pissn: - eissn: - 1():377-3, December 13 http://dx.doi.org/.1/aard.13.1..377 ORIGINAL ARTICLE 급성세기관지염영아에서관찰된임상지표들과질환의중증도의연관성 김경훈, 황진솔, 송준혁, 이윤식, 권지원, 서동인, 박준동, 고영률 서울대학교의과대학소아과학교실 Association between the clinical index and disease severity in infants with acute bronchiolitis Kyung Hoon Kim, Jinsol Hwang, Jun-Hyuk Song, Yun Sik Lee, Ji-Won Kwon, Dong In Suh, June Dong Park, Young Yull Koh Department of Pediatrics, Seoul National University College of Medicine, Seoul, Korea Purpose: We aimed to verify whether the formal clinical index derived from infants and toddlers have a good association with the disease severity when we confine subjects to only infants, who undergo profound changes physically and immunologically. Methods: We retrospectively reviewed the medical records of hospitalized infants with acute bronchiolitis caused by respiratory syncytial virus between January 1, and December 31, 11 in three hospitals. The age, respiratory rate, presentation of chest retraction, and percutaneous oxygen saturation upon admission; presentation of fever, use of oxygen therapy and inhaled corticosteroid within hours after admission were investigated. We then examined the effect of clinical index on severity of acute bronchiolitis; the mean length of stay, mean duration of fever and oxygen therapy. Results: A total of 17 infants were studied. The mean length of stay was longer in patients younger than 3 months (P=.15), in those with fever (P=.) and chest retraction (P=.1), and in those who needed oxygen supplement (P=.). In the patients with fever, the mean duration of fever was longer in those who needed the oxygen supplement than those who did not (P=.). Conclusion: Younger than 3 months of age, chest retraction upon admission; fever, need of oxygen supplement within hours after admission may predict the severe course of infants with acute bronchiolitis. ( 13;1:377-3) Keywords: Acute bronchiolitis, Clinical index, Infant, Respiratory syncytial virus 서론급성세기관지염은소아에서흔한하기도감염으로세기관지의급성염증과부종, 점액생산의증가, 기도수축을특징으로한다. 1) 급성세기관지염을일으키는원인중에서가장많은빈도를차지하는것은호흡기세포융합바이러스이며, 1) 이는급성세기관지염환자들을대상으로한국내연구들에서도동일하게확인된다.,3) 대부분의급성세기관지염환자들은지지치료에잘반응하는가역적인경과를보이나전체환자의 3% 는입원치료를받으며, 일부환자들의경우중환자실치료와인공호흡기치료를필요로한다.,5) 따라서급성세기관지염환자들을치료하는데있어질환의경과를 예측하고이에따라적절히치료하는것이중요하다. 급성세기관지염환자에서질환의경과를예측하기위해환자들의임상지표들을이용한다양한점수체계들이이전연구들에서제안되었다. -) Lowell 등 ) 은급성세기관지염환자들에게서관찰된두가지지표 ( 천명, 흉부함몰 ) 를이용하여질환의중증도를평가하였으며, Wang 등 7) 은환자의호흡수, 천명의정도, 흉부함몰의정도, 전신상태를이용한점수체계를제안하였다. 또한 Tal 등 ) 이제안한점수체계에는환자의전신상태대신청색증의정도가점수화되어포함되었다. 하지만급성세기관지염으로입원한환자의 % 이상을차지하는 1세미만의연령에서 5) 이점수체계들을실제로적용하는것은 Correspondence to: Dong In Suh Department of Pediatrics, Seoul National University Children s Hospital, Seoul National University College of Medicine, 1 Daehak-ro, Jongno-gu, Seoul 1-7, Korea Tel: +--7-19, Fax: +--7-3917, E-mail: dongins@snu.ac.kr Received: June, 13 Revised: August 1, 13 Accepted: August 9, 13 13 The Korean Academy of Pediatric Allergy and Respiratory Disease The Korean Academy of Asthma, Allergy and Clinical Immunology This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/3./). 377 http://www.aard.or.kr
Kim KH, et al. Clinical index in infants with RSV bronchiolitis 어렵다. 급성세기관지염의임상적점수체계들은의사의검진소견에의존하는경향이있어검진할때영아가심하게보채거나울경우천명의정도나흉부함몰의정도가정확히평가되기어렵다. 또한유아와달리영아의정상호흡수는신생아시기 1분당평균 5 회에서, 생후 개월에 1분당평균 회, 생후 개월에 1분당평균 3회로점차감소한다는사실을고려할때 1) 1세미만의환자들에게 1세이상의유아들과동일한기준을적용하는것이적합한지에대한의문점이있다. 실제로 Scottish Intercollegiate Guidelines Network 가이드라인에서도, 급성세기관지염영아에게기존에제시된임상적점수체계를적용하여유용함을입증한좋은연구가아직까지없음이언급되고있다. 9) 따라서저자들은 1세미만의호흡기세포융합바이러스급성세기관지염환자들을대상으로입원당시에관찰된객관적임상지표들을이용하여질환의중증도와의연관성을확인하고자하였다. 대상및방법 년 1월부터 11월 월까지서울대학교병원과분당서울대학교병원, 서울특별시보라매병원에급성세기관지염으로진단되어입원한 1세미만의환자들중호흡기세포융합바이러스의감염이확인된환자들을대상으로하였다. 급성세기관지염은호흡곤란과빈호흡, 흉부함몰의증상이관찰되거나청진시천명음또는수포음이들리는경우임상적으로진단하였다. 호흡기세포융합바이러스의감염은환자의비인두분비물에서호흡기세포융합바이러스항원에대한단클론항체를측정하는면역크로마토그래피검사가양성이거나호흡기세포융합바이러스역전사중합효소연쇄반응검사가양성인경우로정의하였다. 선천성질환이있거나미숙아로태어난경우, 이전에급성세기관지염으로입원한병력이있는경우, 입원당시에시행한흉부일반촬영에서명백한폐렴의소견이관찰된경우, 다른이유로입원치료를받던중이차적으로급성세기관지염이발생한경우, 호흡기세포융합바이러스외에다른바이러스가중복감염된경우는연구대상에서제외하였다. 저자들은대상환자들의의무기록을후향적으로분석하여급성세기관지염환자들을대상으로한이전연구들에서질환의중증도와관련이있다고보고된입원당시의나이와호흡수, 흉부함몰의유무, 경피적산소포화도와입원후 시간이내발열의발생유무와산소치료, 흡입용스테로이드의사용유무를조사하였다. 발열은액와체온으로 3 C 이상인경우로정의하였으며, 경피적산소포화도는입원당시에임상적으로호흡곤란이있거나전신상태가나빠보이는경우에측정하였다. 보조적산소치료는경피적산소포화도가 95% 미만으로감소하였을때시행하였고, 산소투여없이공기중에서경피적산소포화도가 95% 이상유지될때중단하였다. 이전연구들에서질환의중증도와관련이있다고알려진청색증은본연구에서경피적산소포화도를측정하는것으로대치하였다. 급성세기관지염의중증도는환자의입원기간, 입원중발열기간, 산소치료기간으로평가하였다. 대상환자들에서나이와호흡수에따른질환의중증도의차이를확인하기위해환자들을나이에따라 3개월이하와 개월이상으로구분하였으며, ) 연령에따른정상호흡수의범위를고려하여정상군과빈호흡군 (3개월이하, > 55회 /min; 개월, >5회 /min; 7 개월, >회 /min) 으로나누었다. 11) 경피적산포포화도의경우경피적산소포화도를측정하지않은군, 측정치가 9% 이상인군및측정치가 9% 미만인군으로나누어비교하였다.,) 통계분석은 IBM SPSS ver. 19. (IBM Co., Armonk, NY, USA) 를이용하였다. 입원당시환자의나이, 호흡수, 흉부함몰의유무, 경피적산소포화도와입원후 시간이내발열의발생유무, 산소치료와흡입용스테로이드의사용유무에따른입원기간의차이는 Student t-test 를이용하여검정하였으며, 입원후 시간이내발열이발생한환자들과산소치료를받은환자들을구분하여각변수에따른발열기간의차이또는산소치료기간의차이를비교한경우 Mann-Whitney U test 를이용하였다. 또한변수간의상호영향력을배제하기위해다변량로지스틱회귀분석을시행하였다. P 값이.5 미만인경우통계적으로유의한것으로판단하였다. 결과연구기간동안 3개병원에급성세기관지염으로입원한 1세미만의환자들중호흡기세포융합바이러스의감염이증명된환자는모두 명이었으며, 이중 7명이연구에서제외되었다. 연구에포함된 17명중남자는 11명 (.3%) 이었고, 평균나이는 3.±3.개월이었다. 이들의평균입원기간은.9일 ( 사분위간범위, 일 ) 이었으며, 입원당시에발열이관찰된환자들은 명 (3.%), 입원기간중산소치료가필요했던환자는 37명 (1.5%) 이었다. 흡입용스테로이드를사용한환자들은 명으로전체환자의 3% 를차지하였다 (Table 1). 입원당시의나이가 3개월이하인환자들은 5명 (1%) 으로평 Table 1. Characteristics of the subjects (n= 17) Characteristic Value Age (mo), mean± SD 3.± 3. Male sex, n (%) 11 (.3), mean (IQR).9 ( ) Fever, n (%) (3.) O supplement, n (%) 37 (1.5) Use of inhaled corticosteroid, n (%) (3) SD, standard deviation; IQR, interquartile range. 37 http://dx.doi.org/.1/aard.13.1..377
김경훈외 RSV 세기관지염영아의임상지표 균입원기간은 5. 일 ( 사분위간범위, 일 ) 이었으며, 개월이상 인환자들은 7 명 (39%) 으로평균입원기간은.5 일 ( 사분위간범 위, 3 일 ) 이었다. 두환자군사이에평균입원기간을비교하였을 때입원당시의나이가 3 개월이하인환자군에서유의한입원기간 의증가가관찰되었다 (P =.15) (Fig. 1A). 입원당시흉부함몰이 관찰되었던환자들의경우평균입원기간 5.3 일 ( 사분위간범위, 일 ) 로흉부함몰이없었던환자들의평균입원기간인. 일 ( 사 분위간범위, 3 일 ) 에비해길었다 (P =.1) (Fig. 1B). 입원후 시간이내발열이관찰된환자들의평균입원기간 (5.3 일 ; 사분위간 범위, 7 일 ) 은발열이없었던환자들 (.7 일 ; 사분위간범위, 3 일 ) 에비해통계적으로유의하게길었으며 (P =.) (Fig. 1C), 입 원후 시간이내산소치료를시행받은환자들의경우 (.5 일 ; 사 분위간범위 ; 5 일 ) 에도산소치료를시행받지않은환자들 (.5 일 ; 사분위간범위 ; 3 5 일 ) 에비해평균입원기간이길었다 (P =.) (Fig. 1D). 경피적산소포화도를측정한환자들은모두 명 (5.1%) 이었으며, 평균입원기간은 5.3 일 ( 사분위간범위, 일 ) 로경피적산소포화도를측정하지않은환자들 (.5 일 ; 사분위간 범위, 3 5 일 ) 에비해유의하게길었다 (P =.7). 하지만경피적산 소포화도를측정한환자들을경피적산소포화도 9% 를기준으로 나누어비교하였을때입원기간의유의한차이는관찰되지않았다 (P =.7) (Fig. ). 한편, 대상환자들에서입원당시에관찰된호 흡수와입원후 시간이내흡입용스테로이드의사용유무는입 3 mo (n= 5) P=.15 Age P=. mo (n=7) (n= ) (n=) Fever A C Fig. 1. The age (A), chest retraction (B), fever (C), and oxygen supplement (D) were associated with the length of stay. All boxplots: median; th, 5th, 75th, 9th percentiles. P=.1 (n=9) (n=3) Chest retraction P=. (n=135) (n=37) Oxygen supplement B D 원기간과의미있는상관관계를나타내지않았다 (data not shown). 입원중환자들의평균발열기간은.55 일 ( 사분위간범위, 1 일 ) 이었으며, 입원당시에발열이관찰된 명의평균발열기간은 1. 일 ( 사분위간범위, 1 일 ) 이었다. 발열이관찰되었던환자들중 입원후 시간이내산소치료가필요했던환자들의평균발열기 간은 1.7 일 ( 사분위간범위, 1 3 일 ) 로산소치료가필요없었던환자 들 (1.3 일 ; 사분위간범위, 1 일 ) 에비해길었다 (P =.) (Fig. 3). 이는발열이관찰되지않은환자들을포함한전체환자를대상으 로확대분석하였을때도같은양상을나타내었다 ( 산소치료가필 요했던환자들 [.9 일 ; 사분위간범위, 일 ], 산소치료가필요없 었던환자들 [.5 일 ; 사분위간범위, 1 일 ]; P =.7). 하지만입 Indeterminable (n=7) P=.7* SpO 9% (n=95) Oxygen saturation P=.7 SpO< 9% (n=5) Fig.. The mean length of stay was shorter than in those who did not require saturation monitoring than those who needed saturation monitoring. There was no difference between the group of more than oxygen saturation 9% and the group of less than oxygen saturation 9%. All boxplots: median; th, 5th, 75th, 9th percentiles. *Student t-test. Mann-Whitney U test. Duration of fever (day) 3.5 1.5 1.5 P=. (n=7) (n=19) Oxygen supplement Fig. 3. In the patients with fever, the oxygen supplement was associated with the duration of fever. All boxplots: median; th, 5th, 75th, 9th percentiles. http://dx.doi.org/.1/aard.13.1..377 379
Kim KH, et al. Clinical index in infants with RSV bronchiolitis 원당시의나이와호흡수, 흉부함몰의유무, 경피적산소포화도정도, 입원후 시간이내흡입용스테로이드의사용유무는환자들의발열기간에별다른영향을미치지못하였다 (data not shown). 전체대상자중입원후 시간이내산소치료를받은환자들은 37 명이었으며평균산소투여기간은 3일 ( 사분위간범위,.5일 ) 이었다. 환자들의평균산소투여기간은임상지표로제시된모든항목즉, 입원당시의나이와호흡수, 흉부함몰의유무, 경피적산소포화도와입원후 시간이내발열의발생유무, 흡입용스테로이드의사용유무와의미있는상관관계를나타내지않았다. 또한본연구의대상자중급성세기관지염의악화로인해중환자실치료가필요했던환자는없었다 (data not shown). 저자들은임상지표들간의상호영향력을배제하기위해각중증도의지표중하나이상에서상위 15% 를초과하는값을보이는환자들을잠정적으로중증이라정의하여다변량로지스틱회귀분석을시행하였다. 그결과환자의나이가 3개월이하인경우 개월이상의환자들에비해중증으로악화될가능성이 3.1배높았으며 (P =.9), 입원후 시간이내발열이발생한경우발열이없던환자들에비해.배높았다 (P =.). 입원당시흉부함몰의유무 (P =.) 와경피적산소포화도 (P =.9) 는경계값의유의성을나타내었으며, 입원당시의호흡수는질환의중증도와의미있는상관관계를나타내지않았다. 고찰본연구의결과 1세미만의호흡기세포융합바이러스급성세기관지염환자들에서입원당시의나이가 3개월이하인경우입원기간이유의하게증가하였다. 또한입원당시흉부함몰이관찰된경우, 입원후 시간이내발열이발생하였거나보조적으로산소치료를필요로하였던경우입원기간이증가하였으며, 입원후 시간이내산소치료가필요했던환자들의경우발열의기간도의미있게증가하였다. 본연구는호흡기세포융합바이러스급성세기관지염환자들중 1세미만의연령에서입원당시환자의나이와흉부함몰의유무, 입원후 시간이내발열발생의유무와산소치료의유무같은임상지표들과질환의중증도의상관관계를밝힌국내최초의연구이다. 1세미만의호흡기세포융합바이러스급성세기관지염환자들에서입원당시나이와흉부함몰의유무, 입원후 시간이내발열의발생유무와산소치료의유무가질환의중증도와관련이있다는본연구의결과들은급성세기관지염과관련된이전연구들과깊은연관성을가진다. 13명의급성세기관지염환자를대상으로한연구에서환자의나이가 3개월이하인경우임상적으로중한경과를갖게된다는것이보고되었고, ) 다른연구에서는발열이급성세기관지염의중증도와관련이있다는것이확인되었다. 13) 또 한급성세기관지염환자에서보조적산소치료의유무는호흡기세포융합바이러스 A와 B 감염의임상적특징을비교한연구에서질환의중증도를구분하는기준으로사용되었으며, 1) Schroeder 등 15) 은 명의급성세기관지염환자들을대상으로산소치료를받은환자들의입원기간이산소치료를받지않은환자들에비해유의하게증가함을확인하였다. 한편, 저자들은급성세기관지염환자에서입원당시의호흡수와질환의중증도의연관성을확인하기위해연령의따른정상호흡수의범위를고려하여정상군과빈호흡군으로환자들을구분하였다. 11) 그결과환자의호흡수에따른호흡기세포융합바이러스급성세기관지염의중증도차이는없었으며, 이는이전연구들의결과와부합하는소견이다.,1) 급성세기관지염환자에서입원당시의호흡수가질환의중증도와관련이있다는결과가이전연구에서보고되었지만, ) 이는환자의호흡수가분당 7회이상인경우에제한된결과이며, 호흡기감염에서흔히동반되는발열이질환의중증도와상관없이빈호흡을유발할수있어급성세기관지염환자에서호흡수는질환의중증도를반영하지못한다. 이전연구들과달리본연구는연구대상을 1세미만의호흡기세포융합바이러스급성세기관지염환자들로제한하였다는데의미가있다. 영아들은기도가좁고, 흉벽이단단하지않으며, 늑골과횡격막의형태로인해흉곽운동이호흡에불리하여 1세이상의소아에비해호흡기질환에취약하다. 17) 또한출생후 1세까지정상의호흡수가점차적으로감소하기때문에 1) 급성세기관지염영아에서 1세이상의소아와동일한기준으로질환의중증도를평가하는것은어렵다. 따라서급성세기관지염으로입원한환자의대부분이 1세미만이라는점을고려할때 5) 급성세기관지염영아에서임상지표와질환의중증도의관계를확인하는것이중요하나급성세기관지염환자들을대상으로한이전연구들중에서연구대상을 1 세미만의연령으로한정하여시행된연구는거의없다. 또한본연구는 3개병원이참여하는다기관연구로진행되었다는장점을갖는다. 급성세기관지염환자에서임상지표의의미와관련된이전연구들이단일기관연구라는제한점을갖는데비해,,13-15) 본연구는 개의 3차병원과 1개의 차병원에서균일한수의급성세기관지염환자들을조사하여시행하였다. 따라서본연구의대상은지역의급성세기관지염환자들을대표하며, 본연구의결과는전체의급성세기관지염영아에게로확대하여적용할수있다. 일반적으로다기관연구의경우각기관마다다른질환의진단및치료방침으로인해환자들의진료에일정한개입이적용되지않는단점이있으나본연구의경우동일한서울대학교병원의주치의들이순환근무의형태로각병원의대상환자들을진료함으로써환자들에게일관된진단및치료방침을적용할수있었다. 본연구에서특이한점은호흡기세포융합바이러스급성세기관지염환자들중에서산소치료가필요했던환자들의평균발열기 3 http://dx.doi.org/.1/aard.13.1..377
김경훈외 RSV 세기관지염영아의임상지표 간이산소치료가필요없었던환자들에비해길었다는것이다. 발열은병태생리학적으로 interleukin-1 (IL-1) 이매개된시상하부의체온조절중추의조절점상승으로정의된다. 인체에서발열로인한체온의상승은중심체온이 1 C 상승할때마다에너지소비를 % 씩증가시키며, 이같은변화는중심체온이 1 C 상승할때마다 % 의산소소비증가로이어진다. 1) 따라서본연구에서산소치료가필요했던환자들의평균발열기간이산소치료가필요없었던환자들에비해증가한것은이같은발열의생리학적측면이반영된결과로생각된다. 또한발열이급성세기관지염환자에서산소치료의가능성을높인다는사실은환자의보조적산소치료가입원기간의증가로이어진다는점을고려할때, 급성세기관지염환자에서발열의유무가질환의중증도와관련이있다는본연구의결과와부합한다. 저자들은본연구에서대상환자들의아토피유무와알레르기질환의가족력을조사하지않았다. 현재까지급성세기관지염환자에서중증으로진행하는위험인자로환자의아토피유무를확인하는것은근거가없으며, 9) 아토피의유무를확인하는피부단자시험은 1세미만의영아에서시행이어렵고결과해석에도주의를요한다. 19) 한편, Bradley 등 ) 은어머니의아토피병력이있는호흡기세포융합바이러스급성세기관지염영아들이어머니의아토피병력이없는환자들에비해경한경과를갖게됨을보고하였으나, 저자들은어머니의아토피유무와급성세기관지염의중증도의관계를설명할분명한이유를제시하지못하였고, 어머니의아토피유무가병력에만의존하여조사되었다는제한점이있다. 또한 Koh 등 1) 은피부단자시험을이용하여급성세기관지염으로입원했던환자군과대조군의부모의아토피유무를확인하였으나두군사이에의미있는차이는관찰되지않았다. 본연구에서입원기간에폐렴으로진행한환자나중환자실치료가필요한환자가없었다는것은다소의아하다. 저자들은경증의폐렴과중증의세기관지염의구분이모호하여영상의학과전문의의흉부영상판독소견을토대로폐렴을진단하였는데, 이로인해중증의세기관지염환자들이폐렴진단하에등록단계에서배제되었을수있다. 또한상기현상은연구대상수부족에기인할가능성도배제할수없는데, 17년간약 15만명의입원환자를대상으로한미국의연구에서도급성세기관지염으로입원치료를받은환자들중폐렴으로진행한사람은단지.9% 였다. 5) 한편본연구에서는호흡기세포융합바이러스에감염된영아중다른바이러스가중복감염된환자들을배제하였는데, 단독감염군을토대로산출한결론을전체환자를대상으로적용할수있는지에대한의문이제기될수있다. 하지만 3명의급성세기관지염환자들을대상으로한연구에서호흡기세포융합바이러스의단독감염군과호흡기세포융합바이러스와다른바이러스의중복감염군의중증도차이는없었으며, ) 호흡기세포융합바이러스가급성세기관지 염을유발하는원인의대다수임을고려할때 3) 본연구의결과는 전체환자의특성을가늠할수있게한다. 마지막제한점으로본연 구에서는급성세기관지염환자들에게일관된기준으로흡입용스 테로이드를사용하지않았다. 이는급성세기관지염환자의치료에 흡입용스테로이드가효과적인가에대해아직도많은논란이있어 실제임상에서통용되는가이드라인이없기에, 개개의임상의사가 다른성향과기준으로흡입용스테로이드를사용하였기때문으로 생각되며, 본연구가후향적연구로계획되면서갖게된한계점으 로생각된다. 영아에서흔한호흡기세포융합바이러스급성세기관지염은대 부분가역적인경과를보이나일부환자들에서중증으로악화될 수있다. 따라서질환의임상적경과를예측하는것이중요하나, ) 급성세기관지염의중증도를평가하는다양한점수체계들 -) 은영 아에게적용하는것이어렵고, 1 세미만의급성세기관지염환자들 에서임상지표와질환의중증도의연관성을확인한연구는많지 않다. 따라서저자들은 1 세미만의호흡기세포융합바이러스급성 세기관지염환자들을대상으로입원당시에관찰된임상적지표들 과질환의중증도의연관성을확인하였고, 입원당시의나이가 3 개 월이하이거나흉부함몰이관찰된경우, 입원후 시간이내발열 이발생하거나산소치료를필요로한경우중증의경과를갖게됨 을확인하였다. REFERENCES 1. American Academy of Pediatrics Subcommittee on Diagnosis and Management of Bronchiolitis. Diagnosis and management of bronchiolitis. Pediatrics ;11:177-93.. Cheong HY, Lee JH, Kim YB, Nam HS, Choi YJ, Kim CJ, et al. Viral etiologic agents in acute viral lower respiratory tract detected by multiplex RT-PCR. Pediatr Allergy Respir Dis 7;17:33-53. 3. Kim HJ, Kim JH, Kang IJ. Association of respiratory viral infection and atopy with severity of acute bronchiolitis in infants. Pediatr Allergy Respir Dis 11;1:3-.. Mulholland EK, Olinsky A, Shann FA. Clinical findings and severity of acute bronchiolitis. Lancet 199;335:59-1. 5. Shay DK, Holman RC, Newman RD, Liu LL, Stout JW, Anderson LJ. Bronchiolitis-associated hospitalizations among US children, 19-199. JAMA 1999;:1-.. Lowell DI, Lister G, Von Koss H, McCarthy P. Wheezing in infants: the response to epinephrine. Pediatrics 197;79:939-5. 7. Wang EE, Milner RA, Navas L, Maj H. Observer agreement for respiratory signs and oximetry in infants hospitalized with lower respiratory infections. Am Rev Respir Dis 199;15:-9.. Tal A, Bavilski C, Yohai D, Bearman JE, Gorodischer R, Moses SW. Dexamethasone and salbutamol in the treatment of acute wheezing in infants. Pediatrics 193;71:13-. 9. Baumer JH. SIGN guideline on bronchiolitis in infants. Arch Dis Child Educ Pract Ed 7;9:ep19-51.. Shaw KN, Bell LM, Sherman NH. Outpatient assessment of infants with bronchiolitis. Am J Dis Child 1991;15:151-5. http://dx.doi.org/.1/aard.13.1..377 31
Kim KH, et al. Clinical index in infants with RSV bronchiolitis 11. Saunders M, Gorelick MH. Evaluation of the sick child in the office and clinic. In: Kliegman RM, Stanton BF. GemeIII JW, Schor NF, Behrman RE, editors. Nelson textbook of pediatrics. 19th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders, 11:.. Green M, Brayer AF, Schenkman KA, Wald ER. Duration of hospitalization in previously well infants with respiratory syncytial virus infection. Pediatr Infect Dis J 199;:1-5. 13. El-Radhi AS, Barry W, Patel S. Association of fever and severe clinical course in bronchiolitis. Arch Dis Child 1999;1:31-. 1. McIntosh ED, De Silva LM, Oates RK. Clinical severity of respiratory syncytial virus group A and B infection in Sydney, Australia. Pediatr Infect Dis J 1993;:15-9. 15. Schroeder AR, Marmor AK, Pantell RH, Newman TB. Impact of pulse oximetry and oxygen therapy on length of stay in bronchiolitis hospitalizations. Arch Pediatr Adolesc Med ;15:57-3. 1. Roback MG, Baskin MN. Failure of oxygen saturation and clinical assessment to predict which patients with bronchiolitis discharged from the emergency department will return requiring admission. Pediatr Emerg Care 1997;13:9-11. 17. Sarnaik AP, Heidemann SM. Respiratory pathophysiology and regulation. In: Kliegman RM, Stanton BF, GemeIII JW, Schor NF, Behrman RE, editors. Nelson textbook of pediatrics. 19th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders, 11:119. 1. El-Radhi AS, Carroll JE. Fever in paediatric practice. Oxford: Blackwell Scientific Publications, 199. 19. Bernstein IL, Li JT, Bernstein DI, Hamilton R, Spector SL, Tan R, et al. Allergy diagnostic testing: an updated practice parameter. Ann Allergy Asthma Immunol ;(3 Suppl 3):S1-1.. Bradley JP, Bacharier LB, Bonfiglio J, Schechtman KB, Strunk R, Storch G, et al. Severity of respiratory syncytial virus bronchiolitis is affected by cigarette smoke exposure and atopy. Pediatrics 5;115:e7-1. 1. Koh YY, Jeong JH, Kim CK, Kim YK, Jee YK, Cho SH, et al. Atopic status and level of bronchial responsiveness in parents of children with acute bronchiolitis. J Asthma ;37:79-17.. Bamberger E, Srugo I, Abu Raya B, Segal E, Chaim B, Kassis I, et al. What is the clinical relevance of respiratory syncytial virus bronchiolitis?: findings from a multi-center, prospective study. Eur J Clin Microbiol Infect Dis ;31:333-3. 3. Bordley WC, Viswanathan M, King VJ, Sutton SF, Jackman AM, Sterling L, et al. Diagnosis and testing in bronchiolitis: a systematic review. Arch Pediatr Adolesc Med ;15:119-. 3 http://dx.doi.org/.1/aard.13.1..377