원저 ISSN 0- 일산병원학술지 0;():- 산부인과영역에서골반내시경수술이개복수술을대체하여영역을확대하게된배경에관한임상적고찰 국민건강보험일산병원산부인과 한상원 Clinical Analysis of Pelviscopic Surgery in the Field of Obstetrics and Gynecology Sang Won Han Department of Obstetrics and Gynecology, National Health Insurance Service Ilsan Hospital, Goyang, Korea Background:. Pelviscopic surgery has been reported to reduce inpatient hospital time and cost in addition to minimizing tissue damage and bleeding. To evaluate the efficacy of pelviscopic surgery in obstetrics and gynecologic patients, we reviewed and analyzed cases of operative pelviscopy. Methods: From March, 000 to December, 00, total patients were received peviscopic surgery on dept. of OBGY, Ilsan hospital. We reviewed the chart and analyzed these cases about age, parity, preoperative diagnostic name, type of surgery, operation time, duration of hospitalization, changes of hemoglobin and side effect. Results: The results of this study were summarized as follows. ) The average age of patients was. years old and the great incidence occurred in -0 years group (.%). ) The average parity of patients was.0. ) The common indication were ovarian tumor (.5%), ectopic pregnancy (0.%), pelvic adhesion (5.%), and paraovarean cyst (5%). ) The major types of operative pelviscopy were enuclation of ovarean tumor (.%), salpingectomy (.%), salpingooophorectomy (.5%), and oophorectomy (.%). 5) The mean time of operation was. minutes. ) The mean duration of hospitalization was 5. days. ) The mean hemoglobin loss of postoperative first day was.5 g/dl. ) The side effects of surgery were undetectable uterine sarcoma, ovarean borderline malignant tumor, intraperitoneal bleeding and incarceration of small bowel. Conclusion: Now, the use of pelviscopic surgery is increased in gynecologic surgery. Pelviscopic surgery is useful and recommended for the treatment of gynecologic disease because this is safe and has many advantages which are reduced surgical morbidity, less blood loss, less postoperative discomfort and pain, shorter recovery days and shortened hospital stays. Therefore technologic advances afford us the opportunity to offer patients a number of alternatives to open surgery. Key Words. Pelviscopic surgery, Inpatient hospital time, Minimizing tissue damage 서론 0년대부터부인과질환의진단목적으로복강경시술이시작된이후 년 Shapiro와 Adler 에의해최초로자궁 책임저자 : 한상원 0 경기도고양시일산동구일산로 00 국민건강보험일산병원산부인과전화 : (0)00-0, 팩스 : (0)00-0 E-mail : han@nhimc.or.kr 외임신환자에서복강경을통한난관절제술이시행되면서진단적목적뿐만아니라, 치료목적으로복강경시술이응용되기시작하였다. 기복형성을위한안전하고간편한기구들의개발과광학기계들의발전은내시경하수술의발전을가속화시켰으며, 최근에는광범위전자궁적출술및임파선절제술, 난관복원술까지그적용범위가확대되고있다. 일반적으로복강경수술의장점은창상이작아미용학적인이점이있고유착이적으며, 수술후통증및합병증이 Korean Journal of National Health Insurance Service Ilsan Hospital
한상원. 산부인과영역에서골반내시경수술이개복수술을대체하여영역을확대하게된배경에관한임상적고찰 적고회복이빨라조기퇴원이가능하며, 이외에도 -배까지확대되어수술시야확보가용이하다. 따라서복강경을이용한수술이점차개복수술을대체하고있으며, 현재는로봇수술까지등장하여그치료영역이확대되고있다. 이에본저자는현재활성화되어있는산부인과영역에서의복강경수술에대하여국민건강보험일산병원개원당시 000년 월부터 00년 월까지시행한골반경수술 예를분석하여현재활성화되어있는복강경수술에대한이론적근거를제시하고자한다. 대상및방법. 대상 국민건강보험일산병원개원당시 000년 월부터 00 년 월까지국민건강보험일산병원산부인과에서골반내시경수술을시행받은환자 명을대상으로외래및입원기록을검토하여환자의연령분포, 출산력, 골반내시경수술의적응증, 수술종류, 수술시간, 입원기간, 수술후혈색소수치및합병증등에관하여검토분석하였다.. 방법모든환자에서병력청취및전신의이학적검사를시행하고, 수술전자궁과자궁부속기의크기및병변을골반진찰과초음파로확인하였으며, 때로는골반컴퓨터단층촬영을시행하여자궁과자궁부속기의병변유무를확인하였다. 수술전에환자및보호자에게수술방법, 수술중또는수술후에발생할수있는합병증에관하여설명하였고, 경우에따라서는수술중또는수술후개복수술로의전환가능성에대해충분히설명하고, 수술동의서를받았다. 환자는전신마취하에쇄석위자세를취하게한후도뇨관을삽입하여방광내의잔뇨를비운후자궁거상기를사용하여자궁조작을용이하게한후제대부직하에기복을만들기위해베레스침 (Verrres needle) 을복강내에삽입하였다. - L의이산화탄소로기복을형성한후 0 mm 트로카 (trocar) 를먼저삽입한후골반경을삽입하여조명시스템 (endoilluminator system) 을이용하여골반강내의자궁난소난관직장등을관찰하고, 주변복막과의유착유무를확인하였다. 골반기복을일정하게유지하기위하여분당 0 L의이산화탄소를자동유입기를통하여주입함으로써수술중복강내압력이 0- mmhg를유지하도록하였다. 양쪽하복부및치골상부에 5 mm 또는 0 mm 의천공을하여수술기구를삽입하여수술을진행하였다. 수술후골반강내에고인혈액이나배출된내용물은생리식염수로세척한후흡입하였다. 수술도중발견되는출혈은다른조작에앞서최우선적으로지혈시킴으로써수술중출혈의양을극소화하도록노력하였다.. 연령분포 Table. Age distribution of patients Age No. % 0-0 -0-0 -0-50 5-0 Table. Parity 5. 0...5 Total 00.0 Parity No. % 0 결과 골반경수술을받은환자의연령분포는 0세에서 5세까지로다양하였고, 세에서 0세사이가 명 (.%) 으로가장많았으며, 세부터 0세까지가 5명 (0.%) 이었으며평균연령은.세이었다 (Table ).. 출산력 골반경수술을시행하였던환자들의출산력은출산의경험이없는환자가 5예 (.%) 를차지하였고, 회출산한경우가 예 (.5%), 회출산한경우가 예 (.%) 이었다, 평균출산력은.0회이었다 (Table ).. 골반경수술의적응증 골반경수술의적응증은난소종양이 5예 (.5%), 자궁외임신이 예 (0.%), 그외에난관수종 0예 (.%), 골반유 5...5.5.5 Total 00.0 Volume Number December 0
SW Han. Clinical Analysis of Pelviscopic Surgery in the Field of Obstetrics and Gynecology Table. Preoperative clinical indication Indication No. % Adenomyosis Androgen insensitivity syndrome Ascites Dysmenorrhea Ectopic Pregnancy Endometriosis Hemorrhagic corpus luteum Hydrosalpinx Myoma Ovarian tumor Paraovarian tumor Pelvic adhesion Pelvic inflammatory disease Pelvic tuberculosis Previous tubal ligation Tuboovarian abscess 0 5 0..5..5 5.0 5... Total 00.0 착 예 (5.%) 의순으로나타났다 (Table ).. 수술의종류 난소종양절제술 예 (.%), 난관절제술 예 (.%), 난소절개술 예 (.5%), 난소절제술 0예 (.%) 순이었다 (Table ). 5. 수술소요시간 수술시간은최저 분부터 0분까지소요되었으며, 평균소요시간은. 분이었다. -0 분사이가 예 (5.%) 로가장많았고다음이 -0분으로 예 (5.%) 이었다 (Table 5).. 입원기간 입원기간은 일이가장많은 5예 (.%), 5일이 예 (. %) 이었으며, 평균입원기간은 5.일이었다. 합병증등으로인하여입원기간이 0일이상이었던경우가 5예 (.%) 로나타났다 (Table ).. 혈색소수치변화 수술전에모든환자에서혈색소수치를검사하였으나, 수술후 일째혈색소수치를검사한환자는수술중출혈이거의없었던 명의환자를제외한 5명이었다. 수술후 일째평균혈색소변화는.5 g/dl 감소하였으며, 0.-.0 g/dl Table. Types of surgery Type of surgery No. % Adhesiolysis Bilateral gonadectomy Biosy Diagnostic laparoscopy Electric cauterization Electric fulgulation Enuclation of ovarean cyst Laparoscopic assisted vaginal hysterectomy Myomectomy Oophorectomy Paratubal cystectomy Removal of hematoma Salpingectomy Salpingooophorectomy Salpingostomy Tuboplasty Wedge resection of ovary 0.5 5..5....5. Total 00.0 Table 5. Operation time of pelviscopic surgery Time (minutes) No. % 0-0 -0-0 -0-50 5-0. 5. 5...5.5 Total 00.0 Table. Durations of hospitalization Duration No. % 5 Over 0 5 5.....5 5.0. Total 00.0 감소한경우가 예 (.%) 로가장많았고, 다음이.-.5 g/dl 감소한경우가 예 (.%) 이었다 (Table ). Korean Journal of National Health Insurance Service Ilsan Hospital
한상원. 산부인과영역에서골반내시경수술이개복수술을대체하여영역을확대하게된배경에관한임상적고찰 Table. Change of hemoglobin Loss of Hb No. % 0.0-0.5 0.-.0.-.5.-.0.-.5.-.0.-.5.-.0 Over. 0....0.. 0... Total 00.0. 합병증 수술후자궁육종으로확인되어개복수술을시행한경우가 예있었고, 경계성난소종양으로진단되어개복수술을시행한경우가 예있었으며, 복강내출혈로인한개복수술이 예있었고, 천공부위탈장으로인해개복수술을시행한경우가 예있었다. 고찰 역사적으로 Kelling 이 0년개의복강내를내시경을이용하여처음으로관찰한이후, 0년 Jacobaeus 가최초로인체의복강을관찰하였다. 이후복강경의의학적적용은급히진전되었다. 년 Shapiro 와 Adler 가최초로자궁외임신환자를복강경을이용하여난관절제술을시행하였으며, 년 Yuzpe 는복강경을이용한난소생검및난소종양제거술을시행하였다. 년독일의 Kurt Semm 에의해본격적으로 pelviscopy 라는용어가사용되기시작하면서과거개복수술에의존하였던많은부인과수술이골반경수술로점차대치되어가는추세에있으며, 0년 Semm 이자궁내막증환자에서처음으로내시경을이용한충수돌기절제술를시행한후, 5 골반경수술은급속히발전하여최근에는자궁적출술, 광범위근치적자궁적출술및임파선절제, 골반저질환교정수술도시도되고있다. 본연구에서환자의나이는 0세부터 5세까지다양한분포를보였으며가장많은연령군은 세부터 0세사이로전연령층의.% 를차지하였고, 다음으로많은연령군은 세부터 0세사이로 0.% 를차지하였다. 이는난소종양자궁외임신등이 0대부터 0대에서많이발생하는것에기인한다고추측된다. 본연구에서골반경수술의적응증으로는난소종양, 자궁외임신난관수종골반내유착등이었다. 이중양성자궁부속기종양은골반경수술의대표적적응증이다. 자궁부속기종양이발견되어골반경수술을시행하려할때에는시술전에종양의악성가능성을파악하는것이매우중요하다. 악성의가능성을어느정도판단하는검사들로병력청취와진찰을통하여복부팽만의정도, 복수의유무통증의동반등을파악하고, 환자의혈액검사를통한종양표지물질중의하나인 CA- 5 항원검사를시행한다. 다음질식초음파검사를들수있는데, 이는난소를가깝게볼수있고, 난소낭종의진단에유용하다. 특히한등 은종괴의크기, 양측성종양, 실질성비율이높은종괴, 현저한복수, 내부구조상한개이상의격막이있는다방성구조, 괴사의동반, 유두양돌출부등이보일때악성의가능성이높다고하였다. 또 Kurjak 등 이제시한 color flow 와 duplex doppler 와같은방법으로악성종양을사전에감별진단하고자하는노력이선행되어져야한다. 골반경을사용한자궁부속기종양수술시종양내용물의유출, 수술전양성으로진단되었던자궁부속기종양이악성으로확인된경우, 자궁부속기종양을골반경수술로충분히절제할수없는경우들은임상적으로문제를야기시킬수있다. 악성난소종양의수술시내용물의유출에관한문제는여러연구자들에의해제기되어왔다. Mainman 등 은골반경수술시난소낭종파열가능성과그예후에대한문제를제기하였다. 그러나 Dembo 등 은재발과예후에영향을미치는인자에는종양의분화도, 심한유착, 복수의동반등이있고, 수술도중종양의파열은영향을미치지않는다고주장하였다. 본연구에서수술전난소종양을양성으로추정하고시술하였으나, 조직병리학검사상경계성종양으로확인되었던경우가 예있었으며, 추후개복수술을통하여완전한일측자궁부속기절제술을시행하였다. 수술의종류는수술전적응증에따라난소종양절제술, 난관절제술, 난소절개술, 난소절제술등이대부분을차지하였다. 이외불임의진단과치료를위한수술이시행되었다. 한편응급상황에서도골반경을이용한수술이시행되었는데전부자궁외임신의경우였다. 단다량의출혈로인하여허혈상태를보였던환자는골반경을이용한수술에서제외하였다. 일반적으로골반경수술의금기는장관폐쇄나복벽탈장등을들수있다. 그외에도심한심혈관계질환, 복막염, 나이가너무어리거나많은경우, 임산부및비만환자등을고위험환자군으로분류한다. 0, 마취도중환자에게영향을미칠수있는조건으로수술 Volume Number December 0 5
SW Han. Clinical Analysis of Pelviscopic Surgery in the Field of Obstetrics and Gynecology 시환자의자세와수술시간이다. 골반경수술시에는주로쇄석위자세를취하게되는데, 이로인하여환자의폐기능에영향을주게되어폐활량과기능적잔기용량이각각.0%,.5% 감소한다는보고가있다. 또가스전색증의빈도를낮추기위하여산소보다안전한이산화탄소가기복형성에사용된다. 본저자는골반경수술시전환자에서쇄석위자세를취하였고, 전신마취를시행하였다. 수술시간은평균.분이였으며, 수술중또는수술이후에마취에의한합병증은없었다. 일반적으로골반경수술을받은환자는개복수술을시행받은환자에비해창상이작고복막을거의손상시키지않음으로장운동의보전이가능하여수술후즉시음식물의섭취와운동이가능하므로입원기간을단축시킬수있다. 본연구에서평균입원기간은 5.일로일반개복수술보다 - 일정도짧은것으로나타났다. 혈색소수치의변화는수술후 일째평균.5 g/dl 감소하여복강경수술시출혈의양은경미한것으로나타났다. 골반경수술후합병증발생은비록드물지만, 미국부인과내시경학회의발표에의하면 년도발생률은.5% 였고, 년도발생률은.%5로증가하였다. 합병증의종류로는트로카천공부위의혈종, 이산화탄소가스에의한기종, 장천공, 주요혈관손상, 뇨관손상등이있으며, 아주드물게상완신경마비, 대퇴신경마비, 이산화탄소가스전색증, 급성구획증후군, 열손상및탈장등이보고되었다. - 최근들어복강경수술의급속한확대에힘입어전자궁적출술, 자궁암의광범위자궁적출술, 임파선전이유무를확인하기위한후골반벽임파선절제술등비교적광범위한부인과수술까지도시술이가능하게되었다. - 이와같은결과로볼때골반경을이용한수술은부인과질환에서상당부분가능해졌으며, 더많고안전한시술을위하여서는수술기구의지속적인개발과술자의숙련도여부가골반경수술을더욱확대할것으로사료된다. REFERENCES. Kelling G. Uber oesophagoskoie, Gastroskopie und Colioskopie. Munch. Med. Wochenschr 0;:-.. Jacobaeus HC. Uber die Moglichkeit die zystoskopie bei Untersuchungen seroser Hohlungen anzuwenden. Munch Med Wochenschr 0;5:00-.. Shapiro HI, Adler DH. Excision of an ectopic pregnancy through the laparoscope. Am J Obstet Gynecol ;:0.. Yuzpe AA. Operative laparoscope. Am J Obstet Gynecol ; :0. 5. Semm K. Endoscopic Appendectomy. Endoscopy ;5:5-.. 한상원, 박용원, 박찬규. 난소종양진단에있어서초음파단층상의효용성. 대한산부회지 5;:5-.. Kurjak A, Zulad I, Altirevic Z. Evaluation of adnexal masses with trasv aginal color ultrasound. J Ultrasound Med ; 0:5-.. Maiman M, Seltzer V, Boyce J. Laparoscopic excision of ovarian neoplasms subsequently found to be malignant. Obstet Gyne col ;:5-5.. Dembo AJ, Davy M, Stenwig AE, et al. Prognostic factors in patients with stage I epithelial ovarian cancer. Obstet Gynecol 0;5:-. 0. Berci G. TV laparoscopy. J Repro Med ;:55.. Loffer FD, Pent D. Laparoscopy in the obese patient. Am J Obstet Gynecol ;5:0.. Case EH, Stiles JA. The effect of various surgical positions on repiration. Surg Forum 5;5:-.. 김성훈, 허주엽, 김승보. 부인과영역에서의골반경수술 예의임상적고찰. 대한산부내시경회지 ;0:0-.. Hulka JF, Peterson HB, Phillips JM, Surrey MW. Operative laparoscopy. American Association of Gynecologic Laparoscopists membership survey. J Reprod Med ;: 5-. 5. Levy BS, Hulka JF, Peterson HB, Phillips JM, Surrey MW. O Perative laparoscopy. American Association of Gynecologic Laparoscopists membership survey. J Am Assoc Gynecol Laparosc 5;:-.. Ostman PL, Pantle Fisher FH, Faure EA. Circulary collapse during laparoscopy. J Clin Anesth 0;:.. Schwartz LB, Stahl RS, Decherney AH. Unilateral compartment syndrome after prolonged gynecologic surgery in the dorsal lithotomy position. L Reprod Med ;:.. Schiff J, Nafacolin F. Small bowel incarceration after uncomplicated laparoscopy. Obstet Gynecol ;:.. Vermesh M. Coservative management of ectopic gestation. Fertil Steril ;5:55. 0. Pouly JL. Conservative laparoscopic treatment of ectopic pregnancies. Fertil Steril ;:5-5.. Decherney AH, Diamond MP. Laparoscopic salpingostomy for ectopic pregnancy. Obstet Gynecol ;0:-50.. Reich H, Freifeld ML. Laparoscopic treatment of tubal pregnancy. Obstet Gynecol ;:5.. Gomel V. Opertive laparoscopy. time for acceptance. Fertil Steril ;5:-5.. Bateman BG, Kolp LA, Mills. Endoscopic versus laparotomy management of endometriomas. Fertil Steril ;():0-5 5. Steege JF. Laparoscopic approach to the adnexal mass. Clic Obstet Gynecol. ;():-05.. Mather PJ, Wood EC, Hill DJ. Laparoscopically-assisted vaginal hysterectoy. Med J Aust ;5:-. Korean Journal of National Health Insurance Service Ilsan Hospital