연구보고서 2017-26 노인의지역사회계속거주 (Aging in place) 를위한장기요양제도개편방안 이윤경 강은나 김세진 변재관
책임연구자 이윤경한국보건사회연구원연구위원 주요저서 장기요양등급판정체계개편에관한연구국민건강보험공단 한국보건사회연구원, 2016( 공저 ) 노인복지정책진단과발전방안모색한국보건사회연구원, 2016( 공저 ) 공동연구진 강은나한국보건사회연구원부연구위원김세진한국보건사회연구원전문연구원변재관한일사회보장정책포럼대표 연구보고서 2017-26 노인의지역사회계속거주 (Aging in place) 를위한장기요양제도개편방안 발행일저자발행인발행처주소 전화홈페이지등록인쇄처가격 2017 년 12 월이윤경김상호한국보건사회연구원 [30147] 세종특별자치시시청대로 370 세종국책연구단지사회정책동 (1 층 ~5 층 ) 대표전화 : 044)287-8000 http://www.kihasa.re.kr 1994 년 7 월 1 일 ( 제 8-142 호 ) 다원기획 6,000 원 c 한국보건사회연구원 2017 ISBN 978-89-6827-478-7 93330
발간사 노인의지역사회계속거주 (Aging in place, 이하 AIP) 는노인이생활하던지역에서노년기를보내는것이바람직하다는노인복지실천의가치로서활동적노화 (active aging), 성공적노화 (successful aging) 등과함께노인복지의지향점으로제시되고있다. 특히최근 AIP는노인개인의행복과삶의질차원뿐아니라사회국가적측면에서도고령화로인한사회적지속발전가능성을위한대안으로서제시되고있다. 전세계적으로고령화가계속적으로진행됨에따라과거방식의노인정책유지의어려움과함께노인과노년기에대한인식변화등으로인해 AIP가부각되고있다. AIP는해외여러국가에서노인복지의정책적목표로서지향하고있으며, 이를달성하기위한다양한노력을하고있는것으로나타난다. 노인복지정책의역사가길지않은우리나라에서도노인복지의방향으로 AIP를제시하고있으나, 구체적개념이나범위에대한논의는초기단계에있다. 또한노인장기요양보험을비롯한노인을대상으로한정책이 AIP를지향하고있으나실제적으로노인이지역에서계속거주할수있도록촘촘한설계와운영에대한평가는이루어지못하였다. 향후노인이지역에서계속거주하며생활하기위해서는 AIP의개념과목표를명확히하고, 이의달성을위한관련제도의현황진단과그에따른개선이이루어져야할것이다. 본연구에서는우리나라에서정책적목표로서활용할 AIP의개념정의를위해노인과전문가가희망하고생각하는 AIP의개념을정의하고, 현재실천되고있는노인장기요양제도를비롯하여 AIP 정책사례를평가하
고특히 AIP 실천의제한요인을밝히고자한다. 이를통해향후 AIP 실천을위한노인장기요양보험을비롯한지역단위에서의정책개선방안을제안하고자한다. 본보고서는이윤경연구위원의책임하에원내의강은나부연구위원, 김세진전문연구원, 원외의변재관한일사회보장정책포럼대표에의해작성되었다. 본연구진은바쁘신중에도본연구의진행과정에서계속적인자문을주신본원의정경희선임연구위원과엄기욱군산대학교사회복지학과교수에게감사드린다. 또한본연구의전문가조사에응해주신전문가와인터뷰에응해주신노인분들께감사의마음을전한다. 2017 년 12 월 한국보건사회연구원원장 김상호
목차 Abstract 1 요약 3 제 1 장서론 9 제 1 절연구의배경및목적 11 제 2 절연구의내용및방법 14 제 2 장이론적배경 19 제 1 절노년기지역사회계속거주 (Aging in place) 의개념 21 제 2 절장기요양과 Aging in place(aip) 27 제3장외국의장기요양제도에서지역사회계속거주 (AIP) 실천사례 33 제1절노인장기요양에서의 AIP 국제동향 35 제2절일본의지역사회중심개호보험변화 41 제3절독일의재가중심장기요양보험개혁 57 제4절네덜란드돌봄개혁을통한 AIP 실천모형 63 제5절한국 AIP 중심노인보호개편의시사점 71 제4장노인과전문가의지역사회계속거주 (Aging in place) 에대한인식 75 제1절노인의관점에서의 AIP에대한의견 77 제2절전문가의지역사회계속거주 (AIP) 에대한의견 104 제3절노인과전문가의 AIP 인식차이 124
제 5 장 AIP 관점에서의노인생활실태및노인장기요양진단 127 제 1 절노인및장기요양인정자의재가보호실태 129 제 2 절노인장기요양및기타제도의 AIP 저해요인분석 158 제6장 AIP 실현을위한장기요양및돌봄제도개편방안 167 제1절일상생활수행제한노인의 AIP 실천방향 170 제2절노인장기요양제도의정책개선 175 제3절의료및일상생활지원, 주택등의서비스개발 179 참고문헌 183
Korea Institute for Health and Social Affairs 표목차 표 2-1 이용자특성비교 29 표 2-2 서비스제공자특성비교 30 표 2-3 재원특성비교 31 표 3-1 국가별고령화율추이 35 표 3-2 GDP 대비공공사회복지지출변화추이 36 표 3-3 GDP 대비노인복지지출변화추이 37 표 3-4 GDP 대비장기요양지출변화추이 37 표 3-5 OECD 주요국시설이용률및재가입소율 39 표 3-6 지역포괄케어시스템의 5가지구성요소 47 표 3-7 상호협력적지역포괄케어시스템마련을위한방안 48 표 3-8 서비스형고령자주택의비용체계 56 표 3-9 네덜란드의 2015 개혁이전보건의료 복지체계 63 표 4-1 지역사회거주사례조사대상노인의특성 79 표 4-2 재가서비스이용사례조사대상노인의특성 80 표 4-3 시설거주사례조사대상노인의특성 81 표 4-4 사례조사대상노인이생각하는노년기거주지이전 88 표 4-5 사례조사대상노인이생각하는건강악화시거주지이전 91 표 4-6 사례조사대상노인이생각하는노인용주택거주 93 표 5-1 노인의일반적특성에따른주택점유형태 130 표 5-2 노인세대와비노인세대의주택점유형태 131 표 5-3 노인의일반적특성에따른주택유형 132 표 5-4 노인가구주와비노인가구주의주택유형 133 표 5-5 노인의일반적특성에따른주거위치 134 표 5-6 주택건축연도 135 표 5-7 노인주거공간의편리성 135 표 5-8 연령대별불편한주택공간 3순위 136
표 5-9 노인의집과주요지역사회환경과의접근성 137 표 5-10 외출시주로이용하는교통수단 138 표 5-11 외출시불편사항 139 표 5-12 지역내부족하거나이용하기어려운시설이나장소 140 표 5-13 주거환경에대한만족도 140 표 5-14 전반적인주택및주거환경만족도 141 표 5-15 현재거주하고있는주택의개 보수경험및개 보수부분 141 표 5-16 현재거주하고있는주택의개 보수필요성및필요부분 142 표 5-17 신체적기능상태에따른노인가구형태 143 표 5-18 신체적기능상태에따른주거환경 144 표 5-19 신체적기능상태에따른지역환경 145 표 5-20 노인가구주의향후이사계획여부및시점 146 표 5-21 이사의향이있는노인가구주의일반적특성 147 표 5-22 향후이사계획이유 ( 중복응답 ) 148 표 5-23 향후이사하고자하는주택의규모 ( 평수기준 ) 148 표 5-24 향후이사하고자하는주택의방수및소유형태 149 표 5-25 노인가구주의향후살고싶은생활양식 149 표 5-26 노후를보내고싶은지역및주거형태 150 표 5-27 노인가구주의향후살고싶은주택유형 151 표 5-28 노인가구주의향후살고싶은주택의규모 ( 평수기준 ) 151 표 5-29 노인가구주의현재주택규모대비향후살고싶은주택의규모비교 ( 평수기준 ) 152 표 5-30 연도별노인인구대비인정률 153 표 5-31 연도별인정조사신청자대비인정률 154 표 5-32 장기요양등급별요양병원이용자수 155 표 5-33 연도별 서비스유형별급여이용자수추이 156 표 5-34 재가급여월한도액과시설급여월수가의비교 160 표 5-35 노인주거복지시설현황 164 표 6-1 일상생활기능항목별노인의제한율과기능항목별특성 172
Korea Institute for Health and Social Affairs 그림목차 그림 1-1 연구체계도 17 그림 3-1 지역포괄케어시스템 44 그림 3-2 노인의지역사회계속거주를위한의료 개호서비스보장강화방안 45 그림 3-3 지역포괄케어시스템구축과정 46 그림 3-4 이바라키형지역포괄케어시스템 50 그림 3-5 일본의노인주거복지모델의변화 53 그림 3-6 네덜란드의보건의료복지체계개혁 64
Abstract << Suggestion of Long-term care system reform in View of Aging in place(aip) 1)Project Head Lee, Yunkyung Aging in place(aip) is the core idea of elderly s welfare around the world. Because it is a way for the elderly to be well-being and to reduce social costs of caring the elderly. Despite this tendency, there is an increasing facility usage of elderly in Korea. So, this study is aimed to propose long-term care policy alternatives for the elderly to live long in the friendly home or community with their friendly person. Especially, the elderly with disability in activity of daily living(adl) is a major target in this paper. This study consists of four parts. Part 1 reviews previous studies about AIP concept and AIP in long-term care. Part 2 looks for implications through studying long term care in Germany, Japan, and the Netherlands. Part 3 is conducted the elderly and expert opinion survey about AIP. Part 4 analyzed the elderly s AIP situation and evaluated long term care policy in view of AIP. The last part makes policy suggestions for the elderly s AIP. The major finding is a difference between ideal and reality of AIP concept as a result of the eld- Co-Researchers: Kang, Eunna Kim, Sejin Byeon, Jaekwan
2 노인의지역사회계속거주 (Aging in place) 를위한장기요양제도개편방안 erly and expert opinion survey. And current policies are not suitable for realizing the AIP of the elderly with disabilities. So the following policy reforms are required. First, Long term care system must be changed direction for home-community care and In-home benefits must be increased to institutional benefits level. Second, the policy must be strengthened supports for the family carer. Third, various elderly housing models with daily and care service are introduced and home visit medical care should be expanded. *key words: Aging in place(aip), Long-term care, home-community based care
요약 << 1. 연구배경및목적 노인의지역사회계속거주 (Aging in place, 이하 AIP) 는노인이생활하던지역에서노년기를보내는것이바람직하다는노인복지실천의가치로서이미인간이갖고있는심리적특성을정책적방향에반영한관점이다. 노년기지역사회계속거주 (AIP) 관점은성공적노화 (successful aging), 활동적노화 (active aging) 와함께노인복지의지향점으로제시되고있다. 특히최근 AIP는노인개개인의행복과삶의질차원뿐아니라사회국가적측면에서도고령화로인한사회적지속발전가능성을위한대안으로서제시되고있다. 노인복지정책의역사가길지않은우리나라에서도노인복지의방향으로 AIP를제시하고있으나, 구체적개념이나범위에대한논의는초기단계에있다. 따라서 AIP를사용하는전문가에따라, 정책설계자에따라합의된내용을갖고있지못한것으로보이며, 특히 AIP 의당사자인노인이생각하는의미와모습에대해서는연구된바가없다. 또한현재이루어지고있는 AIP의구체적인실천사례와성과에대해서는아직평가되지못하고있다. 본연구에서는우리나라에서정책적목표로서활용할 AIP의개념정의를위해노인과전문가가희망하고생각하는 AIP의개념을정의하고, 현재실천되고있는노인장기요양제도를비롯하여 AIP 정책사례를평가하고특히 AIP 실천의제한요인을밝히고자한다. 또한외국에서실천되고있는 AIP 사례에대한분석을통해향후노인의 AIP 실천을위한정책적대안을제시함을목적으로한다.
4 노인의지역사회계속거주 (Aging in place) 를위한장기요양제도개편방안 2. 주요연구결과 가. 노인과전문가의지역사회계속거주 (Aging in place) 에대한인식 지금까지검토한연구결과에서나타난 AIP의개념과노인과전문가관점에서보는 AIP 개념의핵심은요양시설이아닌일반거주지로이는 AIP에서매우필수적요소로보인다. 이러한경향은현재우리나라요양시설의서비스제공형태가노인의개별성과자율성을보장하는것에한계를갖고있기때문에더욱부각되는것으로판단된다. 노인들은가능한한오래집이라는거주형태에서살기를희망하고있다. 그러나이를저해하는가장큰요인은건강요인이며, 간접적인요인은혼자또는노부부만이일상생활을할수없는상황에처할경우이를극복할수있는서비스가제공되지않는다는점이다. 즉, 노인의지역사회계속거주를위한초점은노인의건강이악화되었을때이를보완할수있는서비스체계구축이라는결론에이른다. 나. 외국의장기요양에서의 AIP 실천개혁 일본과독일, 네덜란드는대표적으로고령화율이높고사회보장제도의성숙으로높은복지수준을유지하는국가이다. 이들 3개국에서는장기요양제도의개혁을실시하였으며그핵심으로노인의지역사회계속거주를위한 AIP를실천하기위한다양한방안이모색되고있다. 첫째, 지역을기반으로한장기요양, 노인돌봄체계로의전환이명확히제시되고있다. 독일을비롯한일본과네덜란드모두지역을기반으로한돌봄체계로의전환을명시하고있다.
요약 5 둘째, 지역단위의서비스제공을위한욕구사정과서비스계획, 서비스제공등의사례관리체계화가이루어졌다. 3개국모두사례관리의운영주체는다소차이가있으나, 지역을기반으로한 AIP를위해서는사례관리의필요성에따른개편이이루어졌다는공통점을갖는다. 셋째, 독일과네덜란드의경우, 가족자원의적극적활용을위한노력이이루어지고있다. 특히독일은가족이노인을돌볼수있도록다양한지원이이루어지고있어가족이비공식수발로서공식적서비스에대한보완적역할이아닌급여제공, 사회보험권부여, 휴가, 대체급여제공등의가족을돌보는것에대한사회적인정이이루어지고있다. 넷째, 다양한고령자용주거형태에서의재가서비스이용을적극활용하고이를지지하고있다. 노인의지역사회에서계속거주를위해서는현재의집, 주거지의불편함을해소하면서도시설에입소하지않는방안으로서고령자용주거형태를다양하게활용하고있었다. 특히최근일본에서는개호보험개혁에서서비스가제공되는주거형태를다양하게운영하고있으며, 독일은주거시설은아니지만노인끼리자발적으로모여사는여러거주형태를인정하여재가서비스를제공하며이를촉진하기위한추가급여를제공하고있다. 네덜란드에서도고령자용주거지원을실시하고있음을볼수있다. 다섯째, 노인이지역사회에서계속거주하기위해필요한장기요양 의료가연계하여이루어지며제도간벽을허물고있다. 여섯째, 노인이지역에서생활하면서필요한생활지원물품과서비스를다양화하고복지기술 (welfare technology) 의적극도입이이루어지고있다.
6 노인의지역사회계속거주 (Aging in place) 를위한장기요양제도개편방안 다. 노인의지역사회계속거주 (Aging in place) 실태및정책적저해요인 본인이거주하던집에서계속거주하지못하고요양시설이나요양병원등에서장기거주하는노인의규모는 2016년기준장기요양보험에서의시설급여이용자 (148천명) 와장기요양등급자와등급외자중요양병원장기입원자 (83천명) 등을고려하면 65세이상노인의약 4.0% 에해당하는규모로고령화율이 20% 를넘은독일 (4.1%, 2015년기준 ) 수준으로매우높다. 또한 OECD 25개국가의장기요양병상수 ( 병원및시설 ) 가노인 1,000명당평균 48.3개인반면, 우리나라는 58.6개로높게나타난다. 이와같은결과는우리나라노인은본인의집에서죽을때까지살고싶다는 Aging in place를하고싶은욕구가높음에도불구하고, 실제현실에서는 AIP를실현하지못하고있는현실을나타내고있다. 현재제도설계상에서는노인이시설로이동하지않고재가에서거주하면서서비스를이용하는것을유인하거나촉진하는요인이본인부담금이외에는없는상태이다. 현재정책에서노인의지역계속거주를저해하는요인은장기요양제도내의설계및운영의제한점으로볼수있다. 즉, 재가급여이용량부족, 시설급여와재가급여이용량의형평성부족, 공급자중심서비스제공방식, 노인돌봄자원으로서가족활용부족, 재가급여의주택개조등주거지원부족등이이에해당된다. 또한장기요양제도이외의노인의삶에있어서주요한영역인의료서비스의지역내이용어려움과요양서비스와의연계부족, 생활지원서비스제공의부족등으로분석된다.
요약 7 라. AIP 실천을위한장기요양제도및돌봄제도개편방안 노인과전문가의노년기거주에대한의견조사결과에서나타난것과같이이상과현실은큰차이를보이고있다. 대부분의노인들은살던집에서죽을때까지계속거주하고싶어하며, 전문가들도상당수가이를지향하고있다. 이것이진정한의미의 Aging in place라고생각한다. 향후정책은현실의제한을해소하면서이상에가깝게가야할것이다. 이상적 AIP 실천의가장큰제한요인은노인의일상생활기능제한으로이를극복하기위한정책적대안모색이요구된다. AIP 의정책적목표는 노인이거주하기를희망하는집또는장소에서거주하면서친숙한사람들과관계를유지하면서적절한지원과보호를받으며생활하고, 좋은죽음 (well-dying) 을맞이하는것 으로제안한다. 이를달성하고자현재의제도개선방안으로는장기요양제도에서의재가급여량을확대하고, 노인의기능상태를고려하여노인의상태에따라방문형급여가적절하게제공될수있도록해야할것이다. 이를위해서는노인을중심으로한지역단위의종합적사례관리체계구축을통해노인과가족이지역사회내에거주하면서, 현재시설급여수준의급여를이용하며지역사회내에서돌봄을받을수있는 종합적관리 가이루어질수있어야할것이다. 또한가족요양에대한중요성을공식적으로인정하고이에대한보상과지지가이루어져야할것이다. 노인장기요양제도에서의개편과함께일상생활수행에제한이있는노인이지역에서계속거주하기위해서는노인의이동어려움을고려한방문의료확대, 외출동행, 구매등의간헐적이며소소하게발생하는생활의어려움을해소하는일상생활지원서비스가제공될수있는체계마련이요구된다. 또한노인의지역거주의다양한선택권보장을위해주택개보
8 노인의지역사회계속거주 (Aging in place) 를위한장기요양제도개편방안 수지원, 비용과형태가다양한서비스가제공되는고령자형주택등의 지역내확대가이루어져야할것이다. * 주요용어 : 노인지역사회계속거주 (Aging in place), 장기요양, 지역중심노인보호
제 1 장 서론 제 1 절연구의배경및목적 제 2 절연구의내용및방법
1 서론 << 제 1 절연구의배경및목적 내집만한곳이없다 (There is no place like home) 는속담이있듯이인간은누구나 집, 사는곳 에대한애착을갖고있다. 새로운것에대한로망이있으면서도오래된것에대한그리움, 편안함, 안정감을갖는다. 인생주기이론에의하면노년기는자아통합, 자아성찰이라고하는정리의단계이며, 특히노년기말기로갈수록새로운것보다는이미살고있는곳, 가지고있는관계등에대해친밀감과안정감을느끼는시기이다. 노인의지역사회계속거주 (Aging in place, 이하 AIP) 는노인이생활하던지역에서노년기를보내는것이바람직하다는노인복지실천의가치로서이미인간이갖고있는심리적특성을정책적방향에반영한관점이다. 노년기지역사회계속거주 (AIP) 관점은성공적노화 (successful aging), 활동적노화 (active aging) 와함께노인복지의지향점으로제시되고있다. 특히최근 AIP는노인개인의행복과삶의질차원뿐아니라사회국가적측면에서도고령화로인한사회적지속발전가능성을위한대안으로서제시되고있다. 전세계적으로고령화가계속적으로진행됨에따라과거방식의노인정책유지의어려움과함께노인과노년기에대한인식변화등으로인해 AIP가부각되고있다. AIP는해외여러국가에서노인복지의정책적목표로서지향하고있으
12 노인의지역사회계속거주 (Aging in place) 를위한장기요양제도개편방안 며, 이를달성하기위한다양한노력을하고있는것으로나타난다. AIP 의개념이정책적으로도입된것은서구의은퇴이후주거지를거주환경이좋은지역으로옮기거나양로시설, 요양시설등에서보내던과거노년기생활방식의변화필요성에서유래된다. AIP의초기실천모형은노년기건강이서서히나빠짐으로인해필요로하는기존거주주택과주거지의불편함을해소하기위한방안모색으로출발한다. 우선내부주택을개조하는방식, 새로운노인특화된주거모형, 더나아가지역사회를고령친화적으로개편하는모형등이도입되고있다. 점차적으로 AIP의개념은과거본인의물리적집의범위에서점차적으로지역으로확대되는개념으로적용되고있다. 또한평균수명증가로인해과거와비교할때고연령노인인구가증가하였으며, 고연령노인인구증가는신체및정신적기능저하로인한돌봄이필요한노인인구의증가로연결될수있다. 그러나현대사회로접어들면서핵가족화가일반화되고이로인해노인혼자또는노인부부만이생활하는가구가증가하면서, 가족내노인돌봄기능은약화되고있으며, 많은수의요보호노인들은장기요양서비스등을통해돌봄서비스를제공받고있다. 우리나라에비해일찍이고령화와가족구조변화를경험한국가에서는노인을사회적제도를통해돌보고있다. 이러한사회적돌봄제도는 1980년대이전에는요양원 (nursing home) 이대표적인돌봄방식이었다면, 최근에는노인의집에서거주하면서보호를받는방식으로전환되고있다. 즉, AIP 방식으로의노인돌봄메커니즘의전환이다. 또한이를촉진하기위한재가및지역사회기반서비스확대, 노인중심통합적서비스제공체계구축, 주택개조및노인친화형주거제공을비롯하여가족의돌봄을지원함으로써노인이집에서계속생활하면서보호받을수있도록하는가족지원, 현금지원등이이루어지고있다.
제 1 장서론 13 일본의개호보험에서는지역사회중심의복지체계로의전환개혁을위해다양한지역사회중심급여개발및공급체계개편을실시하고있다. 독일과네덜란드, 오스트리아등의국가에서는장기요양체계에서현금급여를활용하여노인의재가거주를독려하고있으며, 또한가족의적극적인력활용을위한지원, 지역사회에서노인이거주하기위한다양한주택지원과보호방식을도입하고있다. 노인복지정책의역사가길지않은우리나라에서도노인복지의방향으로 AIP를제시하고있으나, 구체적개념이나범위에대한논의는초기단계에있다. 따라서 AIP를사용하는전문가에따라, 정책설계자에따라합의된내용을갖고있지못한것으로보이며, 특히 AIP의당사자인노인이생각하는의미와모습에대해서는연구된바가없다. 또한현재이루어지고있는 AIP의구체적인실천사례와성과에대해서는아직평가되지못하고있다. 노인장기요양보험또한 AIP를지향하고자 재가보호우선 을기본원칙으로제시하며, 제도도입초기부터재가보호우선을기본원칙으로지향하였다. 이를위해재가보호와시설보호의목표비율을 7:3 또는 8:2를목표로하였으나, 제도운영결과재가급여이용은목표수준을달성하지못하고있다. 노인장기요양보험은 2008년제도도입시중증자를중심으로운영함으로써재가보호와시설보호의비율은약 7:3이었다. 제도의발전과정에서대상자보장성확대를위해경증자까지확대하였으나재가보호는오히려감소하고있다. 실제재가급여이용자는 68%(2009년 ) 에서 61%(2014 년 ) 로감소하였으며, 특히기능이경증인 3등급의재가급여는 84%(2009 년 ) 에서 67.5%(2014년 ) 로감소하였다. 시설보호의증가는노인개인의삶의질뿐만아니라제도적으로비용부담을증가시킴으로서제도의지
14 노인의지역사회계속거주 (Aging in place) 를위한장기요양제도개편방안 속발전가능성에도부정적결과를초래하고있다. 따라서노인장기요양보험에서는노인개인의삶의질유지와사회적차원에서의노인보호비용의감소를위해 AIP 실현을위한장기요양의급여방식, 공급체계의개편이요구된다. 본연구에서는우리나라에서정책적목표로서활용할 AIP의개념정의를위해노인과전문가가희망하고생각하는 AIP의개념을정의하고, 현재실천되고있는노인장기요양제도를비롯하여 AIP 정책사례를평가하고특히 AIP 실천의제한요인을밝히고자한다. 또한외국에서실천되고있는 AIP 사례에대한분석을통해향후노인의 AIP 실천을위한정책적대안제시를목적으로한다. 제 2 절연구의내용및방법 본연구는노인이친숙한지역에서익숙한사람들과관계를유지하며오래거주하는 Aging in place(aip) 를위한대안모색을위해기존문헌의검토, AIP에대한현재노인의생각과상태를진단하고, 전문가의생각과기존문헌및해외의유사사례검토를통해지향할방향과대안을제안하였다. 연구내용은 5개장으로구성하였으며, 각장별구체적연구내용과연구방법은다음과같다. 첫째, 이론적배경에서는기존문헌및논문검토를통해 AIP의개념을정리하고, 장기요양영역에서제안된 AIP 실현방안등을검토하였다. 둘째, 해외사례검토에서는고령사회를경험하고있는국가들의후기고령자에초점을둔돌봄정책의방향과구체적정책내용을검토하였다. 우리나라장기요양제도의 AIP 실천을위한대안모색에벤치마킹할수
제 1 장서론 15 있는국가선정을위해경제협력개발기구 (OECD) 회원국중고령화율이우리나라에비해높고최근장기요양에서 AIP 관점을가지고제도를개편한국가를선정하였다. 대표적국가는독일, 일본, 스웨덴, 네덜란드였으며, 스웨덴의경우개편시기가 1992년으로비교적오래되었고, 장기요양제도가사회보험방식이아닌일반조세방식으로수행하고있다는점을고려하여검토국가에서제외하였다. 독일, 일본, 네덜란드는사회보험방식의장기요양보험을운영중이며, 3개국가모두최근계속적으로노인이지역에서계속거주하는것을촉진하기위한제도개편이이루어진국가들이었다. 이들이실시한제도개편에대한검토는기존문헌을기반으로하며, 독일과네덜란드는해외출장을통해현지기관을방문하여취득한관련자료와담당자와의면접을통해개편의구체적내용을파악하였다. 셋째, 장기요양과노인정책에서노인이생각하는 AIP의모습을구현하고자노인과노인관련전문가대상조사를실시하였다. 조사내용은노인의경우노인이생각하는노년기거주에대한생각과거주선택에서의현실을파악할수있는문항을구성하였으며, 전문가조사에서는전문가가생각하는 AIP의시간, 공간, 관계적요소및그이외의요인, 그리고시설보호와의관계속에서의개념을파악하는항목으로구성하였다. 노인의조사에앞서 AIP 관련연구수행경험이있는전문가를대상으로포커스그룹인터뷰 (FGI) 를통해 AIP의생각과모습에영향을미칠것으로예상되는노인의특성을파악하였다. 이러한회의를통하여도출된 AIP의실현의특성-거주지역 ( 농촌 / 도시 ) 과성 ( 여자 / 남자 ) 에따른 AIP에대한인식차이, 기능상태에따른거주형태별 ( 재가 / 시설 ) AIP 달성모습 -등을고려하여다양한노인특성이반영되도록면접대상자를구성하였다. 면접대상노인은거주지역과성별을고려하여 4개유형 ( 도시남자,
16 노인의지역사회계속거주 (Aging in place) 를위한장기요양제도개편방안 도시여자, 농촌남자, 농촌여자 ), 현재거주상태를고려하여 ( 시설거주, 재가서비스이용노인 ) 의총 6개유형으로구분하였다. 6개유형의다양한노인과면접할수있도록대상자를섭외하였다. 대상자섭외는도시지역의경우복지관을통해섭외하였으며, 농촌지역은지인을통한섭외를통해가능한대상자유형에적합한노인을선정하였다. 시설을이용하는노인에대한면접은도시지역과농촌지역을구분하여각 1개의시설을섭외하였으며면접에동의한노인을대상으로조사를실시하였다. 재가서비스를이용하고있는노인은방문요양과주간보호서비스를이용하는노인을대상으로면접을실시하였다. 6개유형의총 30명의노인을대상으로면접을실시하였다. 면접대상자의일반적특성은 4장 1절에서제시하였다. 전문가조사는노인관련분야 ( 복지, 보건, 건축, 노년학등 ) 전문가를대상으로 AIP의시간, 공간, 관계적측면에서의개념, AIP와시설보호관계, AIP 저해요인및정책적개선방안에대해개방형질문으로구성된설문문항을이메일을통한서면조사로실시하였다. 조사대상선정은기존에 AIP 관련연구또는논문을작성하거나장기요양관련논문을작성한 52명을대상으로실시하였으며이중총 33명이응답에응하였다. 넷째, 현재우리나라의 AIP 실천현황을파악하고, 제도에서의 AIP 지향요인과저해요인을파악하고자정책분석을실시하였다. 현노인상태에대한진단을위해매년발간되는 노인장기요양보험통계연보, 노인실태조사, 그외의노인의주거욕구등을파악하기위한 주거실태조사 를분석하였다. 또한현재실행되고있는정책의 AIP 관점에서의평가를위해장기요양홈페이지 (www.longtermcare.or.kr) 의정책설계, 장기요양급여제공기준자료를활용하였다. 마지막으로분석한결과를바탕으로노인의 AIP 실천을위한장기요양
제 1 장서론 17 제도를비롯한정책방안을제안하였다. 장기요양주요대상자인일상생활제한노인의 AIP 실천방안개발을위해노인장기요양보험의재가이용활성화를위한제도개편방안과그외의지역에거주하는노인의불편함을해소하기위한주거정책, 건강, 복지정책의개편방안을제안하였다. 그림 1-1 연구체계도
제 2 장 이론적배경 제 1 절노년기지역사회계속거주 (Aging in place) 의개념 제 2 절장기요양과 Aging in place(aip)
2 이론적배경 << 제 1 절노년기지역사회계속거주 (Aging in place) 의개념 1. 노년기지역사회계속거주의개념정의 노년기지역사회에서계속거주 (Aging in place, 이하 AIP) 의개념은이론적바탕을두기보다는인간이한곳에정착하여거주하고자하는정주 ( 定住 ) 에대한욕구를정책적방향성으로지향하는것이다. 인간의욕구는새로운것에대한갈망과함께익숙하고친숙한것에대한편안함을추구한다. 생애주기이론에의하면노년기는자아통합의시기로이전시기까지를성찰하고정리하는단계이다. 따라서지역사회에서계속거주 (AIP) 의개념은인간의기본적욕구에대한재발견이라고볼수있다. 미국질병예방관리센터 (Center for Disease Control and Prevention) 는 aging in place를연령과소득, 능력수준과무관하게누구나자신의집또는공동체에서안전하게, 독립적으로, 그리고편하게사는상태라고정의한다 (CDC 홈페이지, 건강용어사전 ). 또한세계보건기구 (WHO) 에서도활동적노화 (active aging) 를설명함에있어서이와같은 AIP 개념을제시하고있다. 지역사회에서계속거주 (AIP) 의개념이노인정책에서방향성으로제시된초기문건은 1982년발표된유엔비엔나국제고령화계획 (VIENNA International Plan of Action on Aging) 이다 (UN, 1983). 비엔나국제고령화계획은고령화정책에서고려해야할총 62개의권고 (recommendation) 를제안하고있다. 이중권고 9와 19에서노년기지
22 노인의지역사회계속거주 (Aging in place) 를위한장기요양제도개편방안 역사회계속거주 (AIP) 의개념을제시한다. 권고 9에서는 노인돌봄의기본적인원칙은그들이가능한한오랫동안지역사회 (community) 에서독립적생활을이끌도록해야한다 라고제시함에따라, 돌봄측면에서지역사회계속거주의개념을명시한다. 그리고권고 19에서 노인에게집은단지거주지이상으로검토되어야한다. 물리적인것에더해심리적, 사회적중요성을갖는다. 따라서정책은가능한한오랫동안그들의집에서계속살도록도와야한다 라고제시한다. Aging in place 의 place 의개념을 물리적집, 공간 에국한하지않는다는것을의미한다. 1982년의유엔비엔나국제고령화계획에서는 Aging in place 의용어를직접적으로사용하지는않았으나, 고령자를대상으로하는정책의실천에서돌봄과주거라는두가지측면에서집보다넓은의미의해석을제안하고있다. 또한이들권고에서도 가능한한 이라는제한을둠으로써무조건적으로지역사회에서거주할것을제시하지는않는다. 최근정책과연구에서활용되는 AIP의개념은일반적으로가능한한노인이살아온지역사회에서익숙한사람들과관계를맺으면서계속살아가는것으로정의한다. 이러한정의에는시간적개념과공간적개념, 그리고사람간의관계의개념을포함하고있다. 이들개념의범위는시간적측면은 가능한한오래 라는범위, 공간적측면은 본인이살던익숙한곳 의범위, 관계적측면은 친숙한관계 의범위이다. 시간적측면의 가능한한오래 라고하는범위의해석은 사망시기까지가능하도록 으로정의되기도하며, 또는 상황에따른가능한한 으로해석하기도한다. 여기서말하는 가능하다 라는범위를어떻게판단할것인가, 또누가판단할것인가는다양한의견들이제시되고있으며, 이는다차원적인상황을고려한논의가필요할것으로보인다. 예를들어, 본인이스스로일상생활을유지하기어려운상태를가능한시간적범위
제 2 장이론적배경 23 로두고 AIP의목표를두기도하며, 일상생활유지가어렵다면타인의도움을통해본인이거주하던지역에서또는집에서계속살수있다면 가능한한 의시간적범위는더길어지는것이다. 더나아가사망시점까지필요로하는도움을통해서시간을더욱연장시킬수있다는것이다. AIP의개념에서공간적의미 place 란노인이거주하고있는 집 의의미에서넓게는지역 (community) 으로보는관점까지다양하다. 하지만최근에는노후에거주의안정감을갖고살아가도록하는 AIP의개념에서단순히물리적 집 으로공간적범위를좁히기보다는지역으로확대하여물리적공간의측면보다지역과의상호작용에초점을두면서넓은공간의범위를활용하는경향을갖는다. 공간의개념이확대된것에는앞서시간적개념을해석할때에도노인의기능상태와연동된해석이달라지는것과같이, 익숙한환경범위인지역사회에서의이주도 AIP로해석하는것이다. 꼭그집은아닐지라도대안적주택에서의노후를보내는것을 AIP의범위로두는것이다. 그러나공간적으로확대된 AIP의개념에대한비판또한존재한다. 고령자관점에서 익숙한지역 의범위는상당히좁고, 동일건물에서자립동에서개호동으로변경되는것만으로도혼란을느끼므로이들공간의개념을확대하는것에대해부정적인관점을제시하기도한다 ( 조아라, 2013). 즉, 현재 AIP의장소는단순히지역이라고했으나, 이는익숙한장소에서최후를맞이하고싶다는고령자의희망을실현하기위함이아니라재정부담을최소화하기위한방책으로제기된것이라보는것이타당하다는비판이제기되기도한다. 관계적측면에서는 AIP의물리적환경의익숙함뿐아니라사람과의관계에대한익숙함의중요성을강조하며, 최근연구에서는이들관계적측면의중요성을강조한연구들이제시되고있다 ( 김수영등, 2015; 임연옥, 2016). AIP는일반적으로노인이살고있는집에서그들의지역사회에서
24 노인의지역사회계속거주 (Aging in place) 를위한장기요양제도개편방안 노인돌봄기관과서비스를받으면서계속사는것을의미하며, 이를위해서는전제조건으로가족돌봄자또는서비스제공자등에의한보호가반드시있어야함을제시한다 (Bookman, 2008). Rowles(1983) 는 AIP를주거정주성측면에서 3가지요소로개념화하였다. 오랜시간동안거주하면서자신의일상적이고고유한생활패턴을형성하여물리적환경을통제할수있는상태를물리적내부성 (physical insideness), 지인들과맺어온사회적관계를의미하는사회적내부성 (social insideness), 노인들의자기정체성을반영한생애추억을의미하는자서전적내부성 (autobiographical insideness) 으로개념화하였다 ( 홍송이, 2017에서재인용 ). 또한 AIP의요소로서시간, 공간, 관계적측면뿐아니라노인의존엄, 자율성, 독립성이라는측면을강조 ( 조아라, 2013) 하여정의하기도한다. 즉, 본인의노년기거주지에대한선택에서기존의것을유지하는것은존엄한노년을위한것이며, 그것은자율적이고독립적인선택일때의미있는것이라는것을의미한다. Wiles 등 (2011) 의연구에서도노인들은어디에서그리고어떻게나이들어갈지에대한선택권을원하고있음을지적한바있으며, AIP는독립성과자율성을통한정체성, 그리고사람들이살고있는장소안에서돌봄관계와역할을통한정체성과관련있다고제시하였다. 지금까지논의된 AIP의정의를살펴보면, 노년기공간을둘러싼바람직한노년생활은노인이익숙한집또는지역사회에서가능한한오랫동안사람들과의관계를유지하면서생활하는것이라고정의된다. 또한이러한 AIP가의미를갖기위해서는노인스스로의선택에의한것이어야하며, 이는스스로의삶에대한통제권이보장되어야함을전제로하는것이다. AIP의개념정의에서볼때, 공간적측면과관계적측면은필수
제 2 장이론적배경 25 적요인으로정의되며시간의측면은공간적측면과관계적측면이유지된상태에서의기간을의미한다. 일반적으로인간의수명을고려할때주로사망이전에기능저하가발생되므로, 기능저하의상태를어떻게보완또는극복하도록할것인가가 AIP의기간을결정하게되는주요한요인일것이다. 2. 노년기지역사회계속거주 (AIP) 에대한양면성 노년기지역사회계속거주 (AIP) 의개념은노년학전분야에서전세계적으로부각되고있다. 그이유는노인의삶의질이라는측면과함께사회적비용절감필요성때문이라는해석이다 ( 조아라, 2013; Wiles et al., 2011). 우리나라에앞서고령화를경험한국가에서는고령인구증가로인한사회적비용증가를일찍이경험하고, 경제성장둔화에따른사회적부담감소를위한노력이이루어졌다. 특히노인인구의증가와노년기기능상태의저하에따른일상생활도움을필요로하는노인이증가하면서 AIP의개념은그범위가확대되었으며, 도움을필요로하는노인을대상으로하는돌봄영역을중심으로 AIP의비용절감효과에대한의견이제기되고있다. 노년기건강악화로인한보호욕구를충족시키기위한 시설중심보호시스템 이사회적으로고비용을초래함을인식하고최근들어노인보호의방향을 지역 ( 또는재가 ) 중심보호시스템 으로전환하는노력을하고있다. 실제로시설보다는재가에서보호받는것이비용적으로이득임이증명된연구들이있다 (Marek et al., 2000). 그러나일반적으로사용되는 AIP가노인이가지고있는다양한특성을고려하지않고정책적으로비용절감이라는목적에앞서해석하고있다는
26 노인의지역사회계속거주 (Aging in place) 를위한장기요양제도개편방안 비판이제기되기도한다 ( 조아라, 2013). 조아라 (2013) 는 AIP의진정한이념을추구해야하고, 이를위해서고령자주거의시간적연속성, 공간적범주, 장소경험의역동성, 장소의의미, 공동체의능력을복합적으로고려해야한다고제시하고있다. AIP는고령자삶의방향성으로지향되고있으나, 반드시긍정적인측면만있는것이아님을연구자들은지적하고있다 ( 조아라, 2013; 우국희, 2017; 홍송이, 2017; Erickson et al., 2012). 앞서 AIP의개념에서지역사회에서계속거주하고자하는것은본인의자율적이고독립적인선택이어야하며, 또한존엄한노년을위한수단이어야함을지적한바있다. 즉, 이들이유지되지않을경우 AIP의진정한의미는퇴색될수있다. 우국희 (2017) 는 AIP가역할, 관계, 라이프스타일의연속성을수반하지않는다면노년의삶의질을보장하지못할수있으며, 자신의집에그대로살아가는것은독립, 자유등이보장되지만외로움, 무력감, 지루함등의고통이수반될수있음을지적한다. 또한지역사회에살고있지만, 지역사회에참여하지않고자신의거주지에서여전히고립되어있는한계를제시하며 AIP의무조건적맹신에경고를한다. Erickson 등 (2012) 은 AIP를하고있으나이것은노인이진정원하는것이아닌어쩔수없어계속집에거주하는것을 stuck in aging 이라고정의하였다. 즉, 모든노인들이자기집또는지역에서계속거주하기를희망하지않을수있음을제시한다. 홍송이 (2017) 도 AIP가모든노인에게최선의선택인가에대해신중한고민이필요로함을제시하였다. 노인이부적합한환경에거주함에도불구하고환경변화를두려워하여이사하거나시설에대한부정적인식으로인해살던곳에서계속거주하는것이과연이상적인 AIP인가에대해질의한다. 즉, AIP는대다수의고령자가희망하는노년기생활의모습이라고생
제 2 장이론적배경 27 각하고있으나, 본인스스로의자발적선택과환경적조건이완성되었을때진정한의미가있다는것이다. 이주를희망하지만여러조건이부족하여특정장소에서계속거주하거나또는노인의자발적선택에의한거주라도그것이객관적상황에부적합하다면적합한 AIP라고볼수없다. 제 2 절장기요양과 Aging in place(aip) 기능상태가악화되어장기요양을필요로하는고령자가지역에서가능한한오래살수있도록하는 AIP의개념이적용된것은최근의일이다. 장기요양상태의노인이지역에서오래사는것은고령자개인의선택, 선호만으로는달성되기어렵기때문이다. 따라서장기요양에서의 AIP는이들의일상생활지원을보충적으로지원하는방안의개발이함께논의되고있다. 1. AIP 모형 : 노인돌봄서비스제공방식개편을통한방안 Marek 등 (2000) 은장기요양에서의 AIP 모델을제시한다. 모델의핵심은케어코디네이션을강조하며, 노인이가정에서거주하면서필요로하는일상생활지원서비스, 간호서비스, 재활훈련등의서비스가연속적으로제공될수있도록코디네이트서비스를강조한다. 미국에서주거모형으로알려진 Naturally Occurring Retirement Community( 이하 NORC) 나빌리지 (Village) 모형은엄격한의미에서는노인개인의주택을변경하는것이아닌서비스간연계, 지원인력개발등을통한지역에서오래거주하도록하는모델로그기반에는코디네이트, 사례관리의개념이포함된형태이다.
28 노인의지역사회계속거주 (Aging in place) 를위한장기요양제도개편방안 NORC는지역주민들이고령화되면서자연스럽게노인인구비율이높아진지역을의미하며, 그지역노인들이다른지역이나시설로이동하지않고살던지역안에서노화로인한일상생활상의제약을극복하기위해지역사회서비스를연결하면서노인주거모형으로발전하게되었다. NORC는노인, 건물주, 서비스제공자, 기타지역사회파트너들이 aging in place를보장하기위해지역사회서비스를연계하고자원봉사기회를만들어내는지역단위의개입모형이다 (Bedney et al., 2010; Greenfield et al., 2013, p. 929에서재인용 ). NORC 모형의주된이용계층은고령이면서신체적기능제한이있으며, 경제적으로어려운중산층이하의계층이다. 이로인해 NORC에서제공하는프로그램은전통적인보건및사회복지서비스비율이높으며, 직원에의해서비스가제공되고, 재정도정부지원금에대한의존도가높은편이다. NORC는독립적인기관보다는지역사회내대표기관이주도적으로운영하며, 주로비영리사회복지단체에서맡으면서지역사회내다양한서비스와자원을연계하고있다. 빌리지 (Village) 모형은노인들이자신이살던집에서계속살수있도록지원하는것을목표로하며, 이를위해지역사회내서비스제공자에의한서비스공급보다는고객인노인이스스로서비스를만들고운영하는모형이다. 이로인해 NORC와달리정부지원이나기금보다는회비에의존하고있다 (Greenfield et al., 2013). 빌리지모델은 2001년매사추세츠주보스턴시비컨힐 (Beacon Hill) 지역의노인들이자신들이거주하는지역에가능한한오래머물수있도록비영리법인 (Beacon Hill Village, BHV) 을설립한것이시초이다. 빌리지모델의주거형태는타운밀집지역 (39.1%) 이가장많고, 다음으로타운내특정지역사회 (29.0%), 싱글타운 (18.0%) 등으로 ( 이상림등, 2016) 하나의건물안에서운영되는모델이라기보다는특정지역범위안에서작동하고있는것을볼수있다. 주
제 2 장이론적배경 29 된이용노인은 65세이상, 백인여성비율이높으며, 고객참여에의한서비스를제공하므로상대적으로신체적으로건강하고, 경제적으로안정적인중산층이상의중고령자를선호한다. 빌리지는주민들이운영책임자를직접고용하여노인들에게개별적인서비스를제공하도록하며, 지역사회내서비스제공기관과계약을체결하여빌리지에할인된가격으로서비스를제공함으로써빌리지거주노인들은필요한서비스를이용하기도한다. 서비스이용료는평균 500달러의연회비를중심으로운영된다. NORC와빌리지모형은 aging in place를목적으로하고, 지리적으로한정된지역안에서서비스를제공하고, 노인들간의사회적자본을증진시키고, 노인들의참여를도모한다는점에서공통점이있다 (Greenfield et al., 2013). 그러나두모델은서비스이용자특성과서비스제공자, 그리고재정에서분명한차이점을가진다 (Greenfield et al., 2013). 빌리지모형의이용노인은 NORC 이용노인에비해상대적으로연령대가낮으며, 특히 85세이상노인비율은 NORC 27.48%, 빌리지 18.44% 이며, 75세이하비율은빌리지가높은것으로나타났다. 표 2-1 이용자특성비교 ( 단위 : %) 구분 빌리지 NORC 50세미만 0.50 0.49 50-64세 9.13 7.55 서비스이용자 65-74세 32.30 25.93 연령대 75-84세 39.63 39.80 85세이상 18.44 27.48 경제적상태 빈곤 12.43 37.52 경제적불안정 12.17 27.44 기능적건강상태 심부름지원필요 23.52 41.75 개인돌봄지원필요 13.84 25.26 자료 : Greenfield et al. (2013). A tale of two community initiatives for promoting aging in place: similarities and differences in the national implementation of NORC programs and villages. The Gerontologist, 53(6), p. 933.
30 노인의지역사회계속거주 (Aging in place) 를위한장기요양제도개편방안 서비스제공자특성을비교하면, 빌리지모형에서는노인자원봉사자비율이 45.69% 로가장높아동료간지원모델로서의특성을가지고있으며, 다음으로기관직원에의한서비스제공이 28.80%, 일반봉사자 27.55%, 지역사회기관서비스 27.80% 등으로나타났다. NORC 모형에서는기관직원에의해서비스가제공되는비율이 58.16% 로압도적으로높은것을볼수있으며, 할인된가격으로지역사회기관에서제공하는비율이 23.88% 로나타났다. 이로인해평균유급직원수는 NORC가 3.97명, 빌리지는 1.73명으로차이를보였다. 표 2-2 서비스제공자특성비교 구분빌리지 NORC 기관직원 28.80 58.16 서비스제공노인자원봉사자 45.69 14.07 유형별평균다른지역봉사자 27.55 18.22 할인된기관에의뢰 27.80 23.88 평균유급직원수 1.73 3.97 평균무급직원수 0.89 0.15 ( 단위 : %) 자료 : Greenfield, et al. (2013). A tale of two community initiatives for promoting aging in place: similarities and differences in the national implementation of NORC programs and villages. The Gerontologist, 53(6), p. 934. 두모형의재원특성을보면, 빌리지모형은회비비율이 47.80% 로가장높고, 다음으로후원 / 기금마련이 25.45% 로나타났다. 이에반해 NORC는정부지원금이나계약비율이 64.72% 이며, 민간재단이나기업후원이 12.51% 등으로나타나두모형간의재원출처도분명한차이가있는것으로나타났다.
제 2 장이론적배경 31 표 2-3 재원특성비교 구분 빌리지 NORC 회비 47.80 1.52 정부지원금및계약 2.38 64.72 민간재단및기업 11.48 12.51 모재단 4.27 10.85 기타비영리기관 5.15 3.51 후원 / 기금마련 25.45 2.49 ( 단위 : %) 자료 : Greenfield et al. (2013). A tale of two community initiatives for promoting aging in place: similarities and differences in the national implementation of NORC programs and villages. The Gerontologist, 53(6), p. 934. 2. AIP 모형 : 대안적주택활용방식 돌봄서비스개편을통한 AIP 실천모형은노인이기존주택이나지역에거주하면서노년기일상생활불편함을해소하기위해돌봄서비스를이용할수있는체계를만들어가는모형이다. 반면대안적주택을활용하는본모형은 AIP가그들이건강할때거주하던 집 을고수하지않고, 노년기초기이주를통해새로운 집합주택 으로전환하여계속적인노후를보내는개념이다. 미국을중심으로개발된연속보호은퇴주거단지 (Continuing Care Retirement Communities, 이하 CCRC) 가대표적이다 ( 김미희, 오지영, 2014). CCRC 2) 는 300~500세대의대규모노인집합주택으로노인의건강제약과주거문제를동시에해결하기위해계획된주거단지이다. 건강상의문제가없어일상생활이가능한노인을위한독립생활주택 (independent living), 일상적인서비스를제공하는생활보조주택 (assisted living), 그리고일상생활서비스와간호서비스가제공되는전문간호시설 (skilled 2) CCRC 에관한내용은안은희 (2013, pp. 89-90) 의내용을요약 발췌함.
32 노인의지역사회계속거주 (Aging in place) 를위한장기요양제도개편방안 nursing facilities) 이 CCRC 안에모두위치해있다. 이로인해 CCRC에는건강한노인과장기요양이필요한노인이주거단지안에서생활하게되며, 건강한노인이 CCRC에들어와생활하다건강이저하또는악화되는경우필요한서비스가제공되는주택으로이동할수있게된다. 자신의집이건강상태에따라혹은필요서비스에따라변경될수있으나, CCRC 안에서이동하게되므로 CCRC에서형성된친구나이웃등의관계를유지할수있고이미익숙한지역환경에머물수있다는점에서 aging in place를가능하게하는모델로제시되고있다. CCRC와유사한노인주거단지로대학연계은퇴주거단지 (university-based retirement communities, 이하 UBRC) 도운영되고있다. UBRC는 CCRC와유사한구조이지만지역사회내대학과연계를통해대학의다양한교육, 연구, 공공서비스등을이용할수있다는차이점이있다.
제 2 장이론적배경 33 제 3 장 외국의장기요양제도에서지역사회계속거주 (AIP) 실천사례 제 1 절노인장기요양에서의 AIP 국제동향 제 2 절일본의지역사회중심개호보험변화 제 3 절독일의재가중심장기요양보험개혁 제 4 절네덜란드돌봄개혁을통한 AIP 실천모형 제 5 절한국 AIP 중심노인보호개편의시사점
3 외국의장기요양제도에서지역사회계속거주 (AIP) 실천사례 << 제 1 절노인장기요양에서의 AIP 국제동향 우리나라를비롯하여전세계적으로고령화가급속히진행되고있다. 우리나라는 2000년에고령화율이 7% 를넘어섰으며, 2018년에는고령화율이 14% 를넘어서는고령사회에진입한다. 또한 2050년에는전세계적으로고령화율이가장높은국가가될것으로예측된다. 현재세계에서가장고령화율이높은국가는일본으로 2010년에는 22.5% 의고령화율을보였으며, 그다음이이탈리아와독일로 20% 이상의높은고령화율을나타낸다. 향후 2020년에는네덜란드와프랑스가고령화율 20% 이상초고령사회로진입할것으로예상된다. 표 3-1 국가별고령화율추이 ( 단위 : %) 구분 1970 1980 1990 2000 2010 2020 2030 2040 2050 2060 한국 3.1 3.8 5.1 7.2 10.8 15.6 24.5 32.8 38.1 41.0 일본 6.9 8.9 11.9 17.0 22.5 28.2 30.3 34.2 36.4 36.5 독일 13.6 15.6 14.9 16.5 20.5 22.2 26.8 30.0 30.7 31.7 이탈리아 11.1 13.3 14.9 18.1 20.5 23.9 28.5 33.6 34.6 33.4 네덜란드 10.1 11.4 12.7 13.6 15.4 20.0 24.5 27.5 27.7 28.4 중국 3.8 4.7 5.7 6.9 8.4 12.2 17.1 23.8 26.3 30.5 싱가포르 3.3 4.7 5.6 7.3 9.0 15.0 23.2 29.7 33.6 35.8 미국 10.1 11.6 12.6 12.3 13.0 16.6 20.4 21.6 22.1 23.6 프랑스 12.8 13.9 14.0 16.0 16.8 20.7 23.9 26.2 26.7 26.9 자료 : 통계청. ( 각연도 ). 국가통계포털 (kosis.kr) 국제기구통계.
36 노인의지역사회계속거주 (Aging in place) 를위한장기요양제도개편방안 우리나라에앞서높은고령화율을경험하고있는국가들이겪고있는어려움중하나는고령인구의요양, 의료, 소득보장등의사회지출증가이다. 국내총생산 (GDP) 대비공공사회복지지출은한국의경우 2003년 7.8% 에서 2016년 10.4% 로증가하였으며, 독일은 2003년 26.8% 였으나, 점차적으로다소감소하여 2016년에는 25.0%, 일본은 2003년 20.3% 에서 2009~2011년 25.5% 까지증가하다 2016년에는 23.1% 로감소하였다. 네덜란드는일본과유사한경향을보이며, 2015년 22.0% 로나타났고, 스웨덴은계속적으로증가하여 27.0% 의높은비율을보인다. 표 3-2 GDP 대비공공사회복지지출변화추이 구분 한국 독일 일본 네덜란드 스웨덴 2003년 7.8 26.8 20.3 22.1 23.9 2005년 8.2 26.2 20.4 23.1 23.2 2007년 9.5 23.9 21.0 22.2 22.1 2009년 10.7 26.2 24.8 23.8 24.5 2011년 10.4 24.4 25.5 24.3 23.6 2013년 11.5 24.6 25.4 25.6 25.3 2016년 10.4 25.0 23.1 22.0 27.0 ( 단위 :%) 주 : 1) 국내총생산 (GDP) 대비공공사회복지지출의비율로, 공공사회복지지출은일반정부지출 ( 공공부조, 사회보험, 사회복지서비스 ) 과사회보험지출 ( 연금, 건강, 산재, 고용, 장기요양 ) 을포함함. 각국의 1980~2013(2014) 년제출된자료를근간으로함. 2) 2016 년은예측치로, 외교부 (2016) 자료를출처로하며, 외교부자료를기준으로소수점둘째자리에서반올림한값임. 자료 : 1) 외교부. (2016). OECD 2016 사회복지지출통계 (SOCX) 주요내용. 2) OECD SOCX database(social expenditure-aggregated data). https://stats.oecd.org 에서 2017. 10. 23. 인출. GDP 대비노인복지지출은고령화율이높은일본은 2013 년기준 10.7% 로독일과네덜란드, 스웨덴에비해높으며, 한국은 2005 년 1.4% 였으나 2014 년 2.5% 로꾸준히증가하고있다.
제 3 장외국의장기요양제도에서지역사회계속거주 (AIP) 실천사례 37 표 3-3 GDP 대비노인복지지출변화추이 ( 단위 :%) 구분 한국 독일 일본 네덜란드 스웨덴 2005년 1.4 8.8 8.5 5.2 5.9 2010년 1.9 8.6 10.2 5.7 9.1 2013년 2.2 8.2 10.7 6.2 9.6 2014년 2.5 na na na na 주 : 공공사회복지지출중노인 (old age) 관련공적지출에대한 GDP 대비비율임. 자료 : OECD SOCX database(social expenditure-aggregated data). https://stats.oecd.org 에서 2017. 10. 23. 인출. 고령화율증가및기대수명증가는후기고령인구증가로이어지게된다. 이는장기요양필요노인증가로이어지며, 일본 독일등고령화율이높은국가에서는지출수준이높게나타난다. GDP 대비장기요양지출은제도가도입된이후빠른속도로증가하고있다. 우리나라의 GDP 대비장기요양지출은 2005년 0.1% 였으나 2009년 0.4% 로증가했고, 2015년에는 0.9% 로급격히증가하고있다. 그러나 2015년독일이 1.3%, 일본이 1.8%(2013년 ), 네덜란드는 2.3%, 스웨덴이 2.7% 으로이미고령화가높은국가또는장기요양의제도적성숙이이루어진국가에비해서는낮은편이다. 표 3-4 GDP 대비장기요양지출변화추이 ( 단위 : %) 구분 한국 독일 일본 네덜란드 스웨덴 2005년 0.1 1.0 0.7 2.0 0.6 2007년 0.2 1.0 0.6 2.1 0.6 2009년 0.4 1.1 0.7 2.4 0.7 2011년 0.6 1.1 1.7 2.5 2.6 2013년 0.7 1.2 1.8 2.7 2.7 2015년2) 0.9 1.3 na 2.3 2.7 주 : 1) 건강관련공적지출 (government/compulsory schemes) 중, 장기요양관련지출 ( 건 강 :long-term care(health LTC)) 에대한 GDP 대비비율임.
38 노인의지역사회계속거주 (Aging in place) 를위한장기요양제도개편방안 2) 한국과네덜란드의경우, 2016 년자료임. 3) 국가별로제도운영방식이상이함에따라, 서로다른평가기법이사용되었음. 일부의경우단순화된평가방식으로산정하였으며, 제도내다양한세부요인에대한비용가중치가적용되는데한계가있음. 일부국가별특이사항중, 관련정보가제공된 3 개국가의내용임. 1 일본 : 스웨덴과유사하며, 공적개호보험제도에대한회계결과를중심으로함. 2 네덜란드 : 네덜란드연례재정보고서를기준으로작성됨. 3 스웨덴 : 스웨덴은지자체및평의회의재무결과를중심으로분석됨. 자료 : OECD Health data(health expenditure and financing). https://stats.oecd.org 에서 2017. 10. 23. 인출. 장기요양과 AIP와의관계에대하여 OECD(2011) 는장기요양은사회적으로커다란도전이라고제시하며국가별로장기요양제도를마련해야하고, 비용효율적으로이루어져야함을제시한바있다. 비용효율적방안중하나는노인이재가에서보호받을수있도록하는것으로사회적비용절감의지속가능한방안으로제시하고있다. 이를위해서는가족내요양보호자필요에더많은관심을기울이는것이상생적인접근방식임을제시하고, 현금급여에대한신중한검토필요성을제시하였다. 또한장기요양에서비용압력이커짐에따라장기요양에있어돈의가치를더높이는것이우선적으로요구되며, 재가급여를방법으로제안하였다. 그러나오히려요양이 24시간필요한경우또는서비스거리가먼지역의경우시설요양이더비용효율적일수있음을제시하기도하였다. WHO(2015) 는건강한노화 (healthy ageing) 의공공건강계획의주요이슈로서 aging in place 를제시한다. 즉, 인구고령화에대한대응정책으로 AIP가강화되어야하며, 이는일반적으로노인에게더좋은삶을누리게한다는관점과또한지출에서도경제적이점이있음을제시하고있다. AIP는최근노인의료, 노인돌봄에정책방향으로제시되고있는노인중심적돌봄 (client centered care) 과맥을같이한다. 대부분의노인은살던곳에서오래살고싶어하는욕구를갖고있으므로 AIP는노인중심적인서비스실천의방향이라고할수있다.
제 3 장외국의장기요양제도에서지역사회계속거주 (AIP) 실천사례 39 OECD(2011) 가 AIP의재정절감, 지속가능성에초점을두었다면, WHO(2015) 에서는 AIP의노인관점에서의삶의질과사회적측면에지속가능성의효과를제시한다. 또한미래기술의발달은이러한목적을달성하게할것이고, AIP는고령친화환경 (Age-friendly environment) 을통해노인들이기본적인활동을하는것을더욱더가능하게할것이라고제시한다. AIP의관점을반영한장기요양제도변화를노인의시설과재가이용률을통해살펴보면, 네덜란드는시설입소율의감소세가나타나지만, 그외의독일 일본등에서는경향성은나타나지않고있다. 그러나독일의경우시설입소율은안정세에있으나, 재가이용률은꾸준한증가를보이고있다. 일본은전체노인중시설보호노인은 2.7% 이며, 이는독일이 4.1%, 네덜란드가 5.3% 인데비하면낮은비율이며, 한국은 2.6% 로낮은고령화율을고려하면높은편으로나타난다. 재가보호를받고있는비율은독일이 9.3%, 네덜란드가 13.1%, 한국이 4.8% 로나타난다. 타국가의시설보호와재가보호의비율을비교하면, 한국의경우시설에비해재가보호의비율이낮게나타남을볼수있다. 표 3-5 OECD 주요국시설이용률및재가입소율 시설 ( 단위 : %) 구분 2000 2005 2010 2011 2012 2013 2014 2015 호주 5.2 5.5 7.0 6.9 6.7 6.6 6.4 6.3 덴마크 na na 4.6 4.4 4.2 4.0 3.9 na 핀란드 3.6 4.2 4.9 5.0 4.8 4.7 4.7 4.7 프랑스 na 3.8 4.3 4.4 4.4 4.4 4.3 4.2 독일 3.8 3.8 3.8 4.0 4.0 4.1 4.1 4.1 일본 na 3.0 2.8 2.8 2.8 2.8 2.7 2.7 한국 0.2 na 2.1 2.3 2.4 2.5 2.5 2.6 네덜란드 na 7.1 6.6 6.5 6.2 5.6 5.3 na 스페인 na na 1.5 1.7 1.7 1.8 1.8 1.8 스웨덴 7.7 6.5 5.4 5.2 4.9 4.9 4.5 4.5 스위스 6.8 6.6 6.2 6.2 6.2 6.1 6.0 5.9
40 노인의지역사회계속거주 (Aging in place) 를위한장기요양제도개편방안 재가 구분 2000 2005 2010 2011 2012 2013 2014 2015 호주 na 5.7 7.1 7.3 8.4 8.4 8.1 na 덴마크 12.4 12.8 13.0 12.1 11.6 na na na 핀란드 8.2 7.7 7.4 7.5 7.2 7.1 6.8 6.7 프랑스 na 5.5 6.6 6.7 6.5 6.4 6.2 6.1 독일 7.4 6.9 7.6 7.9 8.2 8.6 8.9 9.3 일본 na 9.5 na na na na na na 한국 0.2 na 4.6 4.3 4.0 4.2 4.5 4.8 네덜란드 na 13.4 12.9 13.9 13.7 13.4 13.1 na 스페인 na na 5.3 5.3 5.3 5.0 6.3 6.7 스웨덴 9.6 10.2 12.2 12.0 11.7 11.4 11.8 12.5 스위스 13.0 12.4 14.1 14.3 14.4 14.2 14.2 15.7 주 : 65 세이상시설입소율및재가이용률. 자료 : 1) OECD Health stats. Long-term care recipients in institution, at home. http://stats.oecd.org 에서 2017. 9. 18. 인출. 국제적으로노인장기요양에서의개혁방향은재가중심으로전환되고있음이여러국가의개혁사례에서나타나고있다. 대표적인개혁국가는일본, 네덜란드, 독일, 스웨덴등이다. 스웨덴은 1992년에델개혁을통해지역을중심으로한의료-요양개편을실시한바있다. 일본은장기요양보험제도가도입된이후 2012년부터최근까지계속적으로지역포괄케어시스템을중심으로하는지역단위보호체계개편을실시하였으며, 네덜란드는 2015년 Wmo 2015 의개혁을통해기존장기요양보험체계를지역서비스와보험으로개편하는대대적개혁을실시하였다. 독일에서는제도초기부터재가급여우선원칙을명시하였으며, 2008년이후 4차례에걸친개혁에서계속적으로핵심내용으로재가급여강화를제시하고있다.
제 3 장외국의장기요양제도에서지역사회계속거주 (AIP) 실천사례 41 제 2 절일본의지역사회중심개호보험변화 1. 지역사회중심개호보험변화배경 3) 일본은 2000년사회보험의형태로개호보험을도입하였다. 보험자는시정촌인지방정부였으며, 재원구성에서도국가및지방정부의공적부담이 50%, 그외 50% 는피보험자가부담하는형태로구성되었다. 사회보험의형태이지만보험자가지방정부이며, 재원분담에서도정부의비중이높다는특성을가지고출발하였다. 개호보험은제도도입이후 5년후인 2005년개정되었으며, 이개정안은급격히증가하는개호대상자의확대에따라제도의지속가능성을위해비용을감소시키기위한개혁에초점을두고있다. 그간의사후적성격이강했던개호보험제도의방향을예방중심형시스템으로전환하고, 지역밀착형서비스실시를주요개혁으로제시하였다. 이를위해지역포괄지원센터신설등을통한지역내포괄케어시스템구축을중점으로정책을설계하였으며, 지역포괄지원센터에서는개호예방사업과포괄적지원사업등의지역지원사업을실시하였다. 지역지원사업이란요개호 ( 요지원 ) 상태가될수있는가능성이있는대상자에게지역단위에서개호예방사업, 포괄적지원사업, 임의사업등을추진하여서비스를제공 ( 각시정촌에서개호보험급여비의 3% 이내에서재정을투입하도록상한제시 ) 하는것을말한다. 그후 2012년제도개혁을통해노인이독거및중증의요개호상태가되어도지금까지살아온지역에서계속살아갈수있도록지원체계를갖추기위한기반을마련하기위한방안을제시하였다. 이는 1 의료와개호 3) 지역포괄케어시스템의도입배경은유애정 (2015) 의내용을요약, 발췌하였음.
42 노인의지역사회계속거주 (Aging in place) 를위한장기요양제도개편방안 의연계강화, 2 지역포괄지원체계의확충, 3 노인주거대책의포괄적지원, 4 24시간대응형방문요양 ( 간호 ) 실시, 5 서비스제공형노인복지주택법제화실시, 6 노인주거관련법개정을통한노인주거공급추진등의내용으로구성되었다. 이러한제도개혁을통해노인이지역사회내에서계속거주할수있는다양한여건들을마련하는계기가되었다고볼수있다. 2015년개혁에서는사회보장과조세일체개혁의일환으로사회보장개혁국민회의에서제출한보고서에기초한개호보험제도개혁이추진되었다. 2015년의주요내용에서도이전 2012년제도개정과같은맥락에서노인의지역에서계속거주를위한시스템구축에초점을두었다. 위개혁에서는지역포괄케어시스템을중심으로한의료와개호의연계강화, 자립지원을위한개호서비스확대, 노인주거공간확보, 시정촌의기능강화등을추진하고있다. 또한생활지원서비스확대등은일본개호보험이지역을중심으로개편되고있음을제시하고있으며, 2005년개혁의중심이었던예방사업에서, 개호예방급여 ( 요지원 1, 2) 중방문개호와통소개호를폐지하고, 시정촌의지역지원사업으로재편성하여예방급여를축소하는방향을제시하고있다 ( 유애정, 2015). 일본개호보험의최근개혁동향에서가장두드러진특성은재정부담을축소하기위한 지역 을중심으로한제도개편이며, 그핵심에는 지역포괄지원센터 를중심으로한지역포괄케어시스템구축이있다. 즉, 지역포괄케어시스템은 AIP를주요목표로설정하고, 그에따른시스템을구축하고있다.
제 3 장외국의장기요양제도에서지역사회계속거주 (AIP) 실천사례 43 2. 지역포괄케어시스템 4) 가. 지역포괄케어시스템개요 일본은개호보험법제5조 3항 5) 을바탕으로베이비붐세대가 75세이상이되는 2025년을목표로중증요개호상태가되어도정든지역에서자기본연의생활을삶의마지막순간까지지속할수있도록거주지 의료 개호예방 생활지원이일체적으로제공되는지역포괄케어시스템을구축해나가고있다. 지역포괄케어시스템은보험자인시정촌을중심으로고령화정도, 지역자원등을고려하여지역의특성에따라운영이가능하다. 현재일본에서운영중인지역포괄케어시스템의큰그림은 그림 3-1 과같다. 지역포괄케어시스템은인구 1만명당 1개소로운영되며, 지역포괄지원센터를확대하고, 30분이내에필요한서비스가제공될수있도록그체계를갖추고있다. 또한노인이자신의거주지에서병원입원과통원, 개호보험서비스이용, 생활지원과개호예방이라는 3가지트랙의서비스를유기적으로연계하여이용할수있도록케어매니저가노인들을지원하고있다. 4) 厚生労働省老健局 (2013), 地域包括ケア研究会 三菱 UFJ リサーチ & コンサルティング (2013) 의내용을번역 요약 발췌함. 5) 개호보험법제 5 조 3 항 : 국가및지방자치단체는피보험자가가능한한정든지역에서그가갖고있는능력에따라자립적일상생활을영위할수있도록보험급여에따른보건의료서비스및복지서비스에관한정책, 요개호상태등이되는것에대한예방정책, 요개호상태등의경감또는악화방지를위한정책, 지역에서자립적인일상생활을할수있는지원정책을의료및거주에관한정책과의유기적인연계를도모하면서포괄적으로추진하도록노력하여야한다.
44 노인의지역사회계속거주 (Aging in place) 를위한장기요양제도개편방안 그림 3-1 지역포괄케어시스템 자료 : 厚生労働省老健局. (2013). 地域包括ケアシステムについて 常 活圏域ニーズ調査, 持続可能な介護保険制度及び地域包括ケアシステムのあり に関する調査研究事業報告書 ( 概要版 ). 구체적인서비스제공체계를살펴보면, 질병에걸리면대상자의상태에따라급성기이용병원과아급성기 회복기이용병원에서의료진을통해관리를받으며, 일상의진료는주치의제도를통하여관리를받을수있도록하였다. 또한퇴원과정에서케어매니저로부터퇴원후의케어계획등에대한상담업무와케어코디를받게된다. 다음으로요양이필요하게되면재택서비스로방문간호, 소규모다기능형주택개호, 단기입소생활개호, 24시간방문서비스, 복합형서비스, 개호예방서비스등을받을수있고, 다양한종류의시설서비스도이용할수있다. 마지막으로노인클럽, 자치회, 자원봉사자, 비정부기구 (NPO) 등의지역사회자원을통하여생활지원서비스를받고, 요개호상태로악화되지않도록하기위한다양한서비스를제공받을수있다. 이러한지역포괄케어시스템은노인들이지역사회안에서가능한한안정적으로자신의삶을살아갈수있도록하기위한네트워크라볼수있다.
제 3 장외국의장기요양제도에서지역사회계속거주 (AIP) 실천사례 45 그림 3-2 노인의지역사회계속거주를위한의료 개호서비스보장강화방안 ( 일본 ) 자료 : 厚生労働省老健局. (2013). 地域包括ケアシステムについて 常 活圏域ニーズ調査, 持続可能な介護保険制度及び地域包括ケアシステムのあり に関する調査研究事業報告書 ( 概要版 ). 또한의료 개호서비스의보장강화를통해 어디에살고있어도그사람에게적절한의료 요양 간병이제공될수있는사회 를만들기위해질병관리와요양관리차원에서제도적개혁을 그림 3-2 와같은방안으로발표하였다. 즉질병의차원에서는병원의역할분담과연계를통해발병후환자에대한체계적관리가가능하게하며, 회복기관리를통해조기사회복귀를가능하게하고자한다. 또한퇴원후에는지역포괄케어시스템에따라지역사회내에거주하면서요양서비스를받을수있도록제도적확대를꾀하고자하고있다. 이를위해지역포괄지원센터의확대, 요양시설의증설, 간호인력의증원, 24시간정기순회서비스및수시대응서비스, 재택의료및방문간호인력의증가등이이루어질예정이다.
46 노인의지역사회계속거주 (Aging in place) 를위한장기요양제도개편방안 그림 3-3 지역포괄케어시스템구축과정 자료 : 厚生労働省老健局. (2013). 地域包括ケアシステムについて 常 活圏域ニーズ調査, 持続可能な介護保険制度及び地域包括ケアシステムのあり に関する調査研究事業報告書 ( 概要版 ). 이와같은지역포괄케어시스템은 그림 3-3 과같은과정으로운영된다. 첫째, 지역과제의파악과사회적지원발굴과정에서일상생활권역요구조사와지역케어회의를실시한다. 지역케어회의는노인개인에대한지원이충실히이루어지고있는지와그것을지원하는사회적기반에대한점검을하는지역포괄케어시스템의실천을위한것이다. 지역케어회의는다양한직종의전문가들이협력하여노인의개별과제해결을위한지역사회네트워크구축, 케어매니지먼트지원, 지역문제파악등을통하여 1 지역의과제를파악하고, 2 지역내자원을개발하며, 3 개호보험사업계획등에대한평가와정책형성등에참여하면서, 노인이지역사회에서오랜기간거주할수있도록지역내과제해결을위한사회적기반을정비하는역할을한다. 둘째, 고령자의요구, 지역주민이느끼는과제,
제 3 장외국의장기요양제도에서지역사회계속거주 (AIP) 실천사례 47 지역사회자원과인력에대한과제등을파악하고지역자원, 지역리더, 주민의참여등과같은사회적자원을개발한다. 셋째, 지역사회관계자들과의대응책에대한검토를실시하고, 마지막으로, 마련된대응책을검토및실행한다. 지역포괄케어시스템은고령자의존엄성유지와자립생활지원의목적하에가능한한정든지역에서계속거주할수있도록포괄적인지원과서비스제공체계를구축하는것을목표로한다. 이는개호, 의료, 예방, 생활지원 복지서비스, 주거와생활방법이라는 5가지구성요소를중심으로운영되고있다. 즉개호, 의료, 예방이라는전문적인서비스를요하는 3가지구성요소와생활지원 복지서비스, 주거와생활방법과의상호작용및협력을통해노인의지역사회내거주를지원하고있다. 지역포괄케어시스템에서는이러한 5가지구성요소의기반에는 본인 가족의선택과마음가짐 이있어야함을강조하고있다. 즉독거노인또는노인세대가증가하고있는가운데지역사회내거주를희망하는당사자와가족은자신의선택을이해하고, 이를위한마음가짐을갖는것이중요하다는것이다. 표 3-6 지역포괄케어시스템의 5 가지구성요소 구성요소 개호 의료 예방 생활지원 복지서비스 내용 - 개인이안고있는욕구에부응하는 개호 재활, 의료 간호, 보건 예방 등의서비스를전문직이유기적으로연계하여종합적으로제공하며, 케어매니지먼트에따라필요한생활지원과함께제공 - 심신의능력저하, 경제적이유, 가족관계의변화등으로도존엄한생활을계속할수있도록생활지원을실시 - 생활지원서비스 : 식사준비, 말벗등으로비공식적지원도포함 - 복지서비스 : 저소득층을위한지원서비스등 - 생활기반으로서주거가정비되고, 본인의욕구와경제력에맞도록주거와생활방법주거가보장되는것이지역포괄케어시스템의전제 - 노인이사생활과존엄성을보장받을수있는주거환경필요자료 : 地域包括ケア研究会 三菱 UFJリサーチ & コンサルティング. (2013). 持続可能 \ な介護保険制度及び地域包括ケアシステムのあり方に関する調査研究事業報告書.
48 노인의지역사회계속거주 (Aging in place) 를위한장기요양제도개편방안 지역포괄케어시스템은지역내노인의계속거주를위한지역사회내네트워크구축이주요역할중하나이다. 이와같은네트워크의구축은노인자신 ( 자조- 自助 ), 지역자원을활용한상호협조 ( 호조- 互助 ), 급여 ( 공조- 共助 ), 공적협조 ( 공조- 公助 ) 의네가지차원이체계적으로조직화되는것이필요하다. 이와같은요소들은노인의특성과지역등에따라다양하게적용될수있을것이다. 예를들어, 독거노인과노인부부가구의증가에따라자조 ( 自助 ) 와상호협조 ( 互助 ) 의역할은노인의거주형태에따라다양하게나타날수있을것으로보인다. 또한지역적특성을살펴보면, 도시지역에서는상호협조 ( 互助 ) 를기대하기어려운상황으로민간서비스를이용하는자조 ( 自助 ) 의역할이클것이며, 농촌지역의경우상호협조 ( 互助 ) 가더활발히이루어질것으로보인다. 이처럼지역포괄케어시스템은지역의여러주체가지역고유의특성을반영하여지역내자원을활용할수있도록해야할것이다. 표 3-7 상호협력적지역포괄케어시스템마련을위한방안 구성요소자조 ( 自助 ) 상호협조 ( 互助 ) 공조 ( 共助 ) - 요양보험 의료보험자기부담분 - 시장에서제공하는서비스구입 - 자기스스로의건강관리 내용 - 비용부담이제도적으로보장되지않는자원봉사 - 주민조직활동 - 요양보험 의료보험제도에서시행하는급여 공적협조 ( 公助 ) - 요양보험 의료보험공적이용부분 ( 세금 ), 지자체가제공하는서비스 자료 : 地域包括ケア研究会 三菱 UFJ リサーチ & コンサルティング. (2013). 持続可能 \ な介護保険制度及び地域包括ケアシステムのあり方に関する調査研究事業報告書.
제 3 장외국의장기요양제도에서지역사회계속거주 (AIP) 실천사례 49 나. 지역포괄케어시스템운영사례 : 이바라키형지역포괄케어시스템 6) 이바라키현에서는 2016년이바리키형지역포괄케어시스템추진매뉴얼 을발표하였다. 이는이바라키현의지역포괄케어시스템의운영원칙과이바라키현내에있는시정촌들의자체적지역포괄케어시스템의운영방법에대한사례들을제시하고있다. 이바라키현에소속되어있는시정촌에서는지원대상자에따라대상자의욕구에맞는제도의지원을기본으로하며, 제도별대응이어려운복합적문제를가진케이스등에대한지원을위해 종합상담창구 를개설하고있다. 또한지역내 지역케어시스템 이나 재택의료 개호제휴거점사업 등의네트워크를활용하여포괄적인지원체계를구축하고자하고있다. 이는단일대상자에대한접근이아니라요지원자및그가족전체를사례관리의대상으로보고, 이를위한다양한지역자원을조합하여가족단위중심으로자원을제공하고자하는것이다. 이를위해 패밀리케어 관점에서원스톱상담창구를설치하는등가족을중심으로포괄적서비스를제공하고자한다. 이바라키형지역포괄케어시스템은다음과같은큰틀에서운영된다. 첫번째단계로종합상담창구이용은지역포괄케어시스템의첫단계로종합상담창구에서는대상자의욕구등에대한파악을실시한다. 두번째로대상자자신과가족전체의복합적욕구를파악하고해결되어야할과제를진단한다. 세번째단계로다직종간네트워크를활용하여개별과제의검토를실시하여이용가능한서비스에대해코디네이션을한다. 마지막단계로의료와개호의복합지원과같은지역내복지네트워크를활용하여다직종협동에의한지원을제공한다. 6) 茨城県 (2016) 의내용을번역 요약 발췌함.
50 노인의지역사회계속거주 (Aging in place) 를위한장기요양제도개편방안 그림 3-4 이바라키형지역포괄케어시스템 종합상담창구설정 - 시스템의첫관문으로서고령자나장애인등다양한분야에서하나의제도로는해결할수없고제도의사각지대에있는대상자나그가족의생활을고려한 ' 패밀리케어 ' 관점에서원 - 스톱상담창구의설치및주된요점원호자를관장하는부서가포괄적인상담창구 - 또한지역에따라기존상담창구의연계강화를통해어디서나상담대응이가능한종합상담지원체제를구축하는것등이있음 복합적인과제에대한평가 - 상담창구담당자는요점원호자와개호, 장애, 빈곤, 육아등가족전체의복합적이고복잡해지는요구를파악해인구사회적배경등을감안한본질적인과제의진단을수행 ( 평가 ). 코디기능 ( 개별과제의검토 ) - 지역케어시스템및재택의료 개호제휴거점장에서구축한지역의다직종간네트워크 ( 다직종이서로의전문성을이해하고관점과생각의차이를고려하여, 역할분담과상호협력을할수있는체제 ) 를활용하여개별과제의검토실시 다직종협동에의한지원 - 지역케어시스템및재택의료 개호제휴거점의장에서구축한지역의네트워크를활용하면서복지적요소가강한지원내용이외에방문진료나방문간호, 재활등재택의료를담당하는직종과의충실한연계를도모하고, 지원을받음 자료 : 茨城県. (2016). 茨城型地域包括ケアシステム推進マニュアル. 이바라키현의지역포괄케어시스템은의료와개호의원활한연계를위한다직종연계가핵심이라볼수있다. 재택의료 개호협력을위한다직종연계는다직종 ( 의사, 치과의사, 약사, 간호사, 재활전문가등 ) 의전문가들이서로의전문성에대한이해와관점의차이를고려하여역할분담과상호협력을통해대상자의보호시스템을논의하는것으로지역내네트워킹을강화하는효과가있다. 이바라키현에서는재택의료 개호연계추진대책으로 8가지영역의과제를제시하였으며, 영역별지역의우수사례를제시하였다.
제 3 장외국의장기요양제도에서지역사회계속거주 (AIP) 실천사례 51 1 지역의의료 개호자원의파악히타치시에서는재택의료 개호연계를위한정보공유가이드북을작성하여, 이를의료 개호종사자에게배포하였다. 이를통해노인의퇴원지원등에대한지역사회연계를가능하게하였다. 2 재택의료 개호연계과제의추출과대응책의검토다카하기시에서는다직종전문가회의와실무그룹회의개최를통해다직종간교류를할수있는장을마련하였다. 그러나의사협회등주요인력이포함되지않는문제등이발생하기도하여, 의사회의협조등이과제로남았다. 3 재택의료와개호제공체제구축추진가사마시에서는지역포괄케어회의실시를통해다직종간연계를도모하고, 의료관계자강연등에의한개호직의질향상을도모하였다. 그러나의사회등의협력이부족하다는과제가남았다. 4 의료 개호관계자의정보공유지원가사마시에서는개호검진네트워크를구축하였다. 이는간호 의료관계자간의정보공유를도모하기위한시스템으로개호인정여부 ( 주치의의견서, 인정조사표등 ) 의제공, 개호지원전문원과관계자와의개호서비스정보의제공 ( 케어플랜제공표등 ), 주된지원서비스등에대한정보를공유하고있다. 5 재택의료 개호연계에관한상담지원 가사마시에서는치매등의상담때활용할수있는 의료제휴시트 를
52 노인의지역사회계속거주 (Aging in place) 를위한장기요양제도개편방안 마련하여일상적인상황이나문제점등을알기쉽게기재하여진찰시노 인및그가족의의견이의료진에게원활하게전달될수있도록하였다. 6 의료 개호관계자연수유키시에서는의료 개호관계자들을대상으로정기적으로강연회와의견교환회등을마련하고있다. 이를통해의료 개호인력간의교류를증대시켜연계가활발히이루어질수있는장을마련하고자하였다. 7 지역주민에대한보급계발유키시에서는 통원할수없게되면의사가온다 라는재택의료보급전단지를만들어배포하였다. 이를통해재택의료 재택요양에대한시민의이해를높이게되었으며, 향후 집 도요양장소의선택지중하나가될수있도록다양한홍보를진행할예정이다. 8 재택의료 개호연계에관한관계도시의연계시정촌을중심으로지역포괄케어시스템이운영되고있는일본의특성상인근도시와의연계는매우중요한부분이다. 이에가사마시는인근시정촌과의정보교환회의를실시하고있다. 이처럼지역포괄케어시스템은시정촌별지역적특성을고려하여다양 한방법으로운영되고있으며, 도도부현에서는이를통합관리하는방법 으로운영되고있다고볼수있다.
제 3 장외국의장기요양제도에서지역사회계속거주 (AIP) 실천사례 53 3. 일본개호보험에서의노인주거정책변화 일본개호보험개혁동향에서살펴본것과같이 2012년이루어진개혁에서는노인의지역사회계속거주를위한다차원의개편이이루어지며, 이중고령자주거정책의변화가개호보험개혁의주요내용으로포함되었다. 노인주거대책의주요내용은포괄적지원, 서비스제공형노인복지주택법제화실시, 노인주거관련법개정을통한노인주거공급추진이다. 즉, 노인의지역사회계속거주 (AIP) 를위해서는단순개호보험의돌봄영역뿐아니라주거에대한고려가이루어져야함으로이를개호보험개혁의내용으로포함하는고령자주거정책의내용을살펴보고자한다. 기존의노인생활시설중심의노인주거정책은노인인구의급증에따라한계에봉착하게되었으며, 2000년개호보험도입은일본노인주거정책에도많은영향을미쳤다. 개호보험을통해지역사회돌봄서비스가다양화되고확대되면서시설중심의노인주거정책에서재가중심의정책으로전환할수있는기반이마련되었다. 이로인해노인이자신의집에서방문서비스를받으며생활할수있도록지역과의연계를강화하고, 시설에입소해야하는노인을위해서는시설환경을개선하여개실화, 소형화등을추구하고있다 ( 안은희, 2013). 그림 3-5 일본의노인주거복지모델의변화 시설중심 구조적접근보다는문제해결식접근 주거중심 지역연계모델 개실화 / 소그룹화 소형화 / 복합화 다세대교류 / 공생 자료 : 안은희. (2013). 노인삶의질향상을위한주거시설개발에관한연구 : 대학연계노인주거를중심으로. 대한건축학회논문집계획계, 29(8), p. 90.
54 노인의지역사회계속거주 (Aging in place) 를위한장기요양제도개편방안 일본의노인주거시설은공공부문에서제공하는특별양호노인주택, 노인보건시설등과민간에서공급하는그룹홈, 유료노인주택, 서비스형고령자주택등이있다 ( 유선종, 2014). 그리고노인주택유형은크게복지계, 의료계, 주택계로구분할수있다. 복지계는주로요개호노인을위한개호시설과일반노인을위한주거시설이있으며, 의료계는개호노인보건시설과개호요양형의료시설로보건의료서비스를집중적으로제공하는시설이며, 주택계는주로독립생활이가능한노인을위한시설로기본적인일상생활서비스나응급지원, 노인의신체적특성에맞는주거환경개선이나설비지원등을갖춘노인주택이라는특징이있다. 일본노인주택의건립및운영주체는지자체, 민간기업, NPO, 의료법인, 사회복지법인등으로다양한것을볼수있다. 다양한고령자주택형태중일본의서비스형고령자주택 7) 은노인에게주거공간만제공하는것이아니라노인이필요한서비스를제공해주는노인주택으로, 2011년 10월도입된형태이다. 서비스형고령자주택은일본의고령인구급증과가족의돌봄기능약화라는사회적변화와함께노인의사회적입원을감소시키고신규개호시설설치억제정책에대응하기위한노인주택및돌봄정책으로도입되었다. 서비스형고령자주택은일본의국토교통성과후생노동성이공동으로관할하고있으며, 서비스형고령자주택을확대시키기위해정부에서는보조금, 세제지원, 융자지원등을제공하고있다. 입주대상자는 60세이상또는요개호 / 요지원인정을받은독거고령자와 60세이상고령자와동거가족이다. 거주공간의규모와설비를살펴보면, 주거공간은기본적으로배리어프리구조 ( 단차제거, 손잡이설치, 복 7) 일본의서비스제공형고령자주택에관한내용은유선종 (2014, pp. 279-293) 과도주은 유선종 (2014, pp. 121-124) 의내용을종합하여정리함.
제 3 장외국의장기요양제도에서지역사회계속거주 (AIP) 실천사례 55 도폭확보 ), 부엌, 화장실, 수납설비, 세면설비, 욕실이딸린 25m 면적의공간을확보해야한다. 서비스형고령자주택에서제공되는서비스는생활지원서비스, 식사서비스, 가사서비스, 건강서비스로구분될수있다. 생활지원서비스는안부확인과생활상담으로서비스형고령자주택에서는필수적으로제공하는서비스이다. 그리고입주자는자신의선택에따라자신의집에서음식을해서스스로식사를해결할수있으나, 식사준비가어려운입주노인은고령자주택에서제공하는식사를유료로이용할수있다. 가사서비스는조리, 세탁, 청소와같은서비스를대신해주는것이며, 건강서비스는건강상담, 혈압측정과같은기본적인상담과관리서비스를말한다. 서비스형고령자주택에거주하는노인들이부담하는비용은월세, 관리비, 서비스이용료로구분된다. 월세와관리비는필수적으로지출되는항목이며, 기본적인서비스인긴급시대응, 안부확인, 생활상담, 쓰레기관리에드는비용도매달고정적으로지불해야한다. 그러나식사서비스와가사서비스는주택에따라비용체계가다르며, 식사와가사서비스를월고정비용에포함시키는주택이있는가하면이용정도에따라차등부과하는주택도있다. 그밖에개호서비스를이용하는노인은고령자주택이아닌개호서비스제공기관에이용료를지급하게된다.
56 노인의지역사회계속거주 (Aging in place) 를위한장기요양제도개편방안 표 3-8 서비스형고령자주택의비용체계 구분 종류 내용 비용 주거비 월세관리비 필수비용 월세 + 관리비 긴급시대응및안부확인기본서비스 월고정비용 생활지원서비스 개호 선택서비스 생활상담건강상담, 쓰레기관리 식사서비스 가사서비스 개호보험서비스개호보험외서비스 주택에따라제공내용과범위가다름 개별계약 자료 : 유선종. (2014). 노인주택파노라마. 서울 : 집문당. p. 289. 월고정비용또는이용정도에따라가산등이용정도에따라비용지불 서비스형고령자주택은크게개호형, 의료형, 자립형, 복합형으로구분된다 ( 유선종, 2014). 개호형은서비스형고령자주택의부대시설로방문개호사업소, 주택개호지원사업소, 소규모다기능형주택개호사업소등이있어요개호인정을받은노인이입주하고있다. 의료형은서비스형고령자주택에병원을병설하거나병원근처에주택을건설하여의료서비스제공을강화하는유형이다. 자립형은독립적인일상생활이가능한노인이입주하며, 복합형은개호형, 의료형, 자립형이공존하는유형이다. 서비스형고령자주택의사업주체는주식회사가절반이상인 55.7% 를차지하고있으며, 의료법인 14.4%, 유한회사 13.7%, 사회복지법인 7.9% 등에의해운영되고있다 (2013년 9월기준, 유선종, 2014, p. 293).
제 3 장외국의장기요양제도에서지역사회계속거주 (AIP) 실천사례 57 제 3 절독일의재가중심장기요양보험개혁 1. 독일장기요양보험과개혁과정 독일의장기요양보험은 1995년재가급여를우선적으로도입하였으며, 1996년시설급여까지확대하여시작하였다. 독일의장기요양보험에는 3 가지기본원칙을제시하는데그첫번째가재가급여우선의원칙으로사회법전제11권제3조에명시되어있다. 이원칙을시행하기위해정부는재가서비스의범위와급여를지속적으로확대할뿐아니라가족이나, 친구, 이웃과같은비공식수발자의사회보험료를지원하고다양한휴가제도도입등을실시한다. 두번째원칙은예방과재활우선의원칙이며, 세번째원칙은예산원칙으로급여로지출될총예산금액을먼저정하거나전체보험료수입액의일정부분을확정해놓고이에맞춰보험급여의양을조절하는것을의미한다 ( 선우덕등, 2016). 독일장기요양보험의제1원칙을재가급여우선으로제시하고있음은독일에서는노인의지역사회계속거주 (AIP) 의개념을장기요양보험에서매우중시하고있음을보여준다. 독일의장기요양보험이도입된이후장기요양개혁으로불리는개혁은 2008년, 2012년, 2015년, 2017년의 4 차례이루어졌다. 2008년제도개혁의핵심은재가급여강화이다. 즉, 노인이지속적으로재가에거주하기위한방안을강화하였다. 재가급여강화의초점은장기요양지원센터설립을통해사례관리를강화한것이다. 이는일본이지역포괄지원센터를통한지역사회보호를강화한것과같은맥락이라고할수있다. 또한재가급여활성화를위해현물급여와현금급여의혼합급여를강화, 다양한주거개념허용, 비공식수발자지원강화등을제시하고있다.
58 노인의지역사회계속거주 (Aging in place) 를위한장기요양제도개편방안 2012년개혁의핵심은치매환자에대한장기요양보험의강화에초점을두고있으며, 본개혁에서도치매환자가집에서거주하면서적절한보호가이루어지도록하는정책이추가되었다. 일반집에서거주하면서일상생활수행능력에제한이있는사람과이들을돌보는가족수발자의부담을덜어주기위한 추가돌봄서비스, 새로운주거유형에대한지원을보충하였다. 2015년에이루어진장기요양강화법 I은재가급여강화에초점을두고있으며, 특히가족수발자지원강화를가장큰목적으로하고있다. 주요내용은급여의인상과주거개선지원금상향조정, 주야간보호지원강화, 수발자지원확대이다. 2017년부터시행되는장기요양강화법 III에서는자치단체의역할을강화하여장기요양지원센터를자치단체차원에서설립하도록하고있다. 2. 독일장기요양보험에서의 AIP 실천내용 가. 재가이용자의선택권보장 : 현금급여, 혼합급여, 현물급여 독일장기요양보험이재가중심이라는것을가장잘보여주는것은동일등급일경우시설급여와재가급여한도액이동일하다는점이다. 즉 3 등급일경우재가에서이용할수있는한도액과시설한도액이동일하게책정됨에따라제도적으로재가이용을촉진하고있음을보여준다. 독일은재가에서거주하며이용할수있는서비스는현물급여와현금급여가있다. 재가에서의현물급여는방문요양, 현금 현물연계급여, 재가급여를이용하는공동생활가정을위한추가급여, 대리수발, 보장구및주거환경개선지원금이있다. 재가에서의다양한선택권을보장하는것은
제 3 장외국의장기요양제도에서지역사회계속거주 (AIP) 실천사례 59 노인이지역에서거주하면서보호받을수있도록하는다양한지원방안이다. 특히현금급여를통해가족등에의한비공식수발을지원함으로써재가중심제도의원칙을실현할수있도록한다. 현금 현물연계급여는방문요양또는주야간보호를전액사용하지않은경우, 나머지금액은현금급여와연계하여사용할수있도록하고있다. 복지용구는일회용장갑과같은소모품부터전동리프트까지다양하여수발보장구보장범위가넓게보장되며, 주거환경개선비용은 4000유로까지지원, 여러명의수급자가함께거주할경우최고 1만 6000유로의지원금 ( 선우덕등, 2016) 을지급한다. 현금급여는재가급여수급권자가현물급여대신선택할수있는현금급여와대리수발비와주거환경개선금과같이현금으로추가지급되는급여들이있다. 수발지원금은수급자가주야간보호, 단기보호등의재가급여를이용할경우발생할수있는수발자의비용부담을덜어주기위해월 125유로를지급하는것이다. 또한재가급여활성화를위해재가급여를이용하는공동생활가정을위한추가급여를지급하고있다. 이는장기요양등급판정을받은 2명이상의수급권자가공동생활가정에서생활할경우추가적인급여를지불하는것이다. 대리수발비란수발자가휴가, 질병또는다른이유로수발을하지못하게된경우연최고 6주까지대체수발비용을지급하고있다. 단, 대리수발비는수발대상자가 2등급이상의판정을받아야하며, 6개월이상수급권자가주거지에서수발했음을증명하면된다.
60 노인의지역사회계속거주 (Aging in place) 를위한장기요양제도개편방안 나. 가족수발자지원 독일은제도도입초기부터현금급여를도입함에따라비공식적돌봄에대한인정수준이높았다. 2015년제도개혁에서비공식수발자에대한급여를더욱확대하고있으며이는향후미래의돌봄노동인력의부족, 사회적재정부담이높아질것을고려하여비공식수발자에대한적극적활용방안이기도하다. 독일장기요양보험에서비공식수발자는규칙적으로매주 2일이상에걸쳐 10시간, 한명이상의 2~5등급장기요양수급권자를가정에서비직업적으로수발하는자 ( 사회법전 19조 ) 로정의된다. 이들비공식수발자에대해서는사회보험료지원, 수발휴가, 수발지원금, 수발교육이이루어진다. 사회보험료지원은연금보험, 산업재해보상보험, 실업보험, 의료보험을지원한다. 실업보험은가족을수발하기위하여소득활동을포기한경우 2017년부터장기요양조합에서수발기간동안실업보험료를지원하고, 가족을더이상수발하지않게되었지만바로소득활동을하지못할경우실업급여수급권이보장되며취업지원서비스를제공받을수있다. 수발휴가는대리수발과단기수발휴직제도가있다. 대리수발은비공식수발자가휴가나질병등의사유로본인이수발하지못할경우연간최장 6주간정해진한도액내에서사용할수있는제도이며, 단기수발휴직은수발을위해최장 6개월간무급휴가를신청할수있는법적권리를의미한다. 또한가족수발단축근무가 2015년부터도입되어근무를하면서수발을필요로하는가족을직접돌볼수있게되었다. 수발지원금은가족수발로인하여소득활동이중단된경우, 대체임금을신청할수있는제도이다. 이는세후근로소득액의 90%, 최고보험료산
제 3 장외국의장기요양제도에서지역사회계속거주 (AIP) 실천사례 61 정한도액의 70% 가지급된다. 수발교육은가족과수발봉사자들을위한 장기요양조합에서의무료교육이다. 다. 장기요양지원센터 독일은 2008년장기요양개혁을통해장기요양지원센터설치를법제화하였다. 장기요양지원센터는장기요양대상자의주거지에근거한포괄적인지원시스템이부재하다는문제의식에의해, 재가보호를시설보호에우선한다는원칙에따라설립된것이다. 장기요양지원센터에서는급여신청부터급여종류, 급여액및급여제공기관, 그리고의료및사회서비스에대한각종정보와상담을제공하는기능을한다. 장기요양지원센터의주요기능은상담을통해서장기요양대상자와가족의욕구를분석하고, 적절한장기요양급여를선택하도록도움을주는사례관리를수행하는것이다. 이는일본의지역포괄지원센터와유사하게기능하며, 특히장기요양이외의의료와사회적도움등도조정과연계하도록하고있다. 장기요양지원센터의관리주체는공적의료보험과장기요양보험, 민간의료보험과장기요양보험, 주정부의노인보호및사회부조담당기관이관리주체로작동하고있다. 독일헤센주의마르부르크 (Marburg) 장기요양지원센터는독일의장기요양지원센터의일반적인모형으로공무원, 사회복지사, 보험전문가등으로구성되어운영되고있다. 주정부직원인공무원과사례관리업무를수행하는사회복지사, 의료보험과장기요양보험의보험전문가로구성된다. 인구 5,000명에 1개기관정도가배치되며, 마르부르크장기요양지원센터는헤센주와요양보험조합 (Krankenkssen) 에서지원을받는다.
62 노인의지역사회계속거주 (Aging in place) 를위한장기요양제도개편방안 이센터는 2010년에설립 ( 독일의법적근거는 2008년시작 ) 되었으며, 헤센주에는 10개의센터가운영중이다. 독일전국에는 550개의장기요양지원센터가설립 (2017년기준 ) 되어있으며, 아직장기요양지원센터가설립되지않은지역에서는장기요양조합이대신상담서비스를제공할의무가있다. 라. 다양한주거형태에서의재가급여이용촉진 전통적노인공동주택의수는감소하고 ( 선우덕등, 2016), 대안적주거형태가다양화되고있다. 그형태는양로보호거주, 호화로운타입의노인주택, 시니어주거공동체, 공동가정, 요양주거공동체, 양로보호가정등과같이다양화되고있다. 이와같은주거시설의다양화는과거주택과돌봄을이분화하여접근하던방식에서점차적으로노인이거주하는곳에서돌봄을받을수있도록하는제도적변화에따른결과라볼수있다. 다양한형태의주거가나타난것은이동거리가먼노인을개별방문하여제공하는서비스운영의어려움을해소하기위해공동거주방식으로개선하고자하는목적에서도입된형태이다. 새로운주거유형으로는시니어주거공동체, 요양주거공동체와같은시설을들수있다. 이와같은새로운유형에서등급판정을받은경우 2~13 명의남녀노인이함께생활하는경우사생활과독립적인삶을유지하도록매월최고 205유로의추가지원금을받을수있다 ( 선우덕등, 2016).
제 3 장외국의장기요양제도에서지역사회계속거주 (AIP) 실천사례 63 제 4 절네덜란드돌봄개혁을통한 AIP 실천모형 1. 네덜란드장기요양개혁 네덜란드는 1968년전세계적으로가장먼저장기요양보험을도입한국가이다. 건강보험에적용되지않는의료지출 을보장하기위해특별의료비보장제도 (AWBZ) 라는명칭으로제도를시행하였으며, AWBZ는장기요양보험으로서일상생활도움, 신체활동지원, 간호, 치료, 시설입소등의서비스를제공하고, 건강보험 (ZVW) 과사회지원 / 복지 (Wmo) 와함께장기요양을포괄하는형태였다 ( 이윤경등, 2012). 표 3-9 네덜란드의 2015 개혁이전보건의료 복지체계 장기요양 (Long term care: LTC) 사회복지 (LTC 관련 ) non-ltc 장기요양보험 (AWBZ) 사회복지 (WMO) 건강보험 (ZVW) 일상생활도움신체활동지원일부의료기기간호가사지원서비스 ( 보장구 ) 치료시설입소식사배달주택개선교통서비스 모성간호재활치료 ( 너싱홈혹은가정내 ) 일시적치료 다양한사회복지서비스 자료 : 이윤경등. (2012). 장기요양등급판정도구개편에관한연구. 국민건강보험공단, 한국보건사회연구원, 가톨릭대학교. p. 179. 의료 네덜란드는 2015년을기점으로국가의돌봄체계의개혁을실시하였다. 이는 Wmo 2015라고불리며, 가장핵심내용은사회지원법 (Wmo) 을중심으로돌봄체계를개편한것이다. 개편내용의가장큰특징은기존노인, 만성질환자, 청소년, 정신질환자및장애인에게적용되었던특
64 노인의지역사회계속거주 (Aging in place) 를위한장기요양제도개편방안 별의료보장제도 (AWBZ) 가폐지되고, 그기능은 1 의료분야에관한것은건강보험법 (Zvw), 2 지방정부로추가임무들과함께책임이이전되는사회지원법 (Wmo), 3 장기요양시설보호와관련된것은장기요양법 (Wlz), 4 아동의건강예방및정신건강보호와관련된것은새청소년법 (Jeugdwet) 으로개편되었다. 그림 3-6 네덜란드의보건의료복지체계개혁 개혁의주요핵심은장기요양의경우이전보다엄격한인정조사과정을거치게되며, 클라이언트의자립능력여부, 형성되어있는네트워크를통한도움수혜가능성여부를조사받게된다. 또한과거충분히요양시설로갈수있었던소위 가벼운돌봄 이필요한경우는요양시설입소가허락되지않게되었다. 즉, 지역사회를중심으로한돌봄체계로대대적전환이이루어지게되었다.
제 3 장외국의장기요양제도에서지역사회계속거주 (AIP) 실천사례 65 이와같은개혁을하게된배경은증가하는재정부담을감소시키기위한것으로, 중증이상의클라이언트를대상으로한재정축소는어렵다고판단하여비교적경증대상자의사회지원서비스축소를통한절감방식이라고할수있다. 이는과거중앙정부의장기요양법에서실시하던서비스의상당부분을지역사회로전환하려는노력이다. 2015 개혁의내용중하나는노인의가정방문을통하여어려움이있는노인을발굴하기위해, 은퇴한시민들을자원봉사로활용하여가정방문을실시하는것이다. 로테르담의경우 2015년에는은퇴할모든로테르담시민에게자원봉사에대한필요성, 의의및훈련프로그램이담긴패키지를보내지역에서노인을돌보는역할을수행하기위한노력을한다. 암스테르담의경우는노인-학생협회주관으로학생들이노인들을돕는데약간의수고비를받고학생들이가사일을도와주거나, 노인을방문하여함께시간을보내는것등의역할을한다. 네덜란드가이와같은혁신적인개혁을실시한이유로는앞서언급한것과같이사회적비용의과도한증가를들수있다. 따라서사회적부담을감소시키는대안모색의방향으로노인을가능하면지역사회에거주하도록하는 AIP의방향성이제시된것이다. 또한장기요양보험과건강보험, 사회복지의세영역간의역할조정은노인을중심으로하여개편되었으며, 지역에거주하는노인이적절한보호를받기위한방안으로서지역방문간호사제도도입, ICT 등복지기술의적극활용, 노인용주택확대및개조등의서비스지원등이가장큰특징으로나타난다.
66 노인의지역사회계속거주 (Aging in place) 를위한장기요양제도개편방안 2. 네덜란드장기요양및노인돌봄제도에서의 AIP 실천 8) 가. 2015 년장기요양개혁을통한지역에서의돌봄제공현황 네덜란드의 2015년돌봄개혁은노인들이가능하면오랫동안시설에가지않고자택에거주할수있도록하는것을목표로한다. 이를위해지역에거주하는노인을중심으로한지방자치단체의역할이강화되었다. 요양을필요로하는노인중매우심각한보호를필요로하여계속적인지켜보는돌봄이필요한경우는시설요양이필요한경우로보고장기요양보험 (Wlz) 에서보호를하며, 그이외의노인의경우건강보험과사회복지인지역복지영역에서보호한다. 지역에거주하는노인보호사례는네덜란드보덴베르크 (woudenberg) 시를통해살펴보았으며, 그내용은다음과같다. 보덴베르크시는위트레흐트 (Utrecht) 주에위치한인구 1만 2000명 (2017) 의소규모도시이다. 시청의사회지원과에서는돌봄이필요한노인이발생할경우욕구조사를철저히실시한다. 욕구조사의신청은주로주치의나해당지역전문가 ( 가정방문간호사, 요양보호사등 ), 또는시청사회지원팀 (Social team) 에의해이루어진다. 지역정부에서는노인의자립성, 가족상황, 친구 이웃자원, 특히봉사를활용한식사준비, 시장보기, 교회활동등의자원에대한철저한조사를실시한다. 조사실시자는시청의컨설턴트로, 노인이복합적인문제가있을경우에는의사, 물리치료사, 재활치료사등이방문하게된다. 컨설턴트 2명 (1명은파트타임 ) 에의해주로욕구조사가이루어지며, 지역 social team은가정지도, 스스 8) 본연구를위해수행된네덜란드출장시보덴베르크시청사회지원팀장, 주간보호소직원, 지역간호사인터뷰결과를종합하여작성함.
제 3 장외국의장기요양제도에서지역사회계속거주 (AIP) 실천사례 67 로생활할수있도록도움, 지도자의역할, 미용실약속을잡아주는등의역할도수행하게된다. 지역사회네트워크중요성, 교회와긴밀히연계, 교인들이자원봉사로치매노인을방문하는것을중요한사업이라고생각한다. 보덴베르크시는 보덴베르크 (woudenberg) 는서로돕는다 라는지역조직운동, 공동체를강조한다. 지역사회치매노인돌봄을위해서는치매주간보호, 치매가족에대한정보제공, 교육, 초기치매의경우매주모임을진행하고, 알츠하이머카페운영, 방문요양 ( 간호 ) 서비스제공과정에서치매노인케어매니저를통한상담과교육등이이루어진다. 2015년개혁의평가및가장큰변화는노인보호에대한인식의변화를들수있다. 위개혁은노인이가능한자립적으로생활하도록하기위해임파워먼트하는것에초점을두고강조하며, 스스로자립적으로선택하고생활할수있도록정보제공, 선택권제공, 주변사람들의참여를촉진하기위한노력, 법적으로자녀에게보호를강요하지는않지만가족과자녀들이격려를받으면서노인을돌볼수있도록지지, 과거재정지원에그쳤던가족돌봄 (mautal zorger) 에대해이제는활동계획, 정서적지원, 치매교육등의서비스로가족을지원하는등다양한차원에서의접근이이루어졌다. 하지만이는지방정부별내용이상이하며, 일부지역에서는현금지원을하기도한다. 지역중심의의료 요양 사회서비스에대한 2007년과 2015년개혁을통해국민들의인식에도변화가나타났다. 국민들도노후에최대한지역에서거주하는것으로생각하고, 요양시설은삶말기에이용하는것으로인식하고있다. 또한최대한노후에자립적으로지역적으로거주하기위해서는노인스스로자립하기위한노력을해야한다는자립심이높아졌다. 지자체에서는집안개조 ( 집에엘리베이터설치, 노인보조의자사용, 문
68 노인의지역사회계속거주 (Aging in place) 를위한장기요양제도개편방안 넓히기등 ) 와가족에대한지원을하며, 특히치매가족에대해서는치매에대한교육, 정보제공, 정책적지원등이다양하게이루어진다. 지역에서가사지원은개인이비용을지불하는방식으로하되, 소득에따라차이가있으나일반적으로 1시간에 22유로이다. 지자체에서서비스의양, 비용등의획일화된기준은없으며, 개인에따라개별화되어있다. 따라서 1주에방문하는시간, 빈도가매우상이하다. 네덜란드지역에서의노인보호는제공주체의우선순위를지칭하는 노인의보호피라미드 를제시한다. 공식적서비스가제공되기이전에가족, 친척, 자원봉사, 지역등의도움을통해보호를하고, 그이후전문가, 사회팀 ( 지자체전문직원 ) 에의한보호가제공된다. 즉, 제공인력에서의단계를가지고가능한한비공식적자원을통한욕구충족을위해노력하고점차적으로공식적서비스이용으로올라가는형태이다. 2015년개혁의중심내용중하나는지역간호사제도의부활이다. 지역간호사제도는 100년전부터있었으나, 2015년부터 ' 지역간호사 ' 라는명칭을회복하고활성화시키게되었다. 지역에서노인, 장애인등에게필요한서비스가무엇인지를파악하고가정방문을통해간호서비스를제공한다. 지역간호사제도의부활을통해지역사회에거주하는노인의의료적욕구를즉각적으로해소할수있게되었다. 지역간호사의업무방식은간호와요양이팀을이루어서활동하는형태이다. 일반적으로 12명이 1개팀을이루어직접서비스뿐아니라행정관리까지하게되는형태이다. 간호사는간호업무외에요양업무도가능하고실제서비스를제공할때간호와요양업무도수행한다. 이는이용자중심의서비스제공체계로서, 1명의노인에게지나치게많은서비스제공자가방문하기보다는가능한한적은수의제공자가방문하기위한방안이다. 간호사이외에요양서비스만을제공하는요양사가있으나, 이들
제 3 장외국의장기요양제도에서지역사회계속거주 (AIP) 실천사례 69 의업무는요양에국한하고있다. 그러나대부분의노인이복합적건강문제를갖고있어요양만을필요로하는사례가적어요양사의업무가적은것이문제로나타난다. 방문요양간호는노인방문의경우 1일필요에따라 1회 ~ 수회진행되며, 대부분 1회방문에 10분정도방문하고최대 35분으로배치한다. 상처치료등이있을경우시간이많이소요되지만, 간단히약을챙겨주거나인슐린주사를놓거나압박양말 ( 혈액순환용 ) 을신기거나벗기는등의간단한업무는시간이많이소요되지않는다. 그외에도목욕등의신체지원도포함된다. 1명의클라이언트는평균 3명정도의간호사또는요양보호사가방문한다. 네덜란드는파트타임의근로형태가일반적으로오전, 오후, 야간등의간호사또는요양보호사가방문하는형태이다. 또한네덜란드는지역간호업무효율화를위해기계또는전산프로그램을적극활용하고있다. 예를들어, 자동으로약이나오는기계, 요양플랜을세우는프로그램 (zorgplan), 간호프로그램 (NANDA 등 ) 을활용한다. 또한지역간호사는태블릿PC를활용하여케어프로그램에따라노인집을방문하여서비스를제공할때마다서비스내용, 노인의상태등을기록한다. 서비스제공기록의전산화를통해직원간서비스를제공하는노인의상태, 그이전에제공된서비스등을공유하는체계를갖추고있다. 네덜란드의대표적인지역간호기관 (Buurtzorg) 은전국지역간호사기관으로, 지역단위팀 ( 최대 12명의간호사 ) 으로구성되어지역간호를하는기관이다. 조직및운영형태는 10명이한팀으로근무, 3명은응급시일하도록구성되고, 4명의간호사가있으며, 이중 2명은계획을수립, 2명은직원업무를분담하는역할을수행한다. 9) 팀이자발적인운영을하며, 케어계획-
70 노인의지역사회계속거주 (Aging in place) 를위한장기요양제도개편방안 서비스-평가등을함께한다. 10명이주 1회회의를하도록하며, 이것은팀에서스스로결정하도록한다. 태블릿PC를통해업무를수행하며, 서비스제공계획과서비스제공내용등을기록하면바로지역간호기관 (Buurtzorg) 중앙에정보가보내지고, 이를활용하여보험청구등을실시하는등행정효율화가이루어지고있다. 1팀이보통노인 40명정도를보호하며, 1일 1회에서최대 6회까지방문한다. 서비스시간은밤에는가능하면서비스를제공하지않지만응급상황체계는갖추고있다. 서비스내용은간호와요양, 가사는제공하지않는다. 다만간단한식사챙기기정도를하기도하지만, 공식적서비스는아니다. 치매노인에대해서는별도의매니저제도를갖추고있는데, 제도적으로별도로있는것은아니고치매의특수성을고려하여운영하고있다. 치매매니저는노인과가족을중심으로치매에대처할수있도록교육하며, 케어기술교육등을실시하고, 상담에초점을맞추어운영하고있다. 치매매니저는일반간호역할도수행한다. 나. 노인의지역사회계속거주를위한환경개선 2015년개혁으로인한변화중하나는개혁이전에요양시설입소가가능하던비교적경증의돌봄필요도가있는사람은더이상요양시설입소가허락되지않는다는것이다. 이로인해경증의돌봄필요도인사람은거주하던집에서계속거주해야되며, 이러한문제를해소하기위해서는 2021년까지해마다노인용주거지를 4만 4000채씩늘려야하는상황이다. 따라서네덜란드정부차원에서는이를해소하기위해이미거주하는 9) 직접면담한간호사는주 24 시간근무하며 20 시간은직접간호, 4 시간은행정플랜수립.