대한진단검사의학회지 : 제 22 권제 4 호 22 Korean J Lab Med 22; 22: 278-85 혈액은행 신선동결혈장수혈의적절성및수혈효과분석 강수경 권석운 울산대학교의과대학서울아산병원진단검사의학교실 Analysis of Appropriateness and Efficacy of Fresh Frozen Plasma Transfusion Su-Gyoung Kang, M.D., and Seog-Woon Kwon, M.D. Department of Laboratory Medicine, University of Ulsan College of Medicine and Asan Medical Center, Seoul, Korea Background : This study was performed to analyze the appropriateness and the efficacy of fresh frozen plasma (FFP) transfusions for the treatment of coagulopathy. Methods : Three hundred and eleven patients with FFP transfusion histories were evaluated on the state of coagulopathy and the reasons for transfusion. The reasons were classified according to the recommendations by the British Committee for Standards in Haematology (BCSH) for evaluation of transfusion appropriateness. The efficacy of transfusions was evaluated in 144 patients with coagulopathy by means of PT (%) and aptt (sec). Corrected PT (c PT) and corrected aptt (c aptt) were defined as PT and aptt divided by the transfusion amount, and these were compared among the disease groups. Results : Forty-two patients (3.5%) were definitely indicated, and 53 patients (17.%) were conditionally indicated. One hundred and eighty-four patients (59.2%) were transfused with no justification for the transfusions. Of the improved cases, 27.8% of the patients scored at more than % in the PT (%) category. In 28.1% of the patients, there were more than sec in aptt (sec). There was a significant correlation between the volume of the transfusion (ml/kg) and the PT and aptt (r=.2932, P=.4; r=.2379, P=.47; respectively). The c PT had an inverse correlation to the elapsed time from transfusion to the coagulation assay (r=-.1815, P=.31). The c PT and the c aptt were significantly lower in patients with liver disease than those with DIC (P=.9, P=.84; respectively). Conclusions : We found that FFP was transfused more inappropriately than should have been. The transfusion volume was the most significant factor for the efficacy of FFP transfusions. FFP transfusions were less efficient in the patients with liver disease. (Korean J Lab Med 22; 22: 278-85) Key words : Blood transfusion, Fresh frozen plasma, Coagulopathy 서 신선동결혈장 (fresh frozen plasma, FFP) 은전혈로부터채혈후 6시간이내에분리한혈장을동결시킨혈액성분제제로서모든 접 수 : 22년 4월 11일 접수번호 : KJCP1578 수정본접수 : 22년 8월 6일 교신저자 : 권석운 우 138-736 서울시송파구풍납동 388-1 서울아산병원진단검사의학과 전화 : 2-3-454, Fax: 2-478-884 E-mail : sparkle@plaza.snu.ac.kr 론 혈액응고인자를함유하고있어혈액응고인자결핍의보충을위해사용하는중요한혈액성분제제이다 [1-4]. 또한신선동결혈장은모든혈액응고인자및혈장단백등을함유하고있기때문에, 제 VIII 응고인자, 섬유소원, von Willebrand factor, fibronectin 및 fibrin glue 등을풍부히함유하고있는동결침전제제와농축제 VIII 응고인자, 농축제 IX 응고인자, 면역글로불린및알부민등혈장분획제제의원료로도쓰인다 [1]. 과거의전혈수혈을대신하여혈액성분제제의사용이강조되면서, 신선동결혈장의사용량은계속증가하였다. 미국에서의보고 278
신선동결혈장수혈의적절성및수혈효과분석 279 에의하면 198년대에매년약 7-8% 씩사용량이증가하였고 [5] 국내의수혈량도 1997년까지매년 % 정도의증가를보였다 [2]. 신선동결혈장사용량의증가는혈액응고인자의보충이필요한환자가증가함에따른것보다는이의오남용에그원인이있는것으로분석되고있다. 신선동결혈장오남용의주된문제는 B형간염, C형간염, 후천성면역결핍증, parvovirus 감염증등수혈전파성질환의감염가능성을증가시킬수있다는것이다. 그외에도알레르기성반응, 체액과부하, 급성폐손상등의수혈부작용도간과할수없으며 [1-4], 혈장분획제제의원료부족현상도초래되고있다 [1]. 혈액응고인자를보충하기위해신선동결혈장을수혈한경우, 실제로응고이상이교정되는효과를분석한연구결과는매우소수에불과하고, 그연구대상군이각각다르며일관된결론을보여주지못하고있다 [6-9]. 또한수혈효과에관련된인자들을밝히는연구는더욱미미하였다. 저자들은이연구를통해, 현재시행되고있는신선동결혈장수혈의현황을조사하여수혈적응증의적절성, 혈액응고검사의교정능및이에미치는인자에대하여분석하여, 올바른신선동결혈장수혈을유도하는데도움을주고자하였다. 연구대상및방법 1. 연구대상및자료수집 21년 1월에서 8월까지서울아산병원에서신선동결혈장을수혈받은환자들중, 311명을무작위적으로추출하였다. 의무기록조회를통해진단명과수혈이유및수혈전 prothrombin time (PT, %: 정상치에대한비율 ) 및 activated partial thrombin time (aptt, sec) 값을조사하였다. PT는 NEOPLASTINE CI PLUS 그리고 aptt는 PTT-A5 시약을사용하여자동응고측정기 STA ( 이상 Diagnostica Stago, France) 로측정된결과였다. PT 7% 미만또는 aptt 45초이상의결과를보이는환자들을응고이상이있는이들로정하였고, 이들중이전 48 시간이내에신선동결혈장을수혈받은적이없으며, 수혈후 24 시간이내에 PT 또는 aptt가시행되어있는환자 144명을선정하였다. 144명을대상으로나이, 성별, 수혈전간기능검사치, 수혈된신선동결혈장의단위 (unit) 또는용량 (ml), 체중 (kg), 수혈종료후 PT와 aptt 시행까지의경과시간및결과등을추가로조사하였다. 간기능검사에는 albumin, AST, ALT, total bilirubin 등을포함시켰다. 2. 결과분석 1) 수혈적응증의적절성에대한분석 British Committee for Standards in Haematology (BCSH) 에서제시한다음과같은지침에맞추어수혈의적절성을평가하였다 []. 확실한적응증 (definite indication) 에는단일응고인자결핍의보충, warfarin 효과의신속한역전, 파종성혈관내응고증 (Disseminated intravascular coagulopathy, 이하 DIC), 혈전성혈소판감소성자반증 (thrombotic thrombocytopenic purpura, 이하 TTP) 등이해당되었다. 제한적적응증 (conditional indication) 에는수술및대량출혈과관련된환자들중응고이상이있는경우와간질환환자들중출혈과응고이상이동반되어있는경우가속하였고, 타당성이없는사용에는응고이상이없는환자에게위의적응증이외의목적으로수혈된경우들이포함되었다. 타당성여부를평가할수없는군에는응고이상여부와관계없이수혈이유를구체적으로알수없었던경우를포함시켰다. 2) 수혈의효과에관한분석수혈의효과는수혈후혈액응고검사의교정능으로평가하였다. 수혈전후응고검사의변화치를 PT와 aptt로나타내었는데, PT 값은수혈후의 PT 값 (%) 에서수혈전의 PT 값 (%) 을뺀값으로정하였고, aptt 값은수혈전의 aptt 값 (sec) 에서수혈후의 aptt 값 (sec) 을뺀값으로정하였다. 대상환자들은간질환환자군, DIC 환자군, warfarin 사용환자군, 기타등으로분류하였다. 간질환환자군에는간경변, 간암, 간염환자가속하였고, DIC 환자군에는각종기저질환을가진환자들로서임상의사에의해 DIC로진단된환자들이포함되었다. 간질환이있으면서 DIC가동반된환자는간질환환자에포함시켰다. Warfarin 사용환자군은수술이예정되었거나출혈의발생으로인해 warfarin의항응고효과를신속히역전시키기위해신선동결혈장을수혈받은환자들이었다. 3) 수혈효과에영향을주는인자에관한분석 PT와 aptt 값과수혈량의상관관계를분석하였다. 수혈량은신선동결혈장한단위를 16 ml로계산하여 [11] 체중 (kg) 으로나눈값으로나타내었다. PT와 aptt 값은각각을수혈량 (ml/kg) 으로나누어 corrected" PT (c PT) 와 corrected" aptt (c aptt) 을구하여수혈효과분석에이용하였다. c PT 및 c aptt는수혈전 PT와 aptt, 혈청알부민, AST, ALT 그리고 bilirubin과의상관관계를분석하였다. 또한수혈후응고검사시행까지의경과시간과도상관관계를분석하였고, 환자군별로유의한차이가있는지여부를분석하였다. 4) 통계학적분석통계학적유의성의검증은 MediCalc (MedCalc Software, ver 4.2, Belgium) 프로그램을이용하였다. 상관관계조사시에는 Pearson correlation coefficient를사용하였고, 우측으로편이된분포를보이는 AST, ALT, bilirubin에는로그변환을하여상관관계를보았다. 두군간의결과비교시에는, 정규분포를하는
28 강수경 권석운 연속변수의경우에는 t-test를사용하였고, 정규분포를하지않는연속변수의경우에는 Wilcoxon test를사용하였다. 세군간의비교에는 Kruskal-Wallis test를이용하였다. P 값이.5 미만이면통계적으로유의하다고판정하였다. 결 과 1. 신선동결혈장수혈적응증의적절성 전체 311명의환자중확실한적응증에속하는환자는 42명으로 13.5% 였고, warfarin 효과의신속한역전을위해사용된예가 4명 (1.3%), DIC 환자 37명 (11.9%), TTP의혈장교환술을위해사용된예가 1명 (.3%) 이었다. 제한적적응증에속하는예는모두 53명으로 17% 였고, 응고이상이있는수술환자가 28명 (4.5%), 출혈이있는간질환환자가 25명 (8.%) 이었다. 신선동결혈장의사용에타당성이결여된예가 184명으로 59.2% 이었고, 응고이상여부와관계없이수혈타당성여부를평가할수없었던환자가 32명 (.3%) 이었다 (Table 1). 타당성이결여된예 184 Table 1. Assessment of appropriateness of FFP transfusion according to BCSH guidelines No. of patient Percentage Definite indications 1. Replacement of single coagulation factor deficiencies, where a specific or combined. factor concentrate is unavailable 2. Emergency reversal of warfarin effect 4 1.3 3. Acute DIC 37 11.9 4. TTP 1.3 Conditional uses: FFP only indicated in thepresence of bleeding and disturbed coagulation 1. Surgery or substantial blood loss 28 9. 2. Liver disease 25 8. 3. Cardiopulmonary bypass surgery. No justification for the use of FFP 184 59.2 No assessment possible 32.3 Total 311. Abbreviation: BCSH, British Committee for Standards in Haematology[]. Table 2. Cases of no justification for the use of FFP (patients without coagulopathy) according to BCSH guideline Disease or Condition No. of patient Percentage Liver disease 59 32.1 Surgery 8 58.7 Cardiopulomonary bypass surgery 5.4 Bleeding 3 1.6 Others 4 2.2 Total 184. 명의환자들은간질환환자 59명 (32.1%), 수술관련환자 8명 (58.7%), 심폐회로수술환자 명 (5.4%), 출혈환자 3명 (1.6%), 기타 4명 (2.2%) 이었다 (Table 2). 전체대상환자중단일질환으로는간질환환자가 131명으로가장많았고, 그중 121명은응고이상이있는환자들이었다. 이들중출혈이있었던환자 27명 (2.6%) 이었고, 수술전에수혈된환자는 2명 (15.3%), 침습적시술과관련하여수혈된환자 18명 (13.7%), DIC가동반된환자 4명 (3.1%) 이었다. 신전성요독증이있거나, 탈수에의한간뇌병증을교정하기위한혈장량보충목적으로수혈된환자가 32명 (24.4%) 이었다. 2. 신선동결혈장의수혈효과분 1) 대상환자대상환자는 144명으로연령은 1세에서 82세까지이었고 ( 평균 45.4세 ), 남자 명, 여자 44명이었다. 대상환자를질환별로분류하면, 간질환환자 명, 각종기저질환을가진 DIC 환자 33 명, warfarin 효과의역전을위해수혈된환자 4명, 기타 7명이었으며기타에속한환자들은응고이상이있으나위의분류에포함되지않는환자들로서담도암 2명, 간내결석, Behcet 병, 위암, 식도암, 선천성백혈병각각 1명씩이었다. 2) 수혈량및수혈후응고검사평균수혈량은 9.9 ml/kg이었다. 5 ml/kg 미만의양으로수혈한경우는대상환자의 6.3%, 5 ml/kg 이상 ml/kg 미만은 6.4%, ml/kg 이상 15 ml/kg 미만은 25%, 15 ml 이상 2 ml/kg 미만은 3.5%, 그리고 2 ml/kg 이상의양을사용한경우는 4.9% 였다. 질환군별로평균수혈량은각각간질환군 9. ml/kg, DIC군 11.4 ml/kg, Warfarin 사용군 15.3 ml/kg, 기타 9.6 ml/kg이었다. 수혈종료후응고검사가 4시간이내에시행된경우는 2.8% 였고, 4시간이후 8시간이내 2.8%, 8시간이후 12시간이내 25.7% 그리고 12시간이후 24시간이내인경우는 32.6% 였다. 3) 수혈후응고검사결과의변화수혈후 PT가 % 이상향상된경우는전체 144명의환자중 4명 (27.8%) 이었고, 변화가없거나오히려감소한경우는 36 명 (25.%) 이었으며, 나머지 68명의환자 (47.2%) 는변화치가 % 이내였다. % 이상증가된경우가간질환환자군에서는 13명 (13.%) 이었고, DIC 환자군에서는 19명 (57.6%) 으로이들두군간에서비율의유의한차이를보였다 (P=.). Warfarin 사용환자는 4명 (.%) 모두 % 이상증가하여간질환환자군과는유의한차이를보였고 (P=.), DIC 환자군과의차이는유의하지않았다 (P=.2739). 수혈후 aptt가검사되지않은 9명의환자를제외한 135명중, aptt가 초이상단축된예는 38명 (28.1%) 이었고, 변화가없거나오히려연장된경우
신선동결혈장수혈의적절성및수혈효과분석 281 는 48명 (35.6%) 이었고, 49명 (36.3%) 의환자에서단축치가 초이내였다. 간질환환자중에서는 초이상단축된예가 16명 (17.4%) 이었고, DIC 환자중에서는 2명 (6.6%) 으로이들두군에서유의한비율의차이를보였다 (P=.)(Table 3). 4) 수혈후 PT 및 aptt에영향을주는변수분석전체환자에서 PT와 aptt는수혈량과유의한상관관계 Table 3. Distribution of differences ( ) of PT (A) and aptt (B) in each patients group A No. (%) with PT*: <.1.1-. >. Total Liver disease 29 (29.) 58 (58.) 13 (13.) () Warfarin reversal (.) (.) 4 () 4 () DIC 6 (18.2) 8 (24.2) 19 (57.6) 33 () Others 1 (14.3) 2 (28.6) 4 (57.1) 7 () Total 36 (25.) 68 (47.2) 4 (27.8) 144 () * PT is post-transfusion PT (%) minus pre-transfusion PT (%); Comparison of the proportion of patients with PT more than. between: liver disease and DIC, P=.; liver disease and warfarin reversal, P=.; DIC and warfarin reversal, P=.2739. B No. (%) with aptt*: <.1.1-. >. Total Liver disease 35 (38.) 41 (44.6) 16 (17.4) 92 () DIC 9 (27.3) 4 (12.1) 2 (6.6) 33 () Warfarin reversal (.) 2 (66.7) 1 (33.3) 3 () Others 4 (57.1) 2 (28.6) 1 (14.3) 7 () Total 48 (35.6) 49 (36.3) 38 (28.1) 135 () * aptt is pre-transfusion aptt (sec) minus post-transfusion aptt (sec); Comparison of the proportion of patients with aptt more than. between liver disease and DIC, P=.. 가있었다 ( PT, r=.2932, P=.4; aptt, r=.2379, P=.47). 간질환환자군과 DIC 환자군에서의상관관계를비교하였는데, PT 값은양군모두에서수혈량과상관관계가있었고 DIC 환자군에서그상관성이더컸다 ( 간질환, r=.2863, P=.39; DIC, r=.439, P=.6). aptt 값은 DIC 환자군에서는수혈량과상관관계가있었으나, 간질환환자군에서는유의한상관관계가없었다 ( 간질환, r =.99, P=.9236; DIC, r=.5257, P=.17)(Fig. 1). c PT는간질환환자, DIC 환자, 그리고 warfarin 사용환자의세군사이에유의한차이가있었고 (P=.61), 간질환환자군에서 DIC 환자군및 warfarin 사용환자군보다그값이유의하게낮았다 ( 각각 P=.9, P=.26). c aptt 값은세군간의비교시유의한차이가있었고 (P=.159), DIC 환자군보다간질환환자군에서낮았다 (P=.84)(Fig. 2). 간기능검사소견과의상관관계분석시, c PT는오직 AST와역상관관계가있었고 (r=-.1727, P=.384), 그외 albumin, ALT, bilirubin과는유의한상관관계를보이지않았으며, c aptt와는모두상관성이없었다 (Table 4). 수혈후응고검사시행까지의경과시간 (hour) 은 c PT와역 Table 4. Correlation coefficient between laboratory parameters and corrected PT and corrected aptt* Corrected PT Corrected aptt r P r P AST -.1727.384 -.1219.1573 ALT -.535.5241 -.65.4844 Bilirubin -.14.228 -.14.9873 Albumin -.1331.113.1534.757 *Corrected PT or corrected aptt: PT (%) or aptt (sec) divided by amount of transfused FFP (ml/kg). PT (%) 7 6 5 4 3 2 - -2-3 LD Warfarin DIC Others aptt (sec) 2 15 5-5 - LD Warfarin DIC Others -4 2 3 4 5-15 2 3 4 5 Transfusion amount (ml/kg) A Transfusion amount (ml/kg) Fig. 1. Correlation between transfusion amount of FFP and PT (A; r=.2932, P=.4) and aptt (B; r=.2379, P=.47). PT of patients with LD (liver disease) was less significantly correlated with transfusion amount (r=.2863, P=.39) than those with DIC (r=.439, P=.6), and aptt of patients with liver disease was not significantly correlated with the transfusion amount (r=.99, P=.9236) other than those with DIC (r=.5257. P=.17). B
282 강수경 권석운 Corrected PT 8 6 4 2-2 -4-6 P=.9 P=.26 P=.449 Liver disease DIC Warfarin Others A Fig. 2. Comparison of corrected(c) PT (A) and corrected(c) aptt (B) among patient groups. cpt or c aptt is PT (%) or aptt (sec) divided by amount of transfused FFP (ml/kg). The horizontal line within each box represents the median, the lower and upper borders of each box represent the 25th and the 75th percentiles, respectively, and T bars represent the th and 9th percentiles, respectively. Corrected aptt 3 2 - -2-3 P=.84 P=.9316 P=.23 Liver disease DIC Warfarin Others B Corrected PT LD DIC 8 Warfarin Others 6 4 2-2 -4-6 5 15 2 25 A Corrected aptt 3 2 LD Warfarin DIC Others - -2 B -3 5 15 2 25 Elapsed time from transfusion to coagulation assay (hour) Elapsed time from transfusion to coagulation assay (hour) Fig. 3. Correlation between elapsed time from transfusion to coagulation assay and corrected(c) PT (A; r=-.1815, P=.31) and corrected (c) aptt (B; r=.658, P=.4469). c PT or c aptt are PT(%) or aptt (sec) divided by amount of transfused FFP (ml/kg). 상관관계를보였고 (r=-.1815, P=.31), c aptt와는상관관계가없었다 (r=.658, P=.4469)(Fig. 3). 고찰신선동결혈장은전세계적으로사용량이매우많은혈액성분제제임에도불구하고, 여전히적절치않게사용되는경우가많은것으로알려져있고, 그수혈효과에관해서도뚜렷이밝혀진바없다 [1, ]. 1984년 National Institutes of Health (NIH) consensus conference에서기존의연구결과및사용경험을토대로하여적응증과위험, 대체할치료법에대해지침을제시했고 [5], 1992년 British Committee of Standards in Haematology (BCSH) 에서도적응증및타당성없는사용법에관한기준을마 련하였다. BCSH 기준이구체적으로적용하기에더적당하여본연구에서는대상환자들을이에맞추어분류하였다. 본연구에서타당성이결여된수혈의예가 59.2% 나되었는데, 이것은같은 BCSH 지침으로조사했던 Jones 등의보고에서 34% 였고 Hammeedullah 등의보고에서 45.1% 였던것과비교하여더많았다 [12, 13]. 타당성이결여된수혈의경우는수술관련환자가가장많았다. 응고이상이없는수술환자에서의수혈은혈장량보충을위한목적으로여겨진다. 기존의보고들에서도, 보고에따라 16% 내지 5% 정도의환자에서혈장량보충의목적으로수혈되었다하였고 [14-18], Solomon 등은 1년동안수혈된혈장의반이상이외과적중환자치료에사용되었다고보고하였다 [19]. 혈장량보충을위한목적시에는더안전하고경제적인결정질 (crystalloid) 용액또는알부민, hydroxyethyl starch, dextran 등의교질용액등을사용하는것이권장되고있다 [1, 5].
신선동결혈장수혈의적절성및수혈효과분석 283 심폐회로수술및대량수혈에서발생할수있는응고이상은, 응고인자의결핍보다는혈소판의기능이상이주된원인으로알려져있다. 그러므로, 응고장애가없는개심술환자에서수술에따른출혈을교정하기위해신선동결혈장을예방적으로쓰는것은근거가없으며, 수혈에따른위험성만증가시킬뿐이다 [2]. 전체대상환자중간질환환자가단일질환군으로가장많았는데, 이들은대부분응고이상이있었다. 간질환환자에서는응고인자 I, II, V, VII, IX, X 등이감소되며, 만성적인소모성응고이상도가지고있다. 또한섬유소원이화작용이증가되어있고, 응고인자 VIII 전응고활성도 / 응고인자 VIII 항원농도의비정상비율을보인다. 비록이러한응고이상이거의대부분준임상적이지만, 수술이나외상같은상황이비정상출혈을야기할수있고이러한상황에서의신선동결혈장의수혈은적절하게생각되며, 그사용도옹호되어왔다 [21]. 그러나활동성출혈이없거나수술에대한요구가없는간질환환자들에게신선동결혈장을수혈하는것은타당성이확실치않다. 간생검등의침습적시술전신선동결혈장의수혈은출혈예방목적으로선호되어왔지만, 실제간생검과관련된출혈의발생빈도는낮고 (.7-1.5%), 특히 PT와 aptt가정상치의 1.5배이상연장되지않은경우엔출혈의위험성이낮다고보고되었다 [22]. 따라서간질환환자에서비록응고이상이있더라도, 활동성출혈이없거나, 수술등지혈기능의문제에직면하지않는환자에서는신선동결혈장이적응증이되지않는다고간주된다 [21]. 본연구결과에서도응고이상이있는간질환환자 121명중수혈의타당성이있는환자는 43명에불과하여다수에간질환환자에서적절치못한수혈이이루어지고있음을알수있었다. 신선동결혈장의수혈효과에관한기존의연구들은, 주로간질환환자들을대상으로몇몇연구들이시행되었다. Spector 등 [6] 은 11명의간질환환자와비타민 K 저항성응고이상환자에서신선동결혈장을수혈한후다양한응고인자를측정하였는데, 응고인자 II, VII과 X는추가혈장이주입되지않으면, 24시간내에수혈전수준으로돌아왔다. 네명의환자에서는수혈후 PT의초기증가가없었거나만족할만한초기증가 (PT 6%) 를보이지는않았다. Mannucci 등 [7] 은출혈이없는 3명의만성간질환환자들에게간생검시행전에 12 ml/kg의신선동결혈장을투여하고, 수혈전과수혈후 15분에 PT와 aptt를비교했는데, 초기값이거의정상이었던환자에서만정상화되었다. Gazzard 등 [8] 의보고에따르면만성간질환자에서출혈경향을예방하기위해 6 ml의신선동결혈장을투여한 15명중 3명에서만 PT가정상화되었다. 본연구에서수혈후 PT와 aptt가향상된예를보면질환군별로차이를보여, 간질환환자군은다른질환군에비해유의하게낮은향상률을보였다. 또한수혈량에의한편견을고려하여산정한 c PT와 c aptt 값도모두간질환환자에서다른질환군에비해유의하게더낮았다. 이와같은기존의연구및본연구의결과에의거해신선동결혈장의수혈은간질환에서응고이상을교정하는데제한적이며다른질환에서보다그효과 가불만족스럽다고간주되었다. 수혈량은 PT와 aptt 값과유의한상관관계가있었다. 일반적으로추천되는신선동결혈장의수혈량은 -15 ml/kg로임상양상을고려하여 2 ml/kg까지권장하고있는데 [1-4, 23] 체액과부하의문제를고려하여야하므로, 용량을증가시키는데는제한성이있다. 이연구의대상환자들에서의수혈량은평균 9.9 ml/ kg이었고, 다수의환자 (64.6%) 에서 5- ml/kg 사이의용량으로수혈되고있었다. 간질환환자의수혈효과에관한기존연구에서는다른경우에서보다더많은 2 ml/kg의용량을권유 [6] 하고있는데반해, 본연구의간질환환자들에서는오히려다른질환의환자들보다더적은용량으로수혈되고있었다. 이는간질환환자에서의수혈효과를불량하게하는한원인이될수있겠다. 수혈후응고검사시행까지의경과시간은 c PT와는역상관관계를보였고, c aptt와는상관성이유의하지않았다. 이러한이유는여러응고인자중, 제 VII 응고인자가 5-6시간의가장짧은반감기를가지므로, 이의영향을받는 PT 값은수혈후시간경과에따라 aptt 값보다더빨리수혈전수준으로회복되기때문으로간주된다. 따라서수혈후 1-2시간이내에 PT가측정되지않으면 aptt 값이수혈효과를보는데더정확한지표라는지침도제시되고있다 [24]. 또한기타응고인자들도모두체내에서다양한반감기를갖기때문에수혈후 4시간이내에 PT와 aptt 또는응고인자가측정되어야한다는제안도있는데 [25], 본연구에서는대상환자중 2.8% 만이수혈후 4시간이내에응고검사가시행되어이러한지침이잘지켜지지않고있음을알수있었다. 수혈효과와간기능지표와의상관성은 AST 값이 c PT와역상관관계가있었던것을제외하고는유의하지않았다. 응고인자결핍의원인은간기능부전에의한것으로만설명하기는어렵고, 복합적인원인에의해야기되는것이므로간기능검사와일관된상관성을보이기는어려울것으로생각된다. 간합성능을반영해주는검사인알부민과도유의한상관관계가없었는데, 이는알부민제제를따로보충해주는경우가많으므로, 측정된알부민치가정확히간의합성능을반영해준다고할수없었다고여겨진다. 결론적으로, 신선동결혈장은적절치않게수혈되는경우가여전히많았고, 권장되는수혈용량및수혈후응고검사의추적시간도잘준수되지않았다. 수혈의혈액응고검사교정효과에가장크게영향을주는인자는수혈량이었고, 간기능검사는수혈효과와일관된상관성을보이지는않았다. 간질환환자군은 DIC 환자군및기타환자군보다수혈효과가유의하게낮았으며, 수혈량과의상관성도더적었다. 신선동결혈장의수혈시, 적응증에해당되지않는다고판단되는경우에는대체할만한다른치료방법을우선적으로고려하여불필요한수혈을최소화해야하겠고, 반드시필요한수혈의경우에는적절한용량및권장되는지침을준수하여수혈의효과를높이도록해야하겠다.
284 강수경 권석운 요약배경 : 이연구는신선동결혈장의수혈현황을파악하여수혈적응증의적절성을분석하고, 신선동결혈장수혈후응고검사의교정효과및그효과에영향을주는인자를분석하고자시행되었다. 방법 : 신선동결혈장을수혈받은 311명의환자를대상으로수혈목적과수혈전 PT와 aptt를조사하였다. 대상환자들은 British Committee for Standards in Haematology (BCSH) 의지침에의거하여수혈적응증의적절성을평가하였다. 311명중 PT 또는 aptt가비정상인환자 144명을대상으로 PT [ 수혈전후의 PT (%) 변화치 ] 와 aptt [ 수혈전후의 aptt (sec) 변화치 ] 를구하여수혈의효과를평가하였다. PT 및 aptt와수혈량과의상관성을분석하였고, 수혈량에따른편견을보정한 corrected' PT (c PT) 와 corrected' aptt (c aptt) 를구하여이와상관된변수를찾고, 질환군별로그값을비교하였다. 결과 : 대상환자 311명중확실한적응증에속하는예는 42명 (13.5%) 이었고, 제한적적응증에속하는예는 53명 (17%), 타당성이결여된수혈의경우는 184명 (59.2%) 이었다. 신선동결혈장투여후 PT와 aptt가각각 % 와 sec 이상인환자는전체환자중 27.8% 와 28.1% 였다. 수혈량은 PT 및 aptt와유의한상관관계가있었다 ( 각각 r =.2932, P=.4; r=.2379, P=.47). 수혈후응고검사시행까지의경과시간은 c PT와역상관관계를보였고 (r=-.1815, P=.31) c aptt 와는상관관계가없었다 (r=.658, P=.4469). 간질환환자군에서c PT와 c aptt는 DIC 환자군보다유의하게낮았다 ( 각각 P=.9, P=.84). 결론 : 신선동결혈장의수혈은적절치않게시행된경우 (59.2%) 가적응증에맞게수혈된예 (3.5%) 보다더많았다. 신선동결혈장의수혈효과는수혈량에영향을받았다. 현재신선동결혈장수혈의대다수를차지하는간질환은다른질환에비하여수혈효과낮았다. 참고문헌 1. 권석운, 신선동결혈장의수혈. 대한의학협회지 1996; 39: 811-6. 2. 한규섭, 박명희등. 수혈의학. 제 2판. 서울 : 고려의학, 1999: 57-64. 3. Crouley JP and Kestin A. Transfusion of plasma. In: Rossi EC, Simon TL, et al. eds. Principles of transfusion medicine. 2nd ed. Baltimore: Williams and Wilkins, 1996: 415-22. 4. Kurtz SR. Coagulation factor replacement for patients with acquired coagulation disorders. In: Petz LD, Swisher SN, et al. eds. Clinical practice of transfusion medicine. 3rd ed. New York: Churchill Livingstone, 1996: 433-5. 5. Office of Medical applications of research, National Institutes of Health. Fresh-Frozen Plasma, Indications and Risks. JAMA 1985; 253: 551-3. 6. Spector I, Corn M, Ticktin HE. Effect of plasma transfusions on the prothrombin time and clotting factors in liver disease. N Engl J Med 1966; 275: 32-7. 7. Mannucci PM, Franchi F, Dioguardi N. Correction of abnormal coagulation in chronic liver disease by combined use of fresh-frozen plasma and prothrombin complex concentrates. Lancet 1976; 2: 542-5. 8. Gazzard BG, Henderson JM, Williams R. The use of fresh frozen plasma or a concentrate of factor IX as replacement therapy before liver biopsy. Gut 1975; 16: 621-5. 9. Johnson CA, Snyder MS, Weaver RL. Effects of fresh frozen plasma infusions on coagulation screening tests in neonates. Arch Dis Child 1982; 57: 95-2.. Contreras M, Ala FA, Greaves M, Jones J, Levin M, Machin SJ, Morgan C, et al. Guidelines for the use of fresh frozen plasma. British Committee for Standards in Haematology, Working Party of the Blood Transfusion Task Force. Transfus Med. 1992; 2: 57-63. 11. 김대원, 지현숙, 김상인, 오영철. CPDA-1 보존신선동결혈장의성상. 대한수혈학회지 1992; 3: 29-33. 12. Jones HP, Jones J, Napier JA, al-ismail S. Clinical use of FFP: results of a retrospective process and outcome audit. Transfus Med 1998; 8: 37-41. 13. Hameedullah, Khan FA, Kamal RS. Improvement in intraoperative fresh frozen plasma transfusion practice-impact of medical audits and provider education. JPMA 2; 5: 253-6. 14. Silbert JA, Bove JR, Dubin S, Bush WS. Patterns of frozen plasma use. Conn Med 1981; 45: 57-11. 15. Shaikh BS, Wagar D, Lau PM, Campbell EW. Transfusion pattern of fresh frozen plasma in a medical school hospital. Vox Sang 1985; 48: 366-9. 16. Blumberg N, Laczin J, McMican A, Heal J, Arvan D. A critical survey of fresh-frozen plasma use. Transfusion 1986; 26: 511-3. 17. Snyder AJ, Gottschall JL, Menitove JE. Why is fresh-frozen plasma transfused? Transfusion 1986; 26: 7-12. 18. Nicholls MD, Au-Yeung D, Iannella M. Fresh frozen plasma use in a tertiary referral hospital. J Qual in Clin Prac. 1994; 14: 77-84. 19. Solomon RR, Clifford JS, Gutman SI. The use of laboratory intervention to stem the flow of fresh frozen plasma. Am J Clin Pathol 1988; 89: 518-21. 2. Consten EC, Henny CP, Eijsman L, Dongelmans DA, van Oers MH. The routine use of fresh frozen plasma in operations with cardiopulmonary bypass is not justified. J Thorac Cardiovasc Surg 1996; 112: 162-7. 21. Braunstein AH and Oberman HA. Transfusion of plasma components. Transfusion 1984; 24: 281-6. 22. Mcvay PA and Toy PT. Lack of increased bleeding after liver biopsy in patients with mild hemostatic abnormalities. Am J Clin Pathol 199; 94: 747-53. 23. Boral LI, Weiss ED, et al. Transfusion medicine. In: Henry JB, Davey
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