32 HANYANG MEDICAL REVIEWS Vol. 31 No. 1, 2011 심부정맥혈전증의인터벤션 전의용한림대학교성심병원영상의학과 Key Words: Deep vein thrombosis, Interventional radiology, Endovascular, Thrombectomy Eui Yong Jeon, M.D. Department of Radiology, College of Medicine, Hallym University, Hallym University Sacred Heart Hospital, Kyungki-do, Korea 책임저자주소 : 431-070, 경기도안양시동안구평촌동 897 한 림대학교성심병원영상의학과 전화 : 031-380-3756, 팩스 : 031-380-3878 E-mail: jeyrad@hallym.or.kr 투고일자 : 2010 년 11 월 25 일, 심사일자 : 2010 년 12 월 14 일, 게재확정일자 : 2011 년 1 월 12 일 Abstract Deep vein thrombosis (DVT) is a condition that affects hundreds of thousands of patients each year and treated with anticoagulation therapy alone to stop propagation and embolization of venous thrombus but not remove it. Extensive clinical research over the last 40 years has improved the techniques to remove the thrombus from the affected veins and reduce the likelihood of developing post-thrombotic syndrome. These endovascular treatments includes catheter-directed thrombolysis and recently pharmacomechanical thrombectomy to rapidly fragment, lyse, and remove the thrombus from the affected veins resulting in short treatment time, and improved the quality of life of the patients. This article provides an overview of the interventions available for treating DVT. 서론 1. 정맥혈전증 하지의심부정맥혈전증 (deep vein thrombosis, DVT) 은많은양의혈전이하지정맥에서하대정맥까지넒은범위 를한번에침범할수있다. 혈전용해와응고의균형이상이 중요한원인으로인식되고있으며, 전통적으로는 1856 년제 시된 Virchow triad ( 혈류저류, 혈액응고성항진, 혈관손 상 ) 가원인으로제시되어인정되었으나, 각각의요소가일부 씩관여하는것으로보고있다. 이들세원인이같이있을경 우상승작용으로 3.88 배의발생가능성이높을것으로알려져있다. 1-3 대부분종아리정맥의판막에서시작되어혈액응고의불 균형으로급격하게확산되어진단시에는상부로확장되어 다양한형태로나타나며시간이지나면서혈전자체와정맥 벽이변화되면서혈전의기질화, 혈전용해로인한재개통, 혈전의확장, 재혈전등으로진행한다. 하지에서는왼쪽에서 3-5 배정도많이발생하는데, 이는 May-Thurner syndrome (iliac vein compression syndrome) 이원인이되는경우가많기때문이다. 오른쪽온엉 덩동맥 (common iliac artery) 에왼쪽온엉덩정맥 (common iliac vein) 이천추앞에서눌리는것이원인이다. 정맥 의앞면과뒷면이오랫동안접촉하면서내막증식이일어나 내피조직교량이생겨서 spur 가발생하며오래지속된경우 만성혈전증에의한폐색이나타나고다른통로의정맥통로가발달한다. 1-4 2. 위험인자 Inherited risk factors Antithrombin III deficiency
33 Protein C, S deficiency Factor V Leiden Hyperhomocysteinemia Prothrombin 20210A Increased factor VIII Acquired risk factors Advancing age (40 세이상 ) Surgery: head, hip, knee Trauma Malignancy History of DVT and PE Immobilization Pregnancy and puerperium Estrogen therapy Congestive heart failure Obesity Varicosity Catheterization Family history 3. 빈도및증상 10 만명당 56-160 명에서발생하며, 침범된하지의통증, 부종, redness 등의증상이발생한다. 심한경우 blue leg (phlegmasia celulea dolens), white leg (phlegmasia alba dolens) 등으로정맥성괴저 (venous gangrene), 하지괴사등이나타난다. 4-7 4. 진단 1) 이학적검사 1 Homan's test 2 Pratt's sign (3) Collateral superficial vein (non-varicose) (4) Pitting edema (confined to symptomatic leg) (5) Swelling of entire leg (6) Localized pain along distribution of deep venous system (7) Paralysis, paresis, or recent cast immobilization of lower extremities (8) Recently bedridden >3 days, or major surgery requiring regional or general anesthetic in past 4 weeks (9) Previous documented DVT (10) Alternative diagnosis at least as likely 3) 진단검사 1 정맥조영술표준적진단검사로, 급성인경우정맥내충만결손, 정맥폐쇄및 collateral veins, tram track sign 등, 만성인경우이들소견과함께혈관이작아지면서 collateral vein이더발달한소견을보인다. 2 초음파쉽게검사가능하다는장점이있고, 급성인경우저에코의혈전, 정맥내경증가, 정맥압박이안되는소견, 움직이는혈전등이보이고, 만성인경우고에코의혈전, 불규칙한정맥벽, 정맥혈류이상등이보인다. 3 CT 정맥조영술초음파에비해 IVC, 장골정맥, calf vein까지볼수있는장점이있으며, 하복부에서발목까지한번에검사할수있어치료전후검사로매우유용하다. 4 MR 정맥조영술정맥혈전은 methemoglobin 때문에고신호강도로보인다. 2) Probability scoring 다음각항목을 1점씩으로합산하여 2점이넘으면정맥혈전증의가능성이높다고판단하여영상의학적검사를, 안넘으면 d-dimer 와같은혈액학적검사를한다. - Well's Score of Criteria (1) Active cancer (Treatment within last 6 months or palliative) (2) Calf swelling >3 cm compared to other calf 5. 합병증 1) 혈전후증후군 (Post-thrombotic syndrome, PTS) 가장많이발생하는만성합병증으로급성 DVT의 2/3 이상에서발생하며정맥판막부전과지속성정맥폐쇄로인한활동성정맥고혈압이가장중요한원인이며, 하지정맥계의영구적인기능장애로나타나는증상 ( 만성적인다리의무거움, 다리동통, 정맥성파행, 부종, 정맥류, 만성적인피부변화 ) 의종합체이다. 급성 DVT 후재개통에실패해서정맥혈
34 Hanyang Medical Reviews Vol. 31 No. 1, 2011 전에의해완전히막힌경우에많이발생하며판막부전이동반된경우발생가능성이 3 배이상높다. 7 2) 폐색전증 (Pulmonary embolism, PE) 폐동맥으로혈전이이동된경우생명을위협하는심각한 합병증으로폐색전증 (pulmonary embolism, PE) 이발생하 며, 진단된 PE 에서 10% 가 DVT 가있고, DVT 진단당시에는 25-52% 에서 PE 가존재한다. PE 가있어도증상은다양하 지만결국 PE 와 DVT 는같은병태생리의다른임상결과이다. 8-10 본론 1. DVT 의치료 1) 항응고치료 Heparin 을정맥주입하고, 최소 6 개월이상 warfarin 을 경구투여한다. 2) 수술적혈전제거술 거의시행되지않으며 venous gangrene, 혈전용해에실 패한경우에고려한다. 3) 전신혈전용해술 항응고치료에비해혈전제거효과가좋고, 정맥부전, PTS 의가능성이매우낮으나중요한합병증인출혈의빈도 가높다. 4) 카테터유도국소혈전용해술 (catheter-directed regional thrombolysis, CDT) (1) 적응증 Iliofemoral DVT 를가진젊고활동적인사람 혈전의양이많은 DVT IVC 로확산되어있는 DVT ( 특히움직이는 IVC 혈전 ) 정맥허혈이관찰되는 DVT Phlegmasia celulea dolens 심각한 PE 의가능성이높은 DVT IVC filter 설치후에발생한증상이있는 IVC thrombosis 다른치료에도 DVT 가확산되는경우 해부학적이상의가능성이높은경우 ( 골반 DVT 의병력, 골반종양에의한압박, May-Turner syndrome) (2) 금기증 조영제부작용, 혈전용해제사용금기증이있는경우이며, 혈전용해제를사용하지않거나줄여서쓰는방법이많아절 대적인금기증은없다. (3) 접근방법 초음파유도하에침범된하지의슬와정맥 (popliteal vein) 을통해시술하며, 필요에따라내경정맥, 반대쪽슬와 정맥을이용하기도한다. 11-14 어떤저자는종아리에서가장 피부에가까운정맥을사용하기도하며단, 10 French 굵기 의 vascular sheath 가들어갈수있는정맥을선택해서치료하기도하였다. 3 (4) 시술방법 시술시간을고려하여배뇨관을삽입하기도하며, 엎드린 자세에서슬와정맥에 6 Fr 이상의 side-arm sheath 를삽입 한후 catheter 를이용하여정맥조영술을시행하고그결과 에따라시술방법을결정한다. 본시술전에정맥을통해약 5,000 U 의 heparin 을주입하고시술을시작한다. Multi- sidehole infusion catheter 를혈전내에삽입한뒤적정용 량의 urokinase를, sheath를통해서는시간당 100-500 U의 15, 16 heparin을 PTT가 60초이내가되도록주입한다. (5) Urokinase 주입법 시간당 4-10 만 Unit 내외의 urokinase 를 12-24 시간지속 적으로주입한다. 출혈의합병증을줄이기위해가능한적은 양을사용하여시술을마치는것이좋다. Pigtail catheter, balloon catheter 나다른기구를사용함으로써 urokinase 의역할, 주입량을줄일수있게되어출혈의합병증, 시술시 간이감소되었다. (6) Aspiration thrombectomy 큰내경 (8-12 Fr) 의 long vascular sheath, guiding catheter 등을이용하여혈전을제거하는방법으로유도철사 를따라서관을삽입하고 30-50 cc 의주사기로음압을만들 어많은양의혈전을흡입하여제거한다. 정맥내에서서서히 움직이면서큰덩어리의혈전을부수면서흡입해내고, 예상 보다많은양의혈전을제거할수있고급성인경우훨씬효 과적이어서큰역할을담당한다. 시술도중가능한정맥벽과 판막에손상을안주도록하여야하며, 미리혈전용해제를 주입하거나또는 Trerotola Device 를이용하여혈전을부순 뒤흡입하면더효과적일수있다. 17 시술도중 PE 의가능성
35 이있으며예방을위해시술전 IVC filter 를삽입하는것이좋 으나논란이있다. (7) Percutaneous mechanical thrombectomy Trerotola Device 같은혈액투석용 graft 의혈전제거술에 이동되던다양한종류의기구들이점차보조적으로사용되 고있으며, 정맥벽, 판막에손상을줄가능성도있다. (8) IVC filter CDT 도중작은크기의혈전이폐로이동하여 PE 가발생하 지만대부분 subclinical 하여크게문제가되지않지만, 자유 롭게움직이는 IVC 혈전이나작은크기의혈전색전도문제 가될수있는심폐기능이제한된환자, 혈전용해제를투여 할수없는환자에서는제거가능한 IVC filter 를삽입하는것 이좋다. (9) Follow up venography 남아있는혈전의양상을판단하기위해시행하며, 혈전이 완전히용해되고정맥협착이없는경우에는관찰, 정맥협착 이있는경우, 특히장골정맥협착이있는경우에는 stent 삽 입, 대퇴정맥에협착이남아있는경우는 balloon catheter 를 이용한확장, 부분적인혈전용해만일어난경우에는추가적 인 urokinase 투입, aspiration thrombectomy, mechanical thrombectomy 등, 2 일동안의혈전용해제에반응이없 는경우나일부혈전이남아있으나혈류에장애를주지않는 경우에는항응고치료를한다. (10) Stent 삽입 혈전용해후에약 70-90% 이상에서 iliac vein 에심한협 착이발견되며이는혈관성형술만으로는반응하지않기때 문에직경이큰 10-14 mm stent 를삽입한다. 또, 국소적이지 만심한협착이나폐쇄, 혈전용해술에반응이없는기질화된 혈전, 종양이나다른병터에의해서밖에서정맥이눌리는경 우에삽입한다. 급성 DVT 로진단, 치료하는경우에도의외로만성기질화 된정맥혈전과심각한정맥폐쇄질환이동반된경우가많기 때문에 stent 삽입은정맥내경을유지하고혈류를정상화하 는중요한역할을하며, 특히 May-Thurnur syndrome 에서 눌려있는 iliac vein의내경을확보하기위해 stent 삽입은안 4, 16 전하게시술되는방법이다. Stent 삽입후단기적인개통결과는매우좋은것으로알 려져있으나 intimal hyperplasia 등여러가지요인에의한 재협착가능성이있어항혈소판제복용과함께지속적관찰 이필요하다. (11) 시술후관리 모든환자에서혈전의재발을막고, 삽입한 stent 와인터벤 션시술부위의혈전발생을막기위해최소한 6-12 개월동안 항응고치료를해야한다. 이후정맥내경이유지되고혈류 가정상인경우는항응고치료를멈출수있다. 그러나위험 인자가해결되지않은경우, 만성적인변화로인해 DVT 가 재발할가능성이높은경우에는계속해서항응고치료를해 야한다. (12) 결과 가장많은 287 명의환자에서 303 번의시술을한결과보고 를보면완전한혈전용해술은 31 % 에서이루어졌고 50 % 이 상혈전용해술이이루어져서혈류가다시통하게된경우는 52% 로전체적으로 83% 에서효과적인혈전제거와혈류의 재개통을이루어임상적으로좋은효과를보였다. 또 12 개월 추적검사에서정맥의개통율은약 80% 로높고, 시술의성공 에대한가능성은급성혈전증, 혈전증의과거력이없는경 우, femoropopliteal 부위보다는 iliofemoral 부위에서더 높은것으로보고되었다. 추적검사에서 venous valve 의역 류현상은 58% 에서관찰되었는데혈전용해가완전히이루어진경우에는 28% 에서만관찰되었다. 11 최근에시행하는흡인및기계적혈전제거술과다양한혈 전용해제주입방법등의여러가지혼합된방법을이용한 인터벤션시술의결과는, 혈전용해제주입양이감소되고전 체적인시술시간이감소되며, 출혈의합병증도거의없고, 초기추적검사의정맥개통율도매우높은것으로보고되고 있고또한제거가능한 IVC filter 의사용으로 PE 를예방하여더욱안전하게치료할수있게되었다. 12-17 (13) 시술합병증 CDT 의가장흔한합병증은출혈이다. 대부분경미하나수 술이필요할정도의출혈도가능하고, 그중에서두개내출혈 은 0.3% 의빈도로보고되며가장걱정스러운합병증이다. 그 외에도 PE, 감염, 패혈증등이발생할수있다. 5. Pharmacomechanical thrombolysis 장점은빠른시간에한번의시술로치료할수있다는것이 다. 혈전용해제를주입하면서기계적으로혈전을제거하는 방법으로다양한종류의기구가개발되었다. 그중에베르누 이효과 (Bernoulli effect) 를이용한 Angioget System 과 Trellis Peripheral Infusion System (Covidien, Santa Clara, CA) 이있으며특히후자를이용하여 2024 명에서치
36 Hanyang Medical Reviews Vol. 31 No. 1, 2011 료한결과는용혈 (hemolysis) 없이우수한치료결과를보고 한바있고, 상대정맥의혈전을제거하거나, 2 주이상의혈전 을제거한결과도보고되었다. 더불어 PTS 를예방하는데얼 마나효과가있는지 prospective, 5-year, phase III, comparative, multicenter, randomized, controlled trial 이진 행되고있다. 1, 2 그러나, 그결과가임상에적용되기까지는 수년이더걸린예정이나그동안의자료만으로도 catheter- directed thrombolytic techniques 는 iliofemoral DVT 에효과적인것으로나타나있다. 3 Trellis system 은 2005 년에시장에나왔으며 100 case 이 상에서치료한결과보고에따르면 95% 이상의혈전을제거 한경우가 85% 이상이었다. 1999 년에나온 Angioget system 에비해용혈의부작용이없다는장점이있고, SVC syndrome, 생긴지 2 주이상의 DVT, 악성종양환자에서의 DVT 에도적용하여성공적결과를낸보고도있다. 3 Urokinase 대신 tissue plasminogen activator (tpa) 를사용하 며, 15 cm treatment-area device 인경우는 3-5 mg tpa 를, 30 cm treatment-area device 인경우는 5-10 mg tpa 를같 은부피의생리식염수에섞어서 5 분에걸쳐서주입한다. 그 동안기구의 dispersion wire 는약 3,000 rpm 으로진동하 도록하며, 원하는 transition point 를이동시킬수있다. 녹 은혈전의주사기로흡입하고다른위치의혈전도기구를이 동시켜치료한뒤, 정맥조영술을통해슬와정맥에서부터상 방의혈전제거상태를파악하고, 필요한시술을반복한다. 남아있는협착부위가발견되면 CDT 이후치료방법과같이 추가로 stent 삽입을하면된다. 6. Postthrombotic syndrome (PTS) 의예방및치료 PTS 는판막부전이나 outflow obstruction 으로인한정맥 고혈압의직접적인결과로서 DVT 의주된 long-term complication 으로 iliofemoral DVT 환자에서항응고요법 만으로치료했을때 5 년이지나면 30-75% 에서나타나고, 95% 에서정맥역류의증후가나타난다. 4, 5 또한 PTS 는활동 력을떨어뜨려환자의생활의질을저하시키는데많은영향 을미친다. 또한일차적 DVT 환자치료비용에서 PTS 의치 료비용이 75% 를차지한다는보고도있다. 5, 6 114 명의급성 또는만성 iliofemoral DVT 환자에서 iliofemoral stenotic segment 에 stent 삽입으로치료하고 stent 를삽입한후평균 6 년이상을추적검사한보고에따르면급성환자에서는 73%, 만성환자에서는 57% 가본업을활동적으로하게되었 다. 결국, PTS 를예방함으로서환자의 working capacity 를늘리기위해서는 iliofemoral stenotic segment 에대한 stent 삽입이필요하다는결론이다. 4-7 1) 암환자에서의 DVT 예방 암으로입원해있는환자에서 Low molecular weight heparin 을이용한혈전예방의중요성은고위험수술환자 에서의장기적예방과함께광범위하게인식되어있다. National Comprehensive Cancer Network guideline 에따르 면정맥혈전증의고위험환자들, 즉, 60 세이상, advanced cancer, 두시간이상의수술시간, 정맥혈전증의과거력, 3 일이상의 bed rest 등의환자에서장기간에걸친예방이필요하다고한다. 8 결론 DVT 의원인, 진단, 치료, 예방에대한고찰을해보았다. 치료방법, IVC filter insertion 필요성등에대한많은논란 이있지만현재까지밝혀진내용에따라환자를진료해야함 은당연한일이며, 다양한치료방법에따른장기추적검사 및확인또한매우중요한일이다. References 1. Vedantham S. The ATTRACT trial: an update on the future of DVT therapy. Endovasc Today 2009;61-5. 2. O'Sullivan GJ, Mhuircheartaigh JN, Ferguson D, Delappe E, O'Riordan C, Browne AM. Isolated pharmacomechanical thrombolysis plus primary stenting in a single procedure to treat acute thrombotic superior vena cava syndrome. J Endovasc Ther 2010;17:115-23. 3. O'Sullivan GJ. The role of interventional radiology in the management of deep venous thrombosis: Advanced therapy. 2010 Oct 7. [Epub ahead of print] 4. Alhadad A, Kölbel T, Herbst A, Holst J, Alhadad H, Gottsäter A. Iliocaval vein stenting: Long term survey of postthrombotic symptoms and working capacity. J
37 Thromb Thrombolysis 2011;31:211-6. 5. Lookstein RA, Giordano CF. Deep vein thrombosis: endovascular management. Mt Sinai J Med 2010;77: 286-95. 6. Bergqvist D, Jendteg S, Johansen L, Persson U, Odegaard K. Cost of long-term complications of deep venous thrombosis of the lower extremities: an analysis of a defined patient population in Sweden. Ann Intern Med 1997;126:454-7. 7. Wahlgren CM, Wahlberg E, Olofsson P. Endovascular treatment in postthrombotic syndrome. Vasc Endovascular Surg 2010;44:356-60. 8. Khorana AA, Streiff MB, Farge D, Mandala M, Debourdeau P, Cajfinger F, Marty M, Falanga A, Lyman GH. Venous thromboembolism prophylaxis and treatment in cancer: a consensus statement of major guidelines panels and call to action. J Clin Oncol 2009;27: 4919-26. 9. Semba CP, Dake MD. Iliofemoral deep venous thrombosis: aggressive therapy with catheter-directed thrombolysis. Radiology 1994;191:487-94. 10. Bjarnason H, Kruse JR, Asinger DA, Nazarian GK, Dietz CA, Jr., Caldwell MD, Key NS, Hirsch AT, Hunter DW. Iliofemoral deep venous thrombosis: safety and efficacy outcome during 5 years of catheter-directed thrombolytic therapy. J Vasc Interv Radiol 1997;8:405-18. 11. Mewissen MW, Seabrook GR, Meissner MH, Cynamon J, Labropoulos N, Haughton SH. Catheter-directed thrombolysis for lower extremity deep venous thrombosis: report of a national multicenter registry. Radiology 1999;211:39-49. 12. Roh BS, So BJ, Kim EA, Park KH, Yoon KH, Juhng SK, Won JJ. Deep venous thrombosis in the lower extremity: catheter-directed thrombolysis. J Korean Radiol Soc 2000;43:291-7. 13. Vedantham S, Vesely TM, Parti N, Darcy M, Hovsepian DM, Picus D. Lower extremity venous thrombolysis with adjunctive mechanical thrombectomy. J Vasc Interv Radiol 2002;13:1001-8. 14. Sharafuddin MJ, Sun S, Hoballah JJ, Youness FM, Sharp WJ, Roh BS. Endovascular management of venous thrombotic and occlusive diseases of the lower extremities. J Vasc Interv Radiol 2003;14:405-23. 15. Roh BS. Endovascular management of deep venous thrombotic diseases of the lower extremity. J Korean Radiol Soc 2004;51:1-12. 16. Kwak HS, Han YM, Lee YS, Jin GY, Chung GH. Stents in common iliac vein obstruction with acute ipsilateral deep venous thrombosis: early and late results. J Vasc Interv Radiol 2005;16:815-22. 17. Lee KH, Han H, Lee KJ, Yoon CS, Kim SH, Won JY, Lee do Y. Mechanical thrombectomy of acute iliofemoral deep vein thrombosis with use of an Arrow- Trerotola percutaneous thrombectomy device. J Vasc Interv Radiol 2006;17:487-95.