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Original Articles J Korean Geriatr Soc 2006:10(4):290-295 재활치료측면에서본노인뇌졸중환자의특성 서울대학교의과대학분당서울대학교병원재활의학교실 김재호 김정환 이인식 김일수 백남종 Characteristics of O ld Aged Stroke: Rehabilitation Perspectives Je-Ho Kim, M.D., Jung-Hwan Kim, M.D., In-Sik Lee, M.D., Il-Soo Kim, M.D., and Nam-Jong Paik, M.D. Department of Rehabilitation Medicine, Seoul National University College of Medicine, Seoul National University Bundang Hospital, Gyeonggi-do, Korea Background: To compare the risk factors, stroke features, and functional outcomes of old aged stroke patients ( 75yr) admitted for rehabilitation with those of younger age group of patients (<75yr). Methods: One hundred one stroke patients (63 subjects who was <75years old versus 38 subjects 75 years old) admitted to a rehabilitation facility were analyzed. Measures include stroke features, risk factors, comorbidities, length of rehabilitation stay and Mini-mental status examination (MMSE), Modified Barthel Index (MBI), Modified Rankin Scale (MRS), and Functional Ambulation Category Scale (FAS). The functional outcomes were measured at admission and at discharge. Results: On admission, elderly patients showed lower body mass index (21.9 vs. 23.9), higher rates of cerebral infarction (71% vs. 54%), and lower MBI (31 vs. 46) than younger patients (p<0.05). Otherwise, no differences were found in risk factors, comorbidities and length of rehabilitation stay (p>0.05). However, on discharge, MMSE (16 vs. 21), MBI (42 vs. 59), the ratio of 0, 1 by MRS (no significant disability; 18% vs 46%), and the ratio of 4, 5 by FAS (can walk independently on level ground; 29% vs 52%) were lower in elderly patients as compared to younger patients (p<0.05). The percentage of home discharge tended to be lower in elderly patients as compared with younger patients (55% vs 74%, p=0.051). Conclusion: The elderly stroke patients had poorer rehabilitation outcome as compared to younger age stroke patients within same rehabilitation stay. Therefore, setting the rehabilitation goal lower or allowing longer rehabilitation stay should be considered for old aged stroke patients. Key Words: Geriatrics, Stroke, Rehabilitation, Function 교신저자 : 백남종 463-707, 경기도성남시분당구구미동 300 번지분당서울대학교병원재활의학과 Tel: 82-31-787-7731, Fax: 82-31-787-4056 E-mail: njpaik@snu.ac.kr * 본연구는 2004 년도대한노인병학회의연구비지원으로수행 되었음. 서 론 뇌졸중은국내에서사망률이 10만명당 64.3명에이르며, 단일질환으로는국내사망원인 1위인악성신생물중가장높은사망률을보이는폐암 (10만명당 28.4명 ) 과위암 (10만명당 22.6명 ) 보다도높은사망률을보이는질환이다 1). 뇌졸중은발병후완전히회복되거나, 사망에이르는경우를제외하면약 80% 정도의환자는어떤형태로든재활을필요로하게되며, 급성기치료후에도후유장애로인한꾸준한재활과이차적인예방이중요하므로평생의의료적관리가필요한질환이다 2). 뇌졸중의발병률은 65세를전후로급격하게증가하며 3), 노인에있어뇌졸중은가장흔한사망원인이자장애를남기는가장큰원인이다 4). 뇌졸중환자의재활치료에관하여서는많은연구들이이루어졌으나, 노인뇌졸중환자를대상으로한연구는외국에서조차몇몇보고에불과하다 5,6). 노인뇌졸중의경우다른위험인자와임상발현양상을보인다는보고가있는반면 2,5-7), 85세이상의고연령뇌졸중환자군은 85세미만의뇌졸중환자군과 290 Vol. 10, No. 4

JH Kim, et al. 비슷한임상양상을보임에도불구하고, 재활치료의효과는현저히떨어진다는보고도있다 8-10). 그러나그요인에대한분석은국내외적으로구체적으로이루어진바가없으며, 고연령뇌졸중환자의재활치료시고려해야할점이나, 재활치료방안에대한가이드라인이없는형편이다. 우리나라의경우도노인인구가급속히증가함에따라고연령의뇌졸중환자도증가추세에있을것으로사료되므로고연령뇌졸중환자의특성및재활치료의효과에대한자료가필요하다. 따라서본연구는고연령과저연령뇌졸중환자의임상양상및위험인자, 그리고재활치료결과를비교분석하고, 이를통해고연령뇌졸중환자의재활치료결과에영향을미치는요인을도출함으로써고연령뇌졸중환자의재활치료방향을제시하고자하였다. 대상및방법 1. 대상 2003년 5월부터 2004년 4월까지분당서울대학교병원재활의학과에전과또는입원하여포괄적재활치료를받은발병일로부터 3개월미만인뇌졸중환자를대상으로하였다. 포괄적재활치료로는주당 6일, 주당 6시간이상의물리치료와작업치료를시행하고, 필요시언어치료를한환자만을포함하였다. 뇌졸중은뇌컴퓨터단층촬영혹은뇌자기공명영상에서뇌출혈혹은뇌경색소견을보이면서 24시간이상지속되는신경학적이상증상이있는경우진단하였고, 양측에뇌병변이있거나, 과거뇌졸중병력이있는경우, 종양, 외상등에의한편마비의경우는대상에서제외하였다. 2. 방법후향적의무기록조사를통하여뇌졸중환자의연령, 성별, 키, 몸무게, 신체비만지수등인구통계학적인자료를조사하였으며, 뇌졸중의양상은 Oxfordshire Community Stroke Project Classification 11) 에따라분류하였다. 뇌졸중의위험인자로고혈압, 관상동맥질환, 심방세동, 일과성허혈발작의병력, 당뇨, 고지혈증등의동반유무를조사하였으며, 발병후포괄적재활치료시작까지의기간, 재활의학과에서의재원일수등을조사하였다. 또한편측무시, 어깨통증, 심부정맥혈전증, 요실금, 연하곤란, 실어증, 구음장애, 욕창, 골절등의동반된임상증상을조사하였다. 재활치료전, 후의인지기능은간이정신상태검사 (Minimental status examination) 12) 로평가하였으며, 기능회복정도의측정은재활치료전후의 Modified Rankin Scale 13), 독립적보행수준을나타내는 Functional Ambulation Category Scale 14), 일상생활동작수행정도를나타내는 Modified Barthel Index (MBI) 15) 로하였다. 또한퇴원장소를집, 타병의원, 타한방병의원, 요양소등으로분류하여조사하였다. 이들환자들을 75세미만의환자군과 75세이상의환자군으로분류한후, 각조사자료에대하여두군간에비교분석을시행하였다. 3. 통계처리통계처리는 SPSS for windows version 11.0을이용하였으며, 두군간의위험인자비교는 Chi-square test, 병변부위비교는 Fisher's exact test, 재활치료전후의두군간운동기능의평가는 Student t test를사용하였다. p값이 0.05 미만인경우를통계적으로유의한것으로판단하였다. 결과총 101명의대상환자중 75세미만의환자는 63명, 75세이상의환자는 38명이었다. 두군의나이는각각 62.5±10.4세, 79.7±3.8세였고남녀비율은여자가각각 60.3% 및 65.8% 였다. 신체비만지수는각각 23.9±2.3 kg/m 2 와 21.9±2.1 kg/m 2 로고연령군에서유의하게낮았다 (p=0.040). 고연령군에서발병후포괄적재활치료시작까지의기간은 22.6±14.6일, 재활의학과에서의재원일수는 24.8±14.2일로 75세미만의 26.1±16.3일, 23.7 ±16.2일과유의한차이는없었다 (p=0.318, p=0.709). 환측부위의비율은두군에서우측이각각 47.4% 및 52.4% 였다 (p=0.412, Table 1). 뇌졸중의발병기전은고연령군에서허혈성뇌졸중의비율이 71.1%, 출혈성뇌졸중이 26.3% 로 75세미만의 54.0% 와 46.0% 에비해뇌경색의비율이통계적으로유의하게높았다 (p= 0.049, Table 2). 뇌졸중의위험인자는 75세이상의군에서고혈압 68.4%, 당뇨 21.1%, 심방세동 13.2%, 일과성허혈발작의병력 10.5%, 관상동맥질환 7.9%, 고지혈증 7.9% 의순으로관찰되었고 75세미만의군과비교하였을때, 두집단간에유의한차이는없었다 (p>0.05, Table 3). 75세이상의군에서동반질환의비율은연하곤란, 요실금, 구음장애, 실어증, 골다공증, 편측무시, 견관절수부증후군, 심 December 2006 291

Characteristics of Old Aged Stroke: Rehabilitation Perspectives Table 1. Baseline Variables by Age Group <75 yr (n=63) 75 yr (n=38) Age (years) 62.5±10.4 79.7±3.8 Sex (n. of female) 38(60.3%) 25(65.8%) Body mass index (kg/m 2 ) * 23.9±2.3 21.9±2.1 Affected side (n. of Right) 33(52.4%) 18(47.4%) Days to comprehensive rehabilitation (days) 26.1±16.3 22.6±14.6 Length of rehabilitation stay (days) 23.7±16.2 24.8±14.2 Mini-mental status examination 17.9±8.9 14.4±7.8 Modified Barthel Index * 45.6±22.3 30.9±24.4 Modified Rankin Scale (n. of 0 or 1) 11(17.5%) 5(13.2%) Functional Ambulation Category Scale(n. of 4 or 5) 4(6.3%) 2(5.3%) * p<0.05, p<0.01 Table 2. Stroke Features by Age Group Stroke type * Cerebral infarction 34(54.0%) 27(71.1%) Cerebral hemorrhage 27(42.8%) 7(21.0%) Subarachnoid hemorrhage 2(3.2%) 2(5.3%) Unclassifiable 0(0%) 1(2.6%) Clinical syndromes of ischemic stroke Total anterior circulation 12(19.0%) 8(21.1%) Partial anterior circulation 11(17.5%) 12(31.6%) Posterior circulation 9(14.3%) 6(15.8%) Lacunar infarction 2(3.2%) 1(2.6%) * p<0.05 Table 3. Risk Factors for Stroke by Age Group Hypertension 48(76.2%) 26(68.4%) Diabetes 20(31.7%) 8(21.1%) Coronary artery disease 7(11.1%) 3(7.9%) Atrial fibrillation 6(9.5%) 5(13.2%) Transient ischemic attack 3(4.8%) 4(10.5%) Hypercholesterolemia 6(9.5%) 3(7.9%) p>0.05 부정맥혈정증, 욕창의순으로 50.0%, 44.7%, 34.2%, 15.8%, 15.8 %, 13.2%, 7.9%, 5.3%, 2.6% 였고, 75세미만의군과비교하여유 의한차이는보이지않았다 (p>0.05, Table 4). 간이정신상태검사상 75세이상의군은전과당시 14.4±7.8 Table 4. Co-morbidities by Age Group Osteoporosis 7(11.1%) 6(15.8%) Hemineglect 13 (20.6%) 5(13.2%) CRPS 6(9.5%) 3(7.9%) DVT 0(0%) 2(5.3%) Incontinence 19(30.2%) 17(44.7%) Dysphagia 21(33.3%) 19(50.0%) Aphasia 13(20.6%) 6(15.8%) Dysarthria 29(46.0%) 13(34.2%) Pressure-sore 1(1.6%) 1(2.6%) p>0.05 CRPS: complex regional pain syndrome, DVT: deep vein thrombosis 292 Vol. 10, No. 4

JH Kim, et al. Table 5. Measurements at Discharge by Age Group Mini-mental status examination* 20.7±7.1 15.7±8.9 Modified Barthel Index 59.3±22.6 42.4±25.5 Modified Rankin Score (0 or 1) 29(46.0%) 7(18.4%) Functional Ambulation Category Scale (4 or 5) * 33(52.4%) 11(28.9%) * p<0.05, p<0.01 점으로 75세미만의 17.9±8.9점에비해낮았으나, 통계적으로유의한차이는보이지않았다 (p=0.099). 그러나퇴원시에측정한점수는고연령군에서 15.7±8.9점으로호전은되었으나, 75세미만의군의 20.7±7.1점에비해유의하게낮았다 (p=0.028, Table 5). Modified Barthel Index는전과당시고연령군에서 30.9±24.4 점으로 75세미만의 45.6±22.3점에비해유의하게낮았고 (p =0.012), 퇴원시에는 42.4±25.5점으로호전되었으나, 75세미만의 59.3±22.6점에비해유의하게낮았다 (p=0.005, Table 5). Modified Rankin Scale로증상이전혀없거나, 장애가없는경우의비율이전과시고연령군에서는 13.2% 로 75세미만의 17.5% 에비해낮았으나, 통계적으로유의한차이는보이지않았다 (p=0.566). 퇴원시에는이비율이고연령군에서 18.4% 로호전은보였지만, 75세미만의 46.0% 에비해통계적으로유의하게낮았다 (p=0.005, Table 5). Functional Ambulation Category Scale 상평지에서독립적으로보행이가능한경우의비율이전과시 75세이상의군에서 5.3 %, 75세미만의군에서 6.3% 로통계적으로유의한차이는보이지않았다 (p>0.999). 퇴원시에는이비율이고연령군에서 28.9 % 로호전을보였으나, 75세미만의 52.4% 에비해유의하게낮았다 (p=0.024, Table 5). 퇴원장소는 75세이상의군에서집으로퇴원하는비율이 55.3%, 기타다른곳으로퇴원한경우가 44.7% 로 75세미만의군에서비해집으로퇴원하는비율 (74.2%) 이보다낮은경향을보였다 (p=0.051, Table 6). 고찰나이는뇌졸중환자의기능적호전에독립적으로영향을미치는인자로알려져있으며 6), 비용-효과면에서연령에따른평가및치료가요구된다고하였다 16). 따라서노인뇌졸중환자의보다나은기능적호전을위해서는노인뇌졸중환자의특 Table 6. Discharge Disposition by Age Group Place Home 46(74.2%) 21(55.3%) Others 16(25.8%) 17(44.7%) p=0.051 징을우선도출할필요가있다. Gresham 등 2), Ergeletzis 등 6), Shah 등 7) 은노인뇌졸중의경우젊은층의뇌졸중에비해다른위험인자와임상발현양상을보인다고하였고, Di Carlo 등 5) 은이러한노인뇌졸중의특성이기능적회복에영향을미칠것이라고하였다. 반면 Bagg 등 8), Paolucci 등 10), Kong 등 17), Kugler 등 18) 에서는노인뇌졸중환자의위험인자나, 임상양상이젊은층의뇌졸중환자군과큰차이가없음을제시하면서뇌졸중환자의연령이단독으로기능적회복에미치는영향은미미할것으로주장하였다. 국내연구에서는박등 19) 이 50세이하의젊은뇌졸중군 23 명과 70세이상인노령뇌졸중군 24명에대해재활치료후운동기능에대해분석한바가있으며, 두군간에서재활치료후기능회복의정도는차이가없다고보고하였다. 본연구에도뇌졸중환자의위험인자및동반된질환이 75 세전후의연령별로유의한차이가없었지만, 이는젊은층과노인군의연령을어느나이를기준으로하느냐에따라달라질수있다. 80세이상의뇌졸중환자와 80세미만의뇌졸중환자들을비교한한연구 5) 에서는고령군에서 Modified Barthel Index와 Rankin Scale 상기능이더낮다고하였다고, 다른연구 6) 에서도 80세전후의뇌졸중환자를비교한결과고령군에서기능적회복정도가적다고하였다. 또한 Olindo 등 9) 은 85세이상의고연령뇌졸중환자군은 85세미만의뇌졸중환자군과비슷한임상양상을보임에도불구하고, Rankin Scale 상재활치료의효과는많이떨어지는것으로보고하였고, 이러한원인에대해덜적극적인치료를언급한바있다. December 2006 293

Characteristics of Old Aged Stroke: Rehabilitation Perspectives 본연구에서는주된기능회복의정도를 Modified Rankin Scale과 Functional Ambulation Category Scale로살펴보았는데, 고연령뇌졸중환자에서퇴원시장애가적은환자의비율과평지에서독립적으로보행이가능한환자의비율이젊은뇌졸중환자군에비해유의하게낮았다. 그러나두연령군간에재활치료기간의차이는없었으므로, 고연령뇌졸중환자의재활치료효과는젊은뇌졸중환자군에비해낮다고볼수있다. 그원인으로서는뇌졸중의위험인자자체보다는높은뇌경색의비율, 재활치료시의낮은일상생활동작수행수준등이영향을미쳤음을생각해볼수있고, 간이정신상태검사결과에서알수있듯이인지기능의호전이덜된점도그원인중하나일것으로생각된다. 다른연구에서는고연령의뇌졸중환자의재활결과가떨어진이유에대해서발병전시설입소나급성기의혼수상태, 마비의정도, 연하문제, 요실금등의내과적질환 5), 여성, 미혼, 무직과같은사회적상태등 6) 에대해언급한바있다. 또한연령에따른심장질환등과같은동반내과적질환의빈도, 비이환측의전반적인운동기능의차이, 이환측하지의위치감각이상과소실로인한보행의불안정성, 하지의퇴행성관절질환과통증유무, 뇌졸중후침상안정에따른생리적탈조건후상태로부터회복능력의차이, 운동지구력의차이, 인지기능손상정도의차이등도관련이있을것으로보고있는데 19), 위의언급한여러가지요인들이복합적으로기능에영향을줄것으로사료된다. 비록노인뇌졸중환자도기능의회복이젊은층에비해더디기는하지만, 재활치료의효과는분명히있으므로, 노인환자의경우아급성기의재활치료기간을젊은환자에비해늘리는것을고려해야할것이다. 이는노인뇌졸중환자의경우타재활병의원혹은타한방병의원등으로전원되는경우 (44.7 %) 가젊은뇌졸중환자군에비해 (25.8%) 높았던점으로도알수있다. 이는보호자의요구에의해서타병원으로의전원이많았을가능성이있기도하나, 퇴원시노인뇌졸중환자의기능이외래통원치료를할만큼호전되지않았을것으로도생각될수있는데, 이는노인뇌졸중환자군의경우입원기간을젊은뇌졸중환자군에비해연장시킬것을고려해야함을시사한다. 본연구에의하면노인뇌졸중환자의위험인자및임상양상이젊은층의뇌졸중환자와크게다르지않음에도불구하고, 재활치료후기능적회복정도에차이가있음을알수있었다. 따라서향후이를바탕으로노인뇌졸중환자에게적합한재활치료프로그램을수립하는것이바람직할것으로사료된다. 요약연구배경 : 75세이상의고연령층과 75세미만의저연령뇌졸중환자간의임상양상및위험인자, 그리고재활치료결과를분석하여차이점을도출하고, 이를통해고연령뇌졸중환자의재활치료의결과에영향을미치는요인을찾아내어고연령뇌졸중환자의적절한재활치료방향을제시하고자하였다. 방법 : 뇌졸중후포괄적재활치료를시행받았던 75세미만의뇌졸중환자 63명과 75세이상의뇌졸중환자 38명을대상으로하였다. 입원당시의인구통계학적인자료및뇌졸중의양상, 위험인자, 동반된임상증상, 재활치료기간을조사하였으며, 재활치료전, 후의인지기능과기능회복정도를측정하였다. 또한퇴원후장소를조사한후두군에대하여비교하였다. 결과 : 75세이상의고연령층뇌졸중군은 75세미만의저연령층뇌졸중군과비교시뇌졸중의위험인자및임상양상, 재활치료기간등에있어차이를보이지않았다 (p>0.05). 그러나허혈성뇌졸중의비율이상대적으로높았고, 재활치료시작시일상생활동작수행능력의정도가낮았으며, 퇴원시에는인지기능및일상생활동작수행능력, 독립적으로보행이가능한비율이유의하게낮았다 (p<0.05). 또한집으로퇴원하는비율도저연령층군에비해낮은경향을보였다 (p=0.051). 결론 : 고연령뇌졸중환자의경우저연령뇌졸중환자에비해같은재활치료기간동안기능이호전되는정도가적었다. 따라서고연령뇌졸중환자의경우재활치료의목표를낮게설정하거나, 치료기간을늘리는등의대책이필요할것으로생각된다. 중심단어 : 노인, 뇌졸중, 재활, 기능참고문헌 1. 통계청자료. 2005년사망원인통계결과. [serial online] 2006 Sep [cited 2006 Sep 20]. Available from: URL: http://www.nso. go.kr. 2. Gresham GE, Alexander D, Bishop DS, Giuliani C, Goldberg G, Holland A, Kelly-Hayes M, Linn RT, Roth EJ, Stason WB, Trombly CA. American Heart Association Prevention Conference. IV. Prevention and Rehabilitation of Stroke. Stroke 1997;28: 1522-1526. 294 Vol. 10, No. 4

JH Kim, et al. 3. 허균. 뇌졸중의분류와치료. 노인병 1999;3:19-28. 4. Warlow CP. Epidemiology of stroke. Lancet 1998;352 (Suppl III):1-4. 5. Di Carlo A, Lamassa M, Pracucci G, Basile AM, Trefoloni G, Vanni P, Wolfe CD, Tilling K, Ebrahim S, Inzitari D. Stroke in the very old: Clinical presentation and determinants of 3- month functional outcome: A European perspective. European BIOMED Study of Stroke Care Group. Stroke 1999;30:2313-2319. 6. Ergeletzis D, Kevorkian CG, Rintala D. Rehabilitation of the older stroke patient: Functional outcome and comparison with younger patients. Am J Phys Med Rehabil 2002;81:881-889. 7. Shah MV. Rehabilitation of the older adult with stroke. Clin Geriatr Med 2006;22:469-489. 8. Bagg S, Pombo AP, Hopman W. Effect of age on functional outcomes after stroke rehabilitation. Stroke 2002;33:179-185. 9. Olindo S, Cabre P, Deschamps R, Chatot-Henry C, Rene-Corail P, Fournerie P, Saint-Vil M, May F, Smadja D. Acute stroke in the very elderly: Epidemiological features, stroke subtypes, management, and outcome in Martinique, French West Indies. Stroke 2003;34:1593-1597. 10. Paolucci S, Antonucci G, Troisi E, Bragoni M, Coiro P, De Angelis D, Pratesi L, Venturiero V, Grasso MG. Aging and stroke rehabilitation. A case-comparison study. Cerebrovasc Dis 2003; 15:98-105. 11. Bamford J, Sandercock P, Dennis M, Burn J, Warlow C. Classification and natural history of clinically identifiable subtypes of cerebral infarction. Lancet 1991;337:1521-1526. 12. Heruti RJ, Lusky A, Dankner R, Ring H, Dolgopiat M, Barell V, Levenkrohn S, Adunsky A. Rehabilitation outcome of elderly patients after a first stroke: Effect of cognitive status at admission on the functional outcome. Arch Phys Med Rehabil 2002; 83:742-9. 13. van Swieten JC, Koudstaal PJ, Visser MC, Schouten HJA, van Gijn J. Interobserver agreement for the assessment of handicap in stroke patients. Stroke 1988;19:604-607. 14. Granger CV, Albrecht GL, Hamilton BB. Outcome of comprehensive medical rehabilitation measurement by PULSES profile and the Barthel index. Arch Phys Med Rehabil 1979;60: 145-154. 15. Wade DT, Skilbeck CE, Hewer RL. Predicting Barthel ADL score at 6 months after acute stroke. Arch Phys Med Rehabil 1983;64:24-28. 16. Hager K. Stroke rehabilitation can be successful even in old age. Fortschr Med 1999;117:25. 17. Kong KH, Chua KS, Tow AP. Clinical characteristics and functional outcome of stroke patients 75 years old and older. Arch Phys Med Rehabil 1998;79:1535-1539. 18. Kugler C, Altenhoner T, Lochner P, Ferbert A; Hessian Stroke Data Bank Study Group ASH. Does age influence early recovery from ischemic stroke? A study from the Hessian Stroke Data Bank. J Neurol 2003;250:676-681. 19. 박기영, 김영현. 노령군과젊은연령군뇌졸중환자에서의재활치료후운동기능비교. 대한재활의학회지 2004;28: 418-821. December 2006 295