보험금지급절차정보안내 ( 고객보관用 ) 보험금심사절차안내 서류접수 1 차심사 전문심사 현지실사 전문심사 지급또는부지급 안내장발송 보험사는 [ 금융기관의업무위탁등에관한규정 ] 에따라보험사고조사업무등을제 3 자에게위탁할수있으며, 이경우고객으로부터개인신용정보및질병정보등에 대한수집 조사 조회및제공 이용에관한동의를받아야합니다. 심사전문회사인삼성생명서비스손해사정 는보험사고조사를수행하는회사로서, 삼성생명에고객님께서청구하신보험금과관련된사항을확인하며, 현지실사를진행하는경우담당자가고객님께별도로연락을드립니다. 삼성생명이손해사정사를선임하는경우비용은삼성생명이부담합니다. 보험계약자등은별도로손해사정사를선임할수있고, 그비용의부담주체는다음과같습니다. 회사가부담하는경우 - 손해사정이착수되기이전에보험계약자등이삼성생명에손해사정사의선임의사를통보하여동의를얻을때 - 정당한사유없이삼성생명이보험사고통보 ( 제 3 보험상품의경우접수가완료된날을말합니다 ) 를받은날부터 7 일이경과하여도손해사정에착수하지아니한때 계약자등이부담하는경우 - 삼성생명이고용또는선임한손해사정사가사정한결과에보험계약자등이승복하지아니한때 - 보험계약자등이보험회사와는별도로손해사정사를선임하고자할때 독립손해사정사또는손해사정사는보험금의대리청구, 보험회사와보험금에대하여합의또는절충등의행위를할수없습니다. 보험금지급지연및부지급결정에대한안내보험금지급이지연될경우그사실을고객님이요청하신방법에따라통보하게되며, 약관에정한바와같이지연이자를지급합니다. 보험금지급심사결과, 보험금부지급사유가발생시그근거를명시하여안내하여드립니다. 부지급결정에동의하지않는경우심사담당자또는사고보험금전용콜센터 ( 1577-4118) 등으로통보하시면재심사받으실수있습니다. 심사지급기일은 3 일또는 10 일以內이며다소지연될수있습니다. 보험금가지급제도보험회사는보험금지급여부및금액에관한심사를위해사실관계등에관하여조사나확인을할수있습니다. 이러한절차가진행되어심사가지연되는경우, 청구보험금중조사나확인이필요없는사항에대한보험금을먼저지급해드리는제도입니다. 가지급보험금은회사가추정하는보험금의 50% 이내로산정됩니다. 의료심사장해, 진단급부등청구시의료재심사또는제 3 의의료기관에의료자문이이루어질수있고, 이경우비용은삼성생명이부담합니다. 보험사간실손의료비비례보상의료비실비를보장하는타사의상품에복수로가입하신경우에는보험약관에따라비례보상원칙을적용하여보험계약별로보험금을분담하여지급할수있습니다. 또한타사의상품에복수로가입하신경우보험금청구접수를대행해드릴수있습니다. 이경우타회사에자료제공을위한개인정보활용에동의하여야합니다. 타보험사에가입되어있는보험계약은생명ㆍ손해보험협회를통해확인이가능합니다. 분쟁조정절차및피해구제계약에관하여분쟁이있는경우분쟁당사자또는기타이해관계인과회사는금융감독원장에게조정을신청할수있습니다. 회사의손해배상책임회사는계약과관련하여책임있는사유로발생된손해에대하여관계법령등에따라손해배상의책임을집니다. 보험금청구권의소멸 ( 상법제 662 조 ) 보험금청구권, 보험료반환청구권, 해지환급금청구권및책임준비금반환청구권은 3 년간행사하지아니하면소멸시효가완성됩니다. 심사진행상황안내당사인터넷홈페이지 (http://www.samsunglife.com) 를통해청구하신보험금지급심사의진행상황을확인하실수있습니다. 기타자세한문의는사고보험금전용콜센터 ( 1577-4118) 로연락주시기바랍니다. 청구서류와관련한사항은사고보험금청구서류안내장을참조하시기바랍니다. 언제나정확하고신속한심사가될수있도록최선을다할것을약속드리며, 고객님의가정에늘건강과행운이함께하시기를기원합니다 c
사고보험금청구서류안내 병원발급서류는병명, 병원직인, 환자인적사항및청구사유별치료내역이정확히기재되어있어야하며, 서류는원본기준 사망 장해 수술 치료 진단 공통서류 구분 발급처 - 보험금청구서및개인 ( 신용 ) 정보처리동의서, - 내방인신분증 ( 주민등록증또는운전면허증등 ) - 통장사본 ( 단, 수익자본인내방또는수익자본인계좌송금시제외 ) 배우자, 자녀보장상품은보험대상자와의관계확인서류필요 ( 가족관계증명서, 주민등록등본또는혼인관계증명서등 ) 진단서 사망진단서 후유장해진단서 해당의료기관 입 / 통원확인서 재해입증서류 가족관계등록부 관공서 * 민원 24 참고 일반사망 재해사망 일반장해 재해장해 입원 재해수술 종수술 골절 통원 FAX, 사본접수가능대상 ( 사망 / 장해 / 진단제외 ) - 진료비계산서상본인부담총액 100 만원이하 ( 진료비계산서영수증서류추가제출필요 ) - 또는청구금액 100 만원이하, 통원은금액제한없음 법인 단체수익자의경우는수익자 실제소유자확인서必첨부 자금세탁방지및특정금융거래정보의보고및이용등에관한법률에따라추가정보가필요할수있습니다. 기타 - 재해입증이가능한관공서서류로대체가능 ( 교통사고사실확인등 ) 민원 24(www.minwon.go.kr) 등에서발급가능 - 사망사실이기재된기본증명서또는말소자등본 ( 상기서류는사망진단서원본제출시생략가능 ) 사망수익자미지정시상속확인을위한가족관계증명서 ( 상세 ), 舊 ( 구 ) 제적등본 사망자가기혼여성인경우, 이혼 / 재혼했을시前 ( 전 ) 호주제적등본 수익자가미성년자시미성년자기준의기본증명서 ( 상세 ), 가족관계증명서 ( 일반 ) - 팔 다리관절 : AMA 방식의운동각도 ( 정상운동각도포함 ) 기재 - 척추장해 05.4.1 일이전 AMA 방식의운동각도 ( 정상운동각도포함 ) 기재 05.4.1 일이후추체간유합술또는고정술시행부위기재 단, 99.2.1 일이후추간판탈출증장해는후유증상이명시된후유장해진단서제출 - ( 일반 ) 진단서대체가능 만성신부전, 혈액투석 ( 최초투석일, 환자상태기재 ) 사지절단 ( 절단부위명시 ) 인공관절치환 ( 치환일자, 부위기재 ) 신장, 비장적출시 ( 적출일자, 부위기재 ) - 진단서또는입퇴원확인서 ( 진단명, 일자기재 ) - 재해입원의경우재해입증서류필요 - 재해입증서류 ( 사고내용이기재된진료차트등 ) - 진단서또는수술확인서 ( 진단명, 수술명, 일자, 방법등기재 ) - 신수술보장특약 N : 진료비계산서, 급여수가코드 (EDI 포함 ) 명시된진료비세부내역서 ( 회사양식의급여수가코드 (EDI 코드포함 ) 확인서로대체가능 ) - 골절확진에한함 ( 의증제외 ) - 진단서 (or 소견서 ) 또는입퇴원 ( 통원 ) 확인서 ( 진단명, 일자등기재 ) - 진단서 (or 소견서및진료차트 ) 또는통원확인서 ( 진단명, 일자등기재 ) - 정액통원 ( 암 / 재해 / 특정상병 ) 은 FAX 접수, 복사본가능 - 재해통원의경우재해입증서류필요 교통재해 - 교통사고사실확인원 ( 경찰서, 자동차보험사 ) - 사고내용이기재된진료차트등상해치료 - 진단서또는입퇴원 ( 통원 ) 확인서 ( 진단명, 일자등기재 ) 해외병원 암 실손의료비보상 실손통원 구분 - 암진단확진이가능한조직검사결과지 백혈병 골수검사지, 간 / 폐 / 췌장암 방사선판독결과지 ( 조직검사를못할경우 ) 대체가능 - Stage CI 진단서 : 회사양식의암병기확인서 ( 별첨 ) or 암병기명시된서류 ( 진단서 / 소견서 ) * 표기방식 : 종합병기 / 개별 T,N,M( 例 : 4 기 /T3N2M1) 단, TNM 병기분류불가時대체병기기재 뇌졸중 - CT, MRI 등방사선판독결과지 심근경색 - 각종검사결과지 ( 관상동맥조영술결과지, 심전도결과지, 심근효소검사결과지등 ) - 기본제출서류는국내와동일함 - 환자의인적사항, 진단명, 발행의료기관및발행인의인적사항, 의료기관의직인혹은주치의의서명날인된원본진단서만인정 신속한심사를위해가급적영문 ( 또는중문, 일문 ) 으로발급된진단서를제출해주시기바랍니다. 진단서 ( 병명확인서류 ) 진료비세부내역서 진료비계산서영수증 약제비계산서영수증 발급처해당의료기관 - 실손보험은해외소재의료기관에서발생한의료비는보상불가 실손입원 - 청구금액 50 만원이하시병명있는입퇴원확인서로진단서대체가능 외래의료 처방조제 17 년 4 월 1 일이후개정실손 : 진료비세부내역서必구비 ( 개정실손이포함된중복계약포함 ) 진단서外대체가능한서류는기타항목을확인하시기바라며, 청구내용에따라추가서류를요청할수있습니다. 자세한내용은삼성생명홈페이지 (http://www.samsunglife.com) 를통해확인하실수있으며, 재해입증서류등문의사항은사고보험금전용콜센터 ( 1577-4118) 를이용하시면전문상담사가신속하게안내해드립니다. 고객플라자내방가능시간은 09:00~16:00( 단, 현금성업무는 15:30 까지 ) 입니다. 기타 - 실손통원 ( 외래, 처방 ) 의경우 FAX 접수, 복사본가능 - 본인부담금 : 외래, 처방합산 / 동일상병기준 - 본인부담금 10 万이하 : 보험금청구서에병명만기재 ( 진단서대체 ) 본인부담금 10 万초과 : 병명확인서류 ( 통원일자및병명포함 ) 제출 ( 단, 응급의학과, 치과, 한방과진료청구건제외 ) - 다수건일경우일자별 / 진료과별구분하여제출필요 - 선택진료비외비급여합계금액 5 万이상 : 진료비세부내역서제출