대한내과학회지 : 제 74 권제 5 호 28 소화성궤양출혈환자의임상상및재출혈위험인자 분당서울대학교병원내과 1, 서울대학교의과대학내과학교실 2 최진우 1 김나영 1, 2 송호준 2 강형민 1 유지연 1 이동훈 1 최창규 1 박영수 1, 2 황진혁 1, 2 김진욱 1 정숙향 1 이동호 1, 2 Clinical characteristics and the risk factors for rebleeding in patients with bleeding peptic ulcer Jin Woo Choi, M.D. 1, Nayoung Kim, M.D. 1, 2, Ho June Song, M.D. 2, Hyung Min Kang, M.D.1, Ji Youn Yoo, M.D. 1, Dong Hun Lee, M.D. 1, Chang Kyu Choi, M.D. 1, Young Soo Park, M.D. 1, 2, Jin-Hyeok Hwang, M.D. 1, 2, Jin-Wook Kim, M.D. 1, Sook Hyang Jung, M.D. 1 and Dong Ho Lee, M.D. 1, 2 Department of Internal Medicine, Seoul National University Bundang Hospital, Seongnam, Korea 1 ; Department of Internal Medicine, Seoul National University College of Medicine, Seoul, Korea 2 Background/Aims : Bleeding is a serious complication of peptic ulcer. Although endoscopic therapy is effective for achieving hemostasis of active bleeding, rebleeding occurs in 1~3% of these patients. Recently, treatment with proton pump inhibitor (PPI) after hemostasis has decreased the rate of rebleeding. In this study, we analyzed risk factors of peptic ulcer rebleeding and we evaluated whether the rebleeding rate could be different depending on the PPI treatment method. Methods : From March 23 through February 26, 639 patients visited the emergency room (ER) due to gastrointestinal hemorrhage. Among them, 191 patients were diagnosed to have peptic ulcer by endoscopy, and they were retrospectively analyzed for their clinical, laboratory and endoscopic findings. The PPI treatment method was categorized into the IV bolus group, the 8 mg/hr continuous infusion group and the others group. Results : Emergency endoscopy was performed within 24 hours in 86.9% of the patients with bleeding peptic ulcer. Rebleeding occurred in 9 cases (4.7%) within 7 days after hemostasis. On the basis of univariate analysis, shock on ER arrival (p=.13) and over 5 units of packed red cells (PRCs) transfusion (p=.16) were significant risk factors for rebleeding, yet the PPI treatment method did not affect the rate of rebleeding. Conclusions : The rebleeding rate of peptic ulcer in our study was 4.7%, and this was lower than the previous reports, and the rebleeding rate in our report may have been caused by the early hemostatic therapy together with intravenous infusion of PPI. These approaches are necessary as soon as the patients are stabilized, and especially for the group of patients who are at a high risk for rebleeding, such as those who experience shock at the ER and those who need over 5 units of PRC transfusion. (Korean J Med 74:481-49, 28) Key Words : Peptic ulcer; Rebleeding; Risk factor; Proton pump inhibitor Received : 26. 12. 22 Accepted : 27. 9. 3 Correspondence to : Nayoung Kim, M.D. Department of Internal Medicine, Seoul National University Bundang Hospital, 3 Gumi-dong, Bundang-gu, Seongnam 463-77, Korea E-mail : nayoungkim49@empal.com *The abstract of this paper was presented at 57 th annual science meeting of the Korean Association of Internal Medicine in 26 as poster. *This study was supported by the Seoul National University Bundang Hospital Research Grants in 26. - 481 -
- The Korean Journal of Medicine : Vol. 74, No. 5, 28 - 서 론 견, 내시경소견, 치료방법및치료결과등에따라양군간의차이를비교분석하였다. 소화성궤양출혈은상부위장관출혈의약 4~6% 를차지하는가장흔한원인으로, 최근진단및치료에있어서의많은발전에도불구하고아직도사망률이 6~1% 로보고되고있다 1). 최근다양한내시경적지혈술의발달로수술빈도나사망률이감소하였으나, 약 1~3% 의환자에서는지속적으로출혈하거나재출혈이발생한다 2). 이러한재출혈을예견할수있는인자로는보고마다약간의차이는있지만고령, 내원당시쇼크여부, 동반질환, 소화성궤양의출혈력, 궤양크기, 궤양의위치, 내시경적활동성출혈, 노출혈관, 응혈괴부착, 내원시혈색소치및수혈량, 응고장애등이관련성이있는것으로알려져있다 3-5). 이러한재출혈예측인자에따라재출혈및이로인한사망의위험성이높은환자를조기에예측하는것이치료및예후에있어서매우중요하다. 한편내시경적지혈술후프로톤펌프억제제 (proton pump inhibitor, 이하 PPI로약함 ) 의추가사용에따라재출혈률이떨어졌다는연구결과 6) 및 PPI의사용방법에따라고용량 PPI 정맥주사후유지요법으로 3일간시간당 8 mg의속도로정맥주입한군이간헐적으로 PPI 정맥주사만한군보다재출혈률과수술률을의미있게감소시켰다는보고가있었다 7). 이에이번연구에서는응급실로내원한소화성궤양출혈환자의임상적특성, 재출혈의위험인자를알아보고, PPI의투여방법에따라재출혈률에차이가있는지알아보고자하였다. 대상및방법 1. 대상 23년 3월부터 26년 2월까지위장관출혈증상으로분당서울대학교병원응급실에내원한총 639명의환자중내시경검사에서식도정맥류, 위정맥류, 혈관이형성, 진행성위암, Mallory-Weiss 열상, 식도암, 수술후변연성궤양, 용종절제술또는점막절제술후궤양, 대장-직장암, 염증성장질환, 감염성장염, 허혈성장염, 게실증, 치핵, 소장출혈혹은기타원인이불분명한경우에의한출혈을제외하고위궤양및십이지장궤양출혈이확인된 191명의전자의무기록을후향적으로조사하였다. 내시경적진단혹은치료후퇴원하기전까지재출혈을경험한 9명 ( 재출혈군 ) 과재출혈이없었던 182명 ( 지혈군 ) 의임상적특징, 검사실소 2. 방법환자들의성별, 연령, 동반질환의유무, 약물복용력, 음주력, 흡연력, 내원시쇼크여부, Helicobacter pylori (H. pylori) 감염여부, 내원시혈색소치, 소화성궤양이나출혈의과거력, 궤양의위치, 내시경적소견, 수혈필요량, 출혈증상발생후응급실에내원하기까지걸린시간, 응급실내원후내시경검사를시행하기까지의시간, 치료방법및치료결과에따라양군간의차이를비교분석하였다. 약물복용력은비스테로이드성소염제및항응고제를자주복용하였거나소화성궤양출혈이있기 1주이내에복용한적이있는경우로정의하였고, 동반질환은심혈관질환, 뇌혈관질환, 악성종양, 간경화, 만성신부전, 기타중증질환을포함하였으며당뇨, 고혈압, 만성알코올과다섭취는제외하였다. H. pylori 감염여부는내시경적진단, 지혈치료시혹은지혈치료후추적내시경검사에서시행한신속요소분해효소검사인 CLO test R (Delta West, Australia) 나조직생검후 Giemsa 염색을통해조사하였다. 수혈필요량은재출혈이있기전까지혈압을안정화시키고혈색소치를 1 g/dl 로유지하기위해투여한양으로정의하였다. 쇼크는증상이있으면서수축기혈압이 9 mmhg 이하이며이완기혈압이 6 mmhg 이하인경우로정의하였다. 소화성궤양의내시경소견은활동성출혈 (spurting, oozing), 비출혈노출혈관 (nonbleeding visible vessel), 부착응혈괴 (adherent clot), 무반점 (clean-based) 으로분류하였고, 무반점이외의소견을출혈의징후가있는것으로하였다 1). 소화성궤양출혈의내시경지혈술은대부분내시경전문의로 2년이상의내시경시술경험이있는전문의가직접시행하였고, 치료방법은병변에대한시술자의판단과선호도에따랐다. 소화성궤양출혈의지혈술은지혈용클립 (hemoclip), 에피네프린이포함된고장성생리식염수또는에탄올주입술, 밴드결찰술, 아르곤응고 (argon plasma coagulation) 등을이용하였다. PPI 용법은크게내시경검사전후적어도 3일이상간헐적정맥투여군 (iv bolus group), 지속적정맥투여군 (continuous infusion group), 기타군 (others group) 으로구분하였는데, 1) 간헐적정맥투여는표준용량으로 1일 1회또는 2회투여하는경우이고, 2) 지속적정맥투여는표준용량으로 1회정맥투여한후 8 mg/hr의용량으로정주하는경우이며, 3) 기타는그외의모든경우로하였다. 재출혈은내 - 482 -
- Jin Woo Choi, et al : Characteristics of bleeding peptic ulcer and the risk factors for rebleeding - Table 1. Clinical characteristics of the patients with bleeding peptic ulcer BGU DU Total p value No. of patients 112 (58.6%) 79 (41.4%) 191 (1%) Gender (Male/Female) 86 / 26 64 / 15 15 / 41 Mean age (years) 63±14 52±15 58±15.1 Chief complaint. Hematemesis 38 (86.4%) 6 (13.6%) 44 (23.%) Melena 59 (5.4%) 58 (49.6%) 117 (61.3%) Hematochezia 1 (5.%) 1 (5.%) 2 (1.%) Mixed 14 (5.%) 14 (5.%) 28 (14.7%) Comorbidities 47 (42.%) 15 (19.%) 62 (32.5%).1 Ulcer history 24 (21.4%) 34 (43.%) 58 (3.4%) Concurrent medication Anticoagulant 3 (2.7%) 1 (1.3%) 4 (2.1%) Aspirin 28 (25%) 8 (1.1%) 36 (18.8%).14 AIDs 25 (22.3%) 9 (11.4%) 34 (17.8%) Smoker 45 (4.2%) 31 (39.2%) 76 (39.8%) Alcohol intake * 45 (4.2%) 43 (54.2%) 88 (46.1%) Forrest s classification I 33 (29.5%) 32 (4.5%) 65 (34.%) II 45 (4.2%) 25 (31.7%) 7 (36.7%) III 34 (3.4%) 22 (27.8%) 56 (29.3%) Time to ER.44 24 hr 7 (62.5%) 35 (44.3%) 15 (54.9%) > 24 hr 42 (37.5%) 44 (55.7%) 86 (45.1%) Time to EGD 6 hr 49 (43.8%) 37 (46.8%) 86 (45.%) 7-12 hr 17 (15.2%) 17 (21.5%) 34 (17.8%) 13-24 hr 31 (27.7%) 15 (18.9%) 46 (24.1%) > 24 hr 15 (13.4%) 1 (12.7%) 25 (13.1%) Initial hemoglobin (g/dl) 9.5±2.8 9.7±2.6 9.6±2.7 Rebleeding 7 (6.3%) 2 (2.5%) 9 (4.7%) BGU, benign gastric ulcer; DU, duodenal ulcer; EGD, esophagogastroduodenoscopy; ER, emergency room. * alcohol intake > 28 g/week. 시경진단혹은치료후 7일이내의 1) 토혈, 혈변, 흑색변의재발, 2) 출혈에의한혈역학적불안정발생, 3) 혈액검사에서 24시간이내 2 g/dl 이상의혈색소치감소, 4) 추적내시경검사에서재출혈이확인된경우로정의하였다. 3. 통계통계학적분석은 SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) 11.을이용하였다. 각변수의분석에서명목변수 는 chi-square 검정과 Fisher s exact 검정을연속변수는 independent t-검정과일원배치분산분석법 (one-way ANOVA) 을이용하였다. 통계적유의수준은 p 값이.5 미만인경우로하였다. 재출혈의위험인자를조사하기위해단변량변수분석에서유의한인자를대상으로다변량변수분석을실시하여, 재출혈에영향을미치는독립적인위험인자를결정하였다. 다변량변수분석은로지스틱다중회귀분석을사용하였다. - 483 -
- 대한내과학회지 : 제 74 권제 5 호통권제 573 호 28 - Table 2. Comparison of time period to visit the ER after the start of bleeding according to the chief complaint in patients with bleeding peptic ulcer Hematemesis Hematochezia Melena Mixed Total p value Time to ER. 24 hr 4 (9.9%) 1 (5.%) 47 (4.2%) 17 (6.7%) 15 (55%) > 24 hr 4 (9.1%) 1 (5.%) 7 (59.8%) 11 (39.3%) 86 (45%) ER, emergency room Table 3. Comparison of factors depending on proton pump inhibitor treatment method IV Bolus Continuous infusion Others p value No. of patients 15 (55.%) 3 (15.7%) 56 (29.3%) Male : Female ratio 77.1% : 22.9% 93.3% : 6.7% 73.2% : 26.8% Old (age >6) : Young 51.4% : 48.6% 5.% : 5.% 44.6% : 55.4% Comobidities 37 (35.2%) 12 (4.%) 13 (23.2%) Ulcer history 29 (27.6%) 11 (36.7%) 18 (32.1%) Aspirin use 22 (21.%) 8 (26.7%) 6 (1.7%) AID use 19 (18.1%) 7 (23.3%) 8 (14.3%) Smoker 42 (4.%) 14 (46.7%) 2 (35.7%) Habitual drinker 49 (46.7%) 2 (66.7%) 19 (33.9%) Shock on ER visiting 8 (7.6%) 2 (6.7%) 2 (3.6%) Initial Hb < 8 g/dl 32 (3.5%) 8 (26.7%) 17 (3.4%) Site of ulcer BGU : DU 57.1% : 42.9% 56.7% : 43.3% 62.5% : 37.5% Total transfusion > 5 unit 8 (7.6%) 2 (6.7%) 3 (5.4%) Time to ER 24 hr 61 (58.1%) 17 (56.7%) 27 (48.2%) Time to EGD 6 hr 49 (46.7%) 9 (3.%) 28 (5.%) 7-12 hr 18 (17.1%) 9 (3.%) 7 (12.5%) > 12 hr 38 (36.2%) 12 (4.%) 14 (25.%) Forrest s classification.2 I 38 (36.2%) 17 (56.7%) 1 (17.9%) II 38 (36.2%) 1 (33.3%) 22 (39.3%) III 29 (27.6%) 3 (1.%) 24 (42.9%) H-pylori 61 (58.1%) 17 (56.7%) 33 (58.9%) Rebleeding 5 (4.8%) 1 (3.3%) 3 (5.4%) Time to rebleeding (days) 7 days 5 (4.8%) 1 (3.3%) 3 (5.4%) > 7 days Need surgery Expire ER, emergency room; Hb, hemoglobin; BGU, benign gastric ulcer; DU, duodenal ulcer; EGD, esophagogastroduodenoscopy - 484 -
- 최진우외 11 인 : 소화성궤양출혈의임상상및재출혈위험인자 - 결과 1. 소화성궤양출혈환자의임상상소화성궤양출혈은위궤양출혈이 112명 (58.6%), 십이지장궤양출혈이 79명 (41.4%) 이었으며, 15명 (78.5%) 이남자였다 ( 표 1). 위궤양출혈군의평균연령은 63.1세, 십이지장궤양출혈군은 52.2세로유의한차이가있었다 (p <.5). 심혈관질환이나뇌혈관질환등의동반질환 (42.% vs. 19.%, p=.1), 소화성궤양출혈의위험도를높이는 aspirin의복용 (25.% vs. 1.1%, p=.14), 출혈증상발생후 24시간이내에응급실방문 (62.5% vs. 44.3%, p=.44) 은위궤양출혈군에서십이지장궤양출혈군보다유의하게높았고, 이전에소화성궤양이나출혈의과거력 (21.4% vs. 43.%, p=.2) 은십이지장궤양출혈군에서위궤양출혈군보다유의하게높았다. 소화성궤양출혈환자가응급실내원후내시경검사를받기까지의시간은평균 13.4시간이었으며, 45.% 에서 6시간이내, 62.8% 에서 12시간이내, 86.9% 에서 24시간이내에내시경검사를받았다. H. pylori 감염률은 58.1% ( 위궤양출혈군 52.7%, 십이지장궤양출혈군 65.8%, p=.145) 였으며, 내시경소견에서활동성출혈, 비출혈노출혈관이나부착응혈괴가있었던경우는 135명 (7.7%) 이었으며이중 121명 (63.4%) 에서 1차내시경적지혈술을시행받았다 ( 표 1). 출혈증상즉토혈, 혈변, 흑색변또는이두가지모두나타나는혼합형의유형에따라첫발생부터응급실에내원하기까지의시간을분석해보았을때환자가명백한출혈을인지할수있었던토혈이나혼합형에서흑색변보다내원시간이유의하게짧았다 ( 표 2). 소화성궤양출혈환자 191명중 174명 (91.1%) 에서내시경검사로소화성궤양을진단받기전에응급실에서 PPI를사용하였다. 이들소화성궤양출혈환자를 PPI 투여방법에따라세군으로분류해봤을때 ( 표 4) 위궤양및십이지장궤양비율에는차이가없었다. 또한세군에서성별, 연령, 동반질환의유무, 비스테로이드성소염제, 항응고제또는아스피린복용력, 흡연력, 음주력, 내원시쇼크여부, 수혈필요량, H. pylori 감염여부, 내원시혈색소치, 소화성궤양이나출혈의과거력, 출혈증상발생후응급실에내원하기까지걸린시간, 응급실내원후내시경을시행하기까지의시간등에서통계적차이는없었다 ( 표 3). 내시경검사소견은간헐적정맥투여군에서 Forrest I 38명 (36.2%), II 38명 (36.2%), III 29명 (27.6%) 이었고, 지속적정맥투여군에서 I 17명 (56.7%), II 1명 (33.3%), III 3명 (1.%), 기타군에서 I 1명 (17.9%), II 22명 (39.3%), III 24명 (42.9.%) 으로, 지속적정맥투여군에서다른두군에서보다 Forrest I의비율이통계적으로유의하게높았다 (p=.2). 2. 소화성궤양출혈환자에서의조기재출혈위장관출혈환자중내시경검사에서위궤양및십이지장궤양출혈이확인된 191명중내시경적진단혹은치료후퇴원하기전까지재출혈을일으킨경우 ( 재출혈군 ) 는 9명 (4.7%) 이었으며, 재출혈이없었던경우 ( 지혈군 ) 는 182명 (95.3%) 이었다 ( 표 4). 재출혈군과지혈군에서성별, 연령, 동반질환의유무, 비스테로이드성소염제, 항응고제또는아스피린복용력, 흡연력, 음주력, H. pylori 감염여부, 내원시혈색소치, 소화성궤양이나출혈의과거력, 출혈의위치, 궤양출혈양상 ( 활동성출혈, 노출혈관, 출혈반점 ), 출혈증상발생후응급실에내원하기까지걸린시간, 응급실내원후내시경을시행하기까지의시간등에서통계적차이는없었다 ( 표 4). 5 unit 초과대량수혈을필요로한환자는재출혈군에서 3명 (33.3%) 으로지혈군의 1명 (5.5%) 보다유의하게많았다 (p=.16). 또한내원당시쇼크가있었던환자가재출혈군에서 3명 (33.3%), 지혈군에서 9명 (4.9%) 으로재출혈군에서유의하게많았다 (p=.13). 하지만이들단변량변수분석에서재출혈의위험인자로나타난수혈필요량과내원시쇼크여부에대해다변량변수분석을시행했을때는그통계적유의성이사라졌다. 3. 프로톤펌프억제제용법에따른재출혈률재출혈률은간헐적정맥투여군 15명중 5명 (4.8%), 지속적정맥투여군 3명중 1명 (3.3%), 기타군 56명중 3명 (5.4%) 으로 ( 표 3), 지속적정맥투여군에서재출혈률이가장낮았지만통계적유의성은없었다 (p=.914). 재출혈까지의시간은세군모두에서 7일이내에발생하여세군간에유의한차이는없었고, 세군모두내시경적으로지혈에성공하였으며출혈에의한수술이나사망은없었다 ( 표 4). 고찰위장관출혈은흔한소화기질환이지만 1차, 2차, 3차진료기관마다내원하는위장관출혈환자의임상적특성, 내시경적또는방사선학적지혈술, 수술등의치료방법에대한접근성과효율이다르므로각병원의실정에맞는치료지침을세우는것이필요하다. 특히소화성궤양은상부위장관출혈의 5% 정도를차지하는질환으로 1) 재출혈률, 수 - 485 -
- The Korean Journal of Medicine : Vol. 74, No. 5, 28 - Table 4. Comparison of factors for the patients with peptic ulcer between the rebleeding and non-rebleeding groups Male : Female ratio Old (age >6) : Young Comobidities * Aspirin use AID use Smoker Habitual drinker Ulcer history Hematemesis on ER visiting Shock on ER visiting Initial Hb < 8 g/dl Site of ulcer BGU : DU Total transfusion > 5 unit Time to ER 24 hr Time to EGD 6 hr 7-12 hr > 12 hr Forrest s classification I II III H-pylori Rebleeding group Non-rebleeding group p vlaue 5 (55.5%) : 4 (44.5%) 7 (77.8%) : 2 (22.2%) 5 (55.5%) 1 (11.1%) 2 (22.2%) 2 (22.2%) 4 (44.5%) 3 (33.3%) 6 (66.7%) 3 (33.3%) 7 (77.8%) 7 (77.8%) : 2 (22.2%) 3 (33.3%) 8 (88.9%) 6 (66.7%) 1 (11.1%) 2 (22.2%) 4 (44.5%) 5 (55.5%) (.%) 5 (55.6%) 145 (79.6) : 37 (2.4) 87 (47.8%) : 95 (52.2%) 57 (31.3%) 35 (19.2%) 32 (17.6%) 74 (4.7%) 84 (46.2%) 55 (3.2%) 66 (36.3%) 9 (4.9%) 19 (59.9%) 15 (57.7%) : 77 (42.3%) 1 (5.5%) 97 (53.3%) 8 (44.%) 33 (18.1%) 69 (37.9%) 61 (33.5%) 65 (35.7%) 56 (3.8%) 16 (58.2%) AID, non steroid anti-inflammatory drug; ER, emergency room; Hb, hemoglobin; BGU, benign gastric ulcer; DU, duodenal ulcer; EGD, esophagogastroduodenoscopy. * Comobidities: cardiovascular disease, cerebrovascular disease, cancer, liver cirrhosis, chronic renal failure, chronic obstructive pulmonary disease, etc..13.16 술이나사망률, 재원기간, 수혈량등을낮추기위한적절한평가와예후인자의결정이중요하고이를토대로다양한점수체계와예측모델 (risk scoring system, predictive models) 을제시하고있다 8). 그러나이러한예후인자와점수체계및예측모델은단순하지않고, 환자의특성이나치료방식혹은시술의숙련도에따라달라질수있으며, 최근의다양한내시경적지혈술과 PPI의사용이환자의치료경과에영향을미칠수있기때문에주로 3차기관에서의보고를기준으로하는것은무리가있다. 따라서소화성궤양출혈환자의특성과각병원의치료방법및결과를파악하여진료의방향성을제시하는것이특히중요하다하겠다. 이번연구에서는주거인구가높은지역에위치하여주민의접근성이높은분당서울대병원응급실에내원한소화성궤양출혈환자의임상적의미를분석해보았다. 소화성궤 양출혈에서내원시출혈양상즉토혈, 혈변, 흑색변, 또는이두가지모두나타나는혼합형에따라활력징후, 헤모글로빈, 수혈량에는유의한차이가없었다. 그러나기존연구 9-14) 에서제시하지못한가장특이한점은출혈증상에따라첫발생부터응급실에내원하기까지의시간에차이가있고특히환자가명백한출혈을인지할수있었던토혈이나혼합형에서흑색변보다내원시간이짧았다는점인데 ( 표 2), 이는매우자연스러운결과로보인다. 이는토혈로내원한환자가많았던위궤양에서십이지장궤양보다응급실내원시간이짧은것과도일치한다 ( 표 1). 이러한결과는내원시출혈양상을질병의예후에대한예측인자로서가아니라, 질병의해부학적특성이나병원진료가필요한출혈이발생하고있다는것을환자가명확히인지할수있도록해주는의미로해석할수있겠다. - 486 -
- Jin Woo Choi, et al : Characteristics of bleeding peptic ulcer and the risk factors for rebleeding - 국내소화성궤양출혈에서위궤양과십이지장궤양의빈도는보고자마다차이가있는데 9-14) 이번연구에서는위궤양과십이지장궤양의비율이 1.42로위궤양이더많았다. 이는병원에내원하는환자의지역적특성중의하나로서양성위궤양환자의평균연령이더높고, 심혈관질환이나뇌혈관질환등의동반질환이더흔하며, 궤양에의한출혈의위험도를높이는약제의복용력이더많기때문에십이지장궤양보다빈도가더높은것으로생각한다. 하지만위궤양과십이지장궤양여부에따른재출혈률에차이는없었다. 재출혈의위험인자로는임상적으로고령, 동반질환, 혈액응고장애, 비스테로이드성소염제복용력, 소화성궤양의출혈과거력등이있고, 내원당시쇼크, 내원시혈색소치및수혈량등과도관련성이있으며, 내시경적소견으로는궤양의크기, 궤양의위치, 활동성출혈, 노출혈관, 응혈괴부착유무등과관련되어있다 3-5). 이번연구에서는단변량분석결과 5 unit 초과의수혈이필요한경우 (p=.16) 와내원시쇼크상태인경우 (p=.13), 즉대량출혈이있었던환자가결국재출혈할가능성이높다는것인데, 다변량분석에서는이두가지요인조차그통계적차이가없어졌다. 하지만이는이들요인이위험요소가아니기보다는재출혈환자군이 9명으로너무적었기때문이라생각한다. 국내연구에서소화성궤양에서출혈징후는 54.2~8.% 에서관찰할수있고, 재출혈률은 1.3~2.1% 라고보고하고있다 9-12). 이에비해이번연구결과에서는재출혈률이낮았고, 수술이나사망한예가없었던이유에대해다음과같은몇가지설명이가능하리라생각한다. 첫째, 적극적인내시경적지혈술을들수있는데소화성궤양출혈환자의 86.9% (166 명 ) 에서 24시간이내에응급내시경검사가이루어졌다는점에서이를뒷받침한다하겠다. 내시경적지혈술의효과에관한근간의연구는내시경적지혈술이재출혈률, 수술이나사망률을의미있게감소시키고, 각내시경적지혈술간의치료성적은유사하며, 병합요법이단독요법보다더효과적이라는것등으로요약할수있다 15, 16). 이번연구에서는소화성궤양출혈환자에게지혈용클립, 주입법, 아르곤응고등의내시경적지혈술을병변에대한시술자의판단에따라단독혹은병용으로적극적으로시행하였으며이러한시술이재출혈률감소에큰역할을하였을것이다. 둘째, 적극적인 PPI 투여를들수있다. PPI는 H 2 길항제에비해위내산도를 ph 6-7 정도로높게유지하여펩신에의한혈괴의분해를억제하고안정화시키는작용을한다 17-2). 소화성궤양의출혈에서 PPI는위약군과비교하여유의한 효과가있고 6), 일부환자군에서는내시경적지혈술에버금가며 21, 22) 내시경적지혈술과병용하였을때는재출혈률을의미있게더낮출수있다 23-27). 이번연구에서는소화성궤양으로진단된모든환자에게 PPI를투여하였으며, 소화성궤양출혈환자의 91.1% (174명) 에서는내시경검사로소화성궤양을진단하기전에응급실에서 PPI를사용하였다. PPI 용법에따른재출혈률은간헐적정맥투여군에서 4.8%, 지속적정맥투여군에서 3.3%, 기타에서 5.4% 로통계적으로유의하진않았지만 (p=.914) 지속적정맥투여군에서재출혈률이가장낮았다 ( 그림 2). 셋째, 응급실내원후내시경검사를시행하는데까지걸린시간을들수있다. 소화성궤양출혈환자가응급실내원후내시경검사를받는데까지걸린시간은평균 13.4시간이었고, 45.% 에서 6시간이내에 62.8% 에서 12시간이내에내시경검사를시행하였다. 소화성궤양은출혈후얼마나빨리내시경검사를하느냐에따라출혈부위를확인할수있는정도가달라지며 28), 궤양기저부의출혈징후는시간이지남에따라다양하게변할수있다 29, 3). 따라서가급적빠른내시경검사로그출혈원인을밝히고내시경적지혈술을시도한것이재출혈률감소에부분적인역할을하였을것으로생각한다. 이러한설명이더욱설득력을지니는것은재출혈한소화성궤양환자 9명모두재출혈이발견되는즉시곧바로시행한내시경치료로지혈에성공함으로써수술로가거나사망한예가없었다는점이다. 이는재출혈한소화성궤양에서도수술보다내시경적지혈술이치료방식으로먼저고려되어야한다는기존의연구결과에서도그근거를찾을수있겠다 11, 31). 그러나소화성궤양출혈에서의향상된치료결과를해석하는데있어서포함된환자의수가적다는것이외에기존의보고에서와마찬가지로이번연구또한몇가지제약점을가지고있다. 첫째, 출혈성궤양에서비출혈노출혈관, 부착응혈괴, 출혈반에대한정의가시술자마다다를수있고이는내시경지혈술의대상선정과치료결과에영향을미칠수있다는점이다. 국외연구에서도관찰자간에상이한견해를내릴수있기때문에교육의중요성을강조한바있고 32-36), 국내논문에서도소화성궤양의출혈징후를다양한빈도로보고하였다 1-12, 21). 둘째, PPI는위내산도를낮추어재출혈을감소시키지만적절한용량에대한한국인을대상으로한연구가부족하고, 이번연구의환자들에사용된 PPI의용량이위내산도를낮추어재출혈을감소시키기위한충분한용량인지가확인되지않아재출혈감소에 - 487 -
- 대한내과학회지 : 제 74 권제 5 호통권제 573 호 28 - PPI 정주가어느정도기여했는지가불분명하다. 이번연구에서도 PPI 정주방법에따른재출혈률에차이가있는지알아보았으나후향적조사이고재출혈률이낮아서인지방법에따른차이는관찰되지않았다. 따라서소화성궤양환자에서 PPI의효과와재출혈률감소에대한부분에대해서는향후포괄적연구가더필요하다하겠다. 결론적으로, 응급실에내원한소화성궤양출혈환자의임상적분석에서이번연구가기존보고와차이가나는점은첫째, 내원시출혈양상이출혈의예후인자라기보다는환자가출혈증상을자각하고의료기관을방문하기까지의소요시간을반영하는의미가있다는것, 둘째, 동반질환과약제복용력이많은고령의양성위궤양환자가십이지장궤양환자보다많다는것, 셋째, 전체소화성궤양출혈환자의재출혈률이 4.7% 로기존국내연구보고의 1.3~ 2.1% 보다낮다는것을들수있다. 재출혈률이기존의보고에비해낮은것은내시경검사및지혈술이빨리이루어졌다는점과 PPI의동시사용이주효했다고생각되는데그투여방법에따른차이는없었다. 또한내원시쇼크가있는경우나많은수의수혈이필요한대량출혈이있는경우등에는조기재출혈위험성이높으므로이들고위험군에선더더욱조기에상기병합요법이필요하다고생각한다. 요약목적 : 소화성궤양출혈은내시경지혈술의도입이후응급수술및사망률이감소하였으나아직도약 1~3% 의환자에서재출혈이발생한다. 프로톤펌프억제제 (PPI) 추가사용으로재출혈감소가인정되고있으나그투여방법에대해서는확립되지않았다. 이에이번연구는소화성궤양출혈환자에서재출혈의위험인자를알아보고 PPI 투여방법에따른재출혈률에대해알아보고자하였다. 방법 : 23년 3월부터26년 2월까지토혈, 흑색변, 혈변으로응급실을방문하여내시경검사에서소화성궤양출혈로진단된 191명을대상으로, 재출혈유무에따른임상적특징, 검사실소견, 내시경검사소견과치료방법에대하여후향적으로분석하였다. 내시경검사후혈변또는토혈의재발, 쇼크의재발생, 24시간이내 2 g/dl 이상의혈색소치감소를재출혈로판정하였다. PPI 투여방법으로는내시경검사전후적어도 3일이상간헐적정맥투여군 (iv bolus group), 지속적정맥투여군 (continuous infusion group), 기타군 (others group) 으로구분하였다. 결과 : 소화성궤양출혈로진단된 191명중 9명 (4.7%) 에 서재출혈이발생하였는데 9명의재출혈군과 182명의지혈군으로나누어, 성별, 연령, 동반질환의유무, 소화성궤양및궤양출혈의과거력, 비스테로이드성소염제, 항응고제또는아스피린복용력, 흡연, 음주, 토혈유무, 내원시혈색 소치, 출혈의위치, 출혈양상 ( 활동성출혈, 노출혈관, 출혈반점 ), H. pylori, 감염여부에차이가없었다. 다만 5 unit 초과의수혈이필요한경우 (p=.16) 와내원시쇼크상태 (p=.13) 가통계적으로유의하였다. 또한 PPI 투여방법 ( 지속적, 간헐적주사 ) 등에서통계적차이는없었다. 결론 : 이번연구에서의소화성궤양재출혈률은 4.7% 로기존의내시경지혈치료후재출혈에관한보고 1.3~ 2.1% 보다낮았는데이는아마도 24시간이내의적극적인내시경치료와함께 PPI조기투여때문이라고생각한다. 따라서쇼크상태와같이대량출혈이일어난경우나내원당시 5 unit 초과의수혈이필요한재출혈위험성이높은군에서는곧바로 PPI를투여하고활력증후가안정되자마자내시경치료에들어가는접근방법이필요하다고생각한다. 중심단어 : 소화성궤양 ; 재출혈 ; 위험요소 ; 프로톤펌프억제제 REFERENCES 1) Laine L, Peterson WL. Bleeding peptic ulcer. N Engl J Med 331:717-727, 1994 2) Brullet E, Campo R, Calvet X, Coroleu D, Rivero E, Simo Deu J. Factors related to the failure of endoscopic injection therapy for bleeding gastric ulcer. Gut 39:155-158, 1996 3) Hsu PI, Lin XZ, Chan SH, Lin CY, Chang TT, Shin JS, Hsu LY, Yang CC, Chen KW. Bleeding peptic ulcer: risk factors for rebleeding and sequential changes in endoscopic findings. Gut 35:746-749, 1994 4) 최병렬, 서영진, 박순우, 배정동, 김호각, 박정기, 정의달, 권중구, 이창형. 소화성궤양출혈의내시경적지혈술후의조기재출혈에관한위험인자분석. 대한소화기내시경학회지 21:898-98, 2 5) Chung IK, Kim EJ, Lee MS, Kim HS, Park SH, Lee MH, Kim SJ, Cho MS, Hwang KY. Endoscopic factors predisposing to rebleeding following endoscopic hemostasis in bleeding peptic ulcers. Endoscopy 33:969-975, 21 6) Khuroo MS, Yattoo GN, Javid G, Khan BA, Shah AA, Gulzar GM, Sodi JS. A comparison of omeprazole and placebo for bleeding peptic ulcer. N Engl J Med 336:154 158, 1997 7) Morgan D. Intravenous proton pump inhibitors in the critical care setting. Crit Care Med 3(6 Suppl):S369-S372, 22-488 -
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