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승민 나
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1 대한내과학회지 : 제 72 권부록 2 호 2007 Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser 증후군 1 예 부산대학교의과대학내과학교실 김지은 이승근 김보현 박정래 강양호 손석만 김용기 =Abstract= A case of Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser syndrome Ji Eun Kim, M.D., Seung Geun Lee, M.D., Bo Hyun Kim, M.D., Jeong Rae Park, M.D., Yang Ho Kang, M.D.,Ph.D, Seok Man Son, M.D.,Ph.D. and Yong Ki Kim, M.D.,Ph.D Department of Internal Medicine, Pusan National University College of Medicine, Busan, Korea Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser syndrome (Mllerian agenesis) is a rare malformative anomaly (1/5000 women) that is associated with the congenital absence of the upper vagina and uterus with normal ovaries. We report a case of a 15-year-old woman who presented with primary amenorrhea and the absence of secondary sexual development. A hormone assay revealed hypogonadotrophic hypogonadism. The karyotype was normal, 46XX. Internal genitalia could not be identified on a pelvic ultrasound. There were no other morphological malformations. Hormone substitution therapy remains the only therapeutic option. Hormone substitution is aimed at triggering the development of secondary sexual characteristics and preventing osteoporosis. The problem of infertility remains unsolved.(korean J Med 72:S266-S270, 2007) Key Words : Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser syndrome, Primary amenorrhea, secondary sexual development 서론 Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser 증후군은뮬러관무형성에의해발생하는질환으로원발성무월경의원인중하나이다. 이증후군의여성은 46, XX 핵형을가지며, 여성의이차성징을가지고, 주기적배란을포함한정상난소기능을가지지만질의결여나형성저하를보인다. 대개자궁경부나자궁의이형성을동반한다 1, 2). Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser 증후군은원발성무월경의원인으로 15% 를차지하고있어 3) 반드시감별되어야하는질환이나그빈도가드물고다른질환으로오인하기쉽다. 이에저자들은원발성무월경과이차성징의부재를주소로내원한환자에서진단된 Mayer-Rokitansky- Küster-Hauser 증후군 1예를경험하였기에보고하는바이다. 증례환자 : 천, 15세여자주소 : 일차성무월경증과이차성징의부재현병력 : 사춘기가지난나이인데이차성징이나타나지않고초경이없어이에대한정밀검사를위해본원으로전원되었다. 과거력 : 특이사항없었다. 가족력 : 특이사항없음. 사춘기지연의가족력없음. 어머니-초경 14세, 신장 cm 아버지-신장 175 cm 사회력 : 중학생, 음주력및흡연력없었다. Received : Accepted : Correspondence to : Seok Man Son, M.D., Department of Internal Medicine, Pusan National University School of Medicine, 1 ga-10, Ami-dong, Seo-gu, Busan , Korea sonsm@pusan.ac.kr - S266 -

- 김지은외 6 인 : Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser 증후군 1 예 - Table 1. GnRH stimulation test FSH(mIU/ml) LH(mIU/ml) 0 minute after 30 minutes after 60 minutes after 90 minutes 0.41 2.03 3.17 2.86 0.13 0.67 1.

2 - 김지은외 6 인 : Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser 증후군 1 예 - Table 1. GnRH stimulation test FSH(mIU/ml) LH(mIU/ml) 0 minute after 30 minutes after 60 minutes after 90 minutes non-detectable after 120 minutes Table 2. Hypoglycemia-induced growth hormone stimulation test 0 minute after 30 minutes after 60 minutes after 90 minutes after 120 minutes GH (ng/ml) 현병력 : 2차성징의부재및원발성무월경을주소로내원하였다. 신체검사 : 내원시전신상태는양호하였고체중은 46.6 kg, 신장은 cm, 혈압은 90/60 mmhg, 맥박은 68회 / 분, 체온은 36 였다. 액모, 음모, 유방의발달상태는모두 Tanner stage I이었다. 시야장애의소견은관찰되지않았고, 남성화의증거또한관찰되지않았다. 유루증의소견도관찰되지않았다. 산부인과진찰소견에서외부성기는육안소견에서정상이었으나내진은환자의거부로시행하지못하였다. 검사실소견 : 입원시시행한말초혈액검사소견은백혈구 E 3 /ul, 혈색소 14.3 g/dl, 혈소판 E 3 /ul로정상이었다. 혈액응고검사에서부분트롬빈시간 13.5초, 활성부분트롬보플라스틴시간 36.4초로정상범위였다. 생화학검사에서아스퍼레이트아미노전이효소 27 IU/L, 알라닌아미노전이효소 19 IU/L, 알칼리성인산분해효소 484 IU/L, 유산탈수소효소 483 IU/L, A B Figure 1. (A) X-ray findings of left knee joint of the patient. The growth plates of femur and tibia have not been closed; (B) X-ray findings of right lateral skull of the patient. There is no remarkable abnormal finding of outline of skull bone and pituitary fossa. - S267 -

- 대한내과학회지 : 제 72 권부록 2 호 2007 - A B Figure 2. Pelvic MRI findings of the patient. (A) T2 sagittal image of the patient. There is a very small uterus; (b) T2 coronal image of the patient.

3 - 대한내과학회지 : 제 72 권부록 2 호 A B Figure 2. Pelvic MRI findings of the patient. (A) T2 sagittal image of the patient. There is a very small uterus; (b) T2 coronal image of the patient. There is small parts of a visible vagina and uterine cervix. But fundus and body of the uterus are not seen. There are no abnormal findings onboth kidneys, spleen, liver, and pancreas. 총빌리루빈 0.62 mg/dl, 직접빌리루빈 0.08 mg/dl, 총단백 7.5 gm/dl, 알부민 5.1 gm/dl, 혈청요소질소 12 mg/dl, 크레아티닌 0.3 mg/dl, 총콜레스테롤 213 mg/dl, 요산 5.6 mg/dl, 칼슘 9.6 mg/dl, 인 5.4 mg/dl, C-반응성단백 0.17 mg/dl 이었다. 혈중전해질소견은나트륨 mmol/l, 칼륨 4.09 mmol/l, 염소 mmol/l 이었다. B형간염바이러스항원은음성, 항체는양성이었으며 C형간염바이러스항체는음성이었다. 핵의학검사에서갑상선기능검사는 T3 133 ng/dl, 유리 T ng/dl, 갑상선자극호르몬 2.58 μiu/ml으로정상이었고황체형성호르몬및난포자극호르몬은검출되지않았다. 혈중테스토스테론은 0.1 ng/ml로정상범위였고에스트라디올은 10.8 pg/ml, 성장호르몬은 6.62 ng/ml이었고코티솔은 4.07 μg/dl 이었다. 소변검사에서는특이소견이관찰되지않았다. 입원하여 5일째성선자극호르몬의기저치측정을위해성선자극호르몬 200 μg을정맥주사하고성선자극호르몬유리호르몬에의한황체형성호르몬및난포자극호르몬자극검사를시행하였고저성선자극호르몬성성선기능저하증의소견을보였다 ( 표 1). 입원 6일째성장호르몬의기준치를알아보기위하여인슐린유발저혈당에의한성장호르몬자극검사를시행하였고성장호르몬의반응이떨어져있는 소견이관찰되었다 ( 표 2). 본원내원 1년전에산부인과의원을방문시행한핵형검사에서 46, XX이었다. 방사선학적소견 : 단순흉부사진에서특이소견은관찰되지않았다. 무릎과팔꿈치관절단순촬영에서성장판이닫히지않은소견이관찰되었다 ( 그림 1A). 두개골단순촬영및두부자기공명영상에서특이소견은관찰되지않았다 ( 그림 1B). 복부및골반초음파에서자궁은 cm으로관찰되나명확하지는않았다. 골반자기공명영상에서자궁의크기는아주작아져있으며질과자궁경부의일부는보이나자궁체부및저부가관찰되지않았고, 양측난소는정상소견을보였다. 그외다른동반기형의소견은관찰되지않았다 ( 그림 2). 치료및경과 : 현재외래에서여성호르몬을투여하면서경과관찰중으로특이증상은없는상태이다. 고찰 Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser 증후군은뮬러관이발생되지않거나형성부전되어발생하는질환으로 1829년 Mayer와 1938년 Rokitansky에의해뮬러관이이형성된여성의부검에서처음보고되었다 1, 2). 이증후군은원발성무월경의두번째로흔한원인으로그발생빈도는 4000명-10000명의여성중 1명 ( 평균 5000명에서 - S268 -

4 - 김지은외 6 인 : Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser 증후군 1 예 - 1명 ) 으로알려져있다 4). 자궁관, 자궁, 질의상부를포함한뮬러관구조의부재로특징지어지며환자는정상 46, XX 여성핵형을가진다. 본증례에서도환자가본원내원 1년전에개인산부인과의원에서실시한핵형검사에서 46, XX로정상소견을보였다. 대부분의경우에서유전적으로산발적으로발생하지만일부환자에서는염색체의전위등의소견을보인다. 원인은아직까지미상으로항뮬러관호르몬혹은그수용체를부호화하는유전자의변이에의해서야기되는것으로생각되고있다. 동물모델에서 WNT4 (wingless-type MMTV integration site family, member 4) 유전자는수컷의성분화와난소의안드로겐생성을억제한다 5). 뮬러관무형성에의한양측난소를가진원발성무월경 46,XX 여성에서이유전자의기능상실이보고된것은 WNT4가정상여성의성적발달에중요한역할을한다는것을의미한다. Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser 증후군은질의무형성과함께대체로자궁경부및자궁의무형성을동반한다. 하지만, 7~10% 의여성에서는정상적인구조이나막혀있는혹은기능을하는내막을가진흔적자궁을가지고있는경우도있다. 또한이러한생식관의선천성기형뿐만아니라비뇨기계, 골격계등에도동반기형소견을보일수있고난청, 난소의기능부전, 심장의기형과도관련이있다 6, 7). 약 25~50% 에서한쪽신장의무형성이나, 마제신, 수집관의불규칙등의비뇨기계의기형이동반되고 8, 9), 10~15% 에서는척추, 갈비뼈, 사지를침범하는골격계의이상을동반한다. 흔하지않은이상소견으로는선천성심질환, 손의이상, 난청, 구개열, 서혜부탈장등이있다 8, 10). 본증례에서는평가된범위내에서동반기형의증거는관찰되지않았다. Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser 증후군의유전에대해서는아직잘알려져있지않다. 여러연구에서 Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser 증후군여성의후손에서이상소견은발견되지않았다 11). Mayer- Rokitansky-Küster-Hauser 증후군여성들은정상핵형, 정상난소, 정상난소기능을가지고있고초경이없는것외에는유방발육, 액모, 음모의정상이차성징을가진다고알려져있다. 그러나일측혹은양측난소의부재를동반한 Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser 증후군환자가진단된예가보고되었다 12, 13). 종종원발성무월경과함께이차성징이 15세에서 17세경에나타나기도한다. 그러나본증례에서는진단당시까지환자는 2 차성징의발현되지않았고유방발육의부재를보이는 Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser 증후군의예가보고된바있다 13). 실제로질의무형성은성선이형성다음으로원발성무월경의두번째로흔한원인이다 14). 대부분의환자들은기능을하지않는흔적자궁을가지고있다. 그러나 2~7% 의환자는기능을하는자궁내막을가진자궁을가지고있고질혈종, 자궁혈종, 난관혈종, 자궁내막증에 2차적인주기적인혹은만성복부골반통이나타나기도한다. 신체검사에서외부성기는정상소견을보이며이번증례에서도환자의외부성기는정상소견을보였다. 질오목과처녀막은모두뮬러관이아닌비뇨생식동에서기원하므로질오목혹은처녀막이있는작은오목이대개존재한다. 직장복부검사는중간선구조의존재유무를결정하는데유용하다. Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser 증후군의진단에는골반자기공명영상, 초음파, 복강경등을사용할수있으나골반자기공명영상이좀더간편하고유용하며덜침습적이고경제적이며, 질, 자궁경부와자궁의형태학적소견으로진단이가능하다 15). 또한기능을하는자궁내막이정상혹은흔적자궁에존재하는지감별하는데유용하다 15). 본증례에서도골반자기공명영상을통해자궁체부및저부가관찰되지않고양측난소는정상소견을보이는소견을통해 Mayer-Rokitansky- Küster-Hauser 증후군의진단이가능하였다. 초음파검사는신장의이상과난소의존재와자궁의부재를확인하기위해시행하여야한다. 골반내신장, 중복요관, 요관게실, 방광외번증같은비뇨기계기형이약 47% 의환자에서보고된다 16). 중복요관은경정맥신우조영술을통해진단이가능하다. 감별해야할진단으로는안드로겐무감각, 낮은가로질중격, 질과자궁의무형성, 무공처녀막등이있다. 치료는해부학적이상의교정과사회심리적지지의조합이필요하다. 질무형성을새로진단받은심리적측면은어느여성에서나압도적이겠지만특히사춘기의경우는더욱그러하다. 이러한상황에서치료를시작하기전에심리적인준비는중요하다 17). 수술적혹은비수술적치료의시기는환자개개인마다다르게결정되어야한다. 비수술적치료로기능적인새로운질의형성에가장흔하게사용되는방법은질확대기구를이용하는것으로 Frank 술기혹은 Ingram 변형방법이다 18, 19). 비수술적치료의가장좋은점은수술의잠재적인위험을 - S269 -

5 - 대한내과학회지 : 제 72 권부록 2 호 피할수있다는것이다. 수술적치료는확대기구를이용한치료에서만족할만한결과를얻지못했거나충분한상의후에수술을선호하는환자에서적응이된다. 가장흔하게시행되는수술은 McIndoe 질성형술으로 1200명이상의환자에서높은성공률을보이고있다 20). 요 Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser 증후군은원발성무월경의원인으로뮬러관무형성에기인하는질환이다. 질의무형성과함께종종자궁의무형성및이형성을흔히동반한다. 이밖에도비뇨기계, 골격계의동반기형, 난청, 심장기형과도관련이있는것으로알려져있다. 진단은초음파및골반자기공명영상을통해해부학적이상소견을관찰함으로써가능하다. 치료는수술적혹은비수술적방법으로질의성형을고려할수있으며환자의심리적인문제또한고려해야한다. 저자들은이차성징의부재와원발성무월경으로내원한 15세여성에서 Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser 증후군을진단하였기에고찰과함께보고하는바이다. 중심단어 : Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser 증후군, 일차성무월경, 이차성징 약 REFERENCES 1) Mayer CA. Uber verdoppelungen des uterus und ihre arten, nebst bemerkun uber hasenscharte unt wolfsrachen. J Chir Auger 13:525, ) Rokytansky K. Uber die sognannten verdoppelungen des uterus. Med Jahrb Ost Staat 26:39, ) Pletcher JR, Slap GB. Menstrual disorders: amenorrhea. Pediatr Clin North Am 46: , ) Evans TN, Poland ML, Boving RL. Vaginal malformations. Am J Obstet Gynecol 141: , ) Vanio S, Heikkila M, Kispert A, Chin A, McMahon AP. Female development in mammals is regulated by WNT-4 signakking. Nature 397: , ) Raybaud C, Richard O, Arzim M, David M. Mayer-Rokitanski-Küster-Hauser Syndrome: associated pathogenesis. Arch Pediatr 8: , ) Oppelt P, Renner SP, Kellermann A, Bruker S, Hauser GA, Ludwig KS, Strissel PL, Strick R, Wallwiener D, Beckmann MW. Clinical aspect of Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser syndrome: recommendations for clinical diagnosis and staging. Hum Reprod 21: , ) Griffin JE, Edwards C, Madden JD, Harrod MJ, Wilson JD. Congenital absecnce of the vagina. Ann Intern Med 85: , ) Fore SR, Hammond CB, Parker RT, Anderson EE. Urologic and genital anomalies in patients with congenital absence of vagina. Obstet Gynecol 46: , ) Varner RE, Younger JB, Blackwell RE. Müllerian dysgenesis. J Report Med 30: , ) Petrozza JC, Gray MR, Davis AJ, Reindollar RH. Congenital absence of the uterus and vagina is not commonly transmitted as a dominant genetic trait: outcomes of surrogate pregnancies. Fertil Steril 67: , ) Kaya H, Sezik M, Ozkaya O, Kose SA. Mayer- Rokitansky-Kuster-Hauser syndrome associated with unilateral gonadal agenesis: a case report. J Reprod Med 48: , ) Gorgojo JJ, Almodovar F, Lopez E, Donnay S. Gonadal agenesis 46,XX associated with the atypical form of Rokitansky syndrome. Fertil Steril 77: , ) Reindollor RH, Byrd JR, McDonough PG. Delayed sexual development: a study of 252 patients. Am J Obstet Gynecol 140: , ) Fedele L, Dorta M, Brioschi D, Giudici MN, Candiani GB. Magnetic resornance imaging in Mayer- Rokitanski-Küster-Hauser Syndrome. Obstet Gynecol 76: , ) Fore SR, Hammond CB, Parker RT, Anderson EE. Urologic and genital anomalies in patients with congenital absence of the vagina. Obstet Gynecol 46: , ) Hecker BR, McGuire LS. Psychological function in women treated for vaginal agenesis. Am J Obstet Gynecol 129: , ) Frank RT. The formation of an artificial vagina without operation. Am J Obstet Gynecol 35:1053, ) Roberts CP, Harber MJ, Rock JA. Vaginal creation for müllerian agenesis. Am J Obstet Gynecol 185: , ) Edmonds DK. Congenital malformations of the genital tract and their management. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 17:19-40, S270 -

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<31315F D D B9DAC0E7BFAC20C0CCB0E8BFF85FC3D6C1BE2E687770> 대한내분비학회지 : 제 21 권제 5 호 2006 증례 양측성성선무발생을동반한 Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser (MRKH) Syndrome 에서발생한대장암 1 예 고려대학교의과대학내분비내과학교실 박재연 김승영 김진남 양세정 박주리 권보성김동진 이계원 최경묵 백세현 주문경 장진수 A Case of Colon Cancer in Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser