대한내과학회지 : 제 92 권제 4 호 2017 https://doi.org/10.3904/kjm.2017.92.4.349 In-depth review 로마기준 IV 이해하기 : 로마기준 IV 개정의배경 원광대학교의과대학내과학교실, 소화기질환연구소 류한승 최석채 Understanding the Rome IV: Background to the Rome IV Revision Han Seung Ryu and Suck Chei Choi Division of Gastroenterology, Department of Internal Medicine, Digestive Disease Research Institute, Wonkwang University College of Medicine, Iksan, Korea Functional gastrointestinal disorders (FGIDs) are common and may be serious. As such disorders are identified principally on the basis of their symptoms, symptom-based classifications assume great importance. The Rome diagnostic criteria for FGIDs are widely used in both research and practice. Over time, the criteria have been revised as new data accumulate; the Rome IV criteria were recently released. The changes from the Rome III criteria principally reflect the data of literature reports and committee recommendations based on all available evidence. Here, we offer a historical perspective and discuss the Rome IV changes. (Korean J Med 2017;92:349-353) Keywords: Functional gastrointestinal disorders; Rome criteria 서론소화기질환은기질적질환 (organic disorder), 운동질환 (motility disorder), 기능성질환 (functional disorder) 으로분류할수있다 [1]. 기능성위장관질환 (functional gastrointestinal disorder) 의증상에따른분류는연구및진료를위하여증상을근간으로하는표준화된진단기준 (symptom-based criteria) 이필요하여로마위원회 (The Rome committee) 에서만들기시작하였다. 소화기증상으로내원하는환자들은혈액검사, 영상, 내시경및조직검사등의결과를토대로진단하고설명하는과정을가진다. 실제임상에서다양한검사방법들을 이용해도구조적원인을찾을수없거나원인을찾아도환자의증상을설명하기어려운경우를빈번히경험한다. 이와같이만성재발성위장관증상이있지만다양한검사를이용한진단과정의노력에도증상을설명하지못하는경우를기능성위장관질환으로정의한다. 기능성위장관질환은 1980년대후반까지도병태생리, 분류, 환자치료및연구를위한가이드라인이존재하지않았지만과민성장증후군의진단을위한위원회가만들어져 [2] 로마기준 (Rome criteria) 을만드는시작점이되었다. 이후식도, 위및십이지장, 장, 담도, 항문및직장의해부학적구조를근간으로기능성위장관질환의진단기준이처음으로만 Correspondence to Suck Chei Choi, M.D. Division of Gastroenterology, Department of Internal Medicine, Digestive Disease Research Institute, Wonkwang University College of Medicine, 895 Muwang-ro, Iksan 54538, Korea Tel: +82-63-859-2563, Fax: +82-63-855-2025, E-mail: medcsc@wonkwang.ac.kr Copyright c 2017 The Korean Association of Internal Medicine This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution - 349 - Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/3.0/) which permits unrestricted noncommercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.
- The Korean Journal of Medicine: Vol. 92, No. 4, 2017 - 들어진 [3] 후 2006년에새로운과학적근거를중심으로한로마기준 III이만들어졌다 [4]. 이러한과학적분류는약제및임상연구의적용에표준화된진단기준으로널리이용되었다. 이후에도꾸준한제약회사의재정적도움, 미국식품의약국에서약제연구를위한과학적인진단기준의필요성제안, 새로운연구방법의발전에따라최신지견이포함된로마기준 IV가델파이방법 (Delphi method) 에의해서 10년만에발표되었다 [5]. 이는환자의질병을생의학 (biomedical) 관점과임상관찰사이의차이점을설명하고생의학과정신사회적인자사이의관계융합및추후생물정신사회적모델 (biopsychosocial model) 에의한평가를포함한다양한연구방법을하나로묶어다중접근할수있는구조를제시해주고있다. 본고에서는로마기준 IV 개정의배경과변경된내용의흐름에대하여기술하고자한다. 생물정신사회적모델과로마기준 IV 기능성위장관질환에대한인식과연구의발전은자연과학및질병 (disease) 설명모델의변화와연관되어있다. 1637년 Descartes 가제안한이원론 (dualism), 즉, 몸과마음이분리될수있다는개념이발표된이후신체와정신을구분하는철학적접근과동시에의학분야에서도신체와정신을구분하여접근하게되었다. 이는이후의과학적사고방법의변화와질병의이해에많은영향을주었고행동및정신질환연구의시발점이되었다. 1800년대초의학에서정신과의분리, Pasteur의미생물의발견과 Koch의질환의 germ theory가발표된후의학이생물학적관점으로이동되었지만, 19세기에질환 (illness) 과질병의설명을위한새로운모델을제시하려는시도가있었다. 20세기초에서중반까지스트레스를받으면장의운동에문제가생기고화가나면위발적및운동과분비기능항진, 두려움및우울할때점막이창백해지고분비및운동기능의감소가일어난다는동물과인체대상연구가시작되어감정과환경의자극에위장관의반응이일어남에대한과학적근거를제시해주었다. 의학기술이발전되면서 1960년대에는질병설명의모델이생의학적관점에서많은연구가이루어지게되었고 1970년대초에장관의전기생리학검사가가능해져식도운동질환 ( 아칼라시아, 공피증 ), 과민성장증후군에서통증과장관기능이상의기전, 즉스트레스, 호르몬, 지방식이가장관운동을증가시키고증 상유발과연관성이있다는가설이제시되었다. 1970년대후반에구체적인장관운동관련생물표지자 (biomarker) 를제시하였지만이는후속연구들에서증상과의연관성이높지않음을보고하여, 생의학적관점의기관, 세포, 호르몬등의세부적인변화에대한연구결과가기능성질환의증상을모두설명할수없으며장관의기질적이상외에다른인자가관여함을시사하였다 [1]. 즉 1960-70년대에는기능성위장관질환의병인을생물학적원인 (biological causes) 에서찾았지만환자의증상을설명하는데한계가있었고, 1980 년대초질환의정신사회적이해가발전하면서 1977년정신과및내과의사인 Engel에의해생물정신사회적모델이제시되었다 [6-8]. 1980년대부터기능성위장관질환에대한의사들의인식이확대되고생의학적모델로설명되지않고증상으로진단이가능한기능성질환에대한정의와진단분류체계에대한합의가필요하였다. 미주및유럽의전문가들이 1987년조직을결성하고 1988년로마에서처음진단기준을논의하였으며, 초기에는매우적은수의연구결과만으로는진단기준을개발하기어려워델파이방법으로전문가들의합의과정을기초로기능성위장관질환에대한진단기준을정하였으며 [3,9], 이를보완하여 1994년로마기준 I을출판하였다 [10]. 이후과학기술의발전에따라장관의구심성신호의측정, 신경자극및기록, 통증인지평가, 신경세포와면역기능의연관관계평가가가능해졌다. 또한뇌기능평가가가능해져뇌-장축 (brain-gut axis) 의연관성을객관적으로평가할수있게되었고, 1999년에로마기준 II에서신경소화기학 (neurogastroenterology) 이란용어가사용되었다 [11,12]. 이는기능성위장관질환에대한생물정신사회적모델의구조적, 생리적연관성의연구에많은영향을주었다. 최근개정된로마기준 IV에서제시한기능성위장관질환의생물정신사회적모델은그림 1과같다 [1]. 이는로마기준 III의근간을유지하면서생애초기의문화와외상, 감염, 부모의행동등의환경요인을포함하였다. 정신사회적인자는성격특성및인지가추가되었고, 생리학적인자는면역이상과음식이추가되었다. 기능성위장관질환의표현은증상이발생하면의사를방문한다는항목대신건강관리이용 (health care use) 으로변경하였고건강관리비용 (health care cost) 측면을추가하여근거가확립된새로운내용을보강하였다. - 350 -
- Han Seung Ryu, et al. Background to the Rome IV revision - 로마기준 IV 분류및변경내용분류의근간은로마기준 III와마찬가지로생리학적현상보다는주로증상을기준으로만들어졌고, 해부학적분류에의해식도에서항문및직장까지성인 33개, 소아 20개의영역으로나누었다 (Table 1) [1]. 위장관질환에서는 narcotic bowel syndrome (opioid-induced gastrointestinal hyperalgesia) 및 opioid-induced constipation, 위- 십이지장질환에 cannabinoid hyperemesis syndrome 의진단기준이새로추가되었다. 본질환들은기존의기능성위장관질환과는다르고원인인자가확실하기에진정한기능성질환은아니지만증상의발현이장-뇌상호작용에의해서발생하기때문에추가한것으로설명하고있다. 기능즉 functional이라는문구를제거하려는노력을하였고기능성위장관질환에장-뇌상호연관질환 (disorders of gut brain interaction) 이라는부제를추가하였다. 예를들어식도의경우 functional esophageal disorder를 esophageal disorder 로 functional abdominal pain syndrome를 centrally mediated abdominal pain syndrome으로변경하였다. 하지만기능성설사 (functional diarrhea) 와기능성가슴쓰림 (functional heartburn) 의경우는구조적문제에의한질환과증상이비슷하고감별하기위해그대로두었다. 새로운연구분야의결과에관한논문을새로포함하였다. 장내미생물, 음식, 영양과위장관기능에관련된내용, 약제에대해서는유전학적인내용, 나이, 성, 여성의건강, 문화적내용을두개의논문으로나누었다. 정신사회학적내용은생물정신사회학적인내용으로변경하였고기능성복통증후군을 centrally mediated abdominal pain syndrome으로변경하였다. 진단을위한증상설문지의역치및증상횟수의변화를주었다. 위식도역류연관근거, 즉내시경, 24시간보행성식도산도검사, 증상과의연관성, 양성자펌프억제제검사에서음성인경우를기능성가슴쓰림으로로마기준 III에서분류를하였지만, 임상적으로생리학적역류를보이는경우에서도감각이예민하여가슴쓰림을유발할수있는 reflux hypersensitivity를새로추가하였다. 과민성장증후군의경우 1개월에 3일에서평균적으로최 Figure 1. A biopsychosocial model of functional GI disorders. FGID, functional gastrointestinal disorder. Modified from Drossman [1]. - 351 -
- 대한내과학회지 : 제 92 권제 4 호통권제 677 호 2017 - Table 1. Functional gastrointestinal disorders identified in the Rome IV criteria [1] A. Esophageal disorders A1. Functional chest pain A2. Functional heartburn A3. Reflux hypersensitivity A4. Globus A5. Functional dysphagia B. Gastroduodenal disorders B1. Functional dyspepsia B1a. Postprandial distress syndrome (PDS) B1b. Epigastric pain syndrome (EPS) B2. Belching disorders B2a. Excessive supragastric belching B2b. Excessive gastric belching B3. Nausea and vomiting disorders B3a. Chronic nausea vomiting syndrome (CNVS) B3b. Cyclic vomiting syndrome (CVS) B3c. Cannabinoid hyperemesis syndrome (CHS) B4. Rumination syndrome C. Bowel disorders C1. Irritable bowel syndrome (IBS) IBS with predominant constipation (IBS-C) IBS with predominant diarrhea (IBS-D) IBS with mixed bowel habits (IBS-M) IBS unclassified (IBS-U) C2. Functional constipation C3. Functional diarrhea C4. Functional abdominal bloating/distension C5. Unspecified functional bowel disorder C6. Opioid-induced constipation D. Centrally mediated disorders of gastrointestinal pain D1. Centrally mediated abdominal pain syndrome (CAPS) D2. Narcotic bowel syndrome (NBS)/opioid-induced GI hyperalgesia E. Gallbladder and sphincter of oddi (SO) disorders E1. Biliary pain E1a. Functional gallbladder disorder E1b. Functional biliary SO disorder E2. Functional pancreatic SO disorder F. Anorectal disorders F1. Fecal incontinence F2. Functional anorectal pain F2a. Levator ani syndrome F2b. Unspecified functional anorectal pain F2c. Proctalgia fugax F3. Functional defecation disorders F3a. Inadequate defecatory propulsion F3b. Dyssynergic defecation G. Childhood functional GI disorders: neonate/toddler G1. Infant regurgitation G2. Rumination syndrome Table 1. Continued G3. CVS G4. Infant colic G5. Functional diarrhea G6. Infant dyschezia G7. Functional constipation H. Childhood functional GI disorders: child/adolescent H1. Functional nausea and vomiting disorders H1a. CVS H1b. Functional nausea and functional vomiting H1b1. Functional nausea H1b2. Functional vomiting H1c. Rumination syndrome H1d. Aerophagia H2. Functional abdominal pain disorders H2a. Functional dyspepsia H2a1. Postprandial distress syndrome H2a2. Epigastric pain syndrome H2b. IBS H2c. Abdominal migraine H2d. Functional abdominal pain NOS H3. Functional defecation disorders H3a. Functional constipation H3b. Nonretentive fecal incontinence GI, gastrointestinal; NOS, not otherwise specified. 소주 1회로횟수의변화가있고복통및복부불편감에서복부불편감을삭제하고복통이있는경우로변경하였다. 또한배변으로상기증상이호전된 (improvement) 경우에서연관된 (related) 경우로변경되었고, 증상과함께 (onset) 배변횟수와형태의변화와관련된경우에서증상과함께라는문구를삭제를하였다. 또한기능성위장관질환은임상적으로증상이스펙트럼으로존재할수있음을인정하였다. 즉변비와변비형과민성장증후군간에는시간이지남에따라서로변화될수있다. 하지만임상적상황과는다르게약제의연구및효능을확인하기위해서는명확한진단기준이필요하기에특정한증상을중심으로한기준을제시하였다. 증상의아형분류체계는 Bristol Stool Form Scale 을이용하여나누는 4가지아형은그대로유지하였지만변비형과설사형의경우전체배변중 25% 이상에서형태의변화가있는경우에서증상이있는배변과관련된변의형태가 25% 이상으로변경하여미분류과민성장증후군의아형이현저히줄었다. 임상약제의연구를할때에는매일배변일지를작성하여 25% 의기준을가지고최소 2주간의배변형태를평가해야한다. - 352 -
- 류한승외 1 인. 로마기준 IV 개정의배경 - 기존의 chronic idiopathic nausea 와 functional vomiting을하나로묶어서 chronic nausea and vomiting syndrome으로새로운진단을만들었다. 결 최근개정된로마기준 IV는기존로마기준 III의전반적인근간을유지하면서기존의진단기준에비해서새롭게밝혀진근거를추가하여개정되었다. 소화기증상은기질적, 운동및기능성질환사이에서로중복될수있고, 기능성질환간에도중복증상이나타날수있는등다양한형태로발현되기때문에임상에서본기준을이용하여진단및치료를적용할경우에는제한점이있다. 하지만표준화된내용을중심으로연구가이루어져야결과해석및병태생리를이해할때지침이될수있고, 새로운신약개발의효과판정에가이드를제시하여환자의치료에도움을줄수있다. 론 중심단어 : 기능성위장관질환 ; 로마기준 REFERENCES 1. Drossman DA. Functional gastrointestinal disorders: history, pathophysiology, clinical features and Rome IV. Gastroenterology 2016;150:1262-1279.e2. 2. Thompson WG, Dotevall G, Drossman DA, Heaton KW, Kruis W. Irritable bowel syndrome: guidelines for the diagnosis. Gastroenterol Int 1989;2:92-95. 3. Drossman DA, Thompson WG, Talley NJ, et al. Identification of subgroups of functional bowel disorders. Gastroenterol Int 1990;3:151-172. 4. Longstreth GF, Thompson WG, Chey WD, Houghton LA, Mearin F, Spiller RC. Functional bowel disorders. Gastroenterology 2006;130:1480-1491. 5. Drossman DA, Hasler WL. Rome IV-functional GI disorders: disorders of gut-brain interaction. Gastroenterology 2016;150:1257-1261. 6. Engel GL. The need for a new medical model: a challenge for biomedicine. Science 1977;196:129-136. 7. Engel GL. The clinical application of the biopsychosocial model. Am J Psychiatry 1980;137:535-544. 8. Lee SY. What should we do with Korea's biomedical model of medicine?: from biomedical to biopsychosocial model. Korean J Psychosom Med 2012;20:3-8. 9. Torsoli A, Corazziari E. The WTR s, the Delphic oracle and the Roman conclaves. Gastroenterol Int 1991;4:44-45. 10. Drossman DA, Richter JE, Talley NJ. The functional gastrointestinal disorders: diagnosis, pathophysiology, and treatment: a multinational consensus. 1st ed. Boston: Little, Brown and Company, 1994. 11. Kellow JE, Delvaux M, Azpiroz F, Camilleri M, Quigley EM, Thompson DG. Principles of applied neurogastroenterology: physiology/motility sensation. Gut 1999;45 Suppl 2:II17-II24. 12. Wood JD, Alpers DH, Andrews PL. Fundamentals of neurogastroenterology. Gut 1999;45 Suppl 2:II6-II16. - 353 -