원저 ISSN 93-9 일산병원학술지 ;6():83-8 일산병원에서시행한유방초음파 BI-RADS 범주 4 와 5 병변의양성예측도 국민건강보험일산병원영상의학과, 병리과, 외과 3 유재경, 김보미, 김의정, 허호 3, 이성영, 강정은, 김한나, 서지숙 Positive Predictive Value of Breast Ultrasonography BI-RADS Category 4 and 5 Lesions in NHIS Ilsan Hospital Jai Kyung Yu, Bo Mi Kim, Yee Jeong Kim, Ho Hur 3, Sung Young Lee, Jung Eun Kang, Han Na Kim, Ji Sook Seo Department of Radiology, Pathology and 3 Surgery, National Health Insurance Service Ilsan Hospital, Goyang, Korea Background: To retrospectively analyze the positive predictive values (PPVs) of the breast lesions classified as categories 4 and 5 by using Breast Imaging reporting and Date System (BI-RADS) ultrasonography (US). Methods: Between January 3 and December 5, the 86 breast lesions of 88 patients were reported BI-RADS US category 4 and 5 in NHIS Ilsan Hospital. We reviewed the frequency, pathologic or clinical course. The positive predictive value (PPV)s for category 4a, 4b, 4c and 5 were evaluated. Results: Among the 86 lesions, the 55 lesions were pathologically confirmed as benign lesions and the 3 lesions were pathologically confirmed as malignant lesions. The 55 lesions were not pathologically confirmed. The PPV for subcategory 4a, 4b and 4c were 9%, 69% and %. And the PPV for category 5 was %. When category 4c was included to category 5, PPV for category 4 and category 5 was % and %. Conclusion: Practically, BI- RADS US category 4 was divided into groups rather than 3 groups in our hospital, and the PPVs for BI-RADS US category 4 and 5 were within reference range. Key Words: Breast neoplasm, Breast imaging reporting, Data System (BI-RADS), Breast, Ultrasonography, Image guided biopsy 서론 미국영상의학회 (American College of Radiology, ACR) 는 3년에유방영상판독의지침이되는 Breast Imaging Reporting and Data System (BI-RADS) lexicon의개정판 (5판) 을발간하였고, 이는유방초음파를판독하는데지침서가되고있다. ACR에서제안한 BI-RADS 에따르면유방초음파에서관찰되는결절은모양, 방향성, 경계, 내부에코, 후방변화등의 책임저자 : 유재경 444 경기도고양시일산동구일산로 국민건강보험일산병원영상의학과전화 : (3)9-83, 팩스 : (3)9-856 E-mail : togurguf@empal.com * 본연구는국민건강보험일산병원의연구비지원으로이루어졌음 (NHIMC CR3). 소견과함께연관된변화를기술하여최종범주 (final assessment category) 를분류한다. 최종범주는불완전판정인범주 을제외하고 6개의범주로구분된다. 범주 은이상소견이없는경우, 범주 는확실한양성병변인경우, 범주3 은양성가능성이높은경우 ( 양성예측도 %), 범주4 는어느정도악성이의심되는경우 ( 양성예측도 < -<95%), 범주 5는악성의가능성이매우높은경우 ( 양성예측도 95%), 범주 6는병리학적으로악성이진단된경우에해당된다. 일반적으로범주 4와 5인병변은초음파유도하조직검사를권하고있다. 유방초음파는 3년, BI-RADS 4판부터포함되었고, 3 년개정판에서는범주 4의경우악성의심정도에따라 3개의세부범주로나누어지는데, 4a의경우양성예측도가 % 초과 % 이하, 4c의경우양성예측도가 5% 초과 95% 미만일경우이며, 그사이는 4b로분류한다. 미국방사선의학회에서는모든유방검사의판독은위의범주에따라판독을권하 Volume 6 Number December 83
JK Yoo, et al. Positive Predictive Value of Breast Ultrasonography BI-RADS Category 4 and 5 Lesions in NHIS Ilsan Hospital 고있으며, 국내에서도본원을포함한많은병원에서위의범주에따라판독하고있다. 이렇게정해진범주에따라판독을권장하는이유는표준화된용어를사용함으로써개인간, 기관간판독의불일치를최소화하고판독내용을파악하기쉽게하여임상의사와의소통을원활히하고환자에게적절한처치가내려져유방암조기진단을효과적으로하기위함이다. 또한판독의사개인별혹은기관별판독의질을파악하기위한의학적감사 (medical audit) 의기준이된다.,3 초음파 BI-RADS 범주의양성예측도에대한지속적인의학적감사는필수적으로, 이에대한다양한연구가이루어지고있으며, 4- 대체적으로범주내의양성예측도값을보이고있다. 본원에서도초음파범주 4와 5로진단된병변의양성예측도를평가하여적절한판독이이루어지고있는지알아보고자한다. 대상및방법. 대상 3년 월부터 5년 월까지 3년동안본원에서유방초음파를시행한환자중초음파범주 4a, 4b, 4c, 5로진단받은 88명의 86개병변을대상으로하였다.. 방법한환자에서범주 4a 이상인병변이두군데이상일경우각각다른증례로포함시켰다. 상기병변들의진단후처치와조직검사여부, 수술여부, 수술이나조직검사결과와이에따른처치등을의무기록으로조사하였다. 초음파검사는유방영상을전공하고상기분야에각각 4년, 3년의경험을갖고있는 명의영상의학과의사가시행하였다. 초음파장비는 Phillips 사의 iu (Bothell, WA, USA) 를사용하였고, 탐촉자는 5- MHz 선형탐촉자를이용하였다. 유방촬영술을시행한경우유방촬영술소견을참고하여초음파를시행하였고, 두가지검사중의심스러운소견을기반으로최종범주를결정했다. 모든초음파소견은 BI-RADS 에서제시하는기준에 따라나누었고, 최종범주 4이상의병변은초음파유도하총생검을하도록추천하였다. 초음파유도하총생검은 4게이지자동총생검을원칙으로하였고, TSK (TSK stericut, Japan) 와 Bard (Magnum Reusable Core Biopsy Instrument, USA) 사의제품을사용하였다. 초음파범주는검사시행당시의판정결과를기준으로하였고, 후향적인영상의재평가는하지않았다. 초음파유도하조직검사와수술소견을기준으로병변을양성과악성으로구분하여각범주별양성예측도를구하였다. 결과 총 88명, 86 개의병변이포함되었다. 환자는모두여자였고평균나이는 48세 ( 범위 -89 세 ) 였다. 34예에서초음파유도하조직검사를하였고, 이중 9예는조직검사후수술을시행하였다. 5예의병변은조직검사없이수술만시행하였다. 초음파범주별진단방법을 Table 에정리하였다. 5예의병변은 (6%) 본원에서조직학적진단을위한검사를받지않았는데, 이중범주 4a가 4예, 4b가 3예, 4c가 예였다. 추적검사에서크기가감소한 4a 병변 4예를제외한 48예는모두본원에서추적검사를시행하지않았다. 추적검사기록이있는환자의경우추적기간은최소 개월에서최대 4년 개월이다. 86개의병변중 55개는양성으로진단되었고, 3개는악성으로진단되었다. 초음파유도하조직검사에서세포이형성 (atypia) 이나왔으나, 수술을시행하지않아최종진단을얻지못한 예 ( 범주 4a와 4b 각 예 ) 와엽상종양 (phyllodes tumor) 이나왔으나, 수술을시행하지않은 예 ( 범주 4c), 그리고조직학적진단을위한검사를받지않은 5예를합친 55예는최종적인조직학적인진단을얻지못했다. 초음파 BI-RADS 범주 4a, 4b, 4c, 5의양성예측도 (positive predictive value, ppv) 는각각 9%, 69%, %, % 였고이를 Table 에정리했다. 범주 4a로분류되어조직검사나수술을받은 58예중 49 예는양성이었고, 48예는악성으로양성예측도 (positive predictive value, ppv) 9% 였다. 초음파유도하총생검에서세포이 Table. Summary of Study Population US Category 4a (n=5) 4b (n=89) 4c (n=56) 5 (n=46) total (n=86) US-biopsy only 34 35 6 9 456 US-biopsy and operation 44 8 5 8 Operation only 64 5 No pathology 4 3 5 Table. Positive predictive value of category 4 and 5 lesions Category 4a Category 4b Category 4c Category 5 Total Benign Malignant 5 85 48 46 49 6 48 59 48 46 Notconfirmed 43 4 PPV(%) 9 69 84 Korean Journal of National Health Insurance Service Ilsan Hospital
유재경외. 일산병원에서시행한유방초음파 BI-RADS 범주 4 와 5 병변의양성예측도 형성이있다고진단되었으나, 수술을시행하지않은한예는제외하였다. 범주 4a에서악성으로진단된 48예중 예는본원에서수술을시행받았고, 나머지 예는진단후추적검사기록은없다. 범주 4b로분류되어조직검사나수술을받은 86예중 6예는양성이었고, 59예는악성으로 ppv 69% 였다. 역시초음파유도하총생검에서세포이형성을진단받고수술을시행하지않은한예는제외하였다. 범주 4b에서악성으로진단된 59예중 35예는본원에서수술을받았고, 나머지 4예는추적검사기록이없다. 범주 4c로분류되어조직검사나수술을받은 49예중 48 예는악성으로진단되었고, 예는초음파유도하총생검에서엽상종양 (phyllodes tumor) 으로진단되어수술을권유했지만, 환자가본원에서더이상의진료를받지않았다. 이환자는최종진단이내려지지않은예로간주해제외시켜최종 ppv값은 % 였다. 악성으로진단된 48예중 88예는본원에서수술을받았고, 6예는수술받지않았고추적검사기록이없다. 범주 5로분류되어조직학적진단을받은 46예는모두악성으로진단되어 ppv은 % 였다. 이중 6명은본원에서수술을받았고, 명은수술받지않고추적검사기록이없다. 초음파유도하총생검을시행하여세포이형성 (atypia) 이 3예나왔다. 이중 예는수술을시행하여 6예는상피내암 (ductal carcinoma in situ), 예는관내유두암 (intraductal papillary carcinoma), 예는양성병변, 예는세포이형성 (atypical hyperplasia) 로진단되었다. 이병변들을초음파범주별로보면 4a가 예, 4b가 예, 4c가 예였다. 세포이형성이나왔던증례들은 Table 3에정리했다. 고찰 유방병변의표준화된평가를위해 BI-RADS 가사용되고있으며, 범주 4와 5는조직학적진단을권유하고있다. 본원에서초음파범주 4와 5로진단된병변중, 본원에서조직진단이이루어진경우는 94%(89/86) 로, 대부분은조직진단이이 루어졌다. 본원에서조직진단이이루어지지않은 5예 (6%) 중범주 4a 병변이 4예로가장많았다. 이들 5예중범주 4a로진단되었으나, 여러가지이유로조직검사없이본원에서추적초음파검사를받고있는 4예를제외한 48예는모두추적검사기록이없다. 다른의사의의견 (second opinion) 을구하려는목적으로다른병원을방문하였을수도있으나, 환자의이해부족으로방치되었을가능성도무시할수없어, 이에대한좀더철저한교육과추적이필요하겠다. 본원에서범주 4와 5로분류되었고, 악성으로진단된 3예중 5예는본원에서수술을포함한근치적치료를받지않았고더이상추적검사기록이없다. 이들의경우는절대로방치되는경우가없도록추적할수있는체계적인시스템이필요하겠다. 본원에서초음파유도하조직검사결과세포이형성 (atypia) 이나왔던 3예중 예에서수술결과악성으로진단되었고, 예는수술을시행하지않아최종진단을내리지못하였다. 또한범주 4c로분류되었던 예는초음파유도하조직검사결과엽상종양 (phyllodes tumor) 이나왔으나, 수술을받지않았다. 여러연구들에의하면세포이형성 (atypia) 과엽상종양을포함한섬유상피성종양의경우 4게이지총생검에서는진단이저평가 (underestimation) 되는것으로보고되고있어반드시추가적인절제생검등을시행하여야한다. 8- 본원에서도반드시수술적생검을추가로시행하도록권하고있으며, 이번연구결과에서 63%(예중 예 ) 가악성병변으로최종진단되었다. 초음파범주 4,5의양성예측도에대한보고들을보면 BI- RADS 에서권장하는범위내에들기도하고약간씩벗어나기도하는데, 이는 BI-RADS 범주가관찰자간다양성 (interobserver-variability) 를보이기때문이다. 4,5,3-5 BI-RADS 에서는초음파에보이는유방병변을기술할때의심스러운병변을시사하는 major finding 과 minor finding을제시하고있지만, 구체적으로어떤소견이어떤범주에해당되는지에대한언급이없다. BI-RADS 각범주와초음파소견과의연관성에대한연구도아직까지보고된바없다. 이런이유로특히범주 4a, 4b, 4c간관찰자간다양성은피할수없는것이다. 본원의 Table 3. Summary of cases diagnosed as atypia on US-guided gun biopsy US category Number Operation Final Pathology Number category 4a 9 Ductal carcinoma in situ Atypical hyperplasia Benign hyperplasia category 4b category 4c Ductal carcinoma in situ Intraductal papillary carcinoma 5 Volume 6 Number December 85
JK Yoo, et al. Positive Predictive Value of Breast Ultrasonography BI-RADS Category 4 and 5 Lesions in NHIS Ilsan Hospital 결과는특이하게범주 4b가 69% 의양성예측도를보였고, 범주 4c가 % 의양성예측도를보였다. 이는 BI-RADS 에서권장하는 -5%, 5-95% 를상회하는값이다. 본원의경우유방수술을담당하는외과의사와영상의학과의사간의합의에의해범주 4b 이상인경우초음파유도하총생검에서양성이나올경우추가로절제생검을권하고있다. 앞서언급했듯이 4게이지총생검은저평가 (underestimation) 의우려가있어항상영상소견과일치하는지고려해야하고, 필요한경우총생검에서양성이나왔어도추가로절제생검을권해야한다. 이러한이유로범주 4b로분류되는병변의양성예측도가높게나왔다고볼수있다. 그럼에도불구하고범주 4a의양성예측도는 9% 로 BI-RADS 권장범위안에들었다. 본원의영상의학과의사가모두유방영상을전공하고다년간경험을쌓은숙련도높은전문의이며, 모든검사를단두명이시행하여일관된결과가나온것으로보인다. 본원의경우범주 4b의양성예측도가 BI-RADS 에서권장하는범주 4c의양성예측도범위안에들고, 범주 4c의양성예측도가 BI-RADS 범주 5에해당하는값으로, 실질적으로 4개의범주가아닌 3개의범주로판독이이루어졌다. 범주 4c를범주 5에포함시키고, 범주 4를범주 4a와 4b 두개의범주로나눈다면범주 4의양성예측도는 %, 범주 5는 % 로 BI-RADS 의적정권장범위를만족시킨다. 이렇게범주 4를둘로나누는분류법은 Stavros 의교과서에서제안했던방법이고, 6 임상적인상황을고려한다면범주 4를둘로나누는것이더효율적이라는주장도있다. 4 범주 4를셋으로나눌경우, 범주 4b로분류되는병변이 4게이지자동총생검에서양성으로진단되는예를어떻게처리할지에대한논란이있기때문이다. 이러한이유로범주 4b로분류되는병변의빈도가 4a나 4c보다훨씬낮다는보고도있다. 4 본원의결과는범주 4a, 4b, 4c의빈도가각각 66%, %, 8% 였다. 이수치는환자군의특성에따라다양하기때문에단순히비교하기는어렵겠지만, 이번연구의결과를기초로본원의임상의사와영상의학과의사간의논의가더필요하겠다. 이연구의제한점은다음과같다. 첫째, 본연구는추적검사기간이 개월로비교적충분하지만, 본원의추적검사기록이없는환자들의결과는포함되어있지않다. 따라서본원에서조직검사를시행한후다른병원을방문하여악성으로진단되었을가능성도있을수있지만포함되지않았다. 둘째, 병변에대한초음파검사결과를후향적으로분석하지않고검사시행당시의판정결과를기준으로하였기때문에검사자간발생할수있는다양성으로인해분류기준이불균질할 수있다는점이다. 그러나초음파검사는실시간판단이중요하다는점을고려하면더현실적인방법이라생각되며, 본원은검사자가단두명이라불균질은상대적으로큰문제가되지않을것으로생각되지만, 이에대한연구는향후추가로필요하다고생각된다. 결론적으로, 본원에서유방초음파의판독은실질적으로범주 4a, 범주 4b, 범주 5의셋으로분류되어시행되고있으며, 이기준으로각각의양성예측도는 9%, 69%, % 이다. 범주 4와범주 5의양성예측도는 %, % 로 BI-RADS 권장값을만족시켜적절한판독이라여겨지며, 이에대해임상의사와의정보교환이반드시필요하겠다. REFERENCES. D'Orsi CJ, Sickles EA, Mendelson EB, Morris EA. ACR BI- RADS Atlas: Breast Imaging Reporting and Data System.3. United States: ACR; 3.. 김은경, 이찬화, 김민정, 곽진영, 손은주, 최선형, 오기근. 건강검진센터유방촬영술판독의실태조사. 대한유방검진의학회지. :4:38-46. 3. 김가람, 김은경, 김준태, 권오준. 유방영상검사의의학적감사를위한프로그램개발. 대한유방검진의학회지 :8:-6. 4. Lazarus E, Mainiero MB, Schepps B, Koelliker SL, Livingston LS. BI-RADS lexicon for US and mammography: Interobserver variability and positive predictive value. Radiology [Internet]. 6 May;39():385-9. Available from: http://www.ncbi. nlm. nih.gov/pubmed/65698. 5. Abdullah N, Mesurolle B, El-Khoury M, Kao E. Breast imaging reporting and data system lexicon for US: Interobserver agreement for assessment of breast masses. Radiology [Internet]. 9 Sep;5(3):665-. Available from: http://www.ncbi.nlm. nih.gov/pubmed/956644 6. Hong AS, Rosen EL, Soo MS, Baker JA. BI-RADS for sonography: Positive and negative predictive values of sonographic features. American Journal of Roentgenology [Internet]. 5 Apr ;84(4):6. Available from: http://www.ajronline.org/ cgi/content/abstract/84/4/6. 조은, 박영진, 문희정, 윤정현, 김민정, 김은경. 한기관에서의유방초음파 BI-RADS 범주 4 와 5 병변의양성예측도. 대한유방검진의학회지 6:3:3-9. 8. Darling MLR, Smith DN, Lester SC, Kaelin C, Selland DG, Denison CM, DiPiro PJ, Rose DI, Rhei E, Meyer JE. Atypical ductal hyperplasia and ductal carcinoma in situ as revealed by large-core needle breast biopsy: Results of surgical excision. American Journal of Roentgenology [Internet]. Nov ;5(5):34. Available from: http://www.ajronline.org/cgi/ content/abstract/5/5/34 9. Foxcroft LM, Evans EB, Porter AJ. Difficulties in the preoperative diagnosis of phyllodes tumours of the breast: A study of 84 cases. The Breast [Internet]. ;6():-3. Available from: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/s969 86 Korean Journal of National Health Insurance Service Ilsan Hospital
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