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대한골절학회지제25권, 제3호, 2012년 7월 Journal of the Korean Fracture Society Vol. 25, No. 3, July, 2012 원저 원위요골골절에서고정각과가변각수장측잠김금속판을이용한수술의비교 차승도ㆍ박재형ㆍ김형수ㆍ정수태ㆍ유정현ㆍ김주학ㆍ박정환 관동대학교의과대학명지병원정형외과학교실 목적 : 원위요골골절환자에서고정각수장측잠김금속판을이용한군과가변각수장측잠김금속판을이용한군의결과를비교하고자하였다. 대상및방법 : 술후최소한 6개월이상의추시관찰이가능하였던 41예를대상으로하였으며, 치료결과의판정을위해관절운동범위, visual analogue scale score 및 Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand Questionnaire score를이용한임상적평가및방사선학적평가를시행하였다. 결과 : 임상적결과및방사선학적인결과모두에서고정각잠김금속판을이용한군과가변각잠김금속판을이용한군에서통계학적으로차이를보이지않았다. 결론 : 원위요골골절에서잠김금속판의종류에따른수술적결과의유의한차이는없었으나, 골편의모양에따른적절한금속판선택을하여수술을시행해나사못과금속판에의한합병증을최소화하도록노력하는것이중요하다고생각한다. 색인단어 : 원위요골, 고정각잠김금속판, 가변각잠김금속판 Comparative Analysis of the Results of Fixed-angle versus Variable-angle Volar Locking Plate for Distal Radius Fracture Fixation Seung-Do Cha, M.D., Jai-Hyung Park, M.D., Hyung-Soo Kim, M.D., Soo-Tae Chung, M.D., Jeong-Hyun Yoo, M.D., Joo-Hak Kim, M.D., Jung-Hwan Park, M.D. Department of Orthopedic Surgery, Myong-Ji Hospital, Kwandong University College of Medicine, Goyang, Korea Purpose: To compare the outcomes of distal radius fractures in a fixed-angle volar locking plate group and variable-angle volar locking plate group. Materials and Methods: Forty-one patients observed at least 6 months after surgery were included in this retrospective study. We used the range of motion, visual analogue scale score, Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand Questionnaire score, and radiologic findings to measure the clinical results. Results: No differences in clinical results or radiologic results were noted between the fixed-angle volar locking plate group and variable-angle volar locking plate group. Conclusion: We believe that it is important to minimize complications by using appropriate screws and plates according to the fracture type, though no differences in the surgical outcome were noted between the fixed-angle volar locking plate group and variable-angle volar locking plate group with distal radius fracture. Key Words: Distal radius, Fixed-angle volar locking plate, Variable-angle volar locking plate 통신저자 : 김주학고양시덕양구화수로14번길 55, 관동대학교의과대학명지병원정형외과 Tel:031-810-6531ㆍFax:031-810-6537 E-mail:hand0123@kd.ac.kr 본논문은요지는 2011년도대한골절학회춘계학술대회에서구연되었으며 2011년대한정형외과학회춘계학술대회에서포스터로전시됨. 접수 : 2011. 10. 3 심사 ( 수정 ): 2011. 11. 2 게재확정 : 2012. 3. 11 Address reprint requests to:joo-hak Kim, M.D. Department of Orthopedic Surgery, Myung-Ji Hospital, Kwandong University College of Medicine, 55, Hwasu-ro 14beon-gil, Deogyanggu, Goyang 412-270, Korea Tel:82-31-810-6531 ㆍ Fax:82-31-810-6537 E-mail:hand0123@kd.ac.kr 197

198 차승도, 박재형, 김형수, 정수태, 유정현, 김주학, 박정환 Table 1. Summary of cases Patient data FA-LCP (n=20) VA-LCP (n=21) Mean F/U Mean age Male:Female Fracture type (AO) A B C 서 원위요골골절은성인에서발생하는가장흔한골절중의하나로최근에는고에너지손상및환자의고령화, 또한산업재해및교통사고의증가로인해골절의양상이복잡해지고관절내골절혹은분쇄를동반한불안정성골절이증가하고있는추세이다 11). 이런불안정골절의경우는해부학적정복이되더라도고정기간동안이차적전위에의한골절정복의소실이발생할수있기때문에수술적치료가선호되고있다 9,16,19). 수술적치료중에서도금속판을이용한관혈적정복및내고정술은직접골절부위를보며정복을하기때문에보다정확한해부학적관절면의정복을가능케하며많은문헌에서수장측잠김금속판을이용한내고정후좋은결과를보고하면서 2,7) 최근널리사용되고있으나 13,14) 수장측잠김금속판의종류에따른비교연구는드물었다. 이에저자들은원위요골골절에서고정각수장측잠김금속판을이용하여고정한군과가변각수장측잠김금속판을이용하여고정한군의임상적, 방사선학적차이에대해서보고하고자한다. 1. 연구대상 8.46 61.5 8:12 7 0 13 론 대상및방법 2010 년 1 월부터 2010 년 12 월까지불안정성원위요골골절에대해전방도달법을이용한수장측잠김금속판내고정술을시행받은환자중에서최소 6 개월이상추시가가능하였던 41 예에대하여후향적연구를시행하였으며, 수술의적응증은불안정성원위요골골절이있는경우로하였으며, 이는원위요골골간단부의분쇄골절이있는경우, 심한후방분쇄골절이있는경우, 방사선학적으로 20 도이상의후방굴곡, 5 mm 이상의요골단축, 관절내 2 8.12 57.6 8:13 5 2 14 FA-LCP: Fixed-angle locking plate group, VA-LCP: Variableangle locking plate group, F/U: follow-up. mm 이상의층형성이있는것으로정의하였다. 평균추시기간은 8.4 개월 (6 12 개월 ) 이었으며남자가 16 명, 여자가 25 명이었고평균연령은 57.0 세 (19 78 세 ) 였다. 고정각수장측잠김금속판을이용한군은 20 예였으며, 가변각수장측잠김금속판을이용한군은 21 예였다. AO 골절분류상고정각수장측잠김금속판을이용한군에서는 A 형이 7 명, C 형이 13 명이었으며가변각수장측잠김금속판을이용한군에서는 AO 골절분류상 A 형이 5 명, B 형이 2 명, C 형이 13 명이었다 (Table 1). 2. 수술방법및재활 수술방법은전신마취하에전완부원위전방도달법을이용하였다. 요수근굴건 (flexor carpi radialis) 을촉지하고이의척측면을따라피부절개를시행한후요골동맥의손상에주의하며접근하였다. 장무지굴건 (flexor pollicis longus) 을척측으로견인하고방형회내근 (pronator quadrates) 을요골부착부에서박리하여골절부위를노출하여정복을시행한후골절양상에관계없이무작위로고정각수장측잠김금속판 (Aculoc, Acumed, Beaverton, OR, USA) 또는가변각수장측잠김금속판 (variable angle LCP, Synthes, Oberdorf, Switzerland) 을고정하였으며후자의경우원위부의특정한골편을고정하고, 관절면을침범되지않도록주의하면서각나사의삽입각도를달리하였다. 수술부위의노출시방형회내근은최대한보존하도록노력하였으며원위척골골절이동반된시에는특히기저부에골절이있어삼각섬유연골복합체의불안정성을야기할것으로의심되는경우긴장성밴드를이용하여고정하였으며, 척골원위부골절이있는경우금속판과나사못을이용한관혈적정복술을시행하였다. 술후 1 주동안장상지석고부목을착용한후단상지석고부목으로전환한후주관절의운동을시행하였으며술후 2 주후부터단상지석고부목을밤에는착용하나, 낮에는제거하여수근관절의점진적수동적운동을허용하였으며, 술후 4 주째석고부목을완전히제거하고수근관절의수동및능동적관절운동을허용하였다. 3. 치료결과의평가 치료결과의판정은임상적평가와방사선학적평가로나누어임상적평가는최종추시시의수근관절운동범위, 시각적통증지표 (visual analogue scale score, VAS), Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand Questionnaire score (DASH) 점수를사용하였다. 방사선학적인평가를위해서는술전, 술후, 최종추시시의수근관절의

원위요골골절에서고정각과가변각수장측잠김금속판을이용한수술의비교 199 후전및측면방사선사진을촬영하여요측경사각 (radial inclination), 전방경사각 (volar inclination), 요측높이 (radial height) 를측정하였다. 시각적통증지표는통증이전혀없을때를 0 점, 극심한통증을 5 점으로계산하였고, DASH score 는환자스스로 30 개의문항을가지고 0 점에서 100 점까지주게되는데점수가낮을수록기능적으로문제가없는것을의미한다. 또한양군에서생기는합병증을비교하였다. 4. 통계방법 통계학적검증은그룹간비교를위해서 SPSS 통계프로그램 (SPSS version 12.0, SPSS Inc., Chicago, IL, USA) 를이용하여 Mann-Whitney test 를사용하였으며, 유의수준은 p<0.05 인경우유의한것으로판단하였다. 1. 임상적결과 Table 2. (A) Functional outcomes of AO type A distal radius fracture Patient data FA-LCP VA-LCP p-value Pain score DASH score ROM (flex-ext) ROM (sup-pro) 0.28 3.38 65.50 168.0 0.11 2.50 67.50 152.50 0.59 0.32 0.54 0.12 (B) Functional outcomes of AO type C distal radius fracture Patient data FA-LCP VA-LCP p-value Pain score DASH score ROM (flex-ext) ROM (sup-pro) 결 임상적평가를위해서최종추시시의손목의운동범위와시각적통증지표 (VAS), DASH 점수를측정하였다. A 형골절의경우에는고정각수장측잠김금속판을이용한경우운동범위는굴곡 - 신연 65.5 o, 회내 - 회외 168.0 o 였으며시각적통증지표는 0.28, DASH 점수는 3.38 이었다. A 형골절에서가변각수장측잠김금속판을이용한경우운동범위는굴곡 - 신연 67.5 o, 회내 - 회외 152.5 o 였으며시각적통 0.57 7.30 51.25 125.50 과 0.63 6.65 63.50 135.52 0.42 0.79 0.29 0.36 FA-LCP: Fixed-angle locking plate group, VA-LCP: Variableangle locking plate group, DASH: Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand Questionnaire, ROM: Range of motion, flex-ext: Flexion-extension, sup-pro: Supination-pronation. 증지표는 0.11, DASH 점수는 2.50 이었다 (Table 2A). A 형골절의경우는손목관절의운동범위, 시각적통증지표그리고 DASH 점수모두통계학적으로큰차이가없었다. AO 분류상 C 형에서는고정각수장측잠김금속판을이용한경우운동범위는굴곡 - 신연 51.25 o, 회내 - 회외 125.5 o 였으며시각적통증지표는 0.57, DASH 점수는 7.3 이었다. C 형골절에서가변각수장측잠김금속판을이용한경우운동범위는굴곡 - 신연 63.5 o, 회내 - 회외 135.52 o 였으며시각적통증지표는 0.63, DASH 점수는 6.65 였다 (Table 2B). 3 개의임상적측정지표모두에서 A 형골절이 C 형골절에비해우수한결과를보였으나 A 형골절및 C 형골절모두에서금속판의종류에따른유의한결과의차이는보이지않았다. 합병증으로는정복소실, 동통, 수근관증후군이있었다 (Table 3). 정복소실이있었던 1 예는 A3 형골절로서초기수상당시동반손상으로원위척골골절이수반되었으며가변각잠김금속판을이용하여고정후수술 29 일후에정복소실및고정실패하여금속판의길이가큰잠김금속판으로재고정후 6 개월이지난현재는골유합을얻게되었다 (Fig. 1). 수술후일상생활의제한을야기할정도의동통은고정각수장측잠김금속판의경우 2 예, 가변각수장측잠김금속판의경우 3 예가있었으며수근관증후근은고정각잠김금속판의경우 1 예가발생하였다. 2. 방사선결과 최종추시시의 AO 분류상 A 형에서는고정각수장측잠김금속판을이용한군에서는요측경사각 (radial inclination) 은평균 24.8 o, 전방경사각 (volar inclination) 은평균 5.2 o, 요측높이 (radial height) 는 12.9 mm 였다. 가변각수장측잠김금속판을이용한군에서는요측경사각 (radial inclination) 은평균 21.6 o, 전방경사각 (volar inclination) 은평균 5.6 o, 요측높이 (radial height) 는 10.8 mm 로 (Table 4A) 양군에서 3 개의지표모두통계학적으로차이를보이지않았다. AO 분류상 C 형에서는고정각수장측잠김금속판을이용한군에서는요측경사각 (radial inclination) 은평균 22.9 o, 전방경사각 (volar inclination) 은평균 5.6 o, 요측높이 (radial height) 는 11.8 mm 였다. 가변각수장측잠김금속판을이용한군에서는요측경사각 (radial inclination) 은평균 23.2 o, 전방경사각 (volar inclination) 은평균 6.6 o, 요측높이 (radial height) 는 12.3 mm 로 (Table 4B) 양군에서 3 개의지표모두통계학적으로차이를보이지않았다.

200 차승도, 박재형, 김형수, 정수태, 유정현, 김주학, 박정환 Table 3. Complications FA-LCP VA-LCP 0 2 1 1 3 0 Reduction loss Pain Carpal tunnel syndrome FA-LCP: Fixed-angle locking plate group, VA-LCP: Variableangle locking plate group. Table 4. (A) Radiologic outcomes of AO type A distal radius fracture Patient data Radial inclination Dorsal inclination Radial height FA-LCP VA-LCP p-value 24.8 5.2 12.9 21.6 5.6 10.8 0.66 0.10 0.23 (B) Radiologic outcomes of AO type C distal radius fracture Patient data Radial inclination Dorsal inclination Radial height FA-LCP VA-LCP p-value 22.9 5.6 11.8 23.2 6.6 12.3 0.44 0.79 0.52 FA-LCP: Fixed-angle locking plate group, VA-LCP: Variableangle locking plate group. 고 Fig. 1. Anteroposterior and lateral radiographs of the left wrist. (A) Anteroposterior and lateral radiograph showing type of extra-articular fracture of the distal radius and ulna, AO type A3. (B) Anteroposterior and lateral radiograph showing reduction and stabilization with variable-angle locking compression plate for the radius and locking compression plate for the ulna. (C) At post-operative 29 days, reduction loss and metal failure occurred. (D) Revision with fixed-angle locking compression plate with a long shaft for a radius. 찰 최근 원위 요골 골절의 치료에 있어 관절면의 해부학적 1,6) 1) 정복의 중요성이 강조되고 있다. Ark와 Jupiter 는 요수 근 관절면의 2 mm 이상의 불일치는 퇴행성 관절염이 생 길 가능성을 높이며 손목 관절 운동 장애를 일으킨다고 하 였다. 이에 금속판을 이용한 관혈적 정복 및 내고정술에 대한 많은 연구가 있었다. 관혈적 정복 및 내고정술은 술 자가 직접 골절면을 보며 골절의 해부학적 정복을 하고 이 를 금속판으로 견고하게 고정하여 간접적으로 관절면의 해 부학적 정복을 최대한 얻을 수 있다. Martineau 등과10) Musgrave와 Idler12)는 211명의 원위 요골 골절 환자를 AO 분류법으로 A형, B형, C형으로 나누 고 경피적 삽입술을 시행한 군, 외고정 기기를 이용한 외 고정술을 시행한 군, 그리고 금속판을 이용한 내고정술을 시행한 군을 방사선학적으로 비교하였다. 그는 모든 골절 에서 관혈적 정복 및 내고정술을 시행한 경우 좋은 결과를 보였다고 하며 특히 불안정성 골절의 경우 다른 방법보다 우수한 결과를 보였다고 하였다. 후방 금속판을 이용하여 내고정을 시행하는 경우에는 신전건의 파열이나 자극에 의 해 나중에 금속판을 제거하는 비율이 여전히 높음에 대해

원위요골골절에서고정각과가변각수장측잠김금속판을이용한수술의비교 201 보고되고있으며 4,8) 수장측금속판의경우굴곡근이전방요골면에서떨어져있고방형회내근이중간에끼여있기때문에금속판을삽입하기에충분한공간이있고, 원위요골전방면이오목한형태여서굴곡근에대한금속판의자극이덜하게되며원위요골의전방면의분쇄정도가적어정목을얻고유지하는데유리하다 5,10,17). 최근개발된가변각수장측잠김금속판은잠김나사못의삽입각의유연성 (flexibility) 으로인한좀더안정적인골편고정및골절양상에따른고정각의선택이가능함을장점으로하여기존의고정각수장측잠김금속판에비해우수함을강조하고있으나현재까지수장측잠김금속판의좋은결과에대한단순보고가있어왔을뿐 3,15,18) 수장측잠김금속판종류간의장기적인예후및생역학적연구는미흡하였다. 이에저자들은원위요골골절을고정각수장측잠김금속판과가변각수장측잠김금속판을이용한그룹간의임상적, 방사선학적결과를비교하였고, 결과적으로두그룹간에큰차이가없음을알게되었다. 합병증으로는가변각수장측잠김금속판을이용한그룹에서정복소실및고정실패의 1예가있었다. 이는단순히가변각잠김금속판이열등하여합병증이발생한것이라기보다는초기에충분한고정력을얻기위한간부의길이가긴금속판의사용, 골절부위근위부및원위부로충분한수의나사못고정및직경 3.5 mm의나사못을이용한내고정이더유리하였을것으로생각한다. 이러한실패의증례가존재하긴하였으나, 초기손상의정도가심했고원위척골골절이동반손상된사례임을고려하였을때두군간의유의한차이는없는것으로생각한다. 따라서, 원위요골골절시단순히어느금속판이가장우수할것인지판단할것이아니라각각의골절형태및수장측골절과관절면과의거리, 원위부나사못의삽입으로인한관절침범가능성등을고려하여각상황에가장적절한금속판을선택하는것이필요할것으로생각한다. 또한, 동반손상이있거나손상정도가심한경우금속판의종류를선택할때는해부학적정복및내고정에어느금속판이더유리할것인지를고려하는것이추후합병증을예방하기위해중요할것으로생각한다. 본연구에서두군모두단기추시결과예후에유의한차이는관찰되지않았으며만족할만한결과를얻었으나본연구의제한점으로는각환자군의수가적다는점, 나이에따른구분없이금속판종류에따른연구라는점, 후향적연구여서미리연구에대한계획을수립하지않았다는점등이있으며앞으로보다정확한결과의비교, 분석을위해서는많은수의, 비슷한골절양상을가진비슷한연령대를대상으로전향적인연구가필요할것으로생각한다. 결 원위요골골절의치료에서해부학적정복및견고한내고정의중요성이대두되고있으며수장측잠김금속판이여러이점으로인해널리쓰이고있다. 불안정성골절일수록추후합병증의빈도가증가하므로초기수술시골절의양상과골편의분쇄정도나사못삽입에따른관절침범가능성등을고려하여고정각또는가변각수장측잠김금속판중에어떤금속판이고정에유리할것인가를생각하여사용하는것이추후합병증의최소화를기대할수있을것으로생각한다. 론 참고문헌 1) Ark J, Jupiter JB: The rationale for precise management of distal radius fractures. Orthop Clin North Am, 24: 205-210, 1993. 2) Cho CH, Jung SW, Sohn SW, Kang CH, Bae KC, Lee KJ: Comparison of outcomes for unstable distal radius intraarticular fractures: t-locking compression plate versus external fixator. J Korean Fract Soc, 21: 51-56, 2008. 3) Choi CH, Jung JH, Lee KH, Sung IH, Son KH: Volar locking T-plate fixation of dorsally displaced unstable distal radius fracture. J Korean Soc Surg Hand, 10: 123-128, 2005. 4) Herron M, Faraj A, Craigen MA: Dorsal plating for displaced intra-articular fractures of the distal radius. Injury, 34: 497-502, 2003. 5) Harrison MR, Hamilton S, Johnstone AJ: Pseudo-rupture of Extensor Pollicis Longus following Kischner wire fixation of distal radius fractures. Acta Orthop Belg, 70: 492-494, 2004. 6) Hastings H 2nd, Leibovic SJ: Indications and techniques of open reduction. Internal fixation of distal radius fractures. Orthop Clin North Am, 24: 309-326, 1993. 7) Kim JK, Park HS, Jeong BJ: Comparative analysis of the results of dorsally unstable distal radius fractures between kapandji technique and volar locking plate fixation. J Korean Soc Surg Hand, 13: 217-222, 2008. 8) Lowry KJ, Gainor BJ, Hoskins JS: Extensor tendon rupture secondary to the AO/ASIF titanium distal radius plate without associated plate failure: a case report. Am J Orthop (Belle Mead NJ), 29: 789-791, 2000. 9) MacDermid JC, Roth JH, Richards RS: Pain and disability reported in the year following a distal radius frac-

202 차승도, 박재형, 김형수, 정수태, 유정현, 김주학, 박정환 ture: a cohort study. BMC Musculoskelet Disord, 4: 24, 2003. 10) Martineau PA, Berry GK, Harvey EJ: Plating for distal radius fractures. Orthop Clin North Am, 38: 193-201, 2007. 11) Moon ES, Kim MS, Kong IK: The amount and related factors of reduction loss in distal radius fracture after treatment by Kapandji technique. J Korean Fract Soc, 20: 252-259, 2007. 12) Musgrave DS, Idler RS: Volar fixation of dorsally displaced distal radius fractures using the 2.4-mm locking compression plates. J Hand Surg Am, 30: 743-749, 2005. 13) Orbay JL, Fernandez DL: Volar fixation for dorsally displaced fractures of the distal radius: a preliminary report. J Hand Surg Am, 27: 205-215, 2002. 14) Orbay JL, Fernandez DL: Volar fixed-angle plate fixation for unstable distal radius fractures in the elderly patient. J Hand Surg Am, 29: 96-102, 2004. 15) Orbay J: Volar plate fixation of distal radius fractures. Hand Clin, 21: 347-354, 2005. 16) Papadonikolakis A, Shen J, Garrett JP, Davis SM, Ruch DS: The effect of increasing distraction on digital motion after external fixation of the wrist. J Hand Surg Am, 30: 773-779, 2005. 17) Rein S, Schikore H, Schneiders W, Amlang M, Zwipp H: Results of dorsal or volar plate fixation of AO type C3 distal radius fractures: a retrospective study. J Hand Surg Am, 32: 954-961, 2007. 18) Schupp A, Tuttlies C, Möhlig T, Siebert HR: Distal radius fractures. 2.4 mm locking compression plates. Are they worth the effort? Chirurg, 74: 1009-1017, 2003. 19) Zhang SX, Gu FR, Peng YL, et al: External fixation and bone grafting for collapsed and comminuted distal radius fracture. Chin J Traumatol, 8: 156-159, 2005.