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준호 교
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1 Korean Journal of Obstetrics and Gynecology Vol. 53 No. 7 July 2010 뮐러관기형환자에대한임상적고찰 : 서울아산병원 20년 (1990~2009년) 간의경험 울산대학교의과대학서울아산병원산부인과 1, 인제대학교의과대학해운대백병원산부인과 2 전균호 1,2 박유란 1 신유정 1 김성훈 1 채희동 1 김정훈 1 강병문 1 Clinical characteristics of women with Müllerian anomaly: Twenty years of experience at Asan Medical Center Gyun Ho Jeon, M.D. 1,2, Yu Ran Park, M.D. 1, You Jung Shin, M.D. 1, Sung Hoon Kim, M.D. 1, Hee Dong Chae, M.D. 1, Chung Hoon Kim, M.D. 1, Byung Moon Kang, M.D. 1 1 Department of Obstetrics and Gynecology, Asan Medical Center, Ulsan University College of Medicine, Seoul; 2 Department of Obstetrics and Gynecology, Inje University College of Medicine, Haeundae Paik Hospital, Busan, Korea Objective: To investigate the clinical characteristics and reproductive outcomes of women with Müllerian anomalies. Methods: One hundred and eighty-six patients were diagnosed with Müllerian anomalies at the Asan Medical Center from 1990 to 2009 and their clinical characteristics and reproductive outcomes were analyzed. Müllerian anomalies were categorized according to the classification by the American Fertility Society (1988). Results: Müllerian anomaly was noticed in 1 in 1,326 patients (0.075). Most cases were found in adulthood (84.9) whereas only 15.1 cases in adolescent or pediatric period. More than 40 of cases were asymptomatic and found incidentally but others suffered from amenorrhea (12.4), dysmenorrhea (10.8), abnormal menstruation (10.2), etc. Most common type of uterine anomalies was uterine didelphys (30.6), followed by bicornuate uterus (19.4), Mayer Rokitansky Küster Hauser syndrome (10.8), septate uterus (9.1) and unicornuate uterus (8.6). On the reproductive outcomes of 251 pregnancies identified, spontaneous miscarriages and preterm labor were quite common (55.8), and the overall live birth rate was When each anomaly was individually analyzed, the live birth rate was 60.0 in the arcuate uterus and 58.0 in the uterine didelphys. The unicornuate and bicornuate uterus presented a similar chance of having a living child (42.1, 46.7), while the septate uterus showed a relatively lower live birth rate (32.4). Conclusion: Although most cases of Müllerian anomalies are diagnosed in adulthood, many patients may suffer from menstrual abnormalities, dysmenorrhea or recurrent miscarriages since adolescence. The reproductive outcomes of the arcuate uterus and uterine didelphys were better, while those of septate uterus were poor in our study. Key Words: Clinical characteristics, Reproductive outcomes, Müllerian anomalies, Live birth rate, Uterine anomalies 뮐러관기형은태생기 6 주에서 16 주까지의여성생식기 발생중뮐러관과비뇨생식굴 (urogenital sinus) 의발달 접수일 : 채택일 : 교신저자 : 채희동 hdchae@amc.seoul.kr 및융합과정에서발달이정지 (agenesis, rudimentary horn, unicornuate uterus) 되거나비정상적인융합 (didelphys or bicornuate uterus) 혹은융합된중격이흡수되지않아단일강이형성되지않는 (septate uterus) 등다양한형태의자궁, 질의선천성기형을총칭하는것으로 1 특히자궁기형을가진환자들에서는불임, 반복유산, 이상태위, 조

2 전균호외 6 인. 뮐러관기형환자에대한임상적고찰 : 서울아산병원 20 년 (1990~2009 년 ) 간의경험 산등과함께기타산과적인합병증과의관련성이높은것으로알려져있다. 1-3 하지만많은수의뮐러관기형환자들에서는증상이없거나산과적인문제가발생되지않아진단이되지않고, 4 뮐러관기형에대한통일화된분류및진단방법등이확립되지않아실제뮐러관기형환자의발생빈도는정확히알려져있지않으며매우다양하게보고되고있다 (200~1,600명당 1명 ). 1-3 현재까지여성내부생식기의기형의분류에관해서는 1988 년미국생식의학회 (American Fertility Society, AFS) 에서의임상적양상, 산과적예후및치료기준에따른분류가가장널리알려져있으나이는질 (vagina) 의기형이포함되어있지않았고, 5 이후자궁및질기형을배아발달시결함및임상양상에따라분류한방법이제시된바있으나 6 아직통일화된분류체계나임상지침은없는실정이다. 이러한뮐러관기형환자들을임신전이나산과적혹은부인과적합병증이생기기전에진단하고필요시미리교정하며각각의자궁기형이임신에미치는영향에관해상담하기위해서는뮐러관기형에대한빈도, 증상, 진단및치료등의임상적인특징및자료에대한분석과함께주의깊은관찰이필요할것으로생각되나, 뮐러관기형자체의빈도가매우낮아국내에서의보고들은아직많지않다. 따라서본연구는미국생식의학회의뮐러관기형의분류 (1988) 에따라지난 20년간서울아산병원산부인과내원환자를대상으로뮐러관기형의빈도및유형등의임상특징과자궁기형과생식력의관계등을분석하여한국인의뮐러관기형에대한임상적자료를제시하고자시행되었다. 연구대상및방법 1990 년 1월부터 2009 년 10월까지 20년간서울아산병원산부인과외래및입원환자중뮐러관기형으로진단받은 186 명여성들의의무기록및수술기록, 방사선검사결과등을참조하여뮐러관기형의빈도및각유형별분포, 진단방법, 진단시나이, 환자의주소 (chief complaint), 임신력등을조사하였고, 질기형을제외한 156 명의자궁기형환자들의산과력및생존아출산율 (live birth rate) 에관한자료는의무기록및전화조사를통하여확인하였다. 자궁기형은 1988 년발표된미국생식의학회 (American Fertility Society, AFS) 의분류에따라뮐러관무형성증또는발육부전 (class I), 단각자궁 (class II), 쌍자궁 (class III), 두뿔자궁 (class IV), 중격자궁 (class V), 궁 Ⅰ Hypoplasia/agenesis Ⅱ Unicornuate Ⅲ Didelphus (a) Vaginal (b) Cervical (a) Communicating (b) Noncommunicating Ⅳ Bicornuate (c) Fundal (d) Tubal (e) Combined (c) No cavity (d) No horn (a) Complete (b) Partial Ⅴ Septate Ⅵ Arcuate Ⅶ DES drug related (a) Complete (b) Partial Fig. 1. American Fertility Society (AFS) classification system for Müllerian anomalies (1988). DES: diethylstilbestrol

3 대한산부회지제 53 권제 7 호, 2010 상자궁 (class VI), diethylstilbestrol 노출 (class VII) 로나누어분석하였고 (Fig. 1), 자궁기형의생식력에대한영향을알아보기위하여각자궁기형에서의임신횟수, 유산율, 조산율, 생존아출산율을계산하여비교하였다. 결과 1990 년 1월부터 2009 년 10월까지서울아산병원산부인과외래혹은입원환자들중뮐러관기형은 1,326 명당 1명 (0.075) 의빈도로발견되었다. 뮐러관기형으로진단된 186 명의평균연령과임신력은각각 23±4.23 세, 1.6± 0.99 회였으며, 이들중 30명은자궁기형이동반되지않은질중격 (vaginal septum) 혹은처녀막막힘증 (imperforate hymen) 등의질기형으로확인되었고, 그외 156 명은자궁기형환자들이었다. 1. 뮐러관기형의종류별분포자궁기형의종류별분포는 Table 1과같으며쌍자궁 (class III) 의경우가 57예 (30.6) 로가장높은빈도를나타내었고, 두뿔자궁 (class IV) 36예 (19.4), 뮐러관무형성증또는발육부전 (class I) 26 예 (14) 의순이었다. Class I의경우타병원으로부터의뢰된 Mayer-Rokitansky- Küster-Hauser (MRKH) syndrome 20예를포함하여자궁, 자궁경부혹은질의일부발육부전혹은무형성증등이있었다. 2. 뮐러관기형의진단방법 30예의질기형은주로골반진찰및초음파등으로진단하였고, 그외자궁기형들도대부분 2가지이상의방법을진단에이용하였으나, 뮐러관기형의최종적진단에가장중요한정보를제공하고, 최종적으로사용한방법한가지를주진단방법으로택하여 Table 2에나타내었다. 복강경혹은개복수술시우연히발견되거나진단적복강경등으로확인된경우가 47.3 로가장흔하였고, 골반진찰 (16.1), 골반초음파 (12.9), 자궁난관조영술 (7.5) 등이나일부예들은 computed tomography (CT), magnetic resonance imaging (MRI) 을시행하여진단되었다. 3. 뮐러관기형환자의주소및진단시기뮐러관기형으로진단받은환자들의약 42.5 는기형과관련된특이증상이나합병증없이일반부인과진료나산전진찰상우연히발견되었으나, 일부환자들은기형과관련하여무월경 (12.4), 하복부통증혹은생리통 (10.8), 생리이상 (10.2) 이나반복성유산, 불임등을호소하며내원하였다 (Table 3). 뮐러관기형의진단시기는 Fig. 2 에서와같이주로성인이되어서야발견되었고, 청소년기나소아에서발견된경우는 15.1 에불과한것으로나타났다. 4. 뮐러관기형환자에서의수술종류및빈도 Table 1. Type and incidence of Müllerian anomalies AFS * Patients Class Müllerian anomaly No. () I Hypoplasia/Agenesis MRKH II Unicornuate uterus III Didelphysis uterus IV Bicornuate uterus V Septated uterus VI Arcuate uterus VII DES Vaginal Septum Imperforate hymen Total * American Fertility Society (1988). Mayer Rokitansky Küster Hauser syndrome. Diethylstilbestrol. Table 4에서는뮐러관기형환자에서기형과관련된문제로인하여시행한수술종류와빈도를나타내었다. 뮐러관무형성증혹은발육부전환자등에서진단적복강경혹 Table 2. Diagnostic methods for the Müllerian anomalies Diagnostic methods No. Laparoscopy or laparotomy Pelvic examination Ultrasonography (USG) Hysteroscopy Hysterosalpingograhpy (HSG) Computed tomography (CT) Magnetic resonance imaging (MRI) Total

4 전균호외 6 인. 뮐러관기형환자에대한임상적고찰 : 서울아산병원 20 년 (1990~2009 년 ) 간의경험 은개복술 (23.4) 을시행하였고, 자궁기형의경우중격자궁등에서자궁내시경수술 (17.4) 을시행하였다. 하지 Table 3. Chief complaints in patients with Müllerian anomalies Chief complaints No. Incidental Amenorrhea Abdominal pain or dysmenorrhea Abnormal menstruation Secondary infertility Recurrent miscarriage Vaginal discharge Primary Infertility Total Fig. 2. Diagnostic timing in Müllerian anomalies. Table 4. Operation in Müllerian anomalies Pediatric (<12yrs) yr) Adolescent (13-19) (13~19 yr) Adults (>20yes) yr) Operations No. Diagnostic laparoscopy or laparotomy Vaginal operation (including McIndo op.) Hysteroscopic operation Uteroplasty Vaginal septostomy Hymen incision Total 만그외자궁기형에대해서는폐쇄성가로질중격 (transverse vaginal septum) 이나소통되지않는잔류자궁혹은각 (non-communicating rudimentary uterus or horn) 등으로인한자궁내막증이나자궁혈종 (hematometra) 혹은질혈종 (hematocolpos) 의경우에만자궁혹은질성형술등을시행하였다. 5. 자궁기형환자의산과력및생존아출산율질중격과처녀막막힘증환자를제외한자궁기형환자 156 명에서 251 예의임신력을확인할수있었는데, 이들의임신결과는자연유산 120 예 (47.8), 자궁외임신 2예 (0.8), 조산 20예 (8.0), 만삭 109예 (43.4) 로조사되었으며, 생존아출산율은 48.6 (122/251) 로확인되었다. 120 예자연유산의자궁기형별빈도는중격자궁이가장높고, 단각자궁, 두뿔자궁의순이었고, 만삭분만과생존아출생률은궁상자궁, 쌍자궁, 두뿔자궁의순으로나타났다 (Table 5). 고찰여성내부생식기는태생기에양측뮐러관이서로융합되어자궁, 자궁경부, 상부질을형성함으로써완성되나융합이정상적으로되지않거나융합된중격이흡수되지않는등이러한과정의이상으로정도에따라다양한형태의선천성기형이나타나게되는데이를뮐러관기형이라칭한다. 이같은선천성여성생식기기형은매우드물게나타나고, 기형의종류나정도에따라증상이나합병증이 Table 5. Reproductive performance of patients with uterine anomalies Uterine anomalies Pregnancy Abortion Ectopic pregnancy Preterm birth Term birth Live birth Total No. Hypoplasia /Agenesis Unicornuate Didelphysis Bicornuate Septated Arcuate MRKH Total

5 대한산부회지제 53 권제 7 호, 2010 없는경우도많아발생빈도는매우다양하게보고되어왔다. 국내에서도외래환자 568 명당 1명 (0.18), 7 입원환자 752명당 1명 (0.13) 8 등으로보고된바있으나아직보고된논문수나대상환자가적으며, 이들의선천성생식기형에대한분류체계도통일되어있지않아뮐러관기형의발생률을정확히파악하기는어려울것으로생각된다. 본연구에서도 20년간서울아산병원단일기관에서외래, 입원환자중뮐러관기형으로진단된빈도가약 1,326 명당 1명 (0.075) 으로나타나이전의보고와차이가있는데, 이는외국에서다양한빈도로보고된바와같은양상및범주에속한다고볼수있다. 1-3 본연구에서뮐러관기형의종류별분포는쌍자궁 (class III) 이 30.6 로가장흔한기형이었고다음으로두뿔자궁, 뮐러관무형성증 (MRKH) 및발육부전, 처녀막막힘증, 중격자궁, 단각자궁의순이었으며, 궁상자궁이가장적은 2.1 로조사되어두뿔자궁이가장높은빈도로나타난이전보고와차이가있었다. 7,9 또한본연구에서는 MRKH 의예가 10.8 로비교적높은비율로나타났는데, 이는본연구가타원으로부터의뢰가매우많은 4차병원의환자들을대상으로이루어졌기때문으로추정된다. 최종적인뮐러관기형의진단에이용된방법에대해살펴보면, 골반진찰을통하여진단된질기형과처녀막막힘증의예들을제외하고복강경혹은개복술을통한경우가가장많았는데 (47.3), 대부분부인과적종양수술이나제왕절개술등의다른수술중우연히발견되는경우가대부분이었고, 진단적복강경을시행한일부가이에해당되었다. 이는합병증이없는자궁기형에서는그발견이쉽지않음을보여준다. 10 한편, 이전보고에서는자궁난관조영술의중요성이강조되었고, 특히자궁난관조영술은두뿔자궁및중격자궁을감별및진단하는데필수적이며자궁기형이의심되는환자에서꼭시행해야하는검사로인식되었지만최근에는초음파, CT, MRI 등의검사장비의발달로인해이러한검사의정확도가높아지면서뮐러관기형의진단에이들을활용하는빈도가높아졌는데, 실제본연구에서도초음파는거의모든환자들에게시행되었으며, 초음파만으로뮐러관기형으로진단한예도 12.9 나되었다. 즉, 과거자궁기형의임상적인진단에자궁난관조영술과골반내진이중요하다고강조한것과달리초음파나 CT, MRI 등이흔하고중요하게이용되는 진단방법으로바뀌고있음을보여주고있다. 10,11 또한이러한뮐러관기형이진단된시기를살펴보면대부분성인기에진단되는것으로나타났는데 (84.9), 이는자궁기형이심하지않은경우특이증상이나타나지않는다는점도이유이겠으나대부분의 MRKH 의경우에서도무월경이나타난지한참이지난성인기에서야진단이이루어지는것을고려해보면아직까지도청소년기에산부인과에내원하고진단받는경우가드물다는것을알수있다. 뮐러관기형환자들의주소는기형과관련된증상혹은합병증이아닌일반부인과건진이나산전진찰중우연히발견되는경우가 42.5 로가장흔하였고, 그외무월경으로내원한경우가 12.4, 하복부통증혹은생리통, 비정상생리, 불임등의순서로나타났다. 이또한심각한자궁기형이아닌많은예에서는증상이없다는것을뒷받침해주는것이라하겠다. 하지만무월경, 하복부통증혹은생리통, 비정상생리, 질분비물등의청소년기에도흔히볼수있는증상들도 38.2 나되었고, 불임, 반복성유산등임신과관련된증상도적지않은비율 (19.3) 을차지하는것으로보아청소년기나젊은가임기여성에있어이러한증상을유심히관찰하고검사시뮐러관기형을염두해둔다면그진단율을높이고, 조기진단에도움이될것으로생각된다. 뮐러관기형환자들에대한수술종류및빈도에관해서는중격자궁환자에서의자궁내시경수술이나폐쇄성가로질중격 (transverse vaginal septum), 소통되지않는잔류자궁혹은각 (non-communicating rudimentary uterus or horn) 등으로인한자궁내막증이나자궁혈종 (hematometra) 혹은질혈종 (hematocolpos) 의경우에한하여치료적목적으로자궁, 질성형술을시행하였고, 그외의자궁기형에대하여수술한예는없었다. 이는 class II, III, IV, V의경우자궁성형술이산과적예후에큰영향을미치지않거나일부기형들은자체가임신력에큰영향이없다는이전연구들에기인한것으로생각되었다. 12,13 그외뮐러관기형환자들에서의수술은대부분뮐러관무형성증 (MRKH) 혹은발육부전환자등에서의진단적복강경혹은개복술, McIndo 수술, 처녀막막힘증에서의처녀막절개술등질수술이시행된것으로조사되었다. 기형진단이나치료를위한수술이아닌우연히발견된경우가가장많기때문에자궁기형과관련된수술보다는

6 전균호외 6 인. 뮐러관기형환자에대한임상적고찰 : 서울아산병원 20 년 (1990~2009 년 ) 간의경험 제왕절개술이나기타질병을치료하기위한수술을하는경우가더욱많았던것으로보인다. 자궁기형과불임증의연관성은확실하지않으나일반적으로일반대중과불임증환자들간에자궁기형의발생빈도는차이가없다고한다. 14,15 본연구에서도일차성불임을호소한환자의비율은전체환자의 3.2 밖에되지않았다. 하지만, 뮐러관기형환자전체에서확인된임신중 47.8 가자연유산되었고, 8 에서조산이발생하여정상자궁을가진일반인들에비해임신후유산혹은조산의빈도가높음이확인되었다. 이전에보고에서도유산의비율은저자마다크게차이가있지만 15~20 정도에서 72 정도까지로다양하게나타났다. 11,16,17 본연구에서가장높은빈도의유산이나타난자궁기형은중격자궁으로 67.6 의유산비율이나타나중격자궁이자연유산및반복성유산과가장관련이있을것으로추정되었다. 또한 생존아출산율은궁상자궁이가장높고, 쌍자궁, 두뿔자궁의순으로나타나이전의보고와비슷한양상을보였지만, 정상자궁과산과적예후가거의차이가없는것으로알려져있는궁상자궁에서의생존아출산율 (60) 이다소낮은것은해당환자군의수와임신횟수가적기때문으로생각된다. 이상에서살펴본바와같이뮐러관기형은대부분성인에서진단되나상당수의환자들은청소년시기이후무월경, 하복부동통, 비정상생리등의증상을호소할수있으므로청소년기와젊은가임기여성의부인과적진찰에주의깊은관찰및진단이필요하다. 또한뮐러관기형의임상양상과생식력등에대한올바른이해로써환자및가족들에게치료목적, 합병증및장래가임능력에대한적절한상담과보다나은임상적예후를위한방법을제시할수있으리라생각된다. 1. Golan A, Langer R, Bukovsky I, Caspi E. Congenital anomalies of the mullerian system. Fertil Steril 1989; 51: Green LK, Harris RE. Uterine anomalies. Frequency of diagnosis and associated obstetric complications. Obstet Gynecol 1976; 47: Heinonen PK, Saarikoski S, Pystynen P. Reproductive performance of women with uterine anomalies. An evaluation of 182 cases. Acta Obstet Gynecol Scand 1982; 61: Simon C, Martinez L, Pardo F, Tortajada M, Pellicer A. Mullerian defects in women with normal reproductive outcome. Fertil Steril 1991; 56: The American Fertility Society classifications of adnexal adhesions, distal tubal occlusion, tubal occlusion secondary to tubal ligation, tubal pregnancies, mullerian anomalies and intrauterine adhesions. Fertil Steril 1988; 49: Rock JA. Anomalous development of the vagina. Semin Reprod Endocrinol 1986; 4: 참고문헌 7. Kim HS, Kim JG, Moon SY, Lee JY, Chang YS. Reproductive performance of women with uterine anomalies. Korean J Fertil Steril 1986; 13: Kim HJ, Shin HM, Song JY, Kim SY, Chung JE, Kwon DJ, et al. Clinical characteristics of 110 women with uterine anomalies. Korean J Obstet Gynecol 2008; 51: Jung KS, Yoo JO, Cho HS, Woo BH, Kang SM. The congenitial uterine or vaginal anomalies (39 cases) and obstetrical problems. Korean J Obstet Gynecol 1983; 26: Baik NG, Kim IB, Kwon DJ, Park TC, Lee JW, Kim SP. Clinical study of women with uterine anomalies. Korean J Obstet Gynecol 1995; 38: Kelley JL 3rd, Edwards RP, Wozney P, Vaccarello L, Laifer SA. Magnetic resonance imaging to diagnose a mullerian anomaly during pregnancy. Obstet Gynecol 1990; 75: Rackow BW, Arici A. Reproductive performance of women with mullerian anomalies. Curr Opin Obstet Gynecol 2007; 19: Raga F, Bauset C, Remohi J, Bonilla Musoles F, Simon C, Pellicer A. Reproductive impact of congenital Mullerian anomalies. Hum Reprod 1997; 12: Semmens JP. Congenital anomalies of female genital tract. Functional classification based on review of 56 personal cases and 500 reported cases. Obstet Gynecol 1962; 19: Tulandi T, Arronet GH, McInnes RA. Arcuate and bicornuate uterine anomalies and infertility. Fertil Steril 1980; 34: Musich JR, Behrman SJ. Obstetric outcome before and after metroplasty in women with uterine anomalies. Obstet Gynecol 1978; 52: Rock JA, Jones HW Jr. The clinical management of the double uterus. Fertil Steril 1977; 28:

7 대한산부회지제 53 권제 7 호, 2010 = 국문초록 = 목적 : 뮐러관기형환자의임상양상과생식력에대하여알아보고자하였다. 연구방법 : 1990년부터 2009년까지 20년간서울아산병원에서뮐러관기형으로진단받은 186명의환자들의임상적특징과생식력을분석하였다. 결과 : 뮐러관기형은 1,326환자당 1명 (0.075) 의빈도로대부분성인기에발견되었고, 청소년기와소아기에발견된경우는 15.1 에불과하였다. 약 40 이상의환자들은증상이없이우연히발견되었지만, 그외상당수의환자들은무월경, 생리통, 이상생리등의증상을호소하였다. 본연구에서자궁기형중가장흔한유형은쌍자궁 (30.6) 이었고, 다음으로두뿔자궁 (19.4), Mayer Rokitansky Küster Hauser 증후군, 중격자궁, 단각자궁의순이었다. 이들환자들에서확인된 251예의임신의예후는자연유산과조산이 55.8 로매우흔하였고, 총생존아출산율은 48.6 였다. 각자궁기형별로분석하였을때궁상자궁과쌍자궁의생존아출산률이각각 60.0, 58.0 였고, 단각자궁과두뿔자궁은각각 42.1, 46.7 로비슷하게나타난반면, 중격자궁은 32.4 로상대적으로낮은생존아출산율을보였다. 결론 : 대부분의뮐러관기형은성인기에발견되지만많은수의환자들은청소년기이후부터생리이상, 생리통등의증상을보일수있다. 본연구에서중격자궁환자들의생식력에대한예후는궁상자궁과쌍자궁환자들에비해나쁜것으로나타났다. 중심단어 : 임상양상, 생식력, 뮐러관기형, 생존아출산율, 자궁기형

Microsoft Word - 09-조정현.DOC

Microsoft Word - 09-조정현.DOC 대한생식의학회지 : 제 37 권제 4 호 2010 차의과학대학교산부인과교실 장지현 조정현 * 차동현 한원보 Hysteroscopic Septotomy of a Complete Septate Uterus Using a Balloon with Methylene Blue Ji Hyon Jang, Jung Hyun Cho *, Dong Hyun Cha, Won Bo