대한골절학회지제 20 권, 제 1 호, 2007 년 1 월 Journal of the Korean Fractrure Society Vol. 20, No. 1, January, 2007 제한적관혈적정복술및나사못내고정술을이용한비구지주골절의치료 김정재 오형근 김성윤 울산대학교의과대학서울아산병원정형외과 목적 : 수술적치료가필요한비구지주골절에서제한적관혈적정복술및나사못내고정술을시행한후임상적경험을보고하고자한다. 대상및방법 : 6예의환자를대상으로하였으며평균연령은 46세, 추시기간은 18개월이었다. 전방지주골절 3예, 횡골절 2예, 양주골절이 1예였다. 나사못고정방법은전방지주고정법이 5예, 후방지주고정법이 1예였다. 수술적접근은제한적전방도달법후나사못내고정술이 4예, 경피적고정술은 2예에서시행하였다. 결과 : 평균골유합시기는 16.6 주였으며술후정복의정도는 Matta 의평가법에따라해부학적정복 (<1 mm) 이 2예, 부정확정복 (<3 mm) 이 4예였다. 임상적결과로 modified Merle d'aubigne score는 excellent 1예, good 4예, fair 1예였다. 수술과관련된합병증으로 1예에서나사못이천장관절을침범하였으나증상과관련은없었다. 결론 : 국소적또는전신적인문제로수술적접근및장시간의수술이어려운비구지주골절에서제한적관혈적정복술및나사못내고정술로도양호한임상적결과를얻을수있어, 술기상의어려움에도불구하고하나의치료방법으로고려할수있을것이다. 색인단어 : 비구지주골절, 제한적관혈적정복술, 나사못내고정 Treatment of Acetabular Column Fractures with Limited Open Reduction and Screw Fixation Jung-Jae Kim, M.D., Hyoung Keun Oh, M.D., Sung-Yoon Kim, M.D. Department of Orthopedic Surgery, Asan Medical Center, Ulsan University College of Medicine, Seoul, Korea Purpose: To evaluate the results of limited open reduction and screw fixation of acetabular fractures. Materials and Methods: Six acetabular fractures were treated with fluoroscopic guided screw fixation. The mean age was 46 years old and mean follow-up period was 18 months. There were 3 anterior column fractures, 2 transverse fractures and 1 both column fracture. Anterior column screw fixation was used in 5 cases and posterior column fixation in 1 case. Limited ilioinguinal approach was used in 4 cases and percutaneous screw fixation in 2 cases. Results: The mean union time was 16.6 weeks. The postoperative radiographic results revealed 2 cases with an anatomic reduction and 4 cases with an imperfect reduction. The clinical results showed 1 case with excellent, 4 cases with good and 1 case with fair. Regarding complication, there was 1 case of SI joint penestration without clinical symptoms. Conclusion: Limited open reduction and screw fixation can be a useful alternative treatment for acetabular fractures in patients with minimally displaced fracture, severe multisystem trauma and soft tissue injury not suitable to traditional treatment. Key Words: Acetabular column fracture, Limited open reduction, Screw fixation 통신저자 : 김정재서울시송파구풍납동 388-1 울산대학교의과대학서울아산병원정형외과 Tel:02-3010-3530 Fax:02-488-7877 E-mail:jjkim2@amc.seoul.kr * 본논문의요지는 2006 년도제 32 차대한골절학회추계학술대회에서구연되었음. Address reprint requests to:jung-jae Kim, M.D. Department of Orthopedic Surgery, Asan Medical Center, Ulsan University College of Medicine, 388-1, Pungnap-dong, Songpa-gu, Seoul 138-736, Korea Tel:82-2-3010-3530 Fax:82-2-488-7877 E-mail:jjkim2@amc.seoul.kr 26
나사못고정을이용한비구지주골절의치료 27 서 전위성 (unstable) 비구골절의근본적인치료는 (standard treatment) 해부학적정복을전제로한관혈적정복술및내고정술이다 7-13,24). 하지만전통적인관혈적정복술시연부조직의과도한박리로인한감염, 출혈, 외전근약화, 좌골신경마비및이소성골화염등의합병증이보고된바있다 1,3,6,12,17). Matta 등 9-12) 은 2~3 mm 이내로정복이가능한비구골절에서는보존적치료가가능하였다고하였지만, 정복을유지하기위한장기간의침상안정및골견인은핀감염, 심부정맥혈전, 심폐기능저하등의합병증이동반될수있다 2,5). 비구골절의치료목적은비구의해부학적정복및내고정으로기능의회복과외상후관절염을예방하는데있지만, 전신적및국소적인문제로장시간의수술및수술적접근이어려운경우에는전통적인치료방법과는다른방법을고려해야한다. 저자들은수술적치료가필요하지만일반적인관혈적정복술및내고정술을시행하기어려운비구지주골절의치료로서제한적관혈적정복술및나사못내고정술을시행한후임상적경험을보고하고자한다. 1. 연구대상 론 대상및방법 2003 년 1 월부터 2006 년 4 월까지본원에서경험한비구골절중, 제한적관혈적정복술및나사못고정술또는경피적나사못고정술을시행한 6 예를대상으로하였다 (Table 1). 6 예중남자가 3 명, 여자가 3 명이었으며, 수술당시평균연령은 46 세 (31~59 세 ) 였다. 수상원인으로교통사고가 4 예, 추락사고가 1 예였으며비구골절후보존적치료를시행하여발생한불유합골절이 1 예였다. 비구의불유합환자를제외하고는모두내원당시동반손상이있었으며복부장기손상 4 예, 흉부손상 3 예, 두부손상이 2 예였다. 동반된타부위의골절은골반환손상 3 예, 근위상완골골절 1 예, 하지의개방성골절이 1 예였고, 연부조직의손상으로는개방성 골반골절 1 예, Morel-Lavalle 병변이 1 예였다. 골절의분류는방사선사진및골반컴퓨터촬영을근거로하여 Letournel 과 Judet 의분류법 8,19) 에따라분류하였으며, 전방지주골절이 3 예, 횡골절이 2 예, 양지주골절및후벽골절이 1 예였다. 저자들의나사못내고정술의적응증은전위성비구골절로관혈적정복술및내고정술이필요하나심각한전신동반손상이있어장시간의수술이어려운경우가 2 예, 연부조직손상으로전통적인수술적접근이어려운경우가 2 예, 골절부의압박나사못고정이요구되는비구골절불유합 1 예, 보존적치료가어려운비전위성비구골절이 1 예였다. 수술의시기는환자의전신상태를고려하여결정하였으며, 수상후수술시기까지의지연시간은불유합골절의 1 예를제외하고평균 12.2 일 (3~21 일 ) 이었다. 2. 수술방법 수술은환자를전신마취하에방사선투과성수술대에앙와위로눕힌후영상증폭기도움하에시행하였다. 수술적접근은골절의정복및유지를위한제한적장 - 서혜부접근법 (ilio-inguinal approach) 이 3 예, 경피적나사못내고정술은 2 예 ( 전방지주고정 1 예, 후방지주고정 1 예 ), 개방성창상을통한접근이 1 예에서시행하였다. 나사못은 7.0 mm 유관나사혹은 6.5 mm 해면골나사를사용하였으며, 나사못고정방법은술전골절형태에따라결정하였으며, 전방지주고정법 5 예, 후방지주고정법은 1 예에서시행되었다. 전방지주나사못고정법시유도핀은전하장골극 (AIIS), 혹은전하장골극상외방에서시작하여폐쇄공상 (obturator foramen view) 을확인하면서비구상부부위 (supraacetabular area) 의가운데를지나도록삽입하였다. 또한유도핀의방향은대전자절흔의하부를향하도록하였으며, 대전자절흔을관통하지않도록장골익상 (iliac oblique view) 을확인하면서나사못의길이를결정하였다. 골반골의전면및양측사면상유도핀이관절, 사변형면 (quadri- Table 1. Patients characteristics Age/Sex Classification Associated injury Operation Score M/51 Transverse Hemothorax, Prox. humerus Fx Percut. ant. column fixation Good F/59 Both column Open Fx, small bowel perforation Ant. column fixation Fair F/52 Ant. column EDH, Morel-Lavalle lesion Ant. column fixation Excellent M/31 Ant. column SAH, spleen contusion Ant. column fixation Good M/37 Transverse Diaphragmatic hernia, open knee D/L Percut. post. column fixation Good F/47 Ant. column Nonnuion Ant. column fixation and B/G Good
28 김정재, 오형근, 김성윤 Fig. 1. For anterior column fixation, the screw direction is anterior to posterior from the AIIS to the inferior aspect of the greater sciatic notch. Iliac oblique view show optimal depth and confirm that the greater sciatic notch has not been violated. Fig. 2. For posterior column fixation, the screw direction is inferior to superior from ischial tuberosity to the sciatic buttress. Pelvic lateral image and iliac oblique view confirms that the jont has not been violated. lateral surface) 및 대 전자 절흔을 침범하지 않은 것을 확인 한 후 유관 나사를 삽입하였고, 경우에 따라서 두 번째 나사 도 같은 방법으로 첫 번째의 나사못과 평행하도록 삽입하였 다 (Fig. 1). 경피적으로 전방 지주 나사못을 삽입하는 경우에는 AIIS 부위에 작은 피부 절개를 한 후 외측 대퇴 피 신경 (lateral femoral cutaneous nerve)이 손상되지 않도록 조심하면서 sleeve를 통하여 유도핀을 삽입하였다. 후방 지주 나사못 고정법은 환자를 앙와위에서 쇄석위 (lio thotomy position) 자세를 취한 후, 고관절을 90 굴곡 및 외
나사못고정을이용한비구지주골절의치료 29 Fig. 3. (A) A 59 year-old woman sustained both column open pelvic bone fracture. (B) Through open wound, three anterior column screws were fixed. After 2 year follow-up, solid bony union was achieved and clinical score was graded to fair. 전시킴으로써좌골결절이쉽게경피적으로촉진되도록하여좌골결절의중심부의작은피부절개를통하여경피적방법으로시행하였다. 좌골결절의후측방으로좌골신경이진행하므로대전자절흔및관절을침범하지않도록골반의정면및장골익상 (iliac oblique view) 으로유도핀의방향을확인한후적절한길이의나사못으로골절부에대하여압박고정을시행하였다 (Fig. 2). 술후능동적및수동적관절운동을허용하였으며, 40 o 정도앉히는자세도허용하였다. 방사선추시상골유합소견에따라체중부하를시작하였다. 3. 평가 추시방사선사진상골유합시기, 정복의소실, 금속물의파손, 외상성관절염에대해조사하였다. 술후방사선적평가는 Matta 의평가법 9) 에따라해부학적정복 (anatomic reduction, <1 mm), 부정확정복 (imperfect, <3 mm), 불량정복 (poor, >3 mm) 으로구분하였다. 골절의전위간격은방사선사진및컴퓨터단층촬영으로측정하여비교하였다. 최종추시상의임상적평가는동통, 관절운동범위, 보행능력등을고려한 modified Merle d'aubigne score 14) 를이용하여 4 단계 ( 탁월 ; 18, 우수 >15, 보통 >12, 불량 ; 12 이하 ) 로구분하였고, 이는다시만족 ( 탁월, 우수 ) 과불만족 ( 보통, 불량 ) 으로분류하여평가하였다. 결 과 평균추시기간은 18 개월 (4~27 개월 ) 이었으며, 평균골유 합기간은 16.6 주 (12~21 주 ) 였고, 최종추시상전례에서금속물의부전및정복의소실없는견고한골유합을얻을수있었다. 술후방사선적평가에서해부학적정복이 2 예, 부정확정복은 4 예였다. 골절간격은술전방사선사진상 7.4 mm (1~21 mm), 컴퓨터단층촬영사진상 10.3 mm (1~26 mm) 에서술후 1.8 mm (1~2.7 mm), 2.7 mm (1~4.7 mm) 로측정되었다. 최종추시상의임상적결과는만족이 5 예 ( 탁월 1 예, 우수 4 예 ), 불만족이 1 예 ( 보통 1 예 ) 였으며, 평균 modified Merle d'aubigne score 는 16.3 점이었다. 불만족스러운결과를보인 1 예는골반의개방성손상과동반된양측지주골절및후벽골절이있었던환자로수술당시대퇴신경의손상과둔근의괴사가동반되었던경우였다 (Fig. 3). 수술과관련된합병증으로 1 예에서천장 - 장골관절로나사못이침범되었으나, 수술후 26 개월까지경과관찰중둔부의동통이나보행시파행등의임상증상을호소하지는않았다. 고 전위성비구골절의치료는비구의해부학적정복을위한관혈적정복술과조기거동이가능하도록견고한내고정이권장되어왔지만 7-13,24), 이를위하여장시간의수술과과도한연부조직의박리가요구된다. 또한고령층의비전위성비구골절에서동반된전신질환및마취의위험성으로보존적치료를시행하게되는경우에는오랜침상안정으로인한욕창, 심부정맥혈전증, 심폐기능저하등이발생할수있 찰
30 김정재, 오형근, 김성윤 Fig. 4. (A) A 47 year-old women complained of right hip pain and limping. Preoperative X-ray and CT scan show acetabular nonunion. (B) Using a limited ilioinguinal approach, bone graft and 3 anterior column fixation was carried out. The patient showed satisfactory result after 2 year follow-up. 다 2,5). 따라서비구골절환자에서환자의전신적및국소적상황에따라보존적치료와적극적인관혈적내고정술사이의중간적인치료법이필요한경우도있으리라생각된다. 골반환손상에서의경피적고정술은널리시행되고있고, 전방골반환손상에서경피적방법으로역행성상치골나사못고정술이보고된바있지만 18), 비구골절에서의나사못고정술의결과에대한보고는많지않다 4,15,16,21,22). Gay 등 4) 은비구골절의경피적나사못고정술에대해보고하면서 1 cm 미만으로전위된후방지주골절에는효과적이지만, 젊은환자에서골절의정복및유지가어려운한계점이있다고언급한바있다. 그리고, Starr 등 21,22) 은비구골절에서경피적나사못고정술의결과를보고하면서조기수술이골절의조작이용이하다고하였으며, 활동량이낮은고령층에서는술후조기거동을허용할수있는장점뿐아니라외상후관절염이발행하더라도연부조직의손상이적어서인공관절치환술로의전환이용이하다고하였다. 영상장비및수술술기의발달로비구골절의나사못고정술에대한관심이높아지고있으며, 컴퓨터단층촬영 4), 영상증폭기 15,16,21,22) 및컴퓨터영상유도장치 25) 등이경피적나사못고정술에사용되고있다. 대부분의보고들은비전위성비구골절에경피적나사못단독고정으로만족할만한결과들을보고하고있으며 4,15,16,21-23), Parker 와 Copeland 16) 는관혈적정복술이위험한심각한전신동반손상, 연부조직의손상, 술전전신질환의이환이있는경우에경피적나사못내고정술이유용하다고보고하였다. 저자들의경우에는경피적치료뿐아니라 6 예중 4 예에서일반적인비구고절의치료방법을선택하기어려운심각한전신동반손상과수술 적접근이어려운연부조직의손상이있어서제한적관혈적정복술을사용한후나사못단독고정으로치료하였으며, 방사선적및임상적으로만족할만한결과를얻을수있었다. 전위성비구골절의내고정시금속판및나사못이가장견고한고정력을얻을수있지만, Chang 등 2) 의보고에의하면사체를이용한생역학적인연구에서 2 개의지연나사의삽입으로도조기거동및관절운동을허용할수있을만큼의안정적인고정력을얻을수있다고하였다. 금속판내고정시부적절한금속판의 prebending 은반대쪽골절면의간격증가와고정력약화를가져올수있으며 2), 금속판에나사못이편심성 (eccentric) 으로삽입이되는경우에는골절편의전위를유발할수있다 23). 반면나사못고정술은골절면을가로질러진행하게되므로골편의압박고정이가능하며견고한고정력을얻을수있다 2). 이러한나사못의압박고정능력은비구골절불유합의치료에서도유용하게사용될수있으며 25), 저자들의경우에도비구의전방지주불유합에서과도한연부조직의박리없이골편의지연나사를통한압박고정과자가골이식술을통하여안정적인골유합을얻을수있었다 (Fig. 4). 나사못고정방법은골절형태에따라선택하게되며술전단순방사선사진및컴퓨터단층촬영등을면밀히검토하여골절의삼차원적인형태및골절선의방향에대한이해가요구된다. 전반지주골절및횡골절에서는주로전방지주나사못고정법이유용하며, 컴퓨터단층촬영의축성사진 (axial image) 상상비구부위 (supraacetabular area) 의골절선은 AIIS 에서대전자절흔방향으로의지연나사삽입이효과적
31 나사못 고정을 이용한 비구 지주 골절의 치료 이다 (Fig. 5). 나사못 진행 시 관절 천공이나 대 전자 절흔 을 침범하지 않도록 주의가 요구되며, 장골 익 상이 판단에 도움이 된다. 또한 전방 지주 나사못 고정법시 일시적인 대 20-22) 퇴 신경 마비 및 외측 대퇴피 신경의 손상이 보고된 바 있으므로 이에 대한 주의가 필요하다. 저자들의 경우에는 나 사못 삽입과 관련되어 신경 및 혈관 손상의 경우는 없었으나 전방 지주 나사못 고정 시 천장 관절을 침범한 경우가 1예 있었지만, 양질의 영상과 함께 적절한 수술 술기기 이루어진 다면 비교적 안전한 술기라고 생각한다. 비전위성 후방 지주 골절 시에는 경피적인 방법으로 역행 성 후방 지주 나사못 고정법이 유용하나 좌골 신경 및 상 둔 근 동맥 (superior gluteal artery)의 손상을 일으킬 수 있으므 로 골반골의 정면 사진 및 장골 익 상을 확인하면서 나사못 을 근위부로 진행하여야 한다. 역행성 후방 지주 나사 고정 시에는 좌골 결절에서 골절 부를 통과하므로 대부분 6.5 mm 및 7.0 mm 유관 나사 및 해면골 나사의 사용이 가능하다. 그러나 양 지주 골절 및 횡 골절 시 전방 도달법으로 전방 지주의 금속판 고정 후, 후방 지주에 대한 나사못 고정 시에는 장골 능선에서 후방 지주로 나사못이 삽입되어야 하므로 최소 140 150 mm 이상의 나 사못이 요구된다. 따라서 이런 경우에는 일반적인 나사못의 사용이 불가능하므로 Steinmann pin이 후방 지주 고정에 보 조적으로 사용될 수 있다 (Fig. 6). 결 Fig. 5. In the transverse fracture, supra-acetabular region has the cross-sectional bone area best suited to lag screw fixation. It can be seen that the screw would work best running from the ASIS to the greater sciatic notch. 론 비구 골절의 나사못 고정술이 관혈적 정복술 및 금속판 내고정술을 대체할 수는 없지만, 비교적 안정적으로 골절의 정복을 유지할 수 있으며 연부 조직의 손상을 최소화할 수 있어 임상적 및 방사선적으로 만족할 만한 결과를 얻을 수 있었다. 특히, 동반 손상 및 전신 질환으로 장시간의 수술이 어려 운 경우, 수술적 접근이 어려운 연부 조직의 손상이 있는 경 Fig. 6. In the transverse fracture, posterior column was fixed with antegrade Steinmann pin during ilioinguinal approach.
32 김정재, 오형근, 김성윤 우, 조기거동이요구되는고령층의비전위성비구골절에서나사못내고정술은여러가지치료법중선택할수있는유용한술식이라고생각된다. 참고문헌 1) Barnes SN, Stewart MJ: Central fractures of the acetabulum: a critical analysis and review of literature. Clin Orthop Relat Res, 114: 276-281, 1976. 2) Chang JK, Gill SS, Zura RD, Krause WR, Wang GJ: Comparative strength of three methods of fixation of transverse acetabular fractures. Clin Orthop Relat Res, 392: 433-441, 2001. 3) Deo SD, Tavares SP, Pandey RK, El-Saied G, Willett KM, Worklock PH: Operative management of acetabular fractures in Oxford. Injury, 32: 581-586, 2001. 4) Gay SB, Sistrom C, Wang GJ, et al: Percutaneous screw fixation of acetabular fractures with CT guidance: preliminary results of a new technique. AJR Am J Roentgenol, 158: 819-822, 1992. 5) Heeg M, Oostvogel HJ, Klasen HJ: Conservative treatment of acetabular fractures: the role of the weight-bearing dome and anatomic reduction in the ultimate results. J Trauma, 27: 555-559, 1987. 6) Kebaish AS, Roy A, Rennie W: Displaced acetabular fractures: long-term follow-up. J Trauma, 31: 1539-1542, 1991. 7) Kim SK, Park JH, Park JW, Hong JS, Kim JH: Significance of anatomic reduction in acetabular fracture. J Korean Fracture Soc, 13: 724-732, 2000. 8) Letournel E: Acetabulum fractures: classification and management. Clin Orthop Relat Res, 151: 81-106, 1980. 9) Matta JM: Fractures of the acetabulum: accuracy of reduction and clinical results in patients managed operatively within three weeks after the injury. J Bone Joint Surg Am, 78: 1632-1645, 1996 10) Matta JM, Anderson LM, Epstein HC, Hendricks P: Fractures of the acetabulum. A retrospective analysis. Clin Orthop Relat Res, 205: 230-240, 1986. 11) Matta JM, Letournel E, Browner BD: Surgical management of acetabular fractures. Instr Course Lect, 35: 382-397, 1986. 12) Matta JM, Mehne DK, Roffi R: Fractures of the acetabulum. Early results of a prospective study. Clin Ortop Relat Res, 205: 241-250, 1986. 13) Mears DC: Surgical treatment of acetabular fractures in elderly patients with osteoporotic bone. J Am Acad Orthop Surg, 7: 128-141, 1999. 14) Moed BR, Carr SE, Gruson KI, Watson JT, Craig JG: Computed tomographic assessment of fractures of the posterior wall of the acetabulum after operative treatment. J Bone Joint Surg Am, 85: 512-522, 2003. 15) Mouhsine E, Garofalo R, Borens O, et al: Percutaneous retrograde screwing for stabilisation of acetabular fractures. Injury, 36: 1330-1336, 2005. 16) Parker PJ, Copeland C: Percutaneous fluoroscopic screw fixation of acetabular fractures. Injury, 28: 597-600, 1997. 17) Rockwood, Green: Fracture of the acetabulum. In: Mark SV, Marrin T eds. Fracture in adult. 5th ed. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins: 1513-1545, 2001. 18) Routt ML Jr, Simonian PT, Grujic L: The retrograde medullary superior pubic ramus screw for the treatment of anterior pelvic ring disruptions: a new technique. J Orthop Trauma, 9: 35-44, 1995. 19) Saterbak AM, Marsh JL, Turbett T, Brandser E: Acetabular fractures classification of Letournel and Judet - a systemic approach. Iowa Orthop J, 15: 184-196, 1995. 20) Sen M, Harvey EJ, Steinitz D, Guy P, Reindl R: Anatomical risks of using supra-acetabular screws in percutaneous internal fixation of the acetabulum and pelvis. Am J Orthop, 34: 94-96, 2005. 21) Starr AJ, Jones AL, Reinert CM, Borer DS: Preliminary results and complications following limited open reduction and percutaneous screw fixation of displaced fractures of the acetabulum. Injury, 32(Suppl 1): SA45-50, 2001. 22) Starr AJ, Reinert CM, Jones AL: Percutaneous fixation of the columns of the acetabulum: a new technique. J Orthop Trauma, 12: 51-58, 1998. 23) Stockle U, Hoffmann R, Nittinger M, Sudkamp NP, Haas NP: Screw fixation of acetabular fractures. Int Orthop, 24: 143-147, 2000. 24) Yoon TR, Jung SN, Park SJ, Song EK: Internal fixation with pelvic plate for displaced acetabular fracture. J Korean Fracture Soc, 13: 733-740, 2000. 25) Zura RD, Kahler DM: A transverse acetabular nonunion treated with computer-assisted percutaneous internal fixation. A case report. J Bone Joint Surg Am, 82: 219-224, 2000.