Review Article pissn 1738-2637 / eissn 2288-2928 J Korean Soc Radiol 2014;70(2):93-109 http://dx.doi.org/10.3348/jksr.2014.70.2.93 Guideline for Appropriate Use of Cardiac CT in Heart Disease 1 심장질환에서심장 CT 의사용에대한권고안 1 Young Jin Kim, MD 1, Hwan Seok Yong, MD 2, Sung Mok Kim, MD 3, Jeong A Kim, MD 4, Dong Hyun Yang, MD 5, Yoo Jin Hong, MD 1 1 Department of Radiology, Severance Hospital, Yonsei University College of Medicine, Seoul, Korea 2 Department of Radiology, Korea University Guro Hospital, Korea University College of Medicine, Seoul, Korea 3 Department of Radiology, Samsung Medical Center, Sungkyunkwan University School of Medicine, Seoul, Korea 4 Department of Radiology, Ilsan Paik Hospital, Inje University College of Medicine, Goyang, Korea 5 Department of Radiology, Asan Medical Center, University of Ulsan College of Medicine, Seoul, Korea Heart disease is one of the leading causes of deaths in Korea, along with malignant neoplasms and cerebrovascular diseases. The proper diagnosis and management for patients with suspected heart diseases should be warranted for the public health care. Advances in CT technology have allowed detailed images of the heart to be obtained, which enable evaluations not only of the coronary arteries but also of other cardiac structures. Currently, the latest multi-detector CT machines are widespread around Korea. The appropriate use of cardiac CT may lead to improvements of the physicians medical performances and to reduce medical costs which eventually contribute to promotions of public health. However, until now, there has been no guidelines regarding the appropriate use of cardiac CT in Korea. We intend to provide guidelines for the appropriate use of cardiac CT in heart diseases based on scientific data. The purpose of this guideline is to assist the clinicians and other health professionals when using cardiac CT for diagnosis and treatments of heart diseases. Index terms Guideline Appropriateness Criteria Cardiac Computed Tomography CT Coronary Angiography Received October 14, 2013; Accepted November 18, 2013 Corresponding author: Hwan Seok Yong, MD Department of Radiology, Korea University Guro Hospital, Korea University College of Medicine, 148 Gurodong-ro, Guro-gu, Seoul 152-703, Korea. Tel. 82-2-2626-1342 Fax. 82-2-863-9282 E-mail: yhwanseok@naver.com This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/3.0) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. This work is supported by a Grant from National Strategic Coordiating Center for Clinical Research, Republic of Korea (A102065). 서론 심장질환은암, 뇌혈관질환과함께우리나라의 3대사망원인이되는질환으로서심장질환이의심되는환자에서적절한진단과치료는국민건강증진에있어서매우중요한문제이다. 최근비약적인 CT 기술의발전으로 CT를이용하여심장이나관상동맥의평가가가능하게되었으며현재우리나라에서도다중검출기 CT가널리보급되어많은병원에서심장 CT가시행되고있다. 심장 CT는기존에이용되고있던심초음파검사나비침습적인부하검사또는침습적인혈관조영술과는다른새로운비침습적검사방법으로서현재에도빠르게기술이발전하고있다. 심장 CT를적절하게이용하는것은의사의진료패턴에영향을줄수있고, 의료비용에도영향을미치며궁극적으로국민건강증진 에기여할수있다. 하지만지금까지우리나라에는심장 CT의이용에관한권고안이없어과학적인근거자료를바탕으로심장 CT의적절한사용에관한권고안을마련하고자한다. 본권고안의목적은심장질환의위험이높거나의심되는환자를대상으로하며, 심장질환을진단하고치료하는데있어 CT를이용하고자하는의사와관련된의료종사자에게도움을주고자함이다. 이문건은권고안의요약본이며권고안의전문은대한영상의학회홈페이지 (http://www.radiology.or.kr) 및대한심장혈관영상의학회홈페이지자료실 (http://www.kosci.co.kr) 에서볼수있다. 권고안개발방법 본권고안은근거창출임상연구국가사업단의임상진료지침개 Copyrights 2014 The Korean Society of Radiology 93
심장질환에서심장 CT 의사용에대한권고안 발사업의 2011 년과제로선정되어개발되었다. 개발되어있는다른권고안을바탕으로수용개발하기로하였고 2011 년 11월에보건복지부 / 대한의학회에서출간한 [ 한국형진료지침수용개발방법의이해와활용 ] 에기초하여개발하였다. 개발방법에대한자문을위해대한의학회임상권고안전문위원회의전문가에게자문을구하였고, 자료검색전문가에게자문을구하였다. 수용개발을위해선정한기존의권고안과근거문헌을종합하여작성한권고안초안을바탕으로질문지를만들었고, 델파이합의과정을거쳐합의된권고안을채택하였다. 본권고안개발의주관연구기관은고려대학교이고, 대한영상의학회가개발을위임하였으며대한심장학회가공식적으로개발에참여하였다. 권고안집필위원회는대한영상의학회진료지침위원회에서위촉한 6인으로구성되었다. 대한심장학회에서는델파이합의를위한기술위원회와합의에의해채택된권고안의검증을위한검토위원회에참여하였다. 수용개발을위해기존의외국의심장 CT 사용과관련된권고안을검색하였으며검색을위해일반적인검색자료원중 PubMed (www.pubmed.gov) 에서는 98 건의자료를검토하였으며, Cochrane Library (www.interscience.wiley.com) 에서는 13 건의자료를검토하였고, Embase (www.embase.com) 에서 152 건의자료를검토하였다. 또한국가별검색자료원중미국의 National Guideline Clearing House (http://www.guideline. gov/) 에서 136 건의자료를검토하였고, 캐나다의 CMA Infobase (http://www.cma.ca/index.php/ci_id/54316/la_id/1.htm) 에서는 13건, 영국의 SIGN (http://www.sign.ac.uk/guidelines/ index.html) 과 NICE (http://www.nice.org.uk/) 에서는주제별혹은형식별검색을통해각각 6건과 1건의자료를검토하였다. 출판일자의범위를 2008 년 1월 1일부터 2011 년 12월 31일까지로정하였고, 영어로표기된권고안만을선택하였으며개정판이있는경우최신판을선정하였다. 8건의권고안이선정되 었으며이가운데전문가합의에의한지침 (expert consensus), 단체등을대표하지않고한명이쓴권고안을제외하여최종적으로 4건의권고안을선정하였다. 수용개발의대상으로선정된권고안의질평가를위하여대한의학회임상진료지침전문위원회에서 AGREE 2.0의한국형버전으로개발한 K-AGREE 평가개발척도에근거하여평가를실시하였다. 검색된 4개권고안에대하여집필위원회중 4인이평가하였고, 3점이상차이가난항목에대하여재평가를실시하였다. 영역별표준화점수를산출하고각영역의점수를비교하여최종적으로평가영역 3인개발의엄격성표준화점수가 50% 이상인 2개의지침을선정하였다 (1, 2). K-AGREE 도구를사용한가이드라인평가결과표및권고안매트릭스표는권고안전문에표기하였다. 문헌고찰을위한근거의검색은 PubMed (www.pubmed.gov) 와 Embase (www.embase.com) 를사용하였고, 2000~2012 년사이에인간을대상으로하고영어로출간된논문중각각의문항에적합한검색식을만들어근거를검색하고초록을검토하여각각의문항과관련있는근거문헌을선정하였다. 최근에출간된체계적고찰이나메타분석이있는경우에는그이전에출간된낮은의문헌은배제하였고증례보고등도배제하였다. 각각의검색식은권고안전문에표기하였다. 은 2011 년도에 Oxford Centre for Evidence-Based Medicine 에서발표한의기준중진단및예후평가분야에서의평가기준을참고로하여세단계로정의하였다 (Table 1). 권고등급은 2010 년미국심장관련학회에서발표한심장 CT 이용권고안에서사용한수준을도입하여적절, 불명확, 부적절의세단계로정의하였다 (Table 2). 권고안내에서는 적절하다 ( 적절 ), 고려할수있다 ( 불명확 ), 부적절하다 ( 부적절 ) 로표기하였다. 권고안도출과채택을위한합의방법으로는델파이방법을 Table 1. (Level of Evidence) 의정의 A B Level 1, 여러개의 Level 2 연구 한개의 Level 2 연구, 여러개의 Level 3 연구 C 한개의 Level 3 연구, Level 4, 5 Level of study 1 Systematic review, meta-analysis 2 Individual cross sectional studies with consistently applied reference standard and blinding/inception cohort studies 3 Non-consecutive studies, or studies without consistently applied reference standards/cohort study or control arm of randomized trial 4 Case-control studies, or poor or non-independent reference standard/case-series or case-control studies, or poor quality prognostic cohort study 5 Mechanism-based reasoning 정의 정의 94 대한영상의학회지 2014;70(2):93-109 jksronline.org
김영진외 Table 2. 권고등급의정의권고등급적절 (A, appropriate): 7~9점불명확 (U, uncertain): 4~6점부적절 (I, inappropriate): 1~3점 특정적응증에적절한검사일경우 ( 적응증에대해검사가일반적으로수용가능하며합리적인접근방법이다.) 정의 특정적응증에근거가불명확한검사일경우 ( 적응증에대해검사가일반적으로수용가능할수있으며합리적인접근방법일수있다.)( 불명확하다는것은적응증을분명하게분류하기위해서는더많은조사및환자정보가필요함을의미한다.) 특정적응증에부적절한검사일경우 ( 적응증에대해검사가일반적으로수용가능하지않으며합리적인접근방법이아니다.) 사용하였다. 권고안개발그룹의대표성과전문성을담보하기위하여대한영상의학회와대한심장학회로부터각 10인씩총 20인의패널을선정하였다. 권고안초안을바탕으로한질문지는 7개의영역에 70 개소제목, 세부적으로는총 103 개의문항이었다. 설문은총 3회실시하였고, 각문항에대한심장 CT의사용이적절한가에대한응답척도를 1~3점은부적절, 4~6점은불명확, 7~9점은적절영역으로정의하였고각영역에응답한패널리스트가 75% 이상이면합의가된것으로정의하였다. 델파이합의를위한조사표에는각문항에대한타권고안들의권고등급, 검색한근거문헌에기초한, 응답척도 (9점척도 ), 기타의견제시를위한공간, 그리고각문항에대한근거문헌목록으로구성하였다. 다음라운드에서는합의에이르지못한문항에대해전체패널리스트들의점수에대한중앙값과질문지를받는패널리스트가이전라운드에서응답했던점수를표시하였고이전라운드에서합의된문항의응답란을가리고질문지를제작하였다. 이전라운드에서합의에실패한문항에대한수정은하지않았고패널리스트에의해제시된기타의견은없었다. 총 103 개의문항중 1차설문에서 57 개, 2차설문에서 36 개, 그리고 3차설문에서나머지 10 개의문항에대한합의가이루어졌다. 각라운드의응답률은모두 100% 였다. 델파이투표결과는권고안전문에표기하였다. 대한의학회임상진료지침실행위원회 2인, 대한심장학회와대한영상의학회에서각각 3인으로구성된총 8인의위원들이합의에의해채택된권고안을검토하였고, 그후외부공청회를시행하였다. 본권고안은근거창출임상연구국가사업단의연구비지원으로개발되었으나, 권고안집필위원회 / 델파이합의를위한기술위원회 / 합의에의해채택된권고안의검증을위한검토위원회는각각독립적으로활동하였으며, 사업단및개발에참여한학회는권고안의개발에영향을주지않았다. 개발에참여한대한영상의학회와대한심장학회, 그리고대한의학회의인증을받았으며, 대한의학회임상진료지침정보센터의평가시스템을통해동료평가를받았다. 이권고안은 CT 기술의발전, 의료환경의변화, 그리고심장 CT와관련된근거의축적에따라 3~5년주기로수정되어야한다. 본문 I. 관상동맥질환병력이없는유증상환자에서관상동맥질환을발견하기위한 CT I-1. 허혈성흉통이의심되는비급성흉통 허혈성흉통이의심되는비급성흉통환자에서 CT의사용 1. 심전도결과가해석가능하고운동이가능한환자중검사전예측도가중등도위험도인환자의경우관상동맥 CT의사용이적절하며 ( 권고등급 A, A), 저위험도의환자인경우에는검사를고려할수있다 ( 권고등급 U, A). 그러나고위험도의환자에서는관상동맥 CT 사용이부적절하다 ( 권고등급 I, B). 2. 심전도결과가해석불가능하거나운동이불가능한환자일경우저위험도혹은중등도의검사전예측도를보이는환자에서관상동맥 CT는적절하며 ( 권고등급 A, A), 고위험도의환자인경우에는고려할수있다 ( 권고등급 U, B). I-2. 급성관동맥증후군이의심되는급성흉통 급성관동맥증후군이의심되는급성흉통환자에서 CT의사용 1. 명백한심근경색환자의경우관상동맥 CT 검사는부 jksronline.org 대한영상의학회지 2014;70(2):93-109 95
심장질환에서심장 CT 의사용에대한권고안 적절하다 ( 권고등급 I, C). 2. 심근경색이배제된이후에도심전도에서지속적인 ST 분절의상승소견이있을때관상동맥 CT 검사를고려할수있다 ( 권고등급 U, B). 3. 원인불명의급성흉통환자에서폐색전증, 대동맥박리, 급성관동맥증후군등의 triple rule out 을위한 CT 검사는적절하다 ( 권고등급 A, B). 4. 심전도및심근효소수치가정상인급성흉통환자에서관상동맥 CT 검사를시행하는것이적절하다 ( 권고등급 A, A). 5. 심전도해석이불분명한급성흉통환자에서저위험도혹은중등도의검사전예측도를보이는환자에서관상동맥 CT는적절하며 ( 권고등급 A, A), 고위험도의환자인경우에는고려할수있다 ( 권고등급 U, B). 6. 진단이불가능한심전도및모호한심근효소결과가나올경우저위험도혹은중등도의검사전예측도를보이는환자에서관상동맥 CT는적절하며 ( 권고등급 A, A), 고위험도환자인경우에는고려할수있다 ( 권고등급 U, B). 4. 관상동맥질환의위험도가고위험도인환자에서관상동맥석회수치측정검사를고려할수있다 ( 권고등급 U, A). II-2. 관상동맥질환병력이없는무증상환자에서의관상동맥 CT 무증상환자에서의관상동맥질환발견과위험도평가를위한관상동맥 CT 1. 관상동맥질환의위험도가저위험도인환자에서관상동맥 CT는부적절하다 ( 권고등급 I, A). 2. 관상동맥질환의위험도가중등도인환자에서관상동맥 CT는시행을고려할수있다 ( 권고등급 U, A). 3. 관상동맥질환의위험도가고위험도인환자에서는관상동맥 CT가적절하다 ( 권고등급 A, C). II-3. 심장이식수술후의관상동맥 CT II. 관상동맥질환의병력이없는무증상환자에서관상동맥질환의발견과위험도평가를위한 CT II-1. 관상동맥질환병력이없는무증상환자에서의관상동맥석회수치측정검사 무증상환자에서관상동맥질환발견과위험도평가를위한관상동맥석회수치측정검사의사용 1. 조기관상동맥질환의가족력이있는환자에서관상동맥석회수치측정검사는적절하다 ( 권고등급 A, A). 2. 관상동맥질환의위험도가저위험도인환자에서관상동맥석회수치측정검사는부적절하다 ( 권고등급 I, A). 3. 관상동맥질환의위험도가중등도위험도인환자에서관상동맥석회수치측정검사는적절하다 ( 권고등급 A, A). 1. 심장이식수술후이식혈관병증여부를평가하기위해관상동맥 CT를사용하는것이적절하다 ( 권고등급 A, A). III. 다양한임상상황에서관상동맥질환의발견을위한관상동맥 CT III-1. 관상동맥질환의병력이없는환자에서새로생기거나발견된심부전 관상동맥질환의병력없이새로생기거나발견된심부전환자에서관상동맥질환발견을위한 CT 1. 좌심실의박출률이감소되어있고관상동맥질환에대한검사전예측도가저위험도또는중등도위험도인경우관상동맥 CT는적절하며 ( 권고등급 A, A), 고위험도인경우관상동맥 CT를고려할수있다 ( 권고 96 대한영상의학회지 2014;70(2):93-109 jksronline.org
김영진외 등급 U, A). 2. 좌심실의박출률이정상인경우는관상동맥 CT를고려할수있다 ( 권고등급 U, C). III-2. 관상동맥이외의심장수술에서수술전관상동맥의평가 1. 관상동맥이외의심장수술에서수술전관상동맥평가를위한관상동맥 CT는적절하다 ( 권고등급 A, A). III-3. 초기검사에서원인이불분명한부정맥 원인이불분명한부정맥의원인을밝히기위한목적으로의관상동맥 CT 1. 새롭게발병한심방세동의경우관상동맥 CT는부적절하다 ( 권고등급 I, C). 2. 비지속성심실빈맥의경우관상동맥 CT 시행을고려할수있다 ( 권고등급 U, C). 3. 실신의경우관상동맥 CT 시행을고려할수있다 ( 권고등급 U, C). III-4. 임상적의미가불분명한트로포닌수치의상승 1. Troponin 수치가상승하였으나급성관동맥증후군을의미하는다른증거가없거나관상동맥질환의증상이없는경우관상동맥 CT 시행을고려할수있다 ( 권고등급 U, C). III-5. 관상동맥중재술전 CT 검사 1. 관상동맥중재술전에복잡한관상동맥병변의검사 ( 예 : 만성완전폐쇄, 분지부병변 ) 를위한관상동맥 CT의시행은적절하다 ( 권고등급 A, A). IV. 다른검사결과에따른관상동맥 CT의이용 IV-1. 운동부하심전도검사결과에따른 CT의이용 운동부하심전도검사의결과에따른관상동맥 CT 1. 이전운동부하심전도검사결과가정상이지만증상이지속되는경우관상동맥 CT는적절하다 ( 권고등급 A, A). 2. 이전운동부하심전도검사결과 Duke treadmill score 가중등도위험군일경우관상동맥 CT는적절하다 ( 권고등급 A, A). 3. 이전운동부하심전도검사결과 Duke treadmill score 가저위험군혹은고위험군일경우관상동맥 CT는부적절하다 ( 권고등급 I, A). IV-2. 부하영상검사후관상동맥 CT의이용 부하영상검사후관상동맥 CT 1. 운동부하심전도검사와부하영상검사결과가일치하지않을경우관상동맥 CT는적절하다 ( 권고등급 A, B). 2. 부하영상검사결과가모호하거나경도의이상인경우관상동맥 CT는적절하다 ( 권고등급 A, B). 3. 부하영상검사결과가중등도혹은심한이상을보인경우관상동맥 CT는부적절하다 ( 권고등급 I, B). IV-3. 관상동맥석회수치측정검사후의관상동맥 CT의이용 1. 최근 5년이상관상동맥석회수치가 0인경우관상동맥 CT를고려할수있다 ( 권고등급 U, A). 2. 최근 2년이상관상동맥석회수치가 0보다높은경우관상동맥 CT 검사는부적절하다 ( 권고등급 I, A). 3. 증상이있는환자에서관상동맥석회수치가 400 이하인경우관상동맥 CT는적절한검사이다 ( 권고등급 A, A). jksronline.org 대한영상의학회지 2014;70(2):93-109 97
심장질환에서심장 CT 의사용에대한권고안 4. 증상이있으면서관상동맥석회수치가 400 이상인경우관상동맥 CT를고려할수있다 ( 권고등급 U, A). IV-4. 부하영상검사나관상동맥조영술이후의관상동맥 CT의이용 1. 관상동맥질환병력이없고무증상이거나안정적인증상의환자에서부하영상검사혹은관상동맥조영술후에정기적인검사로서관상동맥 CT를시행하는것은부적절하다 ( 권고등급 I, C). 2. 관상동맥질환병력이있는무증상이거나안정적인증상의환자에서부하영상검사혹은관상동맥조영술후에정기적인검사로서관상동맥 CT를시행하는것은부적절하다 ( 권고등급 I, C). 3. 이전부하영상검사에서정상이었던환자에서새로발생하거나악화되는증상이있을때관상동맥 CT를시행하는것이적절하다 ( 권고등급 A, C). 4. 이전부하영상검사에서이상이있었던환자에서새로발생하거나악화되는증상이있을때관상동맥 CT를고려할수있다 ( 권고등급 U, C). V. 급성심장질환이없는환자의비심장수술전위험도평가를위한 CT V-1. 저위험도수술 1. 저위험도의비심장수술에서의수술전위험도평가를위한관상동맥 CT는부적절하다 ( 권고등급 I, C). V-2. 중등도위험도의수술 중등도위험도의비심장수술에서의수술전관상동맥 CT 1. 임상적으로위험인자가없는경우관상동맥 CT 검사는 부적절하다 ( 권고등급 I, C). 2. 4 METs 이상의심폐능력을보이는경우관상동맥 CT 는부적절하다 ( 권고등급 I, C). 3. 임상적위험인자를한개이상가지고있고, 4 METs 미만의심폐능력을보이는경우관상동맥 CT를고려할수있다 ( 권고등급 U, C). 4. 1년이내에시행한운동부하검사혹은관상동맥조영술에서정상결과를보였거나, 관상동맥재개통술을받은지 1년이지나지않은무증상환자에서관상동맥 CT 검사는부적절하다 ( 권고등급 I, C). *MET: 예상에너지요구량 (estimated metabolic equivalent of exercise, 권고안전문참조 ) V-3. 혈관수술 (Vascular Surgery) 혈관수술전관상동맥 CT 1. 임상적으로위험인자가없는경우관상동맥 CT 검사는부적절하다 ( 권고등급 I, C). 2. 4 METs 이상의심폐기능을보이는경우관상동맥 CT 검사는부적절하다 ( 권고등급 I, C). 3. 하나이상의임상적위험인자를가지고있고, 4 METs 미만의심폐기능을보이는경우관상동맥 CT 검사를고려할수있다 ( 권고등급 U, C). 4. 운동부하검사혹은관상동맥조영술에서정상결과를보였거나, 관상동맥재개통술을받은지 1년이지나지않은무증상환자에서관상동맥 CT 검사는부적절하다 ( 권고등급 I, C). *MET: 예상에너지요구량 (estimated metabolic equivalent of exercise, 권고안전문참조 ) VI. 관상동맥재개통술 ( 경피적관상동맥중재술또는관상동맥우회술 ) 후의위험도평가 VI-1. 관상동맥재개통술후허혈성흉통이의심되는환자 관상동맥재개통술후허혈성흉통이의심되는환자에서 98 대한영상의학회지 2014;70(2):93-109 jksronline.org
김영진외 관상동맥 CT 1. 관상동맥우회술후허혈성흉통이의심되는환자에서이식혈관의개통성평가를위한 CT는적절하다 ( 권고등급 A, A). 2. 경피적관상동맥중재술후허혈성흉통이의심되는환자에서직경 3 mm 이상의스텐트를평가하기위한 CT 는적절하다 ( 권고등급 A, A). 3. 경피적관상동맥중재술후허혈성흉통이의심되는환자에서직경 3 mm 미만의스텐트이거나스텐트의직경을모를경우 CT를고려할수있다 ( 권고등급 U, A). VII. 심장의구조와기능평가를위한심장 CT VII-1. 성인선천성심질환 1. 관상동맥의선천성기형과다른흉부동맥및정맥의기형을검사하는데있어서심장 CT는적절하다 ( 권고등급 A, A). 2. 어른에서복잡한심기형을검사하기위한심장 CT는적절하다 ( 권고등급 A, A). VII-2. 심실의형태및수축기능평가 VI-2. 관상동맥우회술을받은무증상환자 1. 관상동맥우회술후증상이없는환자에서수술후 5년이넘은환자에서 CT는적절하다 ( 권고등급 A, A). 2. 관상동맥우회술후증상이없는환자에서수술후 5년이내의환자에서는 CT를고려할수있다 ( 권고등급 U, A). VI-3. 관상동맥스텐트가있는무증상환자 관상동맥스텐트가있는무증상환자 1. 직경 3 mm 이상의좌주간관상동맥스텐트를삽입한환자에서 CT는적절하다 ( 권고등급 A, A). 2. 좌주간관상동맥이외의혈관에직경 3 mm 이상의스텐트를넣은무증상환자의경우 CT는부적절하다 ( 권고등급 I, C). 3. 좌주간관상동맥이외의혈관에직경 3 mm 미만의스텐트를넣었거나스텐트의직경을모르는경우 CT는부적절하다 ( 권고등급 I, C). 1. 급성심근경색후혹은심부전환자에서좌심실기능의 1 차평가도구로서 CT를고려할수있다 ( 권고등급 U, C). 2. 다른비침습적영상검사로적절한영상을얻을수없는경우, 급성심근경색후혹은심부전환자에서좌심실기능평가목적의심장 CT는적절하다 ( 권고등급 A, A). 3. 우심실기능의정량적인분석을위한심장 CT는적절하다 ( 권고등급 A, A). 4. 부정맥유발성우심실이형성증이의심되는환자에서우심실의형태학적평가를위한심장 CT는적절하다 ( 권고등급 A, A). 5. 다른영상검사결과가불충분하거나금기일때허혈성좌심부전환자에서관상동맥재개통술전에심근생존능평가를목적으로심장 CT를고려할수있다 ( 권고등급 U, B). 6. 급성심근경색이후소위 no-reflow 영역을포함한심근경색의범위평가를위해심장 CT를고려할수있다 ( 권고등급 U, C). 7. 허혈성심질환의 one-stop shop 으로서포괄적인진단을위한심장 CT는적절하다 ( 권고등급 A, C). jksronline.org 대한영상의학회지 2014;70(2):93-109 99
심장질환에서심장 CT 의사용에대한권고안 VII-3. 심장내외구조물의평가 VII-4. 소아환자의선천성심장병에대한형태학적검사 1. 심장판막질환이의심되고다른비침습적검사방법이적절하지않을때심장 CT의시행은적절하다 ( 권고등급 A, A). 2. 인공심장판막의기능이상이의심되고다른비침습적방법이적절하지않을때심장 CT의시행은적절하다 ( 권고등급 A, A). 3. 심장종괴 ( 종양혹은혈전 ) 에대한 1차검사목적으로심장 CT를고려할수있다 ( 권고등급 U, C). 4. 심장종괴 ( 종양및혈전 ) 에대한평가로다른비침습적검사방법이적절하지않은경우심장 CT의시행은적절하다 ( 권고등급 A, A). 5. 심낭의해부학검사를위한심장 CT의시행은적절하다 ( 권고등급 A, A). 6. 심방세동의전기소작술이전에폐정맥의해부학을알기위한심장 CT의시행은적절하다 ( 권고등급 A, A). 7. 양측심실자극형심장박동기삽입전심장정맥의해부학을알기위한심장 CT의시행은적절하다 ( 권고등급 A, A). 8. 흉부및심장의재수술전혈관구조물이나흉골후면부의기타해부학적정보를확인하기위한심장 CT의시행은적절하다 ( 권고등급 A, A). 9. 심방중격결손혹은심실중격결손의중재적시술이나경피적대동맥판막치환술을시행하기에앞서심장의해부학을확인하기위한심장 CT의시행은적절하다 ( 권고등급 A, A). 1. 복잡한선천성심장병의해부학적이상 ( 예 : 관상동맥이상, 대혈관이상, 심실및심방이상 ) 을확인하기위한심장 CT의시행은적절하다 ( 권고등급 A, B). 2. 선천성심장병의수술후소견 ( 예 : 폐동맥협착잔존여부, 심실중격결손, 혈관우회로의개통성 ) 을확인하기위한심장 CT의시행은적절하다 ( 권고등급 A, B). VII-5. 카와사키병환자에서의관상동맥 CT 1. 무증상환자이면서이전검사가없는카와사키병환자의경우관상동맥 CT를고려할수있다 ( 권고등급 U, C). 2. 이전검사 ( 관상동맥조영술, 심장 MRI, 관상동맥 CT) 에서관상동맥의동맥류나협착이확인된무증상카와사키병환자에서추적검사로서관상동맥 CT는적절하다 ( 권고등급 A, C). 3. 이전검사가없고증상이있는카와사키병환자의경우관상동맥 CT의시행은적절하다 ( 권고등급 A, C). 4. 이전검사 ( 관상동맥조영술, 심장 MRI, 관상동맥 CT) 에서관상동맥의동맥류나협착이확인된증상이있는카와사키병환자에서추적검사로서관상동맥 CT는적절하다 ( 권고등급 A, C). 100 대한영상의학회지 2014;70(2):93-109 jksronline.org
김영진외 권고안요약표 표 1. 관상동맥질환병력이없는유증상환자에서관상동맥질환을발견하기위한 CT 1 심전도결과가해석가능하고운동이가능함 2 심전도결과가해석이불가능하거나운동이불가능함 허혈성흉통이의심되는비급성흉통 권고수준 ( 중위점수 ) 저위험도 U (5) A (3) 중등도위험도 A (7) A (3) 고위험도 I (3) B (4) 주요참고문헌 저위험도 A (7) A (3), (5) 중등도위험도 A (8) A (3), (5) 고위험도 U (5) B (4) 급성관동맥증후군이의심되는급성흉통 3 명백한심근경색 I (1) C NA 4 심전도에서지속적인 ST 분절상승으로심근경색을배제해야할경우 U (6) B (6) 5 원인불명의급성흉통 [ 폐색전증, 대동맥박리, 급성관동맥증후군의감별 ( triple rule out )] 6 정상심전도및심근효소수치 7 심전도결과가해석이불가능 8 진단이불가능한심전도및모호한심근효소결과 : 검사전예측도 A (7) B (7), (8) 저위험도 A (7) A (6), (9) 중등도위험도 A (7) A (6), (9) 고위험도 A (7) A (6), (9) 저위험도 A (7) A (6), (10) 중등도위험도 A (7) A (6), (10) 고위험도 U (5) B (6) 저위험도 A (7) A (6) 중등도위험도 A (7) A (6) 고위험도 U (5) B (6) 표 2. 관상동맥질환병력이없는무증상환자에서관상동맥질환의발견과위험도평가를위한 CT 권고수준 ( 중위점수 ) 관상동맥질환의병력이없는무증상환자에서의관상동맥석회수치측정검사 주요참고문헌 9 조기관상동맥질환가족력이있는환자저위험도 A (7) A (11), (12) 10 관상동맥질환의병력이없는무증상환자 11 관상동맥질환의병력이없는무증상환자 저위험도 I (3) A 중등도위험도 A (7) A 고위험도 U (6) A 관상동맥질환의병력이없는무증상환자에서의관상동맥 CT 저위험도 I (2) A 중등도위험도 U (5) A 고위험도 A (7) C 12 심장이식수술후관상동맥 CT A (7) A (16) : 검사전예측도 (13), (14) (15) jksronline.org 대한영상의학회지 2014;70(2):93-109 101
심장질환에서심장 CT 의사용에대한권고안 표 3. 다양한임상상황에서관상동맥질환의발견을위한관상동맥 CT 13 좌심실의박출률이감소되어있는경우 14 좌심실의박출률이정상인경우 15 관상동맥이외의심장수술에서수술전관상동맥의평가 권고수준 ( 중위점수 ) 관상동맥질환의병력이없는환자에서새로생기거나발견된심부전 주요참고문헌 저위험도 A (7) A (17) 중등도위험도 A (7) A (17) 고위험도 U (5) A (17) 저위험도 U (5) C NA 중등도위험도 U (5) C NA 고위험도 U (5) C NA 관상동맥이외의심장수술에서수술전관상동맥의평가 저위험도 A (7) A (18), (19) 중등도위험도 A (7) A (18), (19) 고위험도 A (7) A (18), (19) 초기검사에서원인이불분명한부정맥환자 16 새롭게발병한심방세동의경우 I (2) C (20) 17 비지속성심실빈맥의경우 U (6) C (21) 18 실신의경우 U (4) C NA 19 20 임상적의미가불분명한트로포닌수치의상승 Troponin 수치가상승하였으나급성관동맥증후군을의미하는다른증거가없거나관상동맥질환의증상이없는경우 관상동맥중재술전 CT 검사 관상동맥중재술전에복잡한관상동맥병변의검사 ( 예 : 만성완전폐쇄, 분지부병변 ) : 검사전예측도 표 4. 다른검사결과에따른관상동맥 CT 의이용 운동부하심전도검사결과에따른 CT 의이용 U (6) C NA A (8) B (22) 권고수준 ( 중위점수 ) 21 운동부하심전도검사결과가정상이나증상이지속되는경우 A (7) A (23) 22 운동부하심전도검사결과가다음과같은경우 Duke Treadmill Score 부하영상검사후관상동맥 CT 의이용 저위험도 I (3) B 중등도위험도 A (7) B 고위험도 I (3) B 23 운동부하심전도검사와부하영상검사결과의불일치 A (8) B (26) 24 이전부하영상검사결과가다음과같은경우 모호 A (8) B 경도 A (7) B 중등도혹은심함 I (3) B 관상동맥석회수치측정검사후의관상동맥 CT 의이용 25 최근 5 년이상관상동맥석회수치가 0 인경우 U (4) A (28) 주요참고문헌 (24), (25) (24), (27) 26 최근 2 년이상관상동맥석회수치가 0 보다높은경우 I (3) A (29), (30) 27 증상이있는환자에서관상동맥수치측정결과에따른 CT 시행여부결정 관상동맥석회수치 < 100 A (8) A 관상동맥석회수치 100~400 A (8) A 관상동맥석회수치 401~1000 U (6) A 관상동맥석회수치 > 1000 U (4) A (4), (29), (30) 102 대한영상의학회지 2014;70(2):93-109 jksronline.org
김영진외 표 4. Continued 28 관상동맥병력이없는경우 29 관상동맥병력이있는경우 권고수준 ( 중위점수 ) 무증상혹은증상이안정적인환자에서부하영상검사나관상동맥조영술이후의관상동맥 CT 의이용 30 새로발생하거나악화된증상의평가 마지막검사가 2 년미만 I (2) C 마지막검사가 2 년이상 I (3) C 마지막검사가 2 년미만 I (2) C 마지막검사가 2 년이상 I (3) C 부하영상검사를한적이있는환자에서새로발생하거나악화되는증상이있을때 이전부하영상검사가정상 A (8) C 이전부하영상검사가비정상 U (6) C 주요참고문헌 NA NA NA 표 5. 급성심장질환이없는환자의비심장수술전위험도평가를위한 CT 저위험도수술 권고수준 ( 중위점수 ) 31 심폐기능과상관없는비심장수술에서의수술전위험도평가 I (2) C (31) 중등도위험도의수술 32 임상적으로위험인자가없는경우 I (3) C (31) 33 다양한활동의예상에너지요구량이 4 이상인심폐능력을보이는경우 I (3) C (31) 34 35 다양한활동의예상에너지요구량이 4 미만인심폐능력을보이거나, 1 개이상의임상적위험인자가있는경우 운동부하검사혹은관상동맥조영술에서정상결과를보였거나, 관상동맥재개통술을받은지 1 년이되지않은무증상환자 혈관수술 U (6) C (31) I (2) C NA 주요참고문헌 36 임상적으로위험인자가없는경우 I (2) C (31), (32) 37 다양한활동의예상에너지요구량이 4 이상인심폐능력을보이는경우 I (2) C (31), (32) 38 39 다양한활동의예상에너지요구량이 4 미만인심폐능력을보이거나, 1 개이상의임상적위험인자가있는경우 운동부하검사혹은관상동맥조영술에서정상결과를보였거나, 관상동맥재개통술을받은지 1 년이되지않은무증상환자 표 6. 관상동맥재개통술 ( 경피적관상동맥중재술또는관상동맥우회술 ) 후의위험도평가 관상동맥재개통술후허혈성흉통이의심되는환자 U (6) C (31), (32) I (2) C NA 권고수준 ( 중위점수 ) 40 관상동맥우회술후이식혈관개통성평가 A (9) A (33) 41 경피적관상동맥중재술후직경 3 mm 이상스텐트평가 A (7) A 42 경피적관상동맥중재술후직경 3 mm 미만이거나직경을모르는스텐트평가 U (5) A 관상동맥우회술을받은무증상환자 43 Prior CABG 수술후경과 5 년이상 A (7) A (33) 5 년이내 U (6) A 관상동맥스텐트가있는무증상환자 44 직경 3 mm 이상의좌주관상동맥스텐트를삽입 A (7) A 45 직경 3 mm 이상의스텐트 PCI 후경과 2 년이상 I (3) C 2 년이내 I (3) C 46 직경 3 mm 미만의스텐트 / 스텐트의직경을모르는경우 I (3) C 주요참고문헌 (34), (35) (34), (35) jksronline.org 대한영상의학회지 2014;70(2):93-109 103
심장질환에서심장 CT 의사용에대한권고안 표 7. 심장의구조와기능평가를위한심장 CT 성인선천성심질환 권고수준 ( 중위점수 ) 주요참고문헌 47 관상동맥의선천성기형과다른흉부동맥및정맥의기형검사 A (9) A (36), (37) 48 성인의복잡한심기형검사 A (9) A (38) 심실의형태및수축기능평가 49 급성심근경색후혹은심부전환자에서좌심실기능의 1 차평가 U (4) C NA 50 다른비침습적영상검사로적절한영상을얻을수없는경우, 급성심근경색후혹은심부전환자에서좌심실기능평가 A (7) A (39) 51 우심실기능의정량적인분석 A (7) A (40) 52 부정맥유발성우심실이형성증이의심되는환자에서우심실의형태학적평가 A (7) A (41) 53 다른영상검사결과가불충분하거나금기일때허혈성좌심부전환자에서관상동맥재개통술전에심근생존능의평가 U (5) B (42) 54 급성심근경색이후소위 no-reflow 영역을포함한심근경색의범위평가 U (6) C (43) 55 허혈성심질환의 one-stop shop 으로서포괄적인진단을위한심장 CT 의시행 A (8) C (44) 56 57 심장내외구조물의평가 심장판막질환이의심되고다른비침습적검사방법이적절하지않을때심장 CT 의시행 인공심장판막의기능이상이의심되고다른비침습적방법이적절하지않은경우 A (8) A (45), (46) A (8) A (46), (47) 58 심장종괴 ( 종양혹은혈전 ) 에대한 1 차검사목적으로심장 CT 의시행 U (4) C NA 59 심장종괴 ( 종양및혈전 ) 에대한평가로다른비침습적검사방법이적절하지않은경우 A (8) A (48), (49) 60 심낭의해부학검사를위한심장 CT 의시행 A (8) A (50) 61 심방세동의전기소작술이전에폐정맥의해부학을알기위한심장 CT 의시행 A (8) A (51) 62 63 64 65 66 양측심실자극형심장박동기삽입전심장정맥의해부학정보를알기위한경우 흉부및심장의재수술전혈관구조물이나흉골후면부의기타해부학적정보확인 심방중격결손혹은심실중격결손이나경피적대동맥판막치환술을시행하기전심장의해부학평가 소아환자의선천성심장병에대한형태학적검사 복잡한선천성심장병의해부학적이상 ( 예 : 관상동맥이상, 대혈관이상, 심실및심방이상 ) 을확인하기위한심장 CT 의시행 선천성심장병의수술후소견 ( 예 : 폐동맥협착잔존여부, 심실중격결손, 혈관우회로의개통성 ) 을확인하기위한심장 CT 의시행 카와사키병환자에서의관상동맥 CT A (8) A (52) A (8) A (53) A (8) B (54), (55), (56) A (8) B (57) A (8) C (58) 67 무증상환자로이전검사가없는카와사키병환자의경우 U (5) C NA 68 이전검사 ( 관상동맥조영술, 심장 MRI, 관상동맥 CT) 에서관상동맥의동맥류나협착이확인된무증상카와사키병환자의추적검사 A (7) C (59) 69 이전검사가없고증상이있는카와사키병환자의경우 A (7) C NA 70 이전검사 ( 관상동맥조영술, 심장 MRI, 관상동맥 CT) 에서관상동맥의동맥류나협착이확인된증상이있는카와사키병환자의추적검사 A (8) C (59) 104 대한영상의학회지 2014;70(2):93-109 jksronline.org
김영진외 ACKNOWLEDGEMENTS 최진호 Jin Ho Choi ( 성균관대학교 Sungkyunkwan University) 델파이합의를위한기술위원회 (Technical Panel) 대한심장학회대표 (Official Korean Society of Cardiology Representative) 권준 Jun Kwan ( 인하대학교 Inha University), 양주영 Ju- Young Yang ( 국민보험공단일산병원 Nation Health Insurance Corporation Ilsan Hospital), 이진배 Jin Bae Lee ( 대구가톨릭대학교 Catholic University of Daegu), 장혁재 Hyuk-Jae Chang ( 연세대학교 Yonsei University), 최동주 Dong Ju Choi ( 서울대학교 Seoul National University), 최승혁 Seung Hyuk Choi ( 성균관대학교 Sungkyunkwan University), 최영진 Young Jin Choi ( 한림대학교 Hallym University), 최태영 Tae Young Choi ( 관동대학교 Kwandong University), 홍범기 Bumkee Hong ( 연세대학교 Yonsei University), 홍영준 Young Joon Hong ( 전남대학교 Chonnam National University) 대한영상의학회대표 (Official Korean Society of Radiology Representative) 강두경 Doo Kyoung Kang ( 아주대학교 Ajou University), 강준원 Joon-Won Kang ( 울산대학교 Ulsan University), 고성민 Sung Min Ko ( 건국대학교 Konkuk University), 유승민 Seung Min Yoo ( 차의과대학 Cha Medical University), 이헌 Heon Lee ( 순천향대학교 Soonchunhyang University), 이활 Whal Lee ( 서울대학교 Seoul National University), 정정임 Jung Im Jung ( 가톨릭대학교 Catholic University), 진광남 Kwang Nam Jin ( 서울대학교 Seoul National University), 최상일 Sang Il Choi ( 서울대학교 Seoul National University), 추기석 Ki Seuk Choo ( 부산대학교 Pusan National University) 권고안검토위원회 (External Reviewers) 대한의학회대표 (Official Korean Academy of Medical Science Representative) 신인순 Ein Soon Shin ( 아주대학교 Ajou University), 이유경 You-Kyoung Lee ( 순천향대학교 Soonchunhyang University) 대한심장학회대표 (Official Korean Society of Cardiology Representative) 신대희 Dae-Hee Shin ( 울산대학교 Ulsan University), 윤연이 Yeonyee E. Yoon ( 서울대학교 Seoul National University), 대한영상의학회대표 (Official Korean Society of Radiology Representative) 서재승 Jae-Seung Seo ( 중앙대학교 Chung-Ang University), 이종민 Jong Min Lee ( 경북대학교 Kyungpook National University), 최병욱 Byoung Wook Choi ( 연세대학교 Yonsei University) 자문위원회 (Advisory Board) 방법론자문 (Methodology): 신인순 Ein Soon Shin ( 아주대학교 Ajou University), 이유경 You-Kyoung Lee ( 순천향대학교 Soonchunhyang University) 문헌검색 (Document Retrieval): 신의수 Eui Su Shin ( 아산의학도서관 Asan Medical Library) 참고문헌 1. ASCI CCT & CMR Guideline Working Group, Tsai IC, Choi BW, Chan C, Jinzaki M, Kitagawa K, et al. ASCI 2010 appropriateness criteria for cardiac computed tomography: a report of the Asian Society of Cardiovascular Imaging Cardiac Computed Tomography and Cardiac Magnetic Resonance Imaging Guideline Working Group. Int J Cardiovasc Imaging 2010;26 Suppl 1:1-15 2. Taylor AJ, Cerqueira M, Hodgson JM, Mark D, Min J, O Gara P, et al. ACCF/SCCT/ACR/AHA/ASE/ASNC/NASCI/SCAI/ SCMR 2010 appropriate use criteria for cardiac computed tomography. A report of the American College of Cardiology Foundation Appropriate Use Criteria Task Force, the Society of Cardiovascular Computed Tomography, the American College of Radiology, the American Heart Association, the American Society of Echocardiography, the American Society of Nuclear Cardiology, the North American Society for Cardiovascular Imaging, the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and the Society for Cardiovascular Magnetic Resonance. J Am Coll Cardiol 2010;56:1864-1894 3. Paech DC, Weston AR. A systematic review of the clinical effectiveness of 64-slice or higher computed tomography angiography as an alternative to invasive coronary angiography in the investigation of suspected coronary artery jksronline.org 대한영상의학회지 2014;70(2):93-109 105
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