대한내과학회지 : 제 69 권부록 3 호 2005 문맥염 6 예의임상양상및방사선학적소견 영남대학교의과대학내과학교실, 진단방사선과학교실 2 김태동 김태년 오희주 김준환 이헌주 박원규 2 장재천 2 =bstract= Clinical characteristics and radiologic findings of pylephlebitis Tae Dong Kim, M.D., Tae Nyeun Kim, M.D., Hee Ju Oh, M.D., Jun Hwan Kim, M.D., Hun Ju Lee, M.D., Won Kyu Park, M.D. 2 and Jae Chun Jang, M.D. 2 Departments of Internal Medicine and Radiology 2 Yeungnam University College of Medicine, Daegu, Korea Pylephlebitis, a suppurative thrombophlebitis of the portal venous system, is a rare complication of intraabdominal sepsis usually followed by infection either in the region draining the portal system or in the structure contiguous to the portal vein. Early diagnosis and initiation of adequate antibiotic therapy is important for improving the longterm prognosis of patients suffering from this rare disease, so we retrospectively reviewed 6 cases of pylephlebitis. ll patients were males with a mean followup of 11 months (range 5~24 months). Clinical symptoms consisted of fever (100%), right upper abdominal pain (100%), jaundice (33.3%), and diarrhea (16.6%). nemia and leukocytosis were found in 6 patients. Suspected etiology was acute cholangitis in 2 patients, acute appendicitis in 1 patient and idiopathic in 3 patients. ll patients were successfully diagnosed with dynamic CT scan which showed the presence of portal vein thrombosis (100%), superior mesenteric vein thrombosis (66.6%), liver abscess (33.3%), and biloma (16.6%). Patients were treated with the systemic administration of a broad spectrum antibiotics and 1 patient was given anticoagulant. Initial symptoms were improved in all patients and some beneficial effects of anticoagulation are expected to achieve the recanalization of thrombosis and prevent atrophic changes in the liver, but further studies on the kind of therapy are needed.(korean J Med 69:S798S806, 2005) Key Words : Pylephlebitis, Portal vein thrombosis 서론 문맥정맥이나장간막정맥의혈전증은다양한조건하에서발생하며그원인이나임상양상에따라다양한경과를나타낸다. 선행되는원인으로는과응고상태, 복부 접수 : 2004년 9월 4일 통과 : 2005년 2월 24일 교신저자 : 김태년, 대구시남구대명5동 3171, 영남대학교의과대학내과학교실 (705717) Email : tnk@med.yu.ac.kr 외상, 간경변, 간암, 췌장염이있으며비장절제술후에나타나기도하며복강내화농성질환과연관되어나타나기도한다 1, 2). 문맥염 (pylephlebitis) 은위장관계의염증성원인에의한문맥계의급성감염으로정의되어지며예후가 S 798
김태동외 6 인 : 문맥염 6 예의임상양상및방사선학적소견 Table 1. Clinical findings of pylephlebitis cases Case number ge/sex Symptoms Suspected etiology 1 2 3 4 5 6 60/M 38/M 71/M 60/M 52/M 52/M Fever (39 ), abdominal pain Fever (38 ), abdominal pain Fever (40 ), abdominal pain Fever (38 ), abdominal pain Fever (39 ), abdominal pain Fever (40 ), abdominal pain ppendicitis Cholangitis Unknown Unknown Cholangitis Unknown 나빠서치사율이 50% 이상인것으로보고된다 3, 4). 가장흔한원인으로급성대장게실염이있으며그외에충수돌기염, 담도염, 염증성장질환, 회장게실염, 화농성췌장염, 장천공, 골반염, 과응고상태, 악성종양등이있다 19). 이런원인이되는염증은배액되는장간막정맥으로퍼져나가며염증성물질들은혈관내피세포와의작용에의해화농성혈전증을야기한다 3, 5, 7, 8). 이런감염은화농성혈전을통해서점차주문맥정맥과그것들의간내분지, 문맥계로퍼져나간다. 이런심각한화농의과정은간실질내로퍼져서단일성혹은다발성간농양을유발한다. 배양시가장흔한세균은 Escherichia coli, Proteus mirabilis, acteroides fragilis와호기성그람음성막대균이며균혈증이대개동반되어혈액배양은 80% 의증례에서양성이었다 6, 8, 9). 임상양상은최초염증의원인과감염의심한정도에따라다양하며대개비특이적복부증상을동반한패혈증의형태로나타난다 19). 발열, 오한, 백혈구증가, 상복부통증, 압통, 황달등의임상양상이보고되며광범위한감별진단이요구된다. 진단에유용한방사선학적검사로복부초음파, 복부전산화단층촬영, 자기공명영상, 혈관조영술등이있으며그중에복부전산화단층촬영과복부초음파가유용한것으로제시되고있다 2, 4, 9). 1985년생존율이 20% 정도로낮았으나최근빠른진단과치료를통해생존율이향상되고있는데, 빠른진단및항생제투여가환자의예후에중요하다고하겠다 4, 5, 10). 저자들은본원에서문맥염으로진단된 6예의환자를후향적으로고찰하여그임상양상과방사선학적소견, 치료와그에따른임상경과를보고하는바이다. 증례 1. 연구대상자들의특성 6예의환자모두가남자였으며평균연령은 54.3세 (38~60세), 평균추적관찰기간은 11개월 (5~24개월) 이었다. 기저질환은 2예에서당뇨병이있었으며 1예에서충수돌기염수술후 1개월내의환자였으며 1예에서 13 년전외상에의한췌장손상으로췌장부분절제술시행한병력이있었으며고혈압이 1예에서있었다. 4예에서하루소주 1병이상마시는음주력이있었으며 5예에서흡연자였다. 문맥염의추정원인으로는 2예에서담도염, 1예에서급성충수돌기염, 3예에서는원인이불분명하였다. 2. 임상증상전예에서발열과오한, 우상복부통증과압통을보였다. 통증의양상은 2예에서쥐어짜는양상, 나머지 4예에서둔한양상의통증이었다. 동반된증상으로 2예에서복부팽만감이있었으며, 2예에서오심, 구토, 1예에서설사가있었다. 신체검사에서 6예모두평균 39.1 (37.5~40 ) 의고열이관찰되었고, 2예에서황달, 2예에서복부팽대가있었다 ( 표 1). 3. 검사실소견일반혈액검사에서 6예에서백혈구증다증과빈혈이있었으며 3예에서혈소판감소를보였다. 혈액응고검사에서 PT, aptt는 2예 ( 증례 4; 16.3/44.8sec, 증례 6; 17.4/32.3sec) 에서늘어나있었으며나머지는정상이었다. 일반화학검사에서 ST와 LT는 2예에서정상범위이상증가 ( 증례 4; 245U/L,239 U/L, 증례 5; 85 U/L, 69 U/L) 되어있었으며총빌리루빈과직접빌리루빈은 2예에서정상범위이상증가 ( 증례 2; 15.9 mg/dl, 12.7 mg/ dl, 증례 4; 5.2 mg/dl, 4.2 mg/dl) 소견을보였다. 6예모두혈액배양검사를시행하였는데 3예에서세균이배양되었으며각각 E. coli, Klebsiella pneumoniae, S 799
대한내과학회지 : 제 69 권부록 3 호 2005 Table 2. Summary of laboratory findings of pylephlebitis cases Case number 1 2 3 4 5 6 WC/Hb/Platelet (/ul, g/dl, /dl) 14,390/9.9/275,000 23,700/12.4/21,000 17,400/9.4/186,000 24,100/10.5/45,000 12,000/12.8/134,000 24,900/5.5/146,000 ST/LT/T/D (U/L) PT/aPTT (sec) lood culture 25/25/0.9/0.4 12.5/45 Negative 28/47/15.9/12.7 12.3/26.3 Negative 38/27/1.7/0.7 12.0/28 Negative 245/237/5.2/4.2 16.3/44.8 E. coli 85/69/1.4/0.5 12.9/33.1 K. pneumoniae 25/12/1.6/0.2 17.4/32.3 S. anginosus C Figure 1. Initial dynamic CT scan of case 1 shows () thrombosis of right portal vein and intact left portal vein and () thrombosis of main portal vein and (C) ring pattern superior mesenteric vein thrombosis. Streptococcus antinosus였다 ( 표 2). 4. 역동적복부전산화단층촬영과내시경소견역동적복부전산화단층촬영상전예에서문맥혈전증이보였으며이중 4예에서상장간막정맥혈전증이동반되어있었다. 2예에서간농양이 2예에서담즙종이동 반되어나타났다. 문맥혈전증의양상은간내문맥이조영되지않거나혈관내에, 저음영의혈전소견과함께간실질의불균일한조영증강과변연부에비해중심부의저음영소견으로나타났다 ( 그림 1, 3, 5). 상부위장관내시경은 6예에서시행하였으며그중 1예에서식도정맥류, 1예에서위정맥류가관찰되었다 ( 표 3). S 800
김태동외 6 인 : 문맥염 6 예의임상양상및방사선학적소견 C Figure 2. Followup dynamic CT scan (3 months after treatment ) of case 1 shows () remaining right portal vein thrombosis and () recanalization of main portal vein and (C) superior mesenteric vein. Table 3. Dynamic CT scan and endoscopic findings of pylephlebitis cases Dynamic CT scan Case number Site of thrombus ssociated finding Endoscopy 1 2 3 4 5 6 RPV, MPV, SMV RPV, LPV, MPV, SMV LPV, SMV LPV RPV, LPV, MPV RPV, LPV, MPV, SMV iloma Right colon edema Cholangitic abscess, biloma Liver abscess Esophageal varix (+) Gastric varix (+) MPV, main portal vein; RPV, right portal vein; LPV, left portal vein; SMV, superior mesenteric vein 5. 치료와추적관찰 6예모두에서 3세대 cephalosporin, aminoglycoside 계항생제와 metronidazole을병합하여정맥투여하였고, 세균배양검사에서양성인경우감수성이있는항생제 로변경하여투여하였다. 1예에서항응고요법으로 warfarin 을병행하였다. 항생제투여후평균 10일째체온정상화와복부통증감소등의임상적호전을보였으며경정맥항생제는평균 13.8일 (8~24일) 간사용하였다. 평균재원기간은 16.6일 (10~25일) 이었으며 6예모두 S 801
대한내과학회지 : 제 69 권부록 3 호 2005 Figure 3. Initial dynamic CT scan of case 2 shows (, ) thrombosis of right, left and main portal vein and subcapsular biloma. nd also a large central area of hypoperfusion in the liver was noted. Figure 4. Followup dynamic CT scan (20 months after treatment) of case 2 shows () collapsed main and intrahepatic portal branches and () atrophic change of left lobe and cavernous transformation of peribiliary plexus and vasa vasorum. 임상적증상은호전되었고, 생존율은 100% 로조사되었다. 추적관찰중 4예는복부전산화단층촬영을시행하였고, 나머지 2예는복부초음파를시행했다. 추적복부전산화단층촬영을시행한 4예중항응고요법을병행한 1예에서는문맥혈전의관류호전을보였으며간엽위축이발생하지않았다 ( 그림 1, 2). 나머지 3예에서는이전혈전소견은그대로관찰되었고, 혈전이보이는영역의간엽위축소견보였으며해면성변형 (cavernous transformation) 으로보상되고있었다 ( 그림 36). 추적복부초음파를시행한 2예에서도문맥혈전은그대로남아있었다 ( 표 4). 2예에서보였던위, 식도정맥류소견은 추적상부위장관내시경에서더이상관찰되지않았다. 고찰문맥염은 1846년 Waller와 1898년 Dieulafoy가충수돌기염과간농양이동반된환자에서부검을통하여문맥염을처음기술한이후다양한장내염증성질환에의한합병증으로보고되고있다. 가장흔한원인으로급성대장게실염이있으며그외에충수돌기염, 담도염, 염증성장질환, 회장게실염, 화농성췌장염, 장천공, 골반염이원인이된다 19). 몇몇의보고에의하면그원인을알수없는경우도다수있었다 4). 특히상행성담도염은세 S 802
김태동외 6 인 : 문맥염 6 예의임상양상및방사선학적소견 Figure 5. Initial dynamic CT scan of case 5 shows () thrombosis of left and () right and main portal vein. Figure 6. Followup dynamic CT scan (10 months after treatment) of case 5 shows (, ) severe atrophic change of left lobe. 균이인접한문맥계로전파되어혈관내피세포에손상을주게되며문맥혈전증생성과파급의선행요인이될수있다 11). 본연구에서는문맥염의추정원인으로 2예에서담도염, 1예에서급성충수돌기염, 3예에서는원인이불분명하였다. 원인이담도염으로생각되었던 2예에서문맥염은담도염과임상증상이유사하여그인과관계가분명하지않은점이있다. 하지만복부전산화단층촬영에서간내담즙종의생성과분명한문맥혈전증이보이며추적관찰시보인간엽의위축소견과해면성변형은문맥염을뒷받침하며담도염이인접문맥계로전파되어문맥혈전증을형성했다고보는것이합당할것이다 ( 그림 3, 4). 임상양상은최초염증의원인과감염의정도에따라다양하나대개비특이적복부증상을동반한패혈증의형태로나타난다. 발열, 오한, 백혈구증가, 상복부통증, 압통등으로시작되며대개최초염증부위의증상이없는경우가많아국소증상은없다. 황달은드물게볼수있는데병의경과후반기에나타나며간실질내에염증이진행된경우볼수있다 8,, 9). 본연구에서는 6예모두에서발열과오한, 우상복부통증과압통을보였다. 동반된증상으로 2예에서복부팽만감이있었으며, 2예에서오심구토, 1예에서설사가있었다. 신체검사에서 6예모두고열 (37.5~40 ) 이관찰되었고, 2예에서황달, 2예에서복부팽대가있었다. 황달이있었던 2예중 1예는원 S 803
대한내과학회지 : 제 69 권부록 3 호 2005 Table 4. Treatment and outcomes of pylephlebitis cases Case number Treatment Follow up CT and ultrasonogram Clinical outcome 1 2 3 4 5 6 ntibiotics, anticoagulation ntibiotics ntibiotics ntibiotics ntibiotics ntibiotics, abscess drainage RPVT with hepatic a. compensation improvement of MPVT, SMVT PVT with cavernous transformation, atrophic change of left lobe of liver PVT (USG) LPVT, hepatic arery compensation PVT, segmental hyperperfusion, atrophic change of left lobe of liver PVT, liver abscess resolved (USG) PVT, portal vein thrombosis; RPVT, right portal vein thrombosis; LPVT, left portal vein thrombosis 인이담도염으로생각되어담도염이황달의원인으로생각되며나머지 1예에서는황달의뚜렷한원인을찾을수없었고, 염증의진행에따른패혈증의경과로생각되었다. 이처럼임상양상이다양하며비특이적이여서광범위한감별진단이요구된다. 담낭염, 복막내농양, 간염, 장천공, 황달이있을경우담도염과감별진단이필요하고역동적복부전산화단층촬영이병의진단과최초염증부위발견에유용하며이중초음파 (duplex sonograpy) 는특히추적관찰시혈전의관찰에유용하다 4, 9). 하지만복부전산화단층촬영이검사자의숙련도등에덜영향을받고장주위농양등의최초염증부위도동시에평가가가능하여더선호되고있다. 복부전산화단층촬영에서중심문맥계나주변부문맥내의혈전이나공기음영이장간막정맥으로부터의감염성전파를나타낸다. 이런소견은최초감염부위에서가까운문맥계부터나타날수있으며상, 하장간막정맥, 주문맥정맥, 간내문맥의분지순으로전파될수있다. 초기간내이상소견은간내문맥의분지가조영되지않고간내혈류감소로인한간실질의중심부혹은주변부의저음영소견이다. 감염이진행되면한개내지수개의간농양이발생할수있으며농양의벽이뚜렷하지않은간내체액저류와공기방울을포함할수있고, 간의불균일한저음영소견을보인다 2, 13). 본연구에서도역동적복부전산화단층촬영에서문맥의혈전으로인해간내문맥이조영되지않거나혈관내에저음영의혈전이보였으며상장간막정맥내의저음영의혈전소견과함께주변부의고리모양의조영소견이보였고, 간실질의불균일한조영증강과중심 부의저음영소견도관찰되었다 ( 그림 1, 3, 5). 이와같은소견은화농성문맥혈전증의진단에있어임상증상과함께중요한방사선학적소견으로생각된다. 추적관찰시처음관찰되었던혈전이그대로남아있으면서혈류를공급받는간엽의위축과혈류의보상기전으로생각되는해면성변형의생성도특징적인소견으로생각된다 ( 그림 4, 6). 균혈증의빈도는흔하며혈액배양시양성율은 80% 정도이다 9, 12). 배양시가장흔한세균은 E. coli, P. mirabilis,. fragilis와호기성그람음성막대균으로보고되는데 6, 8, 9), 본연구에서 6예모두혈액배양검사시행하였고, 그중 3예에서혈액배양검사상세균이배양되었고, 배양된세균은각각 E. coli, K. pneumoniae, S. antinosus였다. 치료는의심되는즉시장내그람음성막대균과혐기성균, 호기성사슬알균을대상으로한광범위항생제투여를시작해야하며 4주간의치료가요구되며간농양이동반되어있을경우 6주이상의항생제투여가요구된다. 직경 3 cm 이하의작은농양은항생제치료만으로치유되나그이상의간농양은경피적배액술이유용하다 4). 수술적치료는최초염증부위의제거를위해시행될수있으며, 그외에복막염, 장허혈, 치유되지않는패혈증의증후가있을시고려되어야한다 1, 9, 12). 항혈전요법의효과에대해서는아직논란의여지가있으며몇몇보고에서악성종양이나혈액질환으로과응고상태에있는경우나과응고상태가아니더라도장간막정맥으로진행된경우, 처음진단시보다혈전증이확대될경우, 광범위항생제의사용에반응이없을경우, 장허혈 S 804
김태동외 6 인 : 문맥염 6 예의임상양상및방사선학적소견 로장절제수술후에는페동맥색전증과장허혈을막기위해사용하자는보고도있다 1, 4, 9, 12). 최근에는 rtp (recombinant tissue plasminogen activator) 등을이용한혈전용해요법이제기되어지고있다 13). 본연구에서는 6예모두에서 3세대 cephalosporin, aminoglycoside 계항생제와 metronidazole을병합하여정맥주사요법으로투여하였고, 혈액배양에서세균이배양된경우감수성이있는항생제로변경하여투여하였다. 항생제투여후평균 10일째체온정상화와복부통증감소등의임상적호전을보였으며경정맥항생제는평균 13.8일간사용하였다. 1예에서항응고요법으로 wafarin을병행하였고, 항응고요법을시행한예를포함한 4예에서추적복부전산화단층촬영을시행하였다. 추적검사결과항응고요법을병행한 1예에서는부분적인문맥혈전의관류호전을보였으며간엽위축이발생하지않았으나나머지 3예에서는이전혈전소견은그대로관찰되었고, 혈전이보이는영역에간엽의위축소견이보였으며해면성변형으로보상되고있었다 ( 그림 36). 추적복부초음파를시행한 2예에서도문맥혈전은그대로남아있었다. 비록 1개의예로추측하기는어려우나조기에항응고요법을병행한예에서추적관찰시처음관찰되었던혈전이사라지고간엽의위축이없이회복된것으로보아초기에항응고요법을병행하여사용함도고려해보아야할것이다. 1985년까지만해도생존율이 20% 정도로낮았으나항생제의발달과빠른진단과치료에의해생존율을향상시킬수있었다 4, 5, 10). 평균재원기간은 19일정도로간농양시재원기간과유사한것으로보고되고있으며 4), 본연구에서는평균재원기간이 16.6일이었으며 6예모두회복되어생존율은 100% 로조사되었다. 처음상부위장관내시경검사에서위, 식도정맥류소견을보였던 2예에서추적내시경검사를시행하였으며추적검사상정맥류는사라져서문맥혈전증에따른일시적문맥고혈압때문에정맥류가발생했을것으로생각된다. 요약문맥염은드문질환으로증상이모호하여조기진단이어렵고치료시기를놓치면높은치사율을보인다. 원인으로는충수돌기염, 게실염, 감염성췌장괴사등의복강내감염과간경변이나간암, 위암, 췌장암같은악성종양및골수증식성질환, 혈액응고인자결핍증과같은상태 에서이차적인감염이일어나서생기기도한다. 예후에빠른진단과치료가중요하여저자들은본원에서경험한 6예를통해화농성문맥혈전증의임상양상과방사선학적소견을고찰해보고자하였다. 6예의환자모두남자였으며평균추적관찰기간은 11 개월 (5~24개월), 평균연령은 54.3세 (38~60세) 였다. 문맥염의추정원인으로는 2예에서담도염, 1예에서급성충수돌기염, 3예에서는원인이불분명하였다. 임상양상은전예에서발열과오한, 우상복부통증과압통을보였다. 일반혈액검사에서 6예에서백혈구증다증과빈혈이있었으며 3예에서혈소판감소를보였다. 역동적복부전산화단층촬영상전예에서문맥혈전증이보였으며이중 4예에서상장간막혈전증이동반되어있었다. 2예에서간농양이, 2예에서담즙종이동반되어나타났다. 문맥혈전증은조영되지않는간내문맥, 혈관내저음영의혈전소견, 간실질의불균일한조영증강, 변연부에비해중심부의저음영소견으로나타났다. 치료는 6예모두에서광범위항생제를투여하였고, 그중 1예에서항응고요법을병행하였다. 6예모두증상이호전되었으며항응고요법을시행한예에서추적관찰시혈전이사라지고간엽의위축이없이회복되어항응고요법이문맥염의호전에도움이될것으로생각되나이에대해서는향후더많은연구가필요할것으로생각된다. 색인단어 : 문맥엽, 문맥혈전증 REFERENCES 1) Harch JM, Radin RD, Yellin E, Donovan J. Pylethrombosis: serendipitous radiologic diagnosis. rch Surg 122:11161119, 1987 2) Cohen J, Edelman RR, Chopra S. Portal vein thrombosis: a review. m J Med 92:173182, 1992 3) Giuliano CT, Zerykier, Haller JO, Wood P. Radiological case of the month: pylephlebitis secondary to unsuspected appendiceal rupture. m J Dis Child 143:10991100, 1989 4) Lim GM, Jeffrey R Jr, Ralls PW, Marn CS. Septic thrombosis of the portal vein: CT and clinical observations. J Comput ssist Tomogr 13:656658, 1989 5) addley JW, Singh D, Correa P, Persich NJ. Crohn's disease presenting as septic thrombophlebitis of the portal vein (pylephlebitis): case report and review of the literature. m J Gastroenterol 94:847849, 1999 S 805
대한내과학회지 : 제 69 권부록 3 호 2005 6) PerezCruet MJ, Grable E, Drapkin MS, Jablons DM, Cano G. Pylephlebitis associated with diverticulitis. South Med J 86:578580, 1993 7) Waxman P, Cavanagh LL, Nayman J. Suppurative pyephlebitis and multiple hepatic abscesses with silent colonic diverticulitis. Med J ust 2:376378, 1979 8) Navarro C, Clain DJ, Kondlapoodi P. Perforated diverticulum of the terminal ileum: a previously unreported cause of suppurative pylephlebitis and multiple hepatic abscesses. Dig Dis Sci 29:171177, 1984 9) Plemmons RM, Dooley DP, Longfield RN. Septic thrombophlebitis of the portal vein (pylephlebitis): diagnosis and management in the modern era. Clin Infect Dis 21:11141120, 1995 10) Witte CL, rewer ML, Witte MH, Pond G. Protean manifestations of pylethrombosis: a review of thirtyfour patients. nn Surg 202:191202, 1985 11) Cuffari C, Seidman E, Duois J, rochu P, lvarez F. cute intrahepatic portal vein thrombosis complicating cholangitis in biliary atresia. Eur J Pediatr 156:186189, 1997 12) aril N, Wren S, Radin R, Ralls P, Stain S. The role of anticoagulation in pylephlebitis. m J Surg 172:449452, 1996 13) Tung JY, Johnson JL, Liacouras C. Portalmesenteric pylephlebitis with hepatic abscesses in a patient with Crohn's disease treated successfully with anticoagulation and antibiotics. J Pediatr Gastroenterol Nutr 23:474478, 1996 S 806