Cases J Korean Geriatr Soc 2007:11(3):162-166 외래지속성복막투석 (CAPD) 중인노인환자에서발생한대장가성폐쇄증 (Ogilvie 증후군 ) 을 Pyridostigmine 으로치료한 1 례 서울의료원내과, 영상의학과 1 최준혁ㆍ남양훈ㆍ서인석ㆍ임지환ㆍ장유현ㆍ김봉룡ㆍ윤수진ㆍ김혁중 1 Pyridostigmine for Treatment of Acute Colonic Pseudo-obstruction (Ogilvie's syndrome) in a Older Patient on CAPD Joon-Hyouk Choi, M.D., Yang-Hoon Nam, M.D., In-Seok Seo, M.D., Ji-Whan Lim, M.D., Yoo-Hyun Jang, M.D., Bong-Ryong Kim, M.D., Su-Jin Yoon, M.D., Hyug-Chung Kim, M.D. 1 Department of Internal Medicine, and Radiology 1, Seoul Medical Center, Seoul, Korea In acute colonic pseudo-obstruction (Ogilvie's syndrome, 1948), there is no distal obstruction but colonic obstruction symptom and distended colon is shown radiologicaly and clinically. The etiology of this syndrome are complex of any medical and surgical problem. Elderly patients who are undergoing CAPD have multiple medical problems. But among them only one case which was diagnosed with this syndrome was reported in Korea. Neostigmine is unstable medicine due to muscarinic effects if neostigmine (anticholinesterase inhibitor) has side effects to the CAPD patients with multiple medical problems, it can be fatal. We use pyridostigmine, which has less muscarinic effect, and has similiar potency compared to neostigmine to acute colonic pseudo-obstruction, and thus achieved radiological improvement. Key Words: Colonic pseudo-obstruction, Pyridostigmine, Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis (CAPD) 서론 급성가성대장폐색증은원위부폐색은없으나대장폐색의증상을나타내고, 임상적으로나방사선검사에서심한대장의확장소견을보이는증후군으로, 1948년 Ogilvie 1) 에의하여보고되었다. 이질환은광범위한내과적, 외과적상태와병발하여나타난다 2,3). 외래지속성복막투석 (CAPD) 환자들은이질환을일으킬수있는내과적문제를복합적으로가지고있다 3). 그러나이러한환자에서급성가성대장폐색증이나타난국내의보고는 1례밖에없다 4). 노령인구의증가에따라서외래지속성복막투석 (CAPD) 을 교신저자 : 윤수진 135-090, 서울특별시강남구삼성동 171-1 서울의료원내과 Tel: 02-3430-0476 Fax: 02-552-9012 E-mail: eoot35@hanmail.net 시행받는고령의신부전환자도급속도로증가하고있다 5). 따라서복합적내과적문제를갖고있는고령의외래지속성복막투석 (CAPD) 환자에서는, 통상적인치료제로사용되는 Anticholinesterase inhibitor인 Neostigmine을사용했을때, 무스카린작용에의한부작용이나타날수있어치명적일수도있다. 이에저자들은복막투석중인노인환자에서일반적약물요법에반응하지않는급성가성대장폐색증이발생한예에서, 무스카린작용이덜하고 6), Neostigmine과역가가같은 Pyridostigmine을보다안전한약제로선택하여 7), 성공적인감압으로호전된경험을보고하는바이다. 증례 당뇨병성신부전으로외래지속성복막투석 (CAPD) 을 162
Colonic pseudo-obstruction, Pyridostigmine, Continuous ambulatory peritoneal dialysis 3년째시행받고있던 62세여자환자가실신을주소로응급실로내원하였다. 과거력상 13년전당뇨및고혈압으로진단받고, 지속적인약물을복용해오던중 3년전만성신부전진단하에외래지속성복막투석 (CAPD) 을시작하여유지해오고있었다. 그외엔특이소견보이지않았다. 가족력또한특이사항없었다. 내원당시혈압은 140/80 mmhg, 맥박수 86회 / 분, 호흡수 22회 / 분, 체온 36.5 이었으며, 급성병색을보였고의식은명료하였다. 두부및경부검진에서후두부의부기가관찰되었고, 우측경동맥에서잡음이청진되었다. 피부는매우건조하였다. 흉부청진상심음은규칙적이고잡음은들리지않았다. 복부진찰소견상복막투석으로인한복부팽만이관찰되었고, 장음은감소되었지만압통은없었으며, 기관의비대나종괴도촉지되지않았다. 내원당시말초혈액검사에서백혈구 161,000/μl( 중성구 72.2%, 림프구 20.5%, 단핵구 3.9%, 호산구 1.9%), 혈색소 12.5 g/dl, 적혈구용적 35%, 혈소판 620,000/μl 으로내원 1개월전에검사한혈액검사에서, 백혈구 8,400/μl, 혈색소 8.7 g/dl, 적혈구용적 26%, 혈색소 271,000/ul로혈액이응축된소견을보였다. 혈청생화학검사에서 BUN/Cr 37/9.1 mg/dl, Na/K/Cl 138/4.7/93 mmol/l, Ca/P/Mg 9.1/7.8/ 2.6 mg/dl이었고, Glucose 304 mg/dl, Protein 7.9 mg/dl, Albumin 3.2 mg/dl, AST/ALT 35/12U/L, Alkaline phosphatase 100 U/L, Total bilirubin 0.3 mg/dl, Amylase/Lipase 45/ 47 U/L, CRP 0.33 mg/dl으로나타났으며, 동맥혈가스검사에서 ph 7.459, pco 2 36.7 mmhg, po 2 100 mmhg, HCO 3 25.6 mmol/l인대사성알칼리증을보였다. 배액된복막액은맑고무색이었으며, 백혈구 3/μl, 혈색소 1/μl, albumin 0.1 g/dl, LDH 1 U/L 로정상소견을보였다. 단순복부촬영에서는복막액이차있는소견외에장내가스이상은관찰되지않았다 (Fig. 1). 의식소실의원인을평가하기위하여입원 2일째시행한경동맥도플러초음파상양쪽혈관에죽상판은관찰되었으나, 이로인한뇌혈류감소로일과성허혈발작이일어날상황은아닌것으로판단되었다. 입원치료중다시의식소실및저혈압보여생리식염수 1L 주입후의식회복및혈압상승을관찰할수있었다. 이때검사한혈청생화학검사상 Ca/P는 11.3/6.0 mg/dl 로상승되었으며, 다른검사는이전검사에비하여차이가없었다. 탈수에의한고칼슘혈증진단하에수액을주입하였다. 또한, 1.5% 2 L 2회와 2.5% 2회로투석하던계획을변경하여 1.5% 4회로삼투압을낮추었다. 이후, 환자의의식소실은관찰되지않았고, 고칼슘혈증도호전되었다. 입원 4일째갑자기복부팽만의악화및복통을호소하였으며, 이때촬영한복부단순촬영상장폐색의소 Fig. 1. A plain abdominal radiographic finding on admission. Fig. 2. A plain abdominal radiographic finding before the intravenous administration of pyridostigmine (It shows diffuse massive gaseous distension of large bowel loops). 163
Joon-Hyouk Choi, et al. 견이보여 (Fig. 2), 금식및비위관삽입, 관장등의보존적요법을시행하였다. 입원 5일째복부전산화단층촬영상대장의전반적인확장소견을발견하였으나, 협착및기계적장폐색은관찰할수없었다 (Fig. 3). 입원 6일째대장내시경을시행하였으나특이소견은없었다. 보존적인치료에통증의빈도는줄었으나, 복부팽만은남아있었다. 치료경과중복막투석액농도는낮추었는데경정맥영양을위한수액량이증가되자전신의부종이점차악화되 었다. 다시복막투석액농도를높여체액의과다를조절하였지만, 환자는탈수와전신부종, 실신이교대로반복되며, 점차임상경과가악화되었다. 급성대장가성폐쇄증 (Ogilvie 증후군 ) 진단후입원 10일째, Pyridostigmine을심전도모니터및주치의감독하에정주하였고, 수분이내에가스배출및배변, 복부팽만호전을경험하였다. 복막투석은경구식이진행및생리식염수정주하에 1.5% 와 2.5% 로 2회씩, 매회 2L로시행하였다. 환자의실신, 부종의회복을관찰할수있었지만, 복부팽만은다시악화되는소견이보여, 5일간투여를지속한후, 복부단순촬영상이전의대장확장소견은소실되었다 (Fig. 4). 그후환자는입원 24일째다시복부팽만악화되는소견보여 Pyridostigmine을투여하고호전되었다. 그러나, 입원 30일째발열이나타나며, 다시복통과복부팽만악화되어검사상복막염이합병된것으로진단하였다. 적절한항생제를투여하였으나호전보이지않아, 신대체요법을혈액투석으로전환하고복막투석용도관제거후복막염이완치되었다. 이후로는다시대장확장이나타나지않았고, 가스배출및배변에문제가없었으며, 식사량또한증가하여퇴원하였다. 고찰 Fig. 3. A plain abdominal radiographic finding after the intravenous administration of pyridostigmine (Decompression of the large bowel distension). Fig. 4. An abdominal CT scan before the intravenous administration of pyridostigmine. It shows a diffuse colonic dilatation. 1948년 Ogilvie 1) 에의해처음으로보고된가성대장폐쇄증의기전은아직까지잘알려져있지않지만, 대장운동을지배하는교감신경의과도한항진과부교감신경계의억제로인한것으로생각되고있다 8). 진단에서대장폐색의기계적원인들을감별해야하는것은물론다른기능적장폐색인만성특발성소장가성폐색증 8), 특발성거대직장및재발성급성대장팽만증등을감별해야한다. 기타독성거대결장, 염증성장질환및선천성거대결장등과도감별해야한다 9). 조기에적절한치료가이루어지면사망률이 15% 정도이나, 대장허혈이나천공으로진행하면사망률이 36% 까지증가하는것으로보고되고있다 2). 400례의분석에의한유발요인으로는외상이 11 %, 감염이 10%, 심질환, 특히심부전이나심근경색이 10 % 로분석되었으며 2), 다른후향적분석에따르면척추혹은후복막강의외상이나, 수술후 52% 발생하는것으로보고되었고 3), 심장수술후에는 0.06% 만이발생했다 10). 저칼륨혈증, 저칼슘혈증혹은저마그네슘혈증과같은대사불균형이동반되거나, 마약성진통제가사용되는경우가 164
Colonic pseudo-obstruction, Pyridostigmine, Continuous ambulatory peritoneal dialysis 급성대장가성폐쇄증환자의 50% 에서관찰되었으나 3), 이러한요소들이단독으로원인이되는경우는 5% 정도에불과했다 1). 부분유발요인제거를포함한보존적인치료에반응하나 1), 때로는대장내시경하감압술을시행하기도하며, 이때맹장천공의발생률은 14-40%, 사망률은 40-50% 까지증가하는것으로보고되고있다. 수술적치료의절대적적응증은복강내유리공기의존재나맹장의압통이있는경우이며 11), 그외 72시간이후에도대장의팽만이지속되는경우, 맹장의직경이 12-14 cm 이상인경우, 진단이불확실한경우와만성폐색성폐질환이있는환자에서심한복부팽만으로호흡곤란이발생된경우등이다 12). 약물학적치료는맹장이육안적으로팽만되어있는경우에는맹장천공의가능성이높아주의가필요하나 13), 중요한것은맹장의직경보다국소적인복막자극증상및징후가대장운동을촉진시키는약물치료에더중요한금기증으로여겨지고있다 14). 병의기전을고려하여 15) Neostigmine 투여후대장의감압을유도할수있으며 16), 임상적증상의완화를보고하고있다 14). 이질환이대장부교감신경의기능저하에서기인한다는가설을강력히지지하고있다 15). 외래지속성복막투석환자중급성대장가성폐쇄증이 2례가보고된적이있다 4,14). 국내보고는호산구성복막염으로인한복부통증조절을위한마약성진통제의사용이급성대장가성폐쇄증발생과연관된것으로보고하였다 6). 본증례에서는복막투석환자의전해질이상이급성대장가성폐쇄증발생을촉발시켰을것으로추정한다. 치료로쓰이는 Acetylcholinesterase 억제제는투여후타액분비과다, 오심, 구토, 서맥, 저혈압, 기관지수축등의합병증이나타날수있다 7). Neostigmine은 Beta-blocker 복용환자, 산증환자, 급성심근경색병력이있는환자는부정맥을일으킬수있어금기시되고있다 17). 본증례와같이당뇨, 고혈압, 신부전및의식이저하된상태의고령환자에서 Neostigmine 사용은부작용의가능성이매우높을것으로판단하였으며, 이에심전도및혈압, 산소포화도모니터를하고, 주치의감시하에약물주입도시행하였다. 또한 Ogilvie 증후군에서, Neostigmine과 Pyridostigmine의치료역가가같은것을감안하여 7) 무스카린작용이덜한 Pyridostigmine 6) 을사용하였다. 치료에쓰이는통상용량인 Neostigmine 2-2.5 mg 대신 Pyridostigmine 1.5 mg 을사용하였으며, 특별한부작용이없이호전되었다. 저자들은외래지속성복막투석의초미세여과불량이전해질불균형을일으켰고, 전해 질불균형이급성대장가성폐쇄증과연관되었을가능성이있다고생각한다. 이에노인에서신대체요법을시행받는말기신질환자가증가하는추세임을감안할때, 고령의외래지속성복막투석환자에서대장가성폐쇄증이발생할경우, 본증례에서처럼 Pyridostigmine과같은 Acetylcholinesterase 억제제투여및초미세여과불량의개선을고려해야하겠다. 요약 급성가성대장폐색증은원위부의폐색은없으나대장폐색의증상을나타내고, 임상적으로나방사선검사에서대장이심하게확장된소견을보이는증후군으로 1948 년 Ogilvie 에의하여보고되었다. 최근노인환자의증가와더불어신대체요법으로연명하는고령의만성신부전환자도증가되고있다. 투석을시행하는고령의환자들은내과적으로많은문제를동반하고있다. 급성가성대장폐색증은내과, 외과적으로복합적인문제들이그원인으로고려되고있다. 저자들은외래지속성복막투석 (CAPD) 중인고령의말기신질환환자에서급성가성대장폐색이나타난증례에서일반적인약물요법이나치료에반응하지않아, 무스카린작용이덜한 Pyridostigmine으로치료하여대장폐색증이성공적으로감압된 1례를경험하여보고하는바이다. 중심단어 : 가성대장폐색, Pyridostigmine, 외래지속성복막투석 (CAPD) 참고문헌 1. Nanni G, Garbini A, Luchetti P, Ronconi P, Castagneto M. Ogilvie`s syndrome(acute colonic pseudo-obstruction): Review of the literature(oct, 1948 to March 1980) and report of for additional cases. Dis Colon Rectum. 1982 Mar;25(2):157-166. 2. Vanek VW, Al-salti M. Acute pseudo-obstruction of the colon (Ogilvie`s syndrome). analysis of the 400 cases. Dis Colon Rectum 1986 Mar;29(3):203-210. 3. Jetmore AB, Timmcke AE, Gathright JB, Hicks TC, Ray JE, Baker JW. Ogilvie`s syndrome: Colonoscopic decompression and analysis of predisposing factors. Dis Colon Rectum 1992 Dec;35(12):1135-1142. 4. Lee JE, Kim HW, Lee JW, et al. Eosinophilic Peritonitis 165
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