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1 : , * * = A bs tra c t= A cas e of intraabdominal abs ces s cured by trans rectal catheter drainag e Young Mi Choi, M.D., Ok Jae Lee, M.D., Joong Il Yang, M.D. Dong Joon Park, M.D., Hwi Jong Kim, M.D., Woon T ae Jung, M.D. Joong Hyun Cho, M.D. and Jeen Jong Yoo, M.D.* Department of Internal M edicine and Radiology*, Gyeongsang N ational University College M edicine, Chinju, K orea Intraabdominal abscess, resulting from primary intraperitoneal disease such as appendicitis, diverticulitis or as a complication of surgery, remains a serious problem with high mortality if not treated early and adequately. In the case of acute bowel perforation, surgery is the treatment of choice, but radiologically guided percutaneous drainage is very effective for the subacute and localized abscess within the peritoneal cavity. However, perirectal abscesses located deep within the pelvis are unapproachable percutaneously because of interposed structures such as the urinary bladder, loops of bowel. Transrectal drainage overcomes these limitations. We present here a case of perirectal abscess treated successfully and safe with transrectal catheter drainge.(korean J Med 59:59-63, 2000) Key Words : Abdominal abscess; Catheterization; Drainage,.,. 1).,,,, 2). 3).,., : : :, 92, ( )

Korean Journal of Medicine : Vol. 59, No. 1, 2000 및 사망에까지 이르며 사망률도 10-30%로 보고되고 있 어4) 가능한 빨리 배액을 해주어야 한다. 최근에는 중재 적 방사선시술에 의한 경피적 배액술이 도입되어 점점 이용이 확대되고 있지만5), 아직도 농양의 배액은 수술에 의존하고 있다.

2 Korean Journal of Medicine : Vol. 59, No. 1, 2000 및 사망에까지 이르며 사망률도 10-30%로 보고되고 있 어4) 가능한 빨리 배액을 해주어야 한다. 최근에는 중재 적 방사선시술에 의한 경피적 배액술이 도입되어 점점 이용이 확대되고 있지만5), 아직도 농양의 배액은 수술에 의존하고 있다. 저자들은 전신증상이 없이 변비와 하복부 동통만을 호소하는 환자에서 충수염의 파열에 의해 발생한 것으 로 생각하는 복강내 농양을 진단하고, 경직장 도관 배액 술로써 합병증 없이 성공적으로 치료하였기에 보고하는 바이다. 증 Fig ure 1. Radiograph of barium enema. Barium enema demonstrates marked luminal narrowing of sigmoid colon and upper portion of rectum. 례 환 자 : 성, 남자, 40세. 외부로부터 눌려서 내강이 좁아진 소견을 관찰할 수 있 주 소 : 심한 변비와 하복부 동통. 현병력 : 평소에 변비 때문에 약물을 가끔 복용해 오 었으며(Figure 1), 충수 돌기에 바륨이 들어가지 않아서 다가 내원 1주일 전부터 우하복부 동통이 시작되었고, 3 조영되지 않았다. 복부 및 골반의 컴퓨터 단층촬영에서 일전 부터는 변비와 우하복부 동통이 더욱 심해지고 미 상부 직장- S상 결장과 방광 사이에 4 5 cm 크기의 저 열이 동반되었다. 개인병원에서 관장을 하였으나 증상이 밀도의 종괴와 종괴내의 공기음영을 관찰할 수 있었고, 지속되어 대장 바륨 조영술을 시행하였는데 S상 결장 이 종괴에 의하여 S상 결장의 내강이 매우 좁아져 있었 부위의 협착이 관찰되어 전원되었다. 다. 조영제를 주입하였을 때 종괴의 주변부에서 조영제 과거력 및 사회력 : 특이한 병력은 없었으며, 음주는 의 증강을 보였으며, 주변의 지방조직으로의 침윤이 동 반되어 농양을 진단할 수 있었다(Figure 2A). 그리고 우 하지 않았고 하루에 1갑씩 15년간의 흡연력이 있었다. 가족력 : 특이사항 없었다. 측 하방의 충수 돌기 위치에서 고밀도의 병변이 관찰되 이학적 소견 : 환자는 비교적 건강해 보였으며 체온 어 충수결석을 의심할 수 있었다(Figure 2B). 은 36.8, 맥박수는 분당 80회, 호흡수는 분당 18회이었 내시경적 소견 : S상 결장 내시경검사에서 직장 상부 고 혈압은 130/80 mmhg이었다. 결막에 빈혈이나 공막 에서부터 내강이 매우 좁아져 있었으나, 장 점막은 병변 에 황달은 없었고 목에 만져지는 림프절은 없었으며 흉 없이 정상이었다. 부 청진에도 이상 소견은 없었다. 복부는 다소 긴장되고 치료 및 경과 : 이상의 소견으로부터 아급성 충수 돌 팽창되어 있었으나 장음은 정상이었고 하복부에 압통이 기염의 파열에 의한 복강내 농양과 농양의 압박에 의한 있었으나 반사통은 없었으며 간과 비장 종대 및 만져지 이차적인 대장 협착으로 진단하고, 즉시 광범위 항생제 는 종괴는 없었다. 를 투여하기 시작하였다. 초음파 안내 하에 경피적 농양 검사실 소견 : 내원 당시 시행한 말초 혈액 검사에서 배액술을 시행하고자 하였으나, 농양이 골반내의 방광과 혈색소 14.4 g/dl, 헤마토크리트 43.3%, 백혈구 22,960/ 직장사이에 깊이 위치해 있으면서 방광과의 유착이 심 mm3(과립구 81.2%), 혈소판 441,000/ mm3이었고, 적혈구 해서 경피적 접근이 어려워 경직장 도관 배액술을 시행 침강속도가 시간당 112 mm, CRP는 150 mg/dl이었다. 하였다(Figure 3). 시술직후에 약 100 cc 가량의 농이 배 혈청 생화학 검사에서 총콜레스테롤 290 mg/ dl, 총단백 출되었으며, 농의 미생물 배양검사에서 세균은 동정되지 / 알부민 9.3/4.4 g/dl, 알칼리성 포스파타제 114 IU/L, 않았다. 항생제의 투여 및 배액술의 시행 이후, 복통과 AST /ALT 22/35 IU/L, 혈중 요소질소 22 mg/dl, 크레 변비가 현저히 완화되었다. 배액 3일째에 농의 배액량은 아티닌 1.1 mg/ dl이었다. 혈청 전해질 검사는 나트륨 현저히 줄었고, 추적 관찰을 위하여 시행한 초음파 검사 143 meq/l, 칼륨 4.8 meq/l이었다. 에서 약 cm의 농양벽이 관찰되었으나 배액술을 방사선학적 소견 : 대장 바륨 조영술에서 S상 결장이 시행하기 전보다 농양의 크기가 현저히 줄어 배액관을

Young Mi Choi, et al : A case of intraabdominal abs ces s cured by transrectal catheter drainage Figure 2. B Figure 2. A Fig ure 2. CT s can of the pelvis.

B) An enhancing s oft tis sues in prevertebral area s urrounding an appendicolith (arrow).

배액관 제거 후에 경직장 도관 배액술의 합병증으로 상부의 복강내 농양의 경우에는 약 87%에서 복부 단순 직장- 방광루가 형성되었는지 확인하기 위하여 촬영을 촬영상 횡격막의 상승이나 농양내의 가스 등의 이상소 시행하였으나 의심되는 소견은 없었다. 환자의 말초 혈 견을 관찰할 수 있다고 한다7).

3 Young Mi Choi, et al : A case of intraabdominal abs ces s cured by transrectal catheter drainage Figure 2. B Figure 2. A Fig ure 2. CT s can of the pelvis. A) Sigmoid colon is markedly compress ed by surrounding large cys tic mas s w hich contains multiple air bubbles and has the w all enhanced (arrows ). B) An enhancing s oft tis sues in prevertebral area s urrounding an appendicolith (arrow). C) Inflammatory infiltration in mesenteric fat is more improved and abscess cavity is nearly disappeared after transrectal catheter drainage. Figure 2. C 경우 방사선학적 검사를 요한다7). 횡격막하 농양과 같은 제거하였다. 배액관 제거 후에 경직장 도관 배액술의 합병증으로 상부의 복강내 농양의 경우에는 약 87%에서 복부 단순 직장- 방광루가 형성되었는지 확인하기 위하여 촬영을 촬영상 횡격막의 상승이나 농양내의 가스 등의 이상소 시행하였으나 의심되는 소견은 없었다. 환자의 말초 혈 견을 관찰할 수 있다고 한다7). 그러나 하부 복강내 농양 액 검사에서 백혈구 증다증이 소실되었으며, 변비와 복 에서는 단순촬영은 별로 도움이 되지 않고, 바륨 대장 통도 소실되었다. 배액관을 제거한 후 9일째에 시행한 촬영에서 장외 가스 소견이 보일 경우에 농양을 진단할 컴퓨터 단층촬영에서 남아있는 농양은 관찰할 수 없었 수 있다9). 초음파는 정확도가 57-96%로 다양하고10-14) 고, 주변 지방조직의 침윤도 완화되어(Figure 2C) 퇴원 혈종과 농양과의 구분이 힘든 단점이 있다7). 갈륨이나 하였으며 현재 외래에서 추적 관찰중이다. 인디움을 이용한 핵의학 검사에서는 동의원소 주입 후 24시간에서 48시간 후에 결과를 얻을 수 있으므로 임상 고 찰 적으로 위독한 환자에서는 사용하기가 힘들고, 농양과 복강내 농양은 적절히 치료하지 못할 경우 사망률이 봉소염, 종양과의 감별이 힘들다7, 10). 최근에는 컴퓨터 80%에 달하므로2, 6) 병력과 진찰 소견으로부터 의심될 단층 촬영이 농양의 정확한 위치를 확인하는데 큰 도움

4 대한내과학회지 : 제 59 권 제 1 호 통권 제 479 호 2000 돌기가 바륨에 의해 조영되지 않은 점, 넷째, 외상의 병 력이 없고, 대장 바륨 조영술 및 S자 결장 내시경에서 게실이나 점막 병변이 없었던 점 등을 고려해 볼 때, 복 강내 농양의 원인으로서 아급성 충수염의 파열이 가장 가능성이 높다. 농양의 치료는 크게 수술적 요법과 비수술적 요법을 들 수 있는데 급성 장관파열에 의한 경우 수술이 최우선 치료이지만, 본 증례와 같이 아급성으로 진행되거나 농 양이 국한된 경우 경피적 농양배액술이 좋은 성적을 보 이고 있다15). 배액술은 수술에 비해 마취 등에 따르는 부 작용이 없고 치료기간 및 비용을 줄일 수 있는 장점이 있으며, 특히 본 증례에서와 같이 직장과 방광사이에 국 한된 농양이 있을 경우 직장을 통한 배액술은 안전하고 손쉬운 시술로써 환자가 충분히 견딜 수 있다. 많은 연 구에서 컴퓨터 단층 촬영이나 초음파 및 방사선 투시 검 Fig ure 3. T ransrectal drainage catheter is placed within the abs ces s cavity. 사 하에 경직장 배액술을 시행하여 수술에 비해 좋은 성 을 주며, 조영제의 사용으로 농양과 다른 병변과의 감별 은 대개 3일 이하로 짧았지만 20일 동안 배액관을 삽입 을 어느 정도 가능하게 해준다. 특히 급성의 위독한 환 했던 경우도 있다16). 그러나 장기간 삽입시 합병증으로 자에서 가장 좋은 일차적 검사방법이라고 할 수 있다7). 누공이 형성될 수 있으므로 3-4일내에 제거하는 것이 적을 보고하고 있으며, 농양의 치료에 소요된 배액 기간 본 증례도 고열과 같은 농양의 전신증상이 동반되지 바람직하다16). 이 증례에서도 경직장 도관 배액술을 3일 않고 주로 심한 변비를 나타낸 예로서, 대장 바륨 조영 간 시행하여, 합병증 없이 안전하고 효과적으로 농양을 술 및 S상 내시경 후 컴퓨터 단층촬영으로써 쉽게 복강 치료할 수 있었다. 이 환자에 있어서 농양의 원인으로 내 농양을 진단할 수 있었으며, 또한 농양의 원인 질환 생각하고 있는 충수염은 수술적으로 제거하지 않았기 도 추정할 수 있었다. 때문에 앞으로 추적 관찰해야 할 것으로 생각한다. 복강내에서의 농양의 위치와 원인 질환은 서로 상관 저자들은 충수염의 파열에 의해 발생한 것으로 생각 성이 있어서 본 증례에서와 같이 하복부와 골반강내에 하는 복강내 농양을 경직장 도관 배액술을 시행하여 합 농양이 위치해 있을 경우 충수염을 의심할 수 있으며, 병증 없이 성공적으로 치료하였기에 문헌고찰과 함께 대장게실의 경우에는 좌하복부와 골반강내에서, 췌장염 보고하는 바이다. 에 의한 농양은 소망에서 관찰할 수 있다3). 요 이와같이 복강내 농양의 진단에는 여러 가지 방법이 약 있으나 복강내 농양을 가진 환자에게 어떻게 진단적 접근 복강내 농양은 충수 돌기염의 파열과 같이 대장으로 을 할 것인가를 결정하는 것은 쉽지 않다. 그리고 이 검사 부터의 변 유출에 의해 생긴 이차적 세균성 복막염 후에 들 중 어느 한가지만으로는 확진을 내리기가 힘들다. 흔히 발생하며, 이외에 원발성 복강내 질환이나 수술의 본 증례에서는 첫째, 평소에 변비에 대하여 대증적 치 합병증으로서 발생하기도 한다. 그러나, 농양의 전신증 료로 호전을 보였던, 건강한 남자 환자에서 1주일전부터 상이 동반되지 않으면 진단이 어렵고, 더욱이 선행질환 우하복부 동통이 발생하였고, 3일전에 미열이 동반되면 이나 수술의 병력이 없는 환자에서는 농양의 원인 질환 서 우하복통이 지속되었으며 변비가 점점 심해졌던 점 을 찾는 것도 쉽지 않다. 복강내 농양은 적절히 치료하 과, 둘째, 컴퓨터 단층촬영에서 농양이 주로 하복부와 골 지 못할 경우 패혈성 쇼크 및 사망에까지 이르게 되므 반강내에 위치하고 충수 돌기의 위치에서 비정상적으로 로, 의심될 경우 방사선학적 검사를 시행함으로써 가능 관찰되는 결석의 소견, 셋째, 대장 바륨 조영술에서 충수 한 빨리 농양을 진단하여 배액을 해주어야 한다. 최근에

5 7 :,.,. R E F E R E N C E S 1) Zaleznik DF, Kasper DL. Intraabominal infections and abscesses. In: Fauci AS, Braunwald E, Isselbacher KJ, W ilson J D, M artin JB, Kasper DL, H auser SL, Longo DL, eds. H arrison's principle of internal medicine. 14th ed. p792, N ew Y ork, M cgraw- H ill, ) Altemeier WA, Culbertson WR, Fullen WD, Shook CD. Intra- abdominal abscesses. Am J Surg 125:70-79, ) Matthew EL. Larry MB. Peritonitis and other intraabdominal infections. In: Gerald NM, eds. Principles and practice of infectious diseases. 3rd ed. p.651, N ew York, Churchill Livingstone, ) Fry DE, Garrison RN, Heitsch RC, Calhoun K, Polk HC Jr. Determinants of death in patients with intraabdominal abscess. Surgery 88: , ) Brolin RE, Flancbaum L, Ercoli FR, Milgrim LM, Bocage JP, Blum A, Needell GS, Nosher JL. Limitations of percutaneous catheter drainage of abdominal abscesses. Surg Gynecol Obstet 173: , ) Sherman NJ, Davis JR, Jesseph JE. Subphrenic abs- - cess: a continuing hazard. Am J Surg 117: , ) Simon GL, Geelhoed GW. Diagnosis of intraabdominal abscesses. A review. Am Surg 51: , ) Connell TR, Stephens DH, Carlson HC, Brown ML. Upper abdom inal abscess: a continuing and deadly problem. A m J Roentgenol 134: , ) Halber MD, Daffner RH, Morgan CL, Trought WS, Thompson WM, Rice RP, Korobkin M. Intraabdominal abscess: current concepts in radiologic evaluation. Am J Roentgenol 133:9-13, ) Norton L, Eule J, Burdick D. A ccuracy of techniques to detect intraperitoneal absecss. Surgery 84: , ) Biello DR, Levitt RG, Melson GL. T he roles of gallium- 67 scintigraphy, ultrasonography, and computed tom ography in the detection of abdominal abscesses. Sem in N ucl M ed 9:58-65, ) Knochel JQ, Koehler PR, Lee TG, Welch DM. Diagnosis of abdominal abscesses with computed tomography, ultrasound, and 111In leukocyte scans. Radiology 137: , ) Richardson R, Norton LW, Eule J, Eiseman B. Accuracy of ultrasound in diagnosing abdominal masses. Arch Surg 110: , ) Taylor KJ, De Graaff C, Wasson JFM, Rosenfield AT, Andriole VT. Accuracy of grey- scale ultrasound diagnosis of abdom inal and pelvic abscesses in 220 patients. Lancet 1:83-84, ) McLoughlin RF, Mathieson JR, Cooperberg PL, Atkinson KG, Christenson RM, MacFarlane JK. Peritoneal absecsses due to bowel perforation: effect of extent on outcome after percutaneous drainage. J Vasc Interv Radiol 6: , ) Bennett JD, Kozak RI, Taylor BM, Jory TA. Deep pelvic abscesses: transrectal drainage with radiologic guidance. Radiology 185: ,

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