대한의진균학회지제 15 권제 2 호 2010 증례보고 Trichophyton verrucosum 에의한두부독창 ( 백선종창 ) 1 예 = Abstract = 건국대학교의학전문대학원피부과학교실 김지영 황영지 고종현 오병호 이양원 최용범 안규중 A Case of Kerion Celsi Caused by Trichophyton verrucosum Ji Young Kim, Young Ji Hwang, Jong Hyun Ko, Byung Ho Oh, Yang Won Lee, Yong Beom Choe and Kyu Joong Ahn Department of Dermatology, Konkuk University School of Medicine, Seoul, Korea Kerion Celsi is a highly inflammatory, suppurative fungal infection of the scalp caused by zoophilic or geophilic dermatophytes. We report a case of Kerion Celsi caused by Trichophyton verrucosum in a 19-year-old female presenting with an indurated, pus-discharging, erythematous boggy mass on the frontal scalp for 2 weeks. Restriction fragment length polymorphism shows 100% concordance with Trichophyton verrucosum, which we had maintained as our standard strain. Systemic treatment with steroid and antifungal agents was administered. [Kor J Med Mycol 2010; 15(2): 83-87] Key Words: Kerion Celsi, Trichophyton verrucosum 서 론 의한두부독창 1예를경험하고문헌고찰과함께보고한다. 두부독창 ( 백선종창 ) 은피부사상균의모발침범에의해발생하는심재성두부백선증으로진균에대한지연형과민반응이염증반응에관여하는것으로알려져있다 1. 임상적으로두피의심한부종과함께부러진모발, 모낭으로부터의삼출성분비물등이관찰되며흔히소양감, 고열, 통증이동반되고국소적인림프절종대도나타날수있다. 대부분소아나학동기에호발하고반흔성의영구탈모를남길수도있다. 저자들은동물과의접촉기왕력이없는비교적건강한성인여성에서발생한 T. verrucosum에 접수일 : 2010년 2월 4일, 수정일 : 2010년 4월 13일최종승인일 : 2010년 4월 15일 별책요청저자 : 안규중, 143-914 서울시광진구화양동 4-12, 건국대학교병원피부과전화 : (02) 2030-8161, Fax: (02) 2030-5179 e-mail: kjahn@kuh.ac.kr - 83 - 증 례 환자 : 양 O O, 19세, 여자주소 : 전두부에다발성농포를동반한염증성탈모반현병력 : 환자는 2주전부터두피에인설이많아져개인병원에서지루성피부염진단하에치료받았으나내원 1주전부터병변부에심한압통이동반되며농포가융합되어농양이형성되어본원에내원하였다. 과거력및가족력 : 특이사항없음. 이학적소견 : 피부병변이외에는특이소견없음. 피부소견 : 전두부에현저한부종과삼출성의화농성분비물이동반된심한염증성탈모반이관찰되었다. 표면은황갈색의가피, 농과모발이
대한의진균학회지 제15권 제2호 2010 Fig. 1. Oozing or pus discharging erythematous plaque with hair loss on the frontal scalp Fig. 4. Chains of chlamydoconidia and rat-tail shaped macroconidia (Lactophenol cotton-blue stain, 400) Fig. 2. Many hyphae and spores around the hair follicle (PAS staining, 400) 배양 검사는 정상범위이거나 음성이었다. 병리조직학적 소견: 전두부의 농포성 병변에 서 시행한 조직 생검의 H & E 염색상 모낭주위 에 심한 호중구와 림프구의 침윤이 관찰되었고 PAS 염색상 모낭주변으로 붉게 염색되는 포자 와 균사를 관찰할 수 있었다 (Fig. 2). 진균학적 검사: Wood 등 검사 상 음성이었고, 병변의 인설에서 시행한 KOH 검사에서 균사가 Fig. 3. Slow growing, cottony whitish colonies on Mycosel at 8 weeks of incubation 관찰되었다. 병소 부위의 농을 Mycosel 배지에 접종하여 섭씨 25도에서 8주간 배양한 결과 매우 엉켜 있었으며 손으로 누르면 압통을 호소하였 서서히 자라는 다소 주름지고 백색의 융기를 보 고 여러 부위의 모공에서 농이 배출되고 모발은 이는 집락이 관찰되었으며, 이 집락의 후면부는 쉽게 빠졌다 (Fig. 1). 백색의 색조를 띄었다 (Fig. 3). 배양된 균 집락을 검사소견: 일반혈액 검사, 간기능, 신장기능 검 lactophenol cotton blue로 염색하여 광학 현미경 사, 요 검사 및 농포의 배농액으로 시행한 세균 하에서 연쇄상 후막포자와 쥐꼬리 모양의 대분 - 84 -
M. audouinii M. fulvum T. T. interdigitale T. rubrum T. tonsurans T. verrucosum M. gypseum T. schoenleinii T. violaceum E. E. floccosum floccosum M. canis T. mentagrophytes A. vanbreuseghemii Fig. 5. Restriction fragment length polymorphism patterns by Hinf I. The asterisk indicates the present case ACGATAGGGATCAGCGTTCCATCAGGGGTGTGCAGATGTGCGCCGGCCTTACGCCCCATT 60 CTTGTCTACCTTACTCGGTTGCCTCGGCGGGCCGCGCTCTCCCCGGAGAGTCGTCCGGCG 120 AGCCTCTTCGGGGGCTTTAGCTGGATCGCGCCCGCCGGAGGACAGACATCAAAAAATCTT 180 GAAGAGCTGTCAGTCTGAGCGTTAGCAAGCAAAATCAGTTAAAACTTTCAACAACGGATC 240 TCTTGGTTCCGGCATCGATGAAGAACGCAGCGAAATGCGATAAGTAATGTGAATTGCAGA 300 ATTCCGTGAATCATCGAATCTTTGAACGCACATTGCGCCCTCTGGTATTCCGGGGGGCAT 360 GCCTGTTCGAGCGTCATTTCAACCCCTCAAGCTCGGCTTGTGTGATGGACGACCGTCCGG 420 CCCCCTCTTTCGGGGGCGGGACGCGCCCGAAAAGCAGTGGCCAGGCCGCGATTCCGGCTT 480 CCTGGGCGAATGGGCAATCAAACCAGCGCCCTCAGGACCGGCCGCTCTGGCCTTCCCCCA 540 AATCTCTCTGAGATTTTTTTCAGGTTGACCTCGGATCAGGTAGGGATACCCGCTGAACTT 600 AAGCATATC 609 Fig. 6. ITS1, 5.8S rdna and ITS2 amplification product of 609bp isolated from the patient 생자가관찰되었다 (Fig. 4). 분자생물학적검사 : 배양된균집락을정제하여 colony에서 DNA를추출, 3가지제한효소 Hinf I, Mva I, Dde I으로 PCR-RFLP를시행한결과 ( 본교실에서보유하고있는 13개의표준균종의균주중 ) T. verrucosum과 band의모양이일치하였고 (Fig. 5), 정확한검사를위해 ITS1, 5.8s rdna, ITS2 구역의 gene sequencing 결과 NCBI에서보유하고있는 T. verrucosum 표준균주의염기서열과 100% 일치 (concordance) 하여 T. verrucosum으로동정하였다 (Fig. 6). 치료및경과 : T. verrucosum에의한두부독창으로진단하고 itraconazole 200 mg을 10주간 경구투여를하였으며첫 2주간은 corticosteroid (methylon) 와항생제 (cephradine) 를병용했다. 치료개시 2주후 KOH는양성이었으나병변부의농포와삼출물이소실되었고치료 8주후 KOH 검사및진균배양검사에음성으로탈모반을남기고치유되었다. 현재까지특별한부작용은없었으며재발의소견없이추적관찰중에있다. 고찰우리나라두부백선의원인은 1950~70년대까지인간친화성진균인 M. ferrugineum이주종을이루었으나동물친화성진균인 M. canis가 70년대 - 85 -
대한의진균학회지제 15 권제 2 호 2010 Table 1. Patient's cases regarding Kerion Celsi by T. verrucosum reported in Korea Sex/ Site Diagnosis Clinical characteristics Treatment Author (year) Age F/9 Scalp Kerion Celsi Preseumed to be infected from cow Ketoconazole, Ampicillin Kim et al 9 (1986) M/4 Scalp Kerion Celsi Preseumed to be infected from cow Griseofulvin, Prednisolone Kim et al 10 (1989) M/15 Scalp Kerion Celsi Preseumed to be infected from cats Itraconazole, Prednisolone Suh et al 11 (1994) F/7 Scalp Kerion Celsi Preseumed to be infected from cow Griseofulvin, Prednisolone Ro et al 12 (1997) F/67 Scalp Kerion Celsi Preseumed to be infected from cow Terbinafine, Prednisolone Kim et al 13 (2000) F/52 Scalp Kerion Celsi Preseumed to be infected from cow Terbinafine, Prednisolone Youn et al 4 (2000) F/50 Scalp Kerion Celsi Preseumed to be infected from cow Terbinafine, Prednisolone Youn et al 4 (2000) F/19 Scalp Kerion Celsi No route of infection can be deduced Itraconazole, Methylon Present case 중반부터증가하기시작하여현재까지도원인균의대다수를차지하고있다. 두부백선은주로성인보다는소아에서많이발생하며인구밀집도가높고사회경제적여건이나쁜곳에서많이발생하는것으로알려져있다. 성인에서두부백선이잘발생하지않는이유는사춘기이후피지성분의변화로포화지방산이풍부해져항진균성으로작용하고말라세지아효모균 (Pityrosporum orbiculare) 과같은다른진균이피부사상균감염을방해하며, 성인의모발이두꺼워져진균의침범을방어하기때문이다 2. 두부독창은 M. canis, T. mentagrophytes, T. tonsurans, M. gypseum, T. verrucosum 등동물친화성및토양친화성진균에의해발생하는염증성두부백선으로우리나라에서는 M. canis가주원인균으로보고되어있다 3. T. verrucosum은주로소등의가축이나동물에서질병을일으킨뒤직접접촉을통해인체에전파되는것으로알려져있고국내에서는 1986 년전남지역에서처음보고된바있다 4. 통상 T. verrucosum은소에서는 Wood 등양성이지만인체에서음성을나타내며인체에서도초기감염시에는양성을나타낼수있다고한다 5. 모간외측을침범하는모외사상균 (ectothrix) 으로모간내에서분절포자 (arthroconidia) 는관찰되지않으며모내사상균보다더심한염증반응 을일으키며특히동물을통한감염일경우더심하게나타난다. 다른균과는달리섭씨 37도의배양온도에서더잘자라며집락의형성이매우느려다른균의오염이있는경우균을동정하기가어렵고비타민 ( 티아민, 이노시톨 ) 이들어있지않은배지에서는자라지않는다 6. 국내에서지난 19년간 T. verrucosum의감염양상을살펴보면발병지역은도시보다는시골에, 주로봄과겨울철에많이발생하였고, 환자는 15 세미만의소아가다수를차지하였으며대개감염된소와의접촉력이있었다. 가장많이이환되는부위는얼굴이며임상병형은 tinea circinata type이가장많고 (69%), 그다음이 kerion이었다 (10%) 7. 이처럼같은균이라도여러가지임상양상을보이는것을보면균의종류뿐아니라수, 감염의기간과정도, 면역반응이복합적으로작용하여임상양상이결정되는것으로보인다 8. 현재까지국내에보고된 T. verrucosum에의한두부독창은본증례를포함하여 8예가보고되었고이중 2예가남자이며 6예가여자였다. 평균나이는 28세로대부분의환자는소나고양이와의접촉력이있었다 (Table 1) 4,9~13. 그러나본증례의환자는서울에거주하는평소건강하게지내던여자로소를비롯한동물과의접촉력이없었다. 처음에는지루성피부염진단하에치료를받았으나 1주일만에병변이악화되어두부독창 - 86 -
의임상양상을보였다. T. verrucosum에의한두부독창의진단은절종, 농가진, 두부만성농피증, 타균종에의한두부독창과의감별을요하며 Wood 등검사에서음성인점과소와의접촉여부및소의병변부위를확인하는것이감별이도움을준다. 다른증례가주로배양된균사의모양과양상에의존하여진단한것에비해본증례는백선의원인균동정에분자생물학적기법인 RFLP 이용하여본교실에서보유하고있는 13개의표준균주와비교했고, 나아가진균의균종다양성을보이는영역인 ITS1, 5.8S rdna, ITS2의염기서열 (sequence) 을분석하여 NCBI에서보유하고있는 T. verrucosum의표준균주와 100% 일치함을확인하였다. RFLP 는비교적간편하게균종을비교및분석할수있으나 band가섞여서나올수있어 sequencing에비해정확하지않은단점이있다. 두부독창의치료는항진균제를경구복용하여원인균을제거함과동시에, 면역반응에의한조직파괴로초래될수있는반흔이나영구탈모를방지하기위하여부신피질호르몬제도흔히병용하며, 때로 2차감염이있는경우에는항생제도투여하게된다. 환자는 itraconazole을 10주간경구투여하였으며부신피질호르몬제를단기간투여하여임상증상의호전보였고병소부위는탈모와반흔을남겼다. 본증례는원인진균인 T. verrucosum을분자생물학적기법및염기서열분석을통하여확인한두부독창으로드문예로생각되어보고한다. 감사의글 T. verrucosum 초기동정에도움을주신영남의대피부과최종수교수님께깊은감사드립니다. REFERENCES 1. Oh KS, Song MH, Lee SY, Lee JS, Whang KU. A case of kerion celsi caused by Microsporum canis in an adult. Korean J Med Mycol 2001;6:232-234 2. Cremer G, Bournerias I, Vandemeleubrouke E, Houin R, Revuz J. Tinea capitis in adults: misdiagnosis or reappearance? Dermatology 1997;194:8-11 3. Ko WT, Kim SH, Suh MK, Ha GY, Kim JR. A case of kerion celsi caused by Trichophyton tonsurans. Korean J Med Mycol 2007;12:208-213 4. Youn CS, Moon SH, Kim JA, Kim KH, Cho KH, Kang SH. Kerion celsi caused by Trichophyton verrucosum: a report of two cases. Korean J Med Mycol 2000;5:60-65 5. Rippon JW. The pathogenic fungi and the pathogenic actinomycetes. Medical mycology. 3rd ed. Philadelphia: W.B. Saunders, 1988;651-680 6. Maslen MM. Human cases of cattle ringworm due to Trichophyton verrucosum in Victoria, Australia. Australas J Dermatol 2000;41:90-94 7. Choe YS, Park BC, Lee WJ, Jun JB, Suh SB, Bang YJ. The clinical observation of Trichophyton verrucosum infections during the last 19 years (1986~2004). Korean J Med Mycol 2006;11:45-53 8. Kim BG, Oh CK, Jang HS, Kwon KS. A case of kerion on the thigh due to Trichophyton verrucosum. Korean J Med Mycol 2002;7:161-164 9. Kim YP, Chun IK, Kim SH. A case of kerion celsi caused by Trichophyton verrucosum and its epidemiologic study. Korean J Dermatol 1986;24: 687-691 10. Kim HS, Choi JS, Kim KH. A case of kerion celsi caused by Trichophyton verrucosum. Korean J Dermatol 1989;27:73-78 11. Suh MK, Sung YO, Kim JR. A case of kerion ceisi caused by Trichophyton verrucosum and treated with itraconazole. Korean J Dermatol 1994;32:124-129 12. Ro YW, Lee WJ, Suhr KB, Lee JH, Park JK. A case of kerion celsi caused by Trichophyton verrucosum in chungcheong province. Korean J Dermatol 1997; 35:187-190 13. Kim YJ, Choi JH, Bang JS, Suh MK, Lee JW, Kim TH, et al. A case of kerion celsi in the elderly caused by Trichophyton verrucosum and treated with terbinafine. Korean J Med Mycol 2000;5:129-134 - 87 -