NCC Pharmacy Newsletter CONTENTS 1. 마약성진통제 1 2. Journal Review 6 3. 의약품안전성서한 / 약제부소식 7 이번호뉴스레터에서는 에대해서정리하였습니다. 1. 암성통증의약물요법 환자개개인에게적합한진통제의종류, 용량및투여방법을선택하며, 진통제를우선투여한다. WHO 3단계진통제사다리를참조하여진통제를선택하되, 환자에따라마약성진통제는어느단계에서나시작가능하며통증의종류에따라통증정도와상관없이진통보조제를병용하여진통효과를증대시킨다. 진통제를일정한간격으로투여하며급작스럽게발생하는돌발통증에대비해속효성진통제를미리처방한다. 진통제투여후통증조절이잘되고있는지자주평가하고, 통증조절이부족하면진통제처방을변경해야한다. 진통제부작용을예방하고최소화하기위해변비완화제와같은약물을사용한다. < WHO 3 단계진통제사다리 > Morphine, Oxycodone, Hydromorphone, Fentanyl Codeine, Hydrocodone 2. 마약성진통제의사용원칙 마약성진통제를장기간사용하면내성 (tolerance) 과신체적의존성 (physical dependence) 이생길수있으나이것이마약중독 (addiction) 을의미하는것은아니며통증환자에있어서마약중독은드물다. 마약성진통제는천청효과 (ceiling effect) 가없기때문에제한없이증량할수있으며용량에비례해진통효과를기대할수있고, 용량의증량이마약중독을의미하지는않는다. 투여가간편하고주사제보다혈중농도가일정하게유지되므로투여를우선으로한다. 주사제는정맥내혹은피하주입경로를이용하고, 근육주사는통증을유발하고흡수가불확실하기때문에, 추천되지않는다. 1
Meperidine(pethidine, demerol) 은반복적인사용으로대사산물에의한중추신경계부작용을초래할수있으므로암성통증같은만성통증에는추천되지않는다. 마약성진통제를사용하고있는환자는 pentazocine, nalbuphine과같은혼합형작동-길항제를같이사용해서는안된다. 혼합형작동-길항제가길항제로작용하여금단증상을초래하고통증을악화시킨다. 3. 투여방법및제제변경에따른투여량의조절 동등진통용량표 (equianalgesic dose le) 사용 새로운약제의초회용량 - 불완전한교차내성 (incomplete cross-tolerance) 을고려하여동등진통용량의 50~75% 사용 - 이전진통제의통증조절이불충분했던경우 동등진통용량의 75~100% 사용 돌발통증 (breakthrough pain) 에대비하여새로결정된약제의 1일사용용량의 10~20% 를필요시복용 < 동등진통용량표 > Drug Dose equianalgesic to 10mg IV/SC morphine (mg) PO:IV/SC potency ratio Onset time** (min) IV/SC PO IV PO Half-life (hr) Duration of action** (hr) Morphine 10 30 1 : 3 20 60 2~3.5 3~6 Codeine - 200 - - 30~60 2~3 2~4 Oxycodone 10 20 1 : 2-10~15 3~4 2~4 Tramadol 100 120 1 : 1.2 60 60 6 4~6 Hydromorphone 1.5 7.5 1 : 2 ~ 1 : 5 5 15~30 2.5 4~5 Hydrocodone - 30~45 - - - - 3~5 * Morphine IV 10mg Fentanyl IV 100mcg in single dose Morphine IV 10mg Fentanyl IV 250mcg in chronic administration ** 속효성제제기준 < 경피용펜타닐용량변환표 > IV/SC Morphine Oral morphine Transdermal fentanyl 10mg 30mg 12.5 μg /h 20mg 60mg 25μg /h 40mg 120mg 50μg /h 60mg 180mg 75μg /h 80mg 240mg 100μg /h < 용펜타닐용량변환표 > Current Actiq dose(mcg) Initial Fentora dose(mcg) 200 100 400 100 600 200 800 200 1200 200 * 2T 2
4. 원내마약성진통제 성분명구분상품명코드함량및제형용법비고 Acetaminophen/ Codeine/ Ibuprofen 코노펜 CAFEN 250mg /10mg /200mg cap 성인 (13 세이상 ) 1 회 1-2cap 씩 4 시간간격 (max. 12cap/day) Codeine 인산코데인 CDI 20mg 20mg 씩 1 일 3 회 (max. 1 일 240mg) Fentanyl citrate 외용 ( 경피 ) 듀로제식디트랜스 FT12M FT25M FT50M FT100M 12.5mcg/h 25mcg/h 50mcg/h 100mcg/h patch 보통 25mcg/h 으로시작하여환자반응에따라 3 일마다 12 또는 25/h 씩증량 24 시간후에최대혈중농도에도달하므로초기사용시용제제와병용 1 매를 3 일간격으로교체 ( 교체시다른부위에부착 ) 서방형패취 (matrix 형 ) onset: 12~24hr duration: 72hr 가슴상부, 팔등평평한부위중자극이나광선조사를받지않는부위에부착 열에의해흡수증가할수있으므로부착하는동안장시간온탕욕, 일광욕, 핫팩사용등금지 펜토라 F10BT F20BT 100mcg 200mcg buccal 초기용량 : 100mcg 액틱구강정 600mcg 이상사용자 : 200mcg 구강 ( 최후방어금니위, 위쪽뺨과잇몸사이 ) 에서붕해될때까지약 14~25 분간방치 다음용량을투여시반대편구강에적용 설하복용가능 30 분후에도구강내이약이남아있을경우에는물과함께삼킴 onset: 5-10min duration : 1-2hr 주사펜타닐 F05 F1 F5 F1000 50mcg/1ml 100mcg/2ml 500mcg/10ml 1000mcg/20ml 수술전 : 30-60 분전에 50-100mcg IM 전신마취보조 : 2-50mcg/kg IM, IV 국소마취보조 : 50-100mcg IM, IV 수술후 ( 통증조절, 빈호흡, 섬망발현시 ) : 50-100mcg IM Hydrocodone/ Acetaminophen 하이코돈 HCD5 HCD 5mg/325mg 7.5mg/325mg 1 회 1~2 정씩매 4~6 시간간격투여 (max. 1 일 8 정 ) 1 회 1 정씩매 4-6 시간간격투여 (max. 1 일 6 정 ) 저니스타아이알 HMP2 2mg 2mg 씩 4-6 시간간격투여 심한통증 : 4mg 씩 4-6 시간간격투여 속효성제제 Hydromorphone 저니스타 HMP4SR HMP8SR HMP16SR HMP32SR 4mg 8mg 16mg 32mg 1 일 1 회아침에복용 사용중인마약성진통제의용량을 morphine 으로환산한후 1 일총용량계산 onset: 6hr duration: <13hr 3
성분명제형상품명코드함량및제형용법비고 Morphine 주사 모르핀염산염 MP5I MPI 5mg/0.5ml 10mg/1ml 5-10mg SC 필요시 D5W, NS 에희석하여 IV infusion 엠에스알 MPS1 MPS3 10mg 30mg 10-30mg 씩 8-12 시간간격투여 onset: <1hr duration: 8~12hr 황몰핀 MP15 15mg 15-30mg 씩 4-6 시간간격투여 속효성제제 Morphine sulfate 주사 황산모르핀 MPS1I 1mg/1ml 하이몰 MPS20I 20mg/2ml 정맥내 : 2-10mg 경막외, 요추부위 : 5mg( 최고 24 시간진통유지 ), 지속주입의경우초기량은 2-4mg/24hr( 초기량에서적절한통증경감이나타나지않는다면 1~2mg 추가 ) 수막강내 : 0.2-1mg 으로최고 24 시간진통유지 ( 통상경막외투여량의 1/10) 보존제미함유제형으로정맥투여, 경막외, 수막강내투여도가능함 MPS20I: IV bolus 금지 옥시콘틴 OXC1 OXC2 OXC4 OXC8 10mg 20mg 40mg 80mg 이전에마약성진통제를복용한적없는환자 : 10mg 씩 12 시간간격투여 마약성진통제복용중인환자 : 표준전환비율평가표를사용하여, 1 일용량환산 (12 시간간격 ) onset: <1hr duration: 12hr Oxycodone 아이알 코돈 OXC5IR 5mg 초회용량은 4-6 시간마다 5mg 으로투여를시작하며개별환자반응에따라용량조절 속효성제제 주사옥시넘 OXC10I OXC20I 10mg/1ml 20mg/2ml PCA: NS 에옥시코돈염산염으로서 1 mg/ml 농도가되도록희석하여, 옥시코돈염산염으로서 2 mg 을정맥주사 통증을안정화시킨후, 최소 5 분의휴지기를가지고환자의필요에따라옥시코돈염산염으로서 1 mg 을통증자가조절법 (PCA) 투여 Oxycodone/ Naloxone 타진 OXCNLX1 OXCNLX2 OXCNLX4 10mg/5mg 20mg/10mg 40mg/20mg 이전에마약성진통제를복용한적없는환자 : 10mg/5mg 씩 12 시간간격투여 마약성진통제복용중인환자 : 표준전환비율평가표를사용하여, 1 일용량환산 (12 시간간격 ) (max. 80mg/40mg/day) onset: <1hr duration: 12hr Pethidine 주사 염산페티딘 DM25 DM 25mg/0.5ml 50mg/1ml 1 회 50-150mg IM, SC, slow IV 필요에따라 3-4 시간마다반복 (max. 1 회 200mg, 1 일 600mg) Remifentanyl 주사울티바 RMFT1 RMFT2 1mg 2mg vial 마취유도및마취유지의진통 환자의반응에따라투여량결정 정맥내단회주입시 30 초이상투여 4
5. 마약성진통제의부작용 변비 - Morphine은장관의연동운동을억제하고항문괄약근의긴장을증가시켜변비를초래 - 내성이생기지않으므로예방적으로완하제를사용 ( 자극성완화제 : castor oil, sennoids, bisacodyl, 삼투압성완화제 : lactulose, magnesium sulfate) 진정 / 졸림 - 투여시작초기나증량시나타나며내성이빠른시일내에생김 - 증세가심한경우진통제를변경하거나각성효과를기대하여 methylphenidate (5~10mg 2~3회, ), caffeine 등을투여 구역 / 구토 - 투여시작초기나증량시나타남 - 내성이빨리생기며통상 1~2주정도지나면사라짐 - 증세가심한경우진통제를변경하거나항구토제사용 (metoclopramide, chlorpromazine, haloperidol, scopolamine 투여 ) 호흡억제 - 정맥주사를급속히투여할경우발생가능 - 통증자체는호흡억제를길항하기때문에통증이있을경우에는호흡억제가발생하는경우가드물고, 통증이소실되면서호흡억제가오면의심해볼수있음 - 호흡억제가발생하면 morphine 투여를중지하고기도를확보한후저산소혈증이의심되면산소를흡입시킴 - 모르핀의선택적길항제인 Naloxone 0.4mg를 NS 10ml에희석, 1ml(0.04mg) 씩증상이호전될때까지 30~60 초마다반복투여 : 일반적으로 Opioid의반감기가 Naloxone보다길기때문에이과정을반복함 ( 경우에따라서는 0.8mg을 250ml 5% DW에혼합하여지속주입 ) - 의식이회복된후에금단현상이올수있다. 배뇨장애 - Morphine 경막외투여시자주발생, 전립선비대증환자에게서발생빈도높음 기타 - 입안건조, 발한, 가려움증, 어지러움, 간대성근경련, 불쾌감, 수면장애, 성기능장애등 <Reference> 1. 보건복지부 암성통증관리지침권고안 5 판 2. NCCN clinical practice guidelines Adult cancer pain 2014 v.1 3. Micromedex 4. Lexicomp 5. 제품설명서 6. 의약품집 - 임상약무계최효진약사 - 5
Journal Review 허셉틴관련심장부작용의 rate및 outcome을확인하기위해 The Herceptin Adjuvant (HERA) trial의세군 (2년간허셉틴치료를받은군-1673명, 1년간받은군-1682명, 대조군- PURPOSE To document the rate and outcome of trastuzumab - associated cardiac dysfunction in patients following 1 or 2 years of adjuvant therapy. PATIENTS AND METHODS The Herceptin Adjuvant (HERA) trial is a three-arm, randomized trial comparing 2 years or 1 year of trastuzumab with observation in 1744명 ) 를대상으로 5,102 patients with human epidermal cardiac function을모니터링하였다. ( 대상환자는연구시점당시 LVEF가 55% 이상 ) median follow-up기간은 8년이였고, 그결과심장부작용으로투여를 growth factor receptor 2 (HER2) -positive early-stage breast cancer. Cardiac function was closely monitored. Eligible patients had left ventricular ejection fraction (LVEF) 55% at study entry following neoadjuvant chemotherapy with or without radiotherapy. This 8-year median follow-up analysis 중단한환자는 2yr군에서 considered patients randomly assigned to 9.4%, 1yr군에서 5.2% 였으며, 심각한 CHF 발생률은 2yr, 1yr에서 2 years or 1 year of trastuzumab or observation. RESULTS The as-treated safety population 모두 0.8%, 대조군에서는 for 2 years of trastuzumab (n = 1,673), 1 0% 였다. 유의한 LVEF year of trastuzumab (n = 1,682), and 감소를보인비율은각각 observation (n = 1,744) is reported. 7.2%, 4.1%, 0.9% 였는데, Cardiac adverse events leading to acute recovery의비율은 2yr군이 87.5% 이였고, 1yr군은 81.2% 이였다. discontinuation of trastuzumab occurred in 9.4% of patients in the 2-year arm and 5.2% of patients in the 1-year arm. Journal Review Trastuzumab-Associated Cardiac Events at 8 Years of Median Follow-Up in the Herceptin Adjuvant Trial Cardiac death, severe congestive heart failure (CHF), and confirmed significant LVEF decrease remained low in all three arms. The incidence of severe CHF (0.8%, 0.8%, and 0.0%, respectively) and confirmed significant LVEF decrease (7.2%, 4.1%, and 0.9%, respectively) was significantly higher in the 2-year and 1- year trastuzumab arms compared with the observation arm. Severe CHF was the same for 2-year and 1-year trastuzumab. Of patients with confirmed LVEF decrease receiving 2-year trastuzumab, 87.5% reached acute recovery. Of patients with confirmed LVEF decrease receiving 1-year trastuzumab, 81.2% reached acute recovery. CONCLUSION Long-term assessment at 8- year median follow-up confirms the low incidence of cardiac events for trastuzumab given sequentially after chemotherapy and radiotherapy, and cardiac events were reversible in the vast majority of patients. J Clin Oncol. 2014 Jul 10;32(20):2159-65 A randomized trial of epidural glucocorticoid injections for spinal stenosis 척추관협착증의통증 BACKGROUND Epidural glucocorticoid 치료에널리사용되는 injections are widely used to treat epidural glucocorticoid symptoms of lumbar spinal stenosis, a 주사의효과와안정성을 common cause of pain and disability in 평가하기위해척추관 older adults. However, rigorous data are 협착증과중증의다리 lacking regarding the effectiveness and 통증및장애를겪는환자 safety of these injections. 400명을대상으로 METHODS In a double-blind, multisite 연구하였다. Lidocaine과 trial, we randomly assigned 400 patients Glucocorticoid를함께 who had lumbar central spinal stenosis 투여하는군과 and moderate-to-severe leg pain and Lidocaine만투여하는 disability to receive epidural injections of 군으로나누어 1-2회 glucocorticoids plus lidocaine or 주사후 6주뒤에 RMDQ lidocaine alone. The patients received 와 intensity of leg one or two injections before the primary pain을평가하였다. outcome evaluation, performed 6 weeks 그결과두군간에유의한 after randomization and the first injection. 차이가없었다. (RMDQ: - The primary outcomes were the score on 1.0 points; 95% CI, -2.1 the Roland-Morris Disability to 0.1; P=0.07)/ Intensity Questionnaire (RMDQ, in which scores of leg pain: -0.2 points; range from 0 to 24, with higher scores 95% CI, -0.8 to 0.4; indicating greater physical disability) and P=0.48) 주입방법 the rating of the intensity of leg pain (on (Interlaminar vs a scale from 0 to 10, with 0 indicating no transforaminal) 에따른 pain and 10 indicating "pain as bad as 분석에도유의한차이가 you can imagine"). 없었다. RESULTS At 6 weeks, there were no significant between-group differences in the RMDQ score (adjusted difference in the average treatment effect between the glucocorticoid-lidocaine group and the lidocaine-alone group, -1.0 points; 95% confidence interval [CI], -2.1 to 0.1; P=0.07) or the intensity of leg pain (adjusted difference in the average treatment effect, -0.2 points; 95% CI, -0.8 to 0.4; P=0.48). A prespecified secondary subgroup analysis with stratification according to type of injection (interlaminar vs. transforaminal) likewise showed no significant differences at 6 weeks. CONCLUSIONS In the treatment of lumbar spinal stenosis, epidural injection of glucocorticoids plus lidocaine offered minimal or no short-term benefit as compared with epidural injection of lidocaine alone. (Funded by the Agency for Healthcare Research and Quality; ClinicalTrials.gov number, NCT01238536.). N Engl J Med. 2014 Jul 3;371(1):11-21 6
안전성서한 & 약제부소식 안전성서한 졸피뎀단일제 ( 제 ) ( 식약처의약품관리총괄과- 6823호 ) 1. 시행일자 : 2014.7.16. 2. 해당약제 ( 약품코드 ) : Zolpidem 10mg (ZPD) Zolpidem CR 6.25mg, 12.5mg (ZPD6S, ZPD12S) 3. 효능 : 최면진정제 4. 안전성정보 : 식약처에서는 졸피뎀 성분에대한국내실마리안전성정보및국외안전성정보의분석 평가결과를토대로다음과같이허가사항을변경지시하였다. 1) 용법 / 용량 ( 신설 ) : 이약을복용한다음날운전또는완전히각성된상태에서이루어져야하는다른행동에장애를일으킬수있으므로, 취침직전에 1회복용하되약물복용후기상전까지최소 7-8시간의간격을두도록한다. 2) 사용상의주의사항 ( 신설 ) : 졸피드정의경우신경계이상반응에 떨림 은국내자발적유해사례보고자료 (1989-2013 상반기 ) 를분석한결과, 유해사례가보고된다른의약품에서발생한유해사례에비해통계적으로유의하게많이보고되었다. 프로포폴단일제 ( 주사제 ) ( 식약처의약품관리총괄과- 6820호 ) 1. 시행일자 : 2014.7.16. 2. 해당약제 ( 약품코드 ) : Propofol 1% 15ml, 2% 50ml (PF150, PF210) 3. 효능 : 전신마취제 4. 안전성정보 : 식약처에서는 프로포폴 성분에대한국내부작용보고자료의분석 평가결과를토대로다음과같이허가사항을변경지시하였다. 1) 이상반응 ( 신설 ) : 국내의약품유해사례보고자료 (1989-2013년상반기 ) 를분석한결과, 유해사례가보고된다른의약품에서발생한유해사례에비해통계적으로유의하게많이보고된유해사례는다음과같이나타났다. 다만, 이로서해당성분과다음의유해사례간에인과관계가입증된것을의미하는것은아니다. 정신신경계 : 약물남용 심장 : 청색증 기타 : 사망 ( 약물남용으로인한사망의경우를포함한다 ) 약제부소식 의약품변경안내 성분및함량 ( 제형 ) 효능 내용 코드종료 Fentanyl citrate 400mcg oral 마약성진통제 펜토라박칼정도입으로코드종료 약제부소식 1. 6년제약학대학병원심화실무실습이시작되었습니다. ( 실습기간 : 6월 30일 ~10월 10일 ) 2. 7월교육일정 약제부세미나 저널클럽 신약세미나 18일, 25일 : 약학대학실습학생발표 11일 : 강소미-Everolimus for women with trastuzumab-resistent, HER 2-positive, advanced breast cancer(bolero-3): a randomised, double-blind, placebo-controlled phase 3 trial (The lancet) 4일 : 위너프주사 우 410-769) 경기도고양시일산동구일산로 323 번지국립암센터약제부 (031) 920-0217 Fax.(031) 920-0219 : nccph@hanmail.net 발행일 : 2014.7.21. 발행인 : 김영주편집인 : 정혜진, 정은경이연홍, 이미형최효진 7