면충돌 2. 등이나후두에대한충격 3.SCI 의가장일반적인손상기전 1. 척추체의전방부쇄기골절 - 척추체압박골절 2.C4~C7,T12~L2 호발 1. 후방인대의단열 2. 후방요소의골절 - 극돌기, 추궁판, 추궁근 3. 추간판의파괴 4. 추체의전방탈구 압박 과신전 1. 머리에수직또는축성충격 ( 다이빙, 파도타기, 떨어지는물체 ) 2. 굴곡손상과밀접한관련 1. 차의뒷범퍼를받치는것과같은경우 - 강한후방력 2. 고정된물체에턱이부딪히면서넘어짐 1. 종판의함몰골절 2. 파열골절 ( 복합골절 ) 3. 눈물방울골절 (teardrop Fx) 1. 후방요소 2. 척추전방의견열골절 (avulsion Fx.) 1. 골파편이척수내에박힘 2. 추간판의단열 1. 전종인대의파열 2. 추간판의단열 3. 경추손상과동반흉요추손상미세 회전 회전된척추에뒤에서앞으로가해지는힘 ( 승객이운전자를향하고있을때차뒷범퍼충돌당함 ) 후방추궁근, 관절면, 추궁판의 Fx(Fx 는후방인대가파열되면매우불안정 ) 1. 후방인대, 극간인대의파열 2. 척추후관절의아탈구 or 탈구 3. 흉추, 요추부후관절의잠김발생 8
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눈물방울골절 (teardrop Fx) 10
척추골절 (1) 고리뼈골절 (Atals fracture) - Jefferson 골절 (1) 치아돌기 (dens) 골절 (2) Hangman 골절 ( 교수형골절 ) 11
치아돌기 (dens) 골절 chance fracture ( 챈스골절 ) 요즘은어깨까지매는안전벨트로인하여빈도수가줄어듬. 12
병태생리 척추손상은가속, 감속, 척추에가해진힘 척수손상은압박, 당김, 조직을찢김 미세한출혈이손상즉시척수의회백질에서발생 첫 1 시간이내에부종이생기고, 척추의다른분절로퍼짐 척수부종은 2~3 일에최고조, 손상후 7 일이이내에호전 척수부종은일시적인감각과기능손실야기 축삭덮개의분열과수초상실 화학주성, 염증성매개체에의해조직괴사 대식세포에의해척추조직이탐식되고, 손상 9 일후중심동공 ( 외상후척수공동증 ) 야기 척수를지지하는희돌기신경교세포손실척수손상으로세포외액칼륨의빠른증가와세포내로의칼슘유입의이온변화는축삭전도소실. 활성산소생성 조직손상 임상증상 1) 손상수준 손상부위, 그아래기능손실 1 통증, 온도, 압력, 고유수용감각 2 장과방광기능 3 척추, 자율반사 2) 반사변화 초기척수부종 : 1 척추에서교차하여자극받은사지로되돌아가는반사가척수부종으로초기척수손상에서소실 2 신경지배가없는영역의혈압과온도감소, 반사자극에반응감소척수부종감소후 : 몇몇반사는돌아오지만 1 장운동이비전형적인자극에반응 2 척수방광 : 손상된배뇨방광, 하복부나허벅지피부자극에배뇨반사유발 3 자율성방광 : 남성에서사정, 지속발기증 13
3) 근육경련강하고고통스러운하지의근육경련 : 외상성완전횡단척수병변, 불수의적근육경련 4) 자율신경반사장애 / 반사부전 T6 이상척수손상 85% 척수쇼크이후나타날수있음 척수병변이하의악성자극에의한교감신경반응자극에의해유발 손상부위이하혈관수축야기 1 고혈압 300mmHg 이상상승 2 서맥 (30~40회/ 분 ) 3 세게치는듯한두통 4 병변부위홍조, 비강충혈 5 임모근수축 ( 소름 ), 흐린시야를동반한동공확장 6 안절부절못함, 오심 7 척수손상이하냉감, 창백 5) 척수쇼크 외상직후상 하위운동신경원사이의전달로파괴 1~6주간지속 1 저혈압, 정맥귀환상실 2 서맥, 체온조절능력상실 3 이완성마비 4 손상이하부위반사소실 5 척수반사소실 6 마비성장폐색 7 감각상실 완화증거 : 반사회복, 이완보다는과반사발달, 방광배출능력회복, 남성의발기반사회복 14
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PHYSICAL EXAMINATION 1.ROM. 2.MMT Level Muscles Test Evaluation Date C4 Upper trapezius Scapular elevation C5 Middle deltoid Biceps Pectoralis major(c5~c8) Shoulder abduction Elbow flexion Horizontal adduction C6 Extensor carpi radialus Radial wrist extension C7 C8 Extensor carpi ulnaris Flexor carpi radialus Triceps Extensordigitorum longus Flexor carpi ulnaris Flexor digitorum Ulnar wrist extension Radial wrist flexion Elbow extension Finger extension Ulnar wrist flexion Finger flexion T1 Intrinsics Finger adduction/abduction 16
T1~T10 Abdominals Erector spinae Trunk flexion Trunk extension L1 Quadratus lumborum Pelvic elevation L2 Iliopsoas Hip adductors Hip flexion Hip extension L3 Quadriceps Knee extension L4 L5 Anterior tibialis Medial hamstrings Lateral hamstrings Gluteus medius Posterior tibialis Ankle dorsiflexion Knee flexion Knee flexion Hip adduction Ankle inversion S1 Gluteus maximus Peroneals Gastroc-soleus Hip extension Ankle eversion Plantar flexion S2 Toe flexors Toe flexion 17
4. 척수손상의분류 1) 기능상의분류 (1) 사지마비 ( quadriplegia) : 호흡근을포함한몸통과사지의부분혹은완전마비로경수손상에의해초래됨 (2) 하지마비 (paraplegia) :: 몸통의전부혹은일부와양하지의완전마비나흉수, 요수, 천추신경근손상으로초래 2)ASIS(American Spinal Injury Association) 에의한분류 (1) 완전척수손상 : 손상부위이하의운동및감각기능이완전히소실된상태. 손상후 6 개월이상신경기능의변화가없을경우 90% 이상의환자에서장기적인신경기능의회복이불가능한것으로본다 18
성명 : 크리스토퍼리브 Christopher Reeve 성별 : M. 나이 : 53 세. Dx : SCI. C2 Fx-> 전신마비 19
불완전손상 - 손상부위이하의일부감각혹은운동기능보전 - 척수관내부종으로인해척수가압박될때나타나는 contusion 으로초래 전방척수증후군 (Anterior cord sy.) 경추부의굴곡손상과관련 골절탈구, 경추 H.N.P 손상부위이하운동기능상실과통각온도감각의상실 고유수용성감각, 운동감각진동감각은보존 20
후방척수증후군 (Posterior cord sy.) 후주가담당하는기능이결손 임상적양상운동기능, 통각, 경한, 촉각보존 손상부위이하의고유수용성감각과식별감각 기저면이넓은 Steppage gait 21
중심척수증후군 (Central cord sy.) 경추부위의과신전손상 선천적혹은퇴행성으로좁아진척수관과관련 하지보다상지가더심하다. 감각손상이다양하게나타나지만운동결손보다덜심각한경향 천추로의완전한보존 팔원위부약증이남아있는상태로이동할수있는능력회복수술후호전 중심부신경섬유손상, 외측신경섬유정상 22
브라운 - 씨쿼드증후군 (Brown Sequard Sy.) 척수의 hemisection, 비대칭적 자상 (Stab wound) 에의함, 부분손상이빈발, 순수반절단은드뭄 손상부위의동측에서손상부위에해당하는피질내감각손실 외측주손상 추주손상 병변부위반대편에서는척수시상로손상으로통각, 온각의소실 23
척수원추증후군 요추신경근과척추의척수원추손상에의해 장과방광감각상실 이완된사지 24
마미증후군 척수원추이하요부천골신경근손상 방광, 장, 하지반사상실 심리적문제 5. 수용 1. 부정 4. 우울 2. 분노 3. 협상 25
부정단계 나는아니야, 거짓이야 등으로자신의강하게부정하며, 받아들이지않고누군가의도움과기적을오랫동안포기하지않는다. 분노단계 하필이면왜내가 하는분노와적개심을갖고가족과주위의의료인에게쉽게화를내고분개하여환자에게접근하기가어렵다. 특히종교인에게분노를더나타낸다. 협상 ( 타협 ) 단계 하지만왜나에게, 왜하필지금 등으로조금은인정하나자신의과거의죄의대가라고생각한다. 우울단계 그래 나는 이라며.. 불가피하다는것을인식하여깊은슬픔에잠기어비탄에빠지게된다. 울기도하고, 보고싶은사람을만나게해달라고청한다. 우울단계는길며 2 단계가있다. ( 과거상실에대한비탄, 미래상실에대한비탄 ) 26
수용단계 자신의상태를인정하고평화롭게기다리는단계. 가족도비슷한과정을밟지만환자와의대화에서당황하게된다. 팔신경의형성 27
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허리신경얼기 57 58 29
엉치신경얼기 59 척수반사 (spinal reflex) Reflex : 수용기를통해들어온자극이뇌로올라가지않고 interneuron 을거쳐척수의운동신경세포로전달되어효과기반응이나타나는것. 단일연접 : 구심성원심성두개로이루어진것 ( 뻗침반사 ) 다연접반사 : 두신경사이에 interneuron 이끼어 3 개이상신경세포연접. 뻗침반사제외한모든반사. 60 30
뻗침반사 (stretch reflex) 바깥눈근육을제외한모든뼈대근육이늘어나는것에반응하여반사적으로수축하는것. 말초신경이나특정척수분절의손상여부를알아보기위한임상검사에자주이용됨. 61 도피반사 (withdrawal reflex); 회피반사 ) 피부의감각수용기특히통각수용기에의해서시작되는반사로 flexion reflex 라고도한다. 62 31
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고환올림반사 대퇴의전면내측의피부를자극하면고환이올라간다. 이반사가있다는것은척수의제 1 요수절또는신경근이정상임을가리키며이반사의결손은동부위또는피질척수로에장애가있다는것을뜻한다. 65 테노데시스 (tenodesis) 효과 33
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미국척수손상협회 (American Spinal Injury Association: ASIA) ( 프랑켈손상척도 - A 에서 E 까지 5 가지로분류 ) < 미국척수손상협회의수정된프랑켈분류 > A 완전손상 (complete) - 척수손상부위이하의모든운동과감각기능이상실 B 불완전손상 (sensory only) - 손상부위이하운동기능은완전한마비이며손상척수이하부위에감각기능만유지된상태 C 불완전손상 (motor useless) - 척수손상이하운동기능은남아있으나기능적이지못함 D 불완전손상 (motor useful) - 손상척수이하부위의남아있는운동기능이기능적 E 회복 (recovery) - 모든운동과감각기능이정상적으로회복된상태. ( 위약, 감각소실, 괄약근의기능장애없으나비정상반사가있을수있음 ) 36
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