대한안과학회지 2016 년제 57 권제 3 호 J Korean Ophthalmol Soc 2016;57(3):453-460 ISSN 0378-6471 (Print) ISSN 2092-9374 (Online) http://dx.doi.org/10.3341/jkos.2016.57.3.453 Original Article Ahmed 밸브삽입술후발생한관미란의수술적치료 Surgical Treatment for Tube Erosion after Ahmed Valve Implantation 김승우 김용현 윤일석 안재홍 Seung Woo Kim, MD, Yong Hyun Kim, MD, Il Suk Yun, MD, Jae Hong Ahn, MD, PhD 아주대학교의과대학안과학교실 Department of Ophthalmology, Ajou University School of Medicine, Suwon, Korea Purpose: To report serial cases of patients who received surgical treatment for tube erosion after Ahmed valve implantation. Methods: In this retrospective and longitudinal study, surgical outcomes of reconstruction for tube erosion after Ahmed valve implantation were evaluated. Tube erosion occurred in 7 of 125 eyes (121 patients) at 60.5 ± 67.5 months (2 to 196 months). To prevent recurrence of tube erosion, the tube was repositioned backward in 4 eyes. Scleral allograft was used in all cases. Partial thickness scleral flap, collagen matrix implant, or bovine pericardium was used to cover the exposed tube in selected cases. In eyes with large conjunctival defects or severe adhesions between surrounding conjunctiva and episclera, rotational conjunctival flap, conjunctival autograft, or amniotic membrane graft was used to reconstruct the ocular surface. Results: Three of 7 eyes (42.9%) with tube erosion were successfully repaired by the first surgical treatment. No recurrence of tube erosion was found after the second and the fourth surgical procedure in 3 and 1 eyes, respectively. There was no case of explantation of the Ahmed valve in our series. Tube erosion recurred in 1 of the 4 eyes in which tube-repositioning was required and in 3 of the 5 eyes in which a partial thickness scleral flap was made to cover a tube. One eye experienced recurrent tube erosion in a relatively short-term interval and was repaired successfully using both collagen matrix implantation and amniotic membrane transplantation. Conclusions: Tube erosion after Ahmed valve implantation was successfully treated by various methods including tube repositioning, partial thickness scleral flap combined with scleral allograft, biodegradable collagen implant, pericardial graft, and/or amniotic membrane transplantation. J Korean Ophthalmol Soc 2016;57(3):453-460 Keywords: Ahmed valve, Surgical treatment, Tube erosion 방수유출장치는신생혈관녹내장, 포도막염에의한이차녹내장과같은난치성녹내장의치료에사용되며전방에서부터결막하저장소까지연결되는방수유출로를통하여방수를유출시켜서안압을조절한다. 이중 Ahmed 밸브는단 Received: 2015. 7. 17. Revised: 2015. 12. 29. Accepted: 2016. 2. 9. Address reprint requests to Jae Hong Ahn, MD, PhD Department of Ophthalmology, Ajou University Hospital, #164 World cup-ro, Yeongtong-gu, Suwon 16499, Korea Tel: 82-31-219-5255, Fax: 82-31-219-5259 E-mail: chrisahn@ajou.ac.kr 방향밸브를가지고있어서술후초기저안압에의한합병증발생의위험을줄이고안압조절력이우수하여난치성녹내장치료에사용되고있다. 1,2 그러나방수유출장치삽입술후여러가지합병증들이보고되었는데이중잘알려진합병증으로는전방출혈, 유리체출혈, 맥락막박리, 밸브막힘, 밸브위치이상등이있으며, 2-7% 에서관이결막이나각막의미란을유발한다고보고되고있다. 3-5 관이노출되는경우안내염등의이차감염의위험성이높아지기때문에노출된부위를다시덮어주기위하여양막이나자가결막, 구강점막, 유출장치제거후이차방수유출장치삽입등의다양한치료방법이시도되고있다. 6-8 이중구강점막등자 c2016 The Korean Ophthalmological Society This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/3.0/) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. 453
- 대한안과학회지 2016 년제 57 권제 3 호 - 가생체조직을이용한수술법은좋은성공률을보이지만과정이침습적이고환자의불편을과도하게유발할수있다는단점이있다. 8 본연구에서는 Ahmed 밸브삽입술후관미란이발생한환자들에서외안부의재건에흔히사용되는재료들을이용한관미란재건술의효과와국내에서아직보고되지않은 collagen matrix implant 재료의술후경과를보고하고자하였다. 대상과방법 2001년 1월부터 2014년 6월까지아주대학교병원에서선천녹내장을제외한난치성녹내장으로단일술자에의해 Ahmed 밸브삽입술을받은환자 120명 124안과 1998년 3월다른술자에의해시행받은 1명 1안, 총 125안의의무기록을후향적으로분석하였다. 본연구는아주대학교병원기관윤리심의위원회의승인하에진행하였다 (AJIRB-MED-MDB-15-421). Ahmed 밸브는시기에따라 S2 및 FP-7 모델이사용되었으며수술은다음과같이시행하였다. 구후마취나테논낭하마취후상이측결막편을절개하여원개기저결막편을만들고각막윤부에서약 8.0 mm에서 9.0 mm 떨어진공막에 7-0 prolene을이용하여 Ahmed 장치판을고정하였다. 마이토마이신을사용한경우는장치를고정하기전 0.04% 의 mitomycin-c (MMC) 를 Weck-cel 스펀지 (Medtronics, Minneapolis, MN, USA) 에적셔서밸브가삽입될테논낭하공간에 5분간접촉시킨후 balanced salt solution 용액으로씻어내었다. 실리콘관이전방안에서 2.0 mm 정도위치하도록관끝을 bevel up 방향으로자른후각막윤부뒤 1.0 mm 에서 1.5 mm 떨어진위치에서 23 gauge 바늘로전방을향해홍채면과평행하게천자를하고실리콘관을바늘이들어간부위를따라서전방안에위치시킨후 10-0 nylon으로실리콘관을공막에고정시켰다. 4.0 4.0 mm 크기의동종공막편으로노출된관위에덮고 10-0 nylon으로공막에고정시켰다. 테논낭과결막은 10-0 nylon이나 8-0 vicryl로봉합하였다. 수술직후부터모든안압하강제사용을중단하고 0.5% moxifloxacin (Vigamox, Alcon, Fort Worth, TX, USA) 또는 0.5% lovefloxacin (Cravit, Santen, Osaka, Japan) 안약과 1% prednisolone acetate (Pred Forte, Allergan, Irvine, CA, USA) 안약을환자의상태에따라서감량하며술후 6주에서 8주까지점안하였다. 수술후다음날경과관찰한뒤이후한달까지는일주일마다, 첫 1년동안은한달에한번씩경과관찰을하였고, 1년후부터환자의상태에따라한달에서 3개월간격으로수술후경과를관찰하였으며안압조절여부와합병증발생의유무에따라경과관찰간격을조정하였다. 경과관찰기간중안압이 18 mmhg보다높은경우녹내장병기와남아있는시력을고려하여술자의판단에따라녹내장안약을다시시작하거나 5 fluorouracil (5-FU) 결막하주사및 needling을시행하였다. 본연구에서는관이노출되거나결막상피의결손으로공막이드러난경우를관미란 (tube erosion) 으로정의하였고관이노출된경우는관노출 (tube exposure) 로구분하였다. 관노출이발견되면노출된관주변의결막을절개하여상공막으로부터박리하여결막조직으로다시덮을수있는지를확인하였다. 결막이충분한경우는주변을박리하여노출부위를덮어주는전진결막편 (conjunctival advancement flap) 을, 결막이충분하지않은경우는아래쪽결막을박리하여결막조직을회전시켜덮어주는회전결막편 (rotational conjunctival flap) 을사용하였고주변조직도유착이심하거나결손부위가큰경우에는아래쪽결막조직을사용하여자가결막이식 (conjunctival autograft) 을시행하거나양막이식을시행하였다. 양막이식은양막의상피방향을위로향하게하여박리된결막밑으로 2-3 mm정도에위치시킨후결막과양막을동시에 10-0 nylon을이용하여단속봉합하는영구적인이식 (inlay graft) 과양막의상피방향을아래로향하게하여재건술이끝난안구표면이여유있게덮이도록위치시키고주변부결막에 10-0 nylon을이용하여봉합하였다가 7일에서 10일사이에제거하는임시봉합 (overlay graft) 으로구분하였다. 부분공막편은튜브아래공막이맥락막이비치지않을정도로충분히두껍다고판단된경우에만시행하였으며 Lee et al 9 에의해소개된방법에따라노출된튜브의아래쪽공막에관의주행방향과수직으로노출된관이완전히덮일정도의넓이를가진공막두께의 1/2 깊이의공막터널을만든후터널의양끝을 spring-type scissors로절단한후경첩모양의공막편을만들어공막위에있던관을덮고공막편의양쪽모서리를 10-0 Nylon으로고정해주었다. 그위를 4.0 4.0 mm 크기의사각형모양의새로운동종공막을사용하여덮고각각의모서리를 10-0 Nylon으로봉합하였다. 관미란이발생한 7안모두 Ahmed 관이전방안에서각막내피와맞닿아있지는않았지만안구밖관의위치가각막윤부와가까이있어서재건수술후에도재발할가능성이있다고판단된경우에는전방안에위치해있던관을안구밖으로빼내고기존의관이지나갔던입구를 10-0 Nylon으로봉합하여누출이없음을확인한후본래천자위치보다각막윤부에서 0.5-1.0 mm 정도뒤쪽에 23 guage (G) needle을사용하여전방천자를다시시행한후관을다시전방에삽입하였다. 재건수술후에는광범위항생제인 0.5% moxifloxacin (Vigamox, Alcon) 또는 0.5% love- 454
- 김승우외 : 관미란치료의수술적인방법 - floxacin (Cravit, Santen) 안약과 1% prednisolone acetate (Pred Forte, Allergan) 안약을술후 2주에서 4주까지점안하였다. 결 과 단일술자에의해 Ahmed 밸브삽입수술을시행받은 124안중 6안 (4.8%) 에서경과관찰기간중관미란이관찰되었고이중 5안은관노출 (4.0%) 로, 1안은결막상피결손에의한공여공막노출 (0.8%) 로진단되었다 ( 증례 7). 또한다른술자에의해시행된 Ahmed 밸브삽입술후발생한관노출 1안도증례에포함되었다 ( 증례 6). 관미란이발생했을때평균연령은 58.4 ± 10.4세였고남자가 2명, 여자가 5명이었다. Ahmed 밸브삽입술을받은원인으로신생혈관녹내장이 4안, 만성폐쇄각녹내장, 홍채각막내피증후군과이차성녹내장이각각 1안씩있었다. 관미란이발생하기전 Ahmed 밸브수술외에다른안과적인수술과거력으로는섬유주절제술이 2안, 백내장수술이 5 안, 각막이식이 2안있었고, 1안의경우타병원에서 Ahmed 밸브수술을받은후반복되는관미란으로 Ahmed 밸브를제거했던과거력이있었다. 관미란은 Ahmed 밸브수술후평균 60.5 ± 67.5개월 (2-196개월) 에발생하였고 7안중 4안에서 2회이상의수술이필요하였다 (Table 1). 재건수술이시행된 7안중 4안 ( 증례 1, 2, 3, 6) 에서는 S2 model이, 3안 ( 증례 4, 5, 7) 에서는 FP-7 model이삽입되었으며타병원에서 Ahmed 벨브제거수술을받은환자도 FP-7 model로확인되었다. S2 model이삽입된 4안은모두 MMC를사용하지않았고 FP-7 model이삽입된 3안은모 Table 1. Characteristics of the patients with tube erosion Age (years) 58.4 ± 10.4 Sex (male/female) 2/5 Diagnosis (No. of cases) NVG 4 CACG 1 ICE syndrome 1 Secondary glaucoma 1 Exposure time after surgery (months) 60.5 ± 67.5 Follow up after the first reconstruction (months) 31.8 ± 37.4 Ocular surgery history (No. of cases) Trabeculectomy 2 Cataract operation 5 PKP 2 Ahmed valve implantation and removal 1 Reoperation (No. of cases) 4 Values are presented as mean ± SD unless otherwise indicated. NVG = neovascular glaucoma; CACG = chronic angle closure glaucoma; ICE = iridocorneal endothelial syndrome; PKP = penetrating keratoplasty. 455
- 대한안과학회지 2016 년제 57 권제 3 호 - 두 MMC가사용되었으나타병원에서시행한이전수술에서는 MMC를사용하지않았다. 재건수술차수에관계없이모든수술에동종공여공막이식을시행하였고일차재건술로는 2안에서관의재위치술을시행받았으며, 5안은노출되었던관을덮어주기위해서동종공여공막이식수술과동시에부분공막편을만들어주었다. 수술부위를덮기위해 2안에서는전진결막편을사용하였고 5안은회전결막편혹은자가결막이식이나양막을이용하여영구이식이나임시봉합을시행하였다. 관미란재건수술후평균 31.8개월의경과관찰기간동안 4안에서관미란이재발하여 3안은이차수술로 3차노출을보이지않았지만 1안은반복적인결막미란에의한공여공막노출로 4차례의수술적인치료를받았다 (Table 2). 증례 1 당뇨, 고혈압이있는 61세여자환자가증식성당뇨망막병증과동반된좌안신생혈관녹내장으로범망막레이저광응고술후 Ahmed 밸브삽입술을시행받았다 (S2 model, MMC 사용안함 ). 수술후 80개월째관노출이관찰되어관재위치술을시행한후 4.0 4.0 mm 크기의동종공여공막으로노출된관을덮고전진결막편으로결막을봉합한후양막으로임시봉합 (overlay graft) 을시행한뒤 1주일째제거해주었다. 술후 33개월까지경과관찰기간동안안압은술전과변함없이 3가지안압하강제로 15-17 mmhg로유지되고있으며관이다시노출되지않았다. 증례 2 당뇨가있는 58세여자환자가양안증식성당뇨망막병증과우안신생혈관녹내장으로 Ahmed 밸브삽입술을받았다 (S2 model, MMC 사용안함 ). 이후백내장수술과안압조절을위하여 needle revision과 5-Fluorouracil (5-FU) 결막하주사를 16개월동안 14차례받은후안압은 16-20 mmhg 사이로조절되었다. 10 술후 38개월째관노출이관찰되어동종공여공막과회전결막편으로덮어주었지만교정술후 30개월째관노출이재발하여관재위치술을시행하고튜브밑에부분공막편을만들어서노출된관을덮어준후그위를동종공여공막으로덮고하비측의결막을박리하여자가결막이식 (conjunctival autograft) 으로표면을덮어주었다. 2차수술후 83개월째마지막경과관찰시시력은안전수동, 안압은안압하강제 3개를점안하며 11 mmhg로측정되었고관의미란은재발하지않았다. 증례 3 특이한병력이없는 38세여자환자가우안의외상성전 방출혈로본원에방문하였다. 홍채이상과동반된각막내피세포이상이관찰되어홍채각막내피증후군으로진단받고 Ahmed 밸브삽입술을시행하였다 (S2 model, MMC 사용안함 ). 술후 40개월째수포성각막병증으로타병원에서데스메막각막내피층판이식술 (descemet membrane endothelial keratoplasty) 을받았으나거부반응으로 1차각막이식후 35개월째전층각막이식술과백내장수술을받았다. 2 차각막이식술후 3개월째 (Ahmed 밸브삽입술후 78개월째 ) 관노출이발생하여부분공막편과동종공여공막으로관을덮고전진결막편으로수술부위를덮어주었다. 보강수술후 29개월째각막이식거부반응이재발하였고거부반응치료후 1개월째 ( 교정술후 30개월 ) 치료용렌즈와접촉된부위에서관노출이재발하여관재위치술을시행하고 4.0 4.0 mm 크기의 bovine pericardium (Supple Peri-Guard, A Division of Synovis Life Technologies, St. Paul, MN, USA) 으로노출된관을덮은뒤결막을봉합하고경과관찰중이다. 술후 5개월까지관미란없이안압은 13-15 mmhg로유지되었다 (Fig. 1A). 증례 4 당뇨, 고혈압, 뇌졸중과거력이있는 68세남자환자가좌안분지망막동맥폐쇄로신생혈관녹내장이발생하여섬유주절제술을받았지만안압조절에실패하여섬유주절제술후 6개월째 Ahmed 밸브삽입술을받았다 (FP-7 model, MMC 사용 ). Ahmed 밸브삽입술시행후 26개월째시력은안전수동, 안압은 2개의안압하강제를사용하며 12 mmhg 였고관노출이발생하여부분공막편과동종공여공막으로덮어준후회전결막편을만들어덮어주었다교정술후 8개월째까지재발은없었으며시력은안전수동, 안압은 2개의안압하강제를사용하며 14 mmhg였다. 증례 5 당뇨, 고혈압, 말기신부전, 관상동맥폐쇄과거력이있는 64세여자환자가만성폐쇄각녹내장으로우안백내장수술및섬유주절제술병용수술을시행받았으나안압조절에실패하여병용수술후 5일째 Ahmed 밸브삽입술을받았다 (FP-7 model, MMC 사용 ). 밸브삽입술후 4개월째관노출이관찰되어관재위치술을시행하고부분공막편과동종공여공막으로덮고결막을봉합하였으나결막에섬유화로인한유착이심하여 9일뒤결막봉합부위가벌어져서양막을 1주간임시봉합 (overlay graft) 하여치유되었다. 이후 1달째상피결손이있던부위가아닌공여공막이식부위뒤쪽에관노출이발생하여동종공여공막으로다시덮어준뒤양막의영구봉합과임시봉합을함께시행하였다. 마지막 456
- 김승우외 : 관미란치료의수술적인방법 - A B-1 B-2 C-1 C-2 C-3 Figure 1. Surgical repair of tube erosion in patients with Ahmed valve implantation. (A) Repair of tube exposure using bovine pericardial graft in case 3. Implanted pericardium and overlying conjunctiva are well maintained at 4 months after the reconstruction. (B) Preoperative and postoperative findings using scleral allograft for tube exposure in case 6. (B-1) Exposed tube and scleral fixation suture are noted at 196 months after Ahmed valve implantation. (B-2) Exposed tube is repaired using scleral allograft and partial thickness scleral flap combined with amniotic membrane transplantation. Exposed suture knot is covered with scleral allograft and the conjunctiva. There is no exposure noted at 9 months after the reconstruction. (C) Combined methods to repair recurrent conjunctival erosions and exposure of scleral allograft using collagen matrix implantation and amniotic membrane transplantation in case 7. (C-1) Intraoperative findings during the 3rd amniotic membrane transplantation. Amniotic membrane is covered with epithelial side down over implanted scleral allograft and amniotic membrane inlay graft. (C-2) The scleral allograft is exposed again at 1 month after the 3rd amniotic membrane transplantation. (C-3) The conjunctiva over the previously exposed site is well maintained at 7 months after the 4th amniotic membrane transplantation combined with collagen matrix implantation. 수술후 11개월동안관미란은재발하지않고시력은 0.5, 안압은 3개의안압하강제를사용하면서 13-15 mmhg로유지되었다. 증례 6 53세여자환자가우안각막궤양으로인한각막천공으로결막편이식술시행후전층각막이식술과백내장제거및인공수정체공막고정술을동시에시행받고 1주일째 Ahmed 장치삽입술을시행받았다 (S2 model, MMC 사용안함 ). 밸브삽입술후 196개월째상측결막으로관노출소견이관찰되었다 (Fig. 1B-1). 관이공막표면에서떠있는것이관찰되어 9-0 prolene 으로관을공막에고정한후자가부분공막편과동종공여공막으로관을덮고결막결손이심하여증례 5에서와같이 inlay와 overlay 방법으로복합양막이식을시행하여공막이식부위위를덮어주었다. 교정술후 9개월째까지관은노출되지않았으며안압은 11 mmhg로유지되었다 (Fig. 1B-2). 증례 7 67세남자환자가우안안허혈증후군으로인한신생혈관 녹내장으로타병원에서 Ahmed 장치삽입술및백내장수술을시행받았으나반복적인관의노출로술후 4개월만에상이측에위치하였던 Ahmed 장치제거및양막이식술을받고본원으로전원되었다. 유리체강내 anti-vascular endothelial growth factor (VEGF) 주입술을시행하고 2주뒤상비측에 Ahmed 밸브 (FP-7 model, MMC 사용 ) 삽입술을시행하였다. 전방에점탄물질을주입하여인공수정체와홍채사이의공간을확보한후각막윤부에서 2.0 mm 후방으로 23 G needle을통과시켜인공수정체와홍채사이로나오는것을확인한후관을 bevel down 방향으로자른뒤섬모체고랑에위치시켰다. 술후 2개월째결막상피결손이발생하며공여공막이노출되어부분공막편과새로운동종공여공막으로관을덮고 inlay와 overlay 방법으로양막이식을시행하였다. 재건술시행후에도상피결손이회복되지않아양막이식술을 1달간격으로 2회더시행하였다 (Fig. 1C-1). 그러나최종수술한달뒤수술부위결막에결손이재발하여 (Fig. 1C-2) 1.0 mm 두께의 collagen matrix implant (862051 model; Ologen TM, Aeon Astron Corporation, Leiden, Netherlands) 를 4 4 mm 크기의공여공막이완전 457
- 대한안과학회지 2016 년제 57 권제 3 호 - 히덮이도록잘라서공여공막위를덮어주변공막에두곳에 10-0 Nylon을이용하여봉합하고그위에 inlay와 overlay 방법으로양막이식술을시행하였다. 이후 100% 자가혈청을 2시간간격으로 1주일간점안하였다. Collagen matrix implant 삽입술시행이후 10개월째까지관이나공막의노출없이이식부위는잘유지되었고시력은 0.16 안압은한가지안압하강제를사용하며 12 mmhg로측정되었다 (Fig. 1C-3). 고찰 Ahmed 밸브삽입술의합병증중하나인관미란은술후 2-7% 정도에서발생하는것으로보고되어있으며일반적으로관미란은방수유출장치삽입수술후후기에발생하는합병증으로알려져있다. 3-5,11-13 Huddleston et al 11 도관미란이방수유출장치삽입수술평균 21.5개월에발생한바있다. 그러나술후 0개월에서 118개월까지다양하게나타났다고보고하여, 관미란은술후모든시기에발생할수있다고하였다. 본연구에서도관미란은평균 60.5개월에발생하였지만 Huddleston et al 11 의보고에서와같이녹내장장치수술후 2개월에서 196개월사이의다양한시기에발생하였다. 관미란은 S2 model과 MMC를사용하지않은경우 4안 ( 증례 1, 2, 3, 6) 에서, FP-7 model과 MMC를사용한경우 3안 ( 증례 4, 5, 7) 에서발생하여빈도에는차이가없었으나관미란이발생한시기는 MMC 사용군이더빨리발생하였다. 그러나증례 4, 5의경우는섬유주절제술로인해, 증례 7의경우는이전의 Ahmed valve 삽입술및제거술로인해결막반흔이있던눈이라 MMC가원인이되었다고하기는어려울것으로생각된다 (Table 2). 관미란이관찰되면가능하면빠른시기에재건수술이필요한데관미란으로인하여시력을잃을수있는안내염과같은합병증을일으킬수있기때문이다. 13-16 본증례들에서는경과관찰기간동안관미란과관련된안내염은발생하지않았는데이는시력회복이어려운경우라도수술후정기적인검진을지속적으로시행하고발견즉시재건술을시행하였기때문으로생각된다. 노출부위를결막만으로단순봉합하는것은재발률이높아서적절하지않으며실리콘관과눈꺼풀의마찰에의한관미란의재발을막기위해동종공막을다시사용하여덮거나자가대퇴근막, 경막, 심낭막, 귀연골, 각막등의단단한조직으로동종공막을대치하여성공한증례들이보고되어왔다. 7,17-20 또한재발성관미란 3예에서동종공막이식술과병용된자가구강점막이식술도보고된바있다. 8,13 그러나자가대퇴근막, 자가구강점막, 귀연골등의이식방법은수술과정이침습적이고 공여부위의통증과출혈, 수술시간이길어지는단점이있어다른재건용재질이더선호되고있다. 본연구에서는 Ahmed 밸브삽입술시에동종공여공막으로관을덮어주었다. 일차관미란이발생하였을때에도모든경우에동종공막을사용하였고이중 5안에서는부분공막편을동시에만들어서동종공막과함께노출부위를보강하는방법을사용하였다. Aslanides et al 21 은관미란이발생한 17안에서부분공막편을사용하여재건한결과, 평균 14.8개월동안합병증없이수술부위가모두잘유지된사례를보고한바있다. 본증례에서는부분공막편을사용한 5안중지속적인결막상피결손이발생하였으나관까지는노출되지않았던증례 7을제외하였을때 4안중 2안에서관미란이재발하였는데이중 1안 ( 증례 5) 은공막편으로덮어준부위가아닌뒤쪽에새로운결손이발생한경우로노출된관이완전히덮이도록공막편을만드는것이필요함을알수있었다. 다른 1안 ( 증례 3) 은부분공막편으로덮은부위가다시노출되었는데각막이식거부반응이반복되는과정에서안구표면의상태가좋지못하였고관의위치가각막윤부와가까이있어재발된것으로판단하여관의위치를뒤로옮겨다시삽입하였다. 튜브의위치를후방으로조정하여다시삽입한 4예중 1예 ( 증례 5) 에서관미란이재발하였으나공막편뒤쪽에재발하였기때문에여러차례의수술로인한결막반흔으로인하여발생한것으로생각되었고관의위치로인해관미란이발생한것으로판단되는경우에는위치를후방으로조정하는것도효과적인방법이라생각된다. 본증례에서는총 7안중 4안 (57%) 에서관미란이재발하였다 (Table 2). 증례가적어직접적인비교는어렵지만관미란이발생한 40안중관미란의재발로인하여 17안 (43%) 이재수술을받고 5안 (13%) 에서는밸브를제거하였다고보고한 Huddleston et al 11 의연구와유사한결과를보여주었다. 7안중 3안에서는동종공여공막과자가부분공막편또는관의위치조정술만으로경과관찰기간동안재발이나타나지않았으나 4안에서는평균 15개월때관미란이재발하였는데증례 3과 4에서와같이보강수술후비교적오랜시간이지난 30개월정도에서관미란이재발하기도하였고증례 5에서와같이 1달만에관이노출되는경우도있었으며증례 7과같이튜브가노출되지는않았으나결막의상피결손이반복적으로재발한경우도있었다. 관미란의위험인자로는안외상, 안수술의과거력, 점안약제의사용, 안검염, 알레르기질환등국소인자와당뇨, 면역억제제의사용, 결체조직질환등도전신인자들이있다. 7 증례 3은두차례의각막이식수술과백내장수술력및지속적인안약과치료용렌즈의사용등이관미란의발생과재발에위험 458
- 김승우외 : 관미란치료의수술적인방법 - 인자로작용하였다고판단되었기때문에동종공막으로다시덮는방법으로는미란의재발을막지못할것으로판단하여관의위치조정과동시에동종공막대신 bovine pericardium을사용하였다. Raviv et al 18 은 44안의관미란환자들을대상으로 pericardium을이식하고평균 10.2개월 (2.3-18.6개월) 동안경과관찰한결과, 관미란의재발이나감염, 이식거부반응등의합병증없이이식부위가잘유지된것을보고하였다. 증례 3은 pericardium 이식후 5개월동안별다른합병증없이이식부위가잘유지되고있으나좀더지속적인경과관찰이필요할것으로보인다. 반복적인수술로결막이약해지거나섬유화에의한위축과유착으로인하여건강한결막이부족해지는경우에는관미란에대하여결막봉합이어려울수있다. 본연구에서는전진결막편을사용한결막봉합만으로노출된관의보강이어려운경우에는회전결막편이나양막이식을추가로시행하였다. 총 4안에서양막이식을시행하였고이중 2안 ( 증례 1, 증례 6) 에서는 1회양막이식술만으로안구표면재건에성공하였다. 증례 5는 1차례양막이식술후에도공막이식부위뒤쪽으로관이다시노출되어공막이식술과양막이식술을 1회추가로시행하였고이차수술후관미란이재발하지않았다. 그러나증례 7에서는양막이식술을 3차례시행하였지만 3차양막이식후에도결막상피결손이재발하여 (Fig. 1C-2) 이식한공막이노출되는소견이관찰되었다. 환자가이미타병원에서반복되는튜브노출로 Ahmed 밸브를제거한경험이있었기때문에 4차양막이식수술시에는 collagen matrix implant를이식공막편과양막사이에위치시켰고마지막수술이후에는 10개월동안결막의결손없이안구표면이잘유지되고있다 (Fig. 1C-3). Rosentreter et al 22 은 collagen matrix implant가결막과공막사이의유착과반흔의형성을막고정상적인결막하기질의형성을촉진시키며관과결막사이의마찰을줄이는역할을한다고보고하였다. 따라서증례 7에서와같이재발이반복되는난치성환자에서는 collagen matrix implant의사용을고려해볼수있겠다. 본연구를통해 Ahmed 밸브삽입술후발생한관미란은동종공막이식혹은부분공막편을사용하여노출된부위를덮어줌으로써재건할수있으나반복적으로재발되는경우관의위치를조정하거나 bovine pericardium, collagen matrix implant, 양막등의재료를사용하여치료할수있음을보고하는바이다. 그러나 Ahmed 밸브수술을받았던 125안중에관미란이발생하였던대상의수가적고수술방법이다양하며, 경과관찰기간이길지않았던경우가포함되어있었던것이본연구의한계로여겨지며추후이식편의종류에따른장단점과효과적인수술방법및수술후 경과에대하여더많은환자를대상으로한연구들이더필요할것으로생각된다. REFERENCES 1) Joseph NH, Sherwood MB, Trantas G, et al. A one-piece drainage system for glaucoma surgery. Trans Ophthalmol Soc U K 1986; 105(Pt 6):657-64. 2) Taglia DP, Perkins TW, Gangnon R, et al. Comparison of the Ahmed glaucoma valve, the Krupin eye valve with Disk, and the double-plate Molteno implant. J Glaucoma 2002;11:347-53. 3) Huang MC, Netland PA, Coleman AL, et al. Intermediate-term clinical experience with the Ahmed Glaucoma Valve implant. Am J Ophthalmol 1999;127:27-33. 4) Ayyala RS, Zurakowski D, Smith JA, et al. A clinical study of the Ahmed glaucoma valve implant in advanced glaucoma. Ophthalmology 1998;105:1968-76. 5) Wilson MR, Mendis U, Paliwal A, Haynatzka V. Long-term follow-up of primary glaucoma surgery with Ahmed glaucoma valve implant versus trabeculectomy. Am J Ophthalmol 2003;136:464-70. 6) Lee D, Kim HM, Kim T. Amniotic membrane transplantation for tube erosion after Ahmed glaucoma valve implant surgery: two cases. J Korean Ophthalmol Soc 2003;44:2950-4. 7) Geffen N, Buys YM, Smith M, et al. Conjunctival complications related to Ahmed glaucoma valve insertion. J Glaucoma 2014;23:109-14. 8) Han YS, Cho YS, Ahn JH. Scleral allograft with autologous buccal mucosal transplantation for tube erosion ocurred after Ahmed glaucoma valve implant surgery: three cases. J Korean Ophthalmol Soc 2001;42:401-6. 9) Lee ES, Kang SY, Kim NR, et al. Split-thickness hinged scleral flap in the management of exposed tubing of a glaucoma drainage device. J Glaucoma 2011;20:319-21. 10) Chen PP, Palmberg PF. Needling revision of glaucoma drainage device filtering blebs. Ophthalmology 1997;104:1004-10. 11) Huddleston SM, Feldman RM, Budenz DL, et al. Aqueous shunt exposure: a retrospective review of repair outcome. J Glaucoma 2013;22:433-8. 12) Stewart WC, Kristoffersen CJ, Demos CM, et al. Incidence of conjunctival exposure following drainage device implantation in patients with glaucoma. Eur J Ophthalmol 2010;20:124-30. 13) Low SA, Rootman DB, Rootman DS, Trope GE. Repair of eroded glaucoma drainage devices: mid-term outcomes. J Glaucoma 2012; 21:619-22. 14) Al-Torbak AA, Al-Shahwan S, Al-Jadaan I, et al. Endophthalmitis associated with the Ahmed glaucoma valve implant. Br J Ophthalmol 2005;89:454-8. 15) Gedde SJ, Scott IU, Tabandeh H, et al. Late endophthalmitis associated with glaucoma drainage implants. Ophthalmology 2001;108: 1323-7. 16) Bayraktar Z, Kapran Z, Bayraktar S, et al. Delayed-onset streptococcus pyogenes endophthalmitis following Ahmed glaucoma valve implantation. Jpn J Ophthalmol 2005;49:315-7. 17) Gutiérrez-Diaz E, Montero-Rodríguez M, Mencía-Gutiérrez E, et al. Long-term persistence of fascia lata patch graft in glaucoma drainage device surgery. Eur J Ophthalmol 2005;15:412-4. 459
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