외상학

외상학 성균관대학교의과대학교 삼성창원병원응급의학과황성연

정의 (definition) 외상 (Trauma or injury) Origin 1) Trauma; Greek τραυμα 에서유래 2) Injury; Latin injuria 에서유래 Harm or hurt; a wound or maim Usually applied to damage inflicted to the body by an external force (physical, thermal, chemical or psychic) 외상학 (Traumatology) Branch of surgery which deals with wounds and disability from injuries

역사 (history) 외상은인류가지구에첫출현했을때부터인류와함께한것으로추정된다. 원시인류는화재, 물, 포식자등의위험에항시노출되어있었기때문에많은원시인류가외상을입었을것으로보인다. Edwin Smith Papyrus : Egypt Luxor 에서 1862 년발견, 가장오래된외과관련기록으로기원전 3,000 년경추정, 48 예의외상환자에대해묘사 함. BC 500 년경그리스 : 골절, 탈골및상처에대해서자세히서술기록. 기원전 2 세기그리스도자기조각 : the wound ( τραυμα, trauma) that you have we ain t done it... 에서외상 (trauma) 이라는말이유래됨.

운동학 (kinematics) 기본원리 : 뉴턴의법칙, 충격, 운동량, 에너지와일, 탄성과비탄성충돌 모든손상은주체 (host) 와움직이는물체사이의상호작용과연관되어있다. 그물체는주변에서흔히볼수있는이동중인차량이나총에서발사된총알, 폭발에의한파편등일수있다. 이때주체 (host) 와물체사이에작용하여발생하는둔상과관통상의손상양상은뉴턴역학, 물리학의기본원칙과신체해부학의특성들에의해서설명될수있다. 두대의차량충돌을통한에너지전파와운동량 (momentum) 보존의설명

차량충돌 정면충돌 (head-on collision) 측면충돌 (T-bone collision) 후면충돌 (rear-end collision)

정면충돌 (head-on collision) 두차량이같은무게와속도, 즉동일한운동에너지와운동량을가지고있지만방향은서로반대인경우로충돌전에두차량의운동량의합은 0 이다.

정면충돌 (head-on collision) 따라서충돌후에도운동량보존의법칙에의해서총운동량은 0 이다. 충돌과동시에두차량은정지하게되는데이는움직일수없는벽에차량이부딪히는것도같은경우에해당한다. 뉴턴역학의이론에의하면이러한갑작스러운변화는힘 (force) 을의미한다. 최종속도가 0 이되기때문에이때두차량의운동에너지도 0 이되고이는모든운동에너지가두차량을정지시키는데변환시키기위해소모되어서유리파손, 철제구조물의변형을불러오고이는안전해야할승차공간까지침범당하게한다. 만약차량 A 가차량 B 보다더큰운동량을가진다면합체된질량 C( 차량 A 와차량 B 의합체질량 ) 의운동량은차량 A 의이전진행방향과동일한방향을갖게될것이다.

측면충돌 (T-bone collision) 측면충돌에서차량 A 와차량 B 의운동량의방향은서로직각이다. 차량 A 의운동량축에서볼때차량 B 의운동량은 0 이되고, 반대로차량 B 의운동량축에서볼때차량 A 의운동량이 0 이된다. 충돌후합체질량 C 는두차량의방향의합의방향으로진행하게되고이는각차량의관점에서볼때운동량이어느정도유지되기때문에운동량변화의차이곧그로인해발생되는힘 (force) 은정면충돌때보다더작게된다. 초기운동에너지가다른형태의에너지로일부만변형되기때문에차량에대한손상도작게된다. 일반적으로충돌방향이정면충돌에가까워질수록발생되는힘도더커지게된다.

후면충돌 (rear-end collision) 두차량의운동량의방향은동일하다. 따라서두차량의운동량의변화와그로인해발생하는힘은다른충돌에비해서훨씬더작다. 이원리는모든종류의충돌즉, 총에의한관통상, 보행자교통사고및운전자의앞유리충돌등에도동일하게적용된다.

관통상과탄도학 (ballistics) 총알과손상과의관계는 3 가지요인에좌우된다 A. 총알의속도 B. 제조방법 C. 손상조직 총알속도가빠를수록운동에너지 (K = 1/2mv 2 ) 의증가로목표조직의손상도더커지게된다

관통상과탄도학 (ballistics) 총알이목표를타격할때목표조직이받는손상 ( 영구적인공동, permanent cavity) 의정도는총알의제조방법에따라서다를수있는데그방법은크게네가지이다 A. 흔들림 (Yaw) B. 회전 (Tumbling) C. 변형 (Deformation) D. 분절 (Segmentation)

관통상과탄도학 (ballistics) A. 총알이비행항로에서벗어나좌우로흔들리면서나아가게하는방법 (yaw). B. 목표물중심부로총알이진행하면서전방회전하는방법 (tumbling). C. 총알이목표물에적중되면버섯모양 (mushrooming) 으로변형 (deformation) 되게하는방법으로총알의구경을커지게해서조직과의접촉면을 4 배까지증가시킬수있다. D. 총알이목표에적중된후파쇄 (fragmentation) 되면서조직의손상을증가시키는방법등이다. 네가지방법이모두사용된다면더심한조직손상을야기시킬수있다. 심장, 큰혈관, 폐또는복강장기들과같이생명과직결된조직은비록작은에너지가가해진다고할지라도매우심각한손상을야기시킬수있다

역학 (Epidemiology) 미국에서외상은 1-44 세사이에서사망원인 1 위를차지하고, 2009 년한해에 15 만명이외상으로사망하여인구 10 만당 54.5 명이사망하였다. 25-44 세사이의 9 대사망원인중에서다른원인들의연도별사망률이정체또는하향곡선을그리는반면외상만홀로사망률이해가갈수록증가하고있다. 외상은다음과같은점에서사회적인영향이큰데, 65 세이하에서잠재수명 ( 여명 ) 의총소실햇수가가장커서경제활동의주체가되어야할건강한사회구성원이사회와국가의발전에기여하지못하고사망한다는점에서사회적인손실이매우크다는점이다

우리나라주요사망원인 2012 년 순위 질병 사망률 ( 인구 10만명당 ) 1 악성신생물 ( 암 ) 146.5 2 순환기계통질환 117.1 3 사망의외부요인 61.9 - 운수사고 12.9 - 고의적자해 ( 자살 ) 28.1 - 기타 20.9 4 호흡기계통질환 45.2 5 당뇨병 23.0 6 소호기계통질환 22.4 7 감염성및기생충질환 14.1

역학 (Epidemiology) 외상으로인한사망은사고이후초기수시간 ~ 수일사이에대부분발생 그원인은중추신경손상이나출혈 감염이나다발성장기부전은그이후에발생할수있지만그로인한사망은훨씬작다 CNS; central nervous system, 중추신경계 Exsanguination; 출혈

외상환자의연령별사망분포 16-40 세와 60 세이상에서 peak 를이루는쌍봉모양을보여준다. 전체사망자수는 45 세이하에서 53% 를차지하고있다. 젊을수록외상의빈도가높은반면중증도가낮은양상을보이나노인은젊은이와반대로외상빈도는낮으나입원율과사망률은상대적으로더높은특징을가진다. 65 세이상의외상사망률은 113 명 /100,000 명이나 75 세이상은 169 명 /100,000 명으로나이가많을수록급격한상승률을보여주고있다. 2007 년기준미국의 65 세이상의인구가전체인구에서차지하는비중이 3% 임에도불구하고전체사망환자와입원환자에서차지하는비율이각각 26%, 30% 로매우높았는데향후 2030 년에는 65 세이상노인인구가차지하는비율이 20% 까지증가할것으로예상할때전체사망환자와입원환자중에서대략 40% 를차지할것으로추정되어경제적인부담의증가등으로인한심각한문제가대두될것으로생각된다.

외상분류 기전 (mechanism) 의도 (intent) 발생장소 (place of occurrence)

기전 (mechanism) 외상발생과연관이있는외부요인또는특별한행동을일컫는다. 교통사고, 추락, 자상, 화상, 총상, 폭발등이이에속한다. 그기전에따라입원율, 사망률및응급실방문횟수가차이를보이는데미국의경우사망에이르게하는가장빈번한기전은교통사고와총상이다. 2007 년도질병관리본부 (Center for Disease Control and Prevention, CDC) 의자료에의하면한해에총 182,000 명이사망하는데그중에서 46,000 명 (25%) 이교통사고와관련되어있고 31,000 명 (17%) 이총상에의해서 23,000 명 (13%) 이추락에의해서사망하였다. 우리나라에서는총기의사용이법으로엄격히제한되어있기때문에총상에의한사망은거의찾아볼수없지만그외는미국과비슷한양상을보이고있다. 한편사망하지않은 ( 비치명적 ) 외상환자는한해에약 3000 만명에달하는데그중에서 850 만명 (29%) 이추락에의한것이고교통사고가 400 만명 (14%) 이었고총상은 1% 도되지않아서큰차이를보여주고있어서총상과교통사고의치명성을잘대변해주고있다.

의도 (intent) 와발생장소 의도는다시비의도성 (unintentional) 과의도성 (intentional) 으로구분 비의도성은우발적인사고 (accidental) 에의한것을말하고의도성은누군가의의도에의해서발생하는것으로이는다시다른사람에의해서외상이발생하는것 (homicide) 과자신에게스스로외상을입히는것 (suicide) 으로구분한다. 비치명적인외상의 93% 가비의도성에의해서발생하고치명적인외상의 68% 가비의도성으로발생한다. 사망의 30% 가의도적으로발생하는데그중에서자살에의한것이 66% 이고타살에의한것이 34% 를차지하고있다. 외상은가정, 도로 / 고속도로, 주거지역, 공공시설등으로발생장소에의해서구분하기도하지만잘쓰이지는않고있다.

외상손상부위 중추신경계 ( 뇌, 척수 ) 외상으로인한사망이전체외상사망의 40-50% 를차지해서가장많고두번째가출혈로 30-35% 를차지하고있다. 외상성뇌손상 (traumatic brain injury, TBI) 은사망뿐아니라영구적인장애를일으켜서공중보건상심각한문제를안겨주고있는데미국의경우한해에 170 만명의환자가발생하여전체외상사망의약 1/3 인 54,000 명이사망하고있다.

외상손상부위 비치명적외상의특징과손상분포는치명적인손상과그양상이약간다르다. 상하지외상은거의대부분비치명적인외상이지만입원과응급실을방문하는첫번째원인이다. 모든외상발생의 56%, 입원환자의 47% 를차지하고있다. 외상으로입원한환자중에서두번째로많은것은두부외상으로 10-15% 를차지하고응급실방문 환자의 2-5% 를차지하고있다. 척추외상은비치명적외상에서상대적으로작은비율을차지하고있는데그기전은주로교통사고 (30-60%), 추락 (20-30%), 다이빙 (5-10%) 에의해서발생하고있다.

외상손상부위 신체부위별발생빈도는팔다리외상이가장많고그다음이두경부외상이많으나뇌손상 (TBI) 과척수손상 (SCI) 의발생빈도는낮다. 치료에소요되는의료비용과생산력손실은대개발생빈도에비례하나뇌손상은특이하게발생빈도에비해서매우높은치료비용이든다. 그의미는그만큼중환자가많다는것을말한다. TBI; traumatic brain injury SCI; spinal cord injury

음주와교통사고 미국의경우음주운전단속으로발생건수를줄이는데어느정도성공하였지만청소년과젊은성인에서는치명적인교통사고의원인으로여전히문제가되고있다. 운전자, 탑승자, 보행자를가리지않고교통사고로사망한모든환자를대상으로하였을때약 50% 가혈중알콜농도 0.08g/dL ( 미국의음주운전허용한계, 우리나라는 0.05g/dL)) 이상으로밝혀졌다. 연령대별로그비율은차이를보이지만연도별추이는비슷한양상을보이고있다. 전반적으로해가지날수록감소하는추세를보이지만최근에는더이상감소하지않고정체된양상을보여주고있다

외상예방 (Injury Prevention) 최근까지외상은사고에의해서우연히일어나거나예측할수없는사건으로인식되어왔다. 이는질병이원인을밝힐수있고예방할수있는것과는매우근본적으로다른것으로취급해왔는데이러한관점은사회공동체, 전문가및정책결정자들에게허무주의적인태도를야기시켜서외상예방을발전시키려는노력을심각하게제한시켜왔다. 그러나외상은다른질병과마찬가지로그유발원인들에대해서자세히기술할뿐아니라그원인별예방전략들의개발등을포함한과학적접근이필요하다. 이러한과학적접근을통해서대부분의질병에서사망률과발생율을감소시키는데성공하여왔지만외상예방은최근에이르러서야과학적접근방법이이용되고있다. 외상예방의중요성은외상사망양상을통해서볼수있는데외상환자의 1/3 에서절반정도가치료를받을기회도얻지못하고사고현장에서사망하게되는이는오로지예방을통해서만감소시킬수있다. 그리고병원에살아서도착한환자일지라도상당한환자가두부외상으로죽고적절한치료에도사망에이르고있다. 즉외상에의한사망자를감소시키기위해서는외상예방이매우중요하다. 더욱이외상예방으로사망자의감소뿐아니라중증도를낮출수도있어서불구의가능성도감소시킨다.

과학적접근 John E. Gordon : 1940 년대외상의평가에처음으로역학의사용을도입함. 질병과유사하게외상도시간경과에따라인구집단사이에서인식할수있는패턴을가지고발생한다는점을지적했다. 그와함께주체, 객체 ( 손상을일으키는요인 ), 환경등의세가지인자들의상호작용의결과가손상으로나타난다는것을지적했다. William Haddon : 외상예방에서가장주목할사람으로 Gordon 의생각을확장시켜서외상의평가와예방에대한체계적인접근법을발전시켰다. 그는모든외상은인체에에너지가빠르고조절불가능하게전이되면서발생한다는인식에기반하여접근하였는데이러한접근법에의하면인체에전이되는에너지는이해할수있고예측할수도있기때문에예방도가능하게된다. 그는 Gordon 의 idea 를확장하여세개의요인 ( 즉, 주체 (host), 객체 (agent) 및환경 ) 들사이의상호작용뿐아니라이들과사고전후단계사이의상호작용도고려해서외상역학에과학적으로접근하는 Haddon s matrix 를개발하였다

Haddon s Matrix

과학적접근 Haddon s Matrix 이를기반으로외상을예방하고억제하기위한 10개의전략을제시했다. A. 사고전단계 (1) 위험의생산예방 : 예 ) 독성물질, 총기또는폭발물의생산억제 (2) 위험의양을감소 : 예 ) 차량속도감속 (3) 위험의방출예방 : 예 ) 권총안전핀설치 B. 사고단계 (4) 위험방출의속도와공간분산을변형 : 예 ) 안전벨트, 에어백 (5) 위험이방출되는시간과공간으로부터사람을분리 : 예 ) 차도와인도의분리 (6) 기계적인장벽에의한사람과위험의분리 : 예 ) 헬멧 (7) 단위면적당가해지는에너지감소를위해위험의구조와질을변형 : 예 ) 가드레일, 탁자모서리부드럽게하기 (8) 보호대상의위험에대한내성강화 : 예 ) 내진또는방화건물설계, 골다공증의예방 C. 사고후단계 (9) 환경위험으로부터입은손상파악과대응 : 예 ) 응급처치 (10) 손상된객체의안정, 수리및재활 : 예 ) 응급처치, 재건수술, 물리치료

외상체계 (Trauma system) 병원전외상중증도분류에의한환자이송 미국외과의사협회에서개발, 응급구조사가이를기준으로외상전문병원으로외상환자를이송 우리나라는아직외상환자를위한중증도분류법을사용하지않고있다 외상전문병원 미국 ; Level I, II, III, IV 우리나라 ; 권역외상센터 ( 현재 8 곳지정 ) 외상전문의제도 미국 ; 1-2 년동안의수련과정 우리나라 ; 금년부터외상전문의수련과정개설

중증도분류도구 병원밖에서사용할수있게개발된외상환자를위한중증도분류도구는여러가지가있으나미국외과의사협회외상분과위원회에서개발한것이가장많이사용되고있다. 많은주에서 EMT( 응급구조사 ) 가이를기준으로적절한외상전문병원으로외상환자를이송하고있다. 우리나라는아직외상환자만을위한중증도분류도구가개발되지않았고 119 도외상환자를위한중증도분류법을사용하지않고있다.

외상환자의치료 일반적인치료 (general management) 외상으로발생한신체전반적인이상상태에대한치료로기도확보, 호흡보조, 혈압안정등의처치 등이이에속한다. 결정적인치료 (definitive management) 외상으로발생한조직손상을복구하거나생명을위협하는원인을근본적으로제거하기위한치료 로비장파열의경우비장적출술, 혈관파열때혈관봉합술등이이에속한다.

일반적치료 (general management) 초기평가와처치 일차진료 (primary survey) 이차진료 (secondary survey) 진단방법

일차진료 (Primary survey): ABCDE 치명적이지만치료가가능한외상을찾아내기위해시행 첫번째단계로평가와치료가동시에시행 일차진료중에생명을위협하는상황이발생하면이를먼저치료하고그다음단계로넘어가는데일차진료는그우선순위에따라서다음순서로진행 Airway maintenance with cervical spine protection Breathing and ventilation Circulation with hemorrhage control Disability with respect to neurologic status Exposure/Environmental control

기도유지와경추보호 (Airway maintenance with cervical spine protection) 기도유지는외상환자의치료에서가장우선적으로시행해야한다. 적절한환기가이루어지지않으면환자는저산소증에빠지게되고생명유지를위한주요조직으로산소가전달되지않게된다. 기도유지는모든환자에게중요하지만특히두부외상환자에서더중요하다. 저산소증은이차적인뇌손상을일으키고저환기 (hypoventilation) 는뇌압의상승을야기시켜서뇌손상을더악화시키기때문이다. 급성기외상환자에서부적절환기의가장빈번한원인은상기도폐쇄로인하여발생한다. 의식이저하된환자에서혀, 연부조직부종, 피, 이물질, 부러진이빨및토한음식물등에의해서상기도폐쇄가흔히일어난다. 기도유지방법으로는하악거상법또는전굴법을시행할수있지만이방법은일시적으로사용하고결정적인기도유지법은기관삽관법이있다 ( 그림 ). 주의할것은경추의움직임이최소화된상태에서기도유지법을수행해야하는데이는경추골절을아직배제할수없기때문이다.

호흡및환기 (Breathing and ventilation) 일단기도가유지되면호흡과환기에신경을써야한다. 적절한호흡과환기는산소를체내로공급하고이산화탄소를체외로배출시키는역할을한다. 기도가적절히확보되었다고해서환기가적절하게이루어진다는보장은없다. 적절한산소공급의확인은산소포화도측정 (pulse oximetry) 을통해서이루어질수있다. 호흡의초기평가는흉벽을보고 ( 시진 ) 듣고 ( 청진 ) 느끼는 ( 촉진및타진 ) 이학적검사 (physical examination) 로부터시작한다. 시진을통해서가슴의팽창이대칭적인지, 호흡할때비정상적인근육을사용하는지, 멍들었는지, 관통상이있는지, 목정맥이팽창되었는지등을확인하고청진을통해서는호흡음이감소한것을확인하여기흉이나혈흉을진단할수있고촉진을통해서는가슴이불안정한지, 압통이있는지, 염발음 ( 골절이있을때뼈가어긋나는소리 ), 변형및피하기종등을확인할수있고마지막으로타진 (percussion) 을통해서는공명음이나둔음을확인할수있는데기흉이있을경우공명음이나고혈흉이많을경우둔음이날수있다. 그외흉부방사선사진이나초음파를이용하여좀더정확한진단을할수있다.

호흡및환기 (Breathing and ventilation) 생명을위협하는호흡문제로대표적인것은긴장성기흉이다. 이는기관, 기관지또는흉벽이손상되어공기가흉강내로계속주입되면서이공기가폐를압축시켜서환기를힘들게하는데임상징후로는기관이나종격동의반대편치우침, 목정맥팽창, 호흡곤란, 흉강내압력의상승으로정맥혈류가감소하여심박출량의감소로저혈압및쇼크등이있다. 만약빠른시간내에치료하지않는다면쇼크로사망하기때문에진단과동시에지체하지않고흉관을삽입하여공기를제거해주어야한다. 연가양흉부 (flail chest) 는 3 개이상의갈비뼈가두곳이상에서골절이되면서그로인해가슴과단절된부위가 호흡할때반대의방향으로움직임을보이는경우로심할경우생명이위험할수도있어서인공호흡기치료가 필요할수도있다. 대량혈흉 (1,200ml 이상 ) 은종격동치우침, 호흡곤란및저혈량성쇼크를일으킬수있어서즉각적인치료가필 요하다. 먼저흉관을삽관하여배혈을통해서호흡곤란을완화시키고수혈과함께응급수술을시행하여출혈 부위를지혈한다.

흉관삽관법 가슴에공기나피가고였을때흉관을삽입하여이를배출하는시술 기흉 ( 긴장성기흉 ) 혈흉

순환과출혈억제 (Circulation with hemorrhage control) 쇼크는신체조직으로산소공급이부적절하여세포의기능저하와손상을유발하는상태를말하는 데혈액량이부족해서일어나는저혈량성쇼크가가장흔하다. 출혈은예방가능한사망의첫번째원인으로출혈을잘치료한다면불필요한사망을줄일수있다. 저혈량성쇼크의치료는수액공급과출혈억제이다. 수액공급은먼저따뜻한등장성수액 2L를빠르게투여한다음혈압이올라서안정이되면추가적인진단검사를진행하고그렇지않고혈압이여전히낮다면수혈을시작한다. 수혈을위해서는혈액제공자와투여자의혈액형이일치하는지검사가필요한데이를위한시간이최소 30분이상이소용된다. 따라서초급을다투는상황에서는이러한과정을생략하고제공자의혈액형만을보고응급수혈을하게되는데외국의경우 Rh(-) O형피를사용하는것이원칙이나우리나라의경우 Rh(-) 혈액형이극히드물어서 Rh(+) O형혈액을사용하기도한다.

순환과출혈억제 (Circulation with hemorrhage control)

순환과출혈억제 (Circulation with hemorrhage control) STOP THE BLEEDING!!! 출혈치료에서가장중요한것은출혈을멈추게하는것이다. 출혈은다섯곳중의한군데에서나오는데그장소는흉강, 복강, 골반, 장골 (long bone) 및신체외부출혈부위등이다. 이학적검진을통해서이상이없다면장골및신체외부출혈은배제할수있으나흉강과골반부위의출혈은이학적검진만으로는진단하기어려워서영상촬영의도움을필요로한다. 신체외부출혈이있다면봉합이나클립등을이용하여지혈을하고출혈량이많다면이방법이힘들다면출혈부위의혈관을직접손으로압박하는방법을사용할수도있다. 사지의손상으로대량출혈이발생한다면압박붕대나 tourniquet 을사용하여출혈되는상부를묶어서출혈을억제할수있으나오래할경우허혈성손상이발생할수있으므로직접압박법이효과적이지않을때만사용되어야한다. 혈흉은흉관삽관술과수술적치료를통해치료하고복강내출혈은개복술을통해서골반골절로인한출혈은혈관조영술및색전술을사용하여치료한다.

순환과출혈억제 (Circulation with hemorrhage control) 심인성쇼크가심장압전 (cardiac tamponade) 에의해서발생할수있다. 심장압전은목정맥팽창, 심음감소및저혈압등의징후를보이는데긴장성기흉과구분이잘안될수도있으나종격동이나기관의치우침과호흡음의감소등이없다는점에서차이를보인다. 치료는진단이되면가급적빠른시간안에이루어져야생명을건질수있다. 먼저바늘을이용하여심낭을천자하여피를배출하여심장에가해지는압박을일시적으로경감하여시간을번다음응급개흉술을시행하여심장출혈부위를지혈한다. 신경성쇼크는척수손상으로부터발생할수있는데그기전은척수손상으로인해교감신경의감수성이소실되기때문인데이로인해말초혈관의긴장이떨어져서혈관이확장되기때문에혈압이떨어지고피부는따뜻하지만부교감신경의상대적인감수성증가로쇼크에도불구하고맥박수는정상이거나오히려떨어지는증상을보인다. 교감신경절이흉추 6 번이상에분포하기때문에이부위에척추손상이존재할때발생할수있다. 치료는수액공급과혈압상승제를사용한다.

신경학적상태와불구 (Disability with respect to neurologic status) ABC 동안치명적인손상이밝혀지고치료가된다면그다음으로간단한신경학적검진을수행해야한다. 이때시행하는신경학적검진은 Glasgow Coma Scale (GCS) 과동공검사로 GCS 는 3 가지신경학적평가즉, 개안반응 (4 점 ), 언어반응 (5 점 ) 및운동반응 (6 점 ) 점수의합을말하며동공검사는비대칭, 비정상적동공크기및불빛반응등을보며이러한소견이있다면뇌손상이있을수있음을시사한다. GCS 와동공검사는수시로재평가해야하는데그이유는이를통해서의식상태가악화되는지를파악할수있기때문이고특히 GCS 의경우뇌압상승과두부외상의악화를가장빠르게파악할수있는검사이기때문에수시로검사하고그기록을남겨서이에대비해야한다. 만약신경학적검진에서뇌손상이나두부손상이의심된다면뇌전산화 (Computed Tomography, CT) 촬영을시행해서확인할필요가있다.

Glasgow coma scale (GCS)

노출 / 주위환경조절 (Exposure/Environmental control) 환자평가가완벽하게이루어지기위해서는환자의의복을모두제거할필요가있다. 만약손상이심하거나척추손상의위험이있다면무리하게옷을벗기려고하지말고가위를이용하여잘라서제거하는것이좋다. 환자의의복을모두제거한경우환자가저체온상태에빠질수있기때문에따뜻한공기, 산소, 수액및담요를이용하여보온에신경을써야한다. 특히겨울과같이추운계절에는외상환자가현장에서구조되는데시간이많이소요되었다면 30 이하의심각한저체온증에빠질수있는데일반체온계로는이를측정할수없기때문에더정확한체온계로중심체온을측정할필요가있다.

일차진료 (Primary survey): ABCDE 일차진료를시행하였으나그이후환자의상태변화가있다면이차진료로넘어가기에앞서일차진료를다시시행해서환자의상태를평가할필요가있다. 또한일차진료를통해서적절한치료를제공했음에도불구하고환자의상태가치료에반응을보이지않고호전되지않는다면이또한일차진료를다시시행하는것이중요하다. 환자의안정을위해서수술이필요한경우는수술이성공적으로끝나고환자가안정될때까지이차진료는뒤로미루어야한다.

이차진료 (Secondary survey) 이차진료는철저한병력조사, 이학적검사및다양한검사장비를이용하여사소한이상까지발견 하기위한진료단계로그특성상시간이많이소요된다. 따라서이차진료는일차진료가완료되고소생술을통하여환자의생체징후가어느정도안정된것 이확인된이후에만시작할수있다. 따라서이차진료를시행하는도중에생체징후와소생술에대 한반응을재평가하는것이매우중요하다. 만약이차진료도중에환자가저혈압증의비정상적인상태에빠진다면일차진료 (ABCDEs) 를다시 시행해야하고일차진료의완료를위해서결정적인치료 ( 수술, 혈관조영술을이용한색전술등 ) 가 필요하다면이러한치료가완료된후환자가안정되면이차진료를시행해야한다.

이차진료 (Secondary survey) (1) 병력청취 철저한병력조사가필요한이유는이를통해서외상양상을보다잘이해할수있고, 간과할수도있는손상을조사할수있으며, 외상치료에영향을줄수도있는지존질환이투약상태를파악하여치료에도움을주기때문이다. 기억하기쉽게다음과같이 AMPLE 을사용한다. 1 2 3 4 5 A Allergies M Medications currently used P Past illness/pregnancy L Last meal E Events/Environment related to the injury

이차진료 (Secondary survey) (2) 이학적검사 일차진료가간단한이학적검진인데반해서이차진료는머리부터발끝까지 (head-to-toe) 철저하게이학적검사를시행한다. 신경학적검진또한 GCS 와동공검사이외에철저한운동및감각기능검사를시행한다. (3) 보조검사 X-ray, 초음파, 혈관조영, CT, MRI 및혈액검사등이이용될수있다.

진단방법 이차진료에서사용할수있는진단방법들이다. A. X-ray: 흉부정면, 경부측면, 골반정면등 B. 응급외상초음파 (FAST, EFAST): 복부, 흉부및심낭내출혈진단에도움사용이쉬워서응급의학과의사들이애용 C. CT: 두부, 흉부, 복부, 척추및골반등체내세부장기의손상을정확하게진단 D. MRI: 척수손상의진단에도움 E. 혈관조영술 : 동맥파열때진단에도움. 진단과동시에동맥색전술시행

응급외상초음파 다음과같은외상상태의진단에도움 혈복 (Hemoperitoneum) 심낭내출혈 (Hemopericardium) 또는심장압전 (Cardiac tamponade) 혈흉 (Hemothorax) 기흉 (Pneumothorax)

신체부위별외상 1) 뇌손상 두개골절, 경막외출혈, 경막하출혈, 지주막하출혈 2) 척추손상 경추골절, 흉추골절, 요추골절 3) 흉부손상 기흉및긴장성기흉, 혈흉, 연가양 ( 도리깨 ) 흉부, 심장압전 4) 복부손상 혈복 ( 간, 비장, 장간막손상등 ), 장파열 5) 골반골절

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