online ML Comm 상악에발생한치근낭의치료 한양대학교의과대학이비인후 - 두경부외과학교실, 1 치과학교실 2 태경 1 이현창 1 류리아 1 송미나 1 정진혁 1 조석현 1 김경래 1 박원희 2 Treatment of Radicular Cyst in Maxilla Kyung Tae, MD 1, Hyun Chang Lee, MD 1, Ri A Ryu, MD 1, Mi Na Song, MD 1, Jin Hyeok Jeong, MD 1, Seok Hyun Cho, MD 1, Kyung Rae Kim, MD 1 and Won Hee Park 2 1 Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery; 2 Dentistry, College of Medicine, Hanyang University, Seoul, Korea ABSTRACT Background and Objectives:Radicular cysts, the most frequent cyst of the teeth bearing areas, occur commonly in the premaxillary region of young and middle aged persons. The lesion is usually silent, but large radicular cyst, especially in the maxilla, can make various symptoms and signs. The purpose of this study was to investigate the clinical characteristics and proper treatment of the radicular cyst in the maxilla. Subjects and Method:Ten radicular cysts in the maxilla, which were diagnosed and surgically treated between January, 2004 and June, 2006 at the Department of Otolaryngology, were included for this retrospective study. Clinical variables such as sex, age, frequency, symptoms, site of occurrence, histopathology, treatment and results of surgery were analyzed. Results:From incisor to canaine, about 62.1% of the radicular cyst occurred around pre-maxillary region. The average age was 34.1 years and the most commonly occurring age fell between 20 and 30 years old. The most common symptoms were facial swelling or mass. All patients had preoperative dental check-up, and underwent root canal therapies in seven cases and dental extraction in one case. Complete enucleation was performed in all patients by, sublabial approach and trans-palatal approach. Conclusion:Root canal therapy and complete surgical enucleation were both effective treatment methods for radicular cyst. () KEY WORDS:Radicular cyst Maxilla Root canal therapy. 서 론 치근낭 (radicular cyst) 은악골에발생하는가장흔한낭종으로, 충치에의한치수괴사후만성염증에의한자극으로치근단주위에서발생한다. 1-5) 20대에서호발하나전연령대에서보고되며모든치아의치근부위에서발생가능하나주로전상악부에서호발하는것으로알려져있다. 1-4) 일반적으로감염이없는치근낭은무증상이지만감염이발생하면통증과부종, 발적등염증이나감염경과에따른다양한증상을보이고, 크기가커지면서안면의비대칭이나신경압박에의한감각이상등도나타날수있다. 2,3,5,6) 치근낭의치료법으로는보존적인치근관치료나수술이있는데낭종이크거나인접한구조물에합병증이동반된경우에는수 논문접수일 :2007 년 3 월 29 일 / 심사완료일 :2007 년 5 월 11 일교신저자 : 태경, 471-701 경기도구리시교문동 249-1 한양대학교의과대학이비인후 - 두경부외과학교실전화 :(031) 560-2363 전송 :(031) 566-4884 E-mail:kytae@hanyang.ac.kr 술의적응증이된다. 7-9) 치근낭으로이비인후과를내원하는환자수가적기때문에대부분의이비인후과의사는치근낭에대한임상경험이많지않다. 이에저자들은상악에발생한치근낭으로수술받은환자들을후향적으로분석하여치근낭의임상적특징과효과적인치료법에대해알아보고자본연구를시행하였다. 대상및방법 2001년부터 2006년 6월까지본원이비인후과에서상악에발생한치근낭으로진단받고수술한 10명의환자를대상으로하였으며의무기록과영상기록을바탕으로성별, 연령, 임상증상, 낭종의크기와위치, 방사선학적특징및병리학적소견, 수술적치료와결과등을후향적으로분석하였다. 모든환자에서수술전구강검사와비내시경검사를시행하였고, 영상진단으로파노라마방사선촬영과안면부전산화 789
치근낭의치료 단층촬영을시행하였으며, 필요한경우에는안면골자기공명영상촬영을하였다. 환자들은수술전치과에협진요청을하였으며치아보존에필요한치근관치료를선행하도록하였다. 상악의낭종으로낭종적출술을시행하였던환자들중치성낭종 (dentigerous cyst) 과치성각화낭종 (odontogenic keratocysts) 으로확진된환자들은연구에서제외하였다. 결과 성별및연령별분포치근낭으로진단된총 10예중남자가 4예, 여자가 6예였고, 연령분포는 14~64 세로평균연령은 34.1 세였다. 20대가남녀각각 2명씩 4명으로가장많았고, 30대 3예 ( 남자 1예, 여자 2예 ), 60대 2예 ( 남자 1예, 여자 1예 ), 10대 1예 ( 여자 ) 의순이었다. Table 1. Symptoms of radicular cyst Symptom Number (n=10) Facial swelling or mass (cheek, philtrum etc.) 5 (50%) Hard palate mass 3 (30%) Gingival mass 3 (30%) Discharge from nasal cavity or gingiva 2 (20%) Tenderness 2 (20%) Foul odor in mouth 1 (10%) 임상증상내원전증상발현기간이평균 8.6개월 (1~36개월) 이었으며, 가장많은증상으로 5예에서안면부의국소적인부종또는종물이있었다. 다음으로경구개의종물과잇몸의농성분비물을보인환자가각각 3예씩이었고, 기타비강이나구강의농성분비물, 안면부의통증, 구취등의증상을보였다 (Table 1). 방사선학적소견파노라마방사선촬영과치근단사진에서치근낭의벽은치근단하방에원형의경계가명확하고둥근방사선투과상으로나타나진단에도움을주었지만, 상악의복잡한구조로골선이겹쳐보여정확한경계를그리는데한계가있었다. 모든환자에서안면골전산화단층촬영을시행하였는데, 모든환자에서낭종이치근부위를감싸며, 치근관을향해열려있는치근단치근낭 (periapical cyst) 의형태를보였다. 한명의환자에서전산화단층촬영상상악동점막의비후를동반한연부조직음영소견과하부의골결손소견이보여치근낭에서유래한치성상악동염으로확인되었다 (Fig. 1A). 큰낭종성병변을가진 2명의환자에서안면골자기공명영상촬영을하였다. 이들은경계가매우좋은낭종성병변 (T1 영상에서저신호강도, T2영상에서고신호강도 ) 으로, 조영증강영상에서국소적으로경계가불분명한음영증강을 A B C D E F Fig. 1. Operation of radicular cyst via. Oroantral fistula, made by infected radicular cyst, was identified at radiologic evaluation (A:PNS CT, B:Gadolinium enhanced MRI T1 image) and physical examination (C). Surgical defect was reconstructed with palatal transpositional flap (D, E) and after 12 months follow-up, it was completely healed (F). 790
태경외 보여국소적염증및이와관련된골수염등의소견이있음을나타내었다 (Fig. 1B). 이루어져있고, 급성및만성염증세포의침윤이관찰되었다 (Fig. 3). 낭종의위치및이환된치아치근낭이일측의상악골만을이환하였던환자가좌우측 4예씩 8예였고, 양측상악골을모두이환하였던환자는 2 예였다. 낭종에포함된치아의수는 1개 (2예) 부터최고 8 개 (1예 ) 까지였으며, 전체 10예의치근낭에포함된 29개의치아중송곳니 (canine) 가 7개로가장많았고, 앞니 ( 절치, incisor) 와제1대구치가 6개, 측절치 5개의순으로전상악골 (premaxilla) 을중심으로앞부분에낭종의발생이많았고, 제2대구치와제3대구치를포함한낭종은한예도없었다 (Table 2). 술전치과적치료가능하면치아를보존하기위해수술전환자들을치과에협진의뢰하였다. 7명의환자에서치근관치료를시행하였고 (Fig. 2A), 1명은치아보존이어려운상황으로발치를하였다. 조직학적소견낭종의조직학적검사상, 낭종벽은중층편평상피세포로 Table 2. Involved teeth and surgical approach methods Case Involved teeth Surgical approach Case I Case II Case III Case IV Transpalatal approach Case V Case VI Transpalatal approach Case VII Case VIII Case IX Case X 수술적치료 10예모두에서낭종적출술을시행하였으며, 낭종의크기와위치에따라수술적접근방식을달리하였는데, Caldwell- Luc 접근법이 4예, 구순하접근법 (sublabial approach) 이 4 예, 경구개접근법 (transpalatal approach) 이 2예에서시행되었다 (Figs. 1, 2 and 4). 수술시절개선은낭종벽위에두지않았고, 골막은구강점막상피와같이한꺼번에거상하였다. 병소부위의중심부골은천공기 (burr) 와골겸자 (rongeur) 등을사용하여제거하였고, 낭종벽이노출되면골강의내측면을따라박리자및소파기로낭종벽을골면으로부터박리하여낭종을완전히제거하였다. 낭종내에치근관치료된치근이깊이위치하였던예에서는치근단절제술 (apicoectomy) 을시행하였다. 마지막으로낭종입구부의날카로운골융기를드릴과골겸자등으로정돈한후치조점막을원위치시키고봉합하여수술을마무리하였다. 추적관찰및재발평균추적관찰기간은 21.3개월 (5~60 개월 ) 이었으며, 현재 9예에서는재발이나합병증이없이경과관찰중이며 1예에서는수술부위에간헐적인종창이있어약물용법으로치료하였다. 고찰 치근낭 (radicular cyst) 은전체악골낭종의 52~68% 를차지하는가장흔한형태의치성낭으로치근단낭 (periapical cyst) 과근단치주낭 (apical periodontal cyst) 으로도불린다. 1-5) 치아우식증이나외상에의한치수의염증이치근단으로파급된후염증과괴사조직이치근단공을통해유출되면치근단주위에염증성육아종을형성하고계속된염증반응에의해육아종내의상피잔사 (Malassez) 가증식되어낭종강을형성한다. 1-4) 치근낭은충치에의한치수괴사, 즉염증반응과연관되어발생하기때문에염증성낭종으로분류되며외상에의한치아골절이나불완전한회복후발생하기도한다. 2-6) 주로 10대에서 40대의남자, 특히 20대에서자주보게되지만발생하는연령층은다양하게보고되고있다. 1,4,5,10) 저자들의경우환자의평균연령은 34.1 세로 20대에서가장많았고, 이후로 30대, 60대순이었으며이는기존에발표된문헌과큰차이가없었다. 남여비는 1:1.5로여자가많았다. 791
치근낭의치료 A B C D E Fig. 2. Operative findings of radicular cyst via transpalatal approach. Note the panoramic view (A) and apical view after root canal therapy (magnified square). The cyst extend from left premaxilla to hard palate (*:B, C). After elevation of palatal flap, the cyst was completely removed, and palatal flap was repositioned (D, E). H&E 50 H&E 100 Fig. 3. Histopathologic findings of radicular cyst. The cyst wall is lined by stratified squamous epithelium associated with inflammatory cell infiltration. HE stain ( 50, 100). 치근낭은해부학적으로모든치아에서발생가능하지만, 하악보다는상악에호발하고상악의전상악부와하악의소구치부위에호발한다. 1,2,4) 본연구의예는모두상악에서발생하였으며좌우측발생차이는없었다. 이환된치아는송곳니가가장많았고, 앞니와제1대구치, 측절치순으로전상악부를중심으로호발하였으며제2대구치와제3대구 치를포함한치근낭은한예도없었다. 상악에발생한치근낭은위치와낭의크기및침범된치아에따라증상이다르다. 치근낭의특성상서서히자라기때문에크기가작은경우주관적, 객관적징후없이우연히발견되는경우가많지만, 지속적으로낭종이커지면안면부의종물, 팽창, 악설음, 파동, 누공, 농양, 인접치아의 792
태경외 A B C Fig. 4. Complete enucleation and currettage of radicular cyst via sublabial approach. The cyst involved right upper canine. And patient complained recurrent purulent discharge with gingival mass ( :A, B). Root of the involved tooth ( : C), which located in the cyst, was removed. 소실, 국소적마비감등을유발하고치근낭의위치와성장하는방향에따라뺨이나인중등의안면부나경구개의종물또는치은구의혹으로만져지기도하며, 상악동침범시상악동염을일으킨다. 2,3,5,6) 다른증상으로는감염이동반되었을때동통이나부종, 낭종내용물의구강내유출로인한불쾌한맛, 인접치아의전위로인한치열의부정, 치아변색등이있다. 이번연구의경우가장많은증상은안면부의국소적부종이나종물소견으로 5예에서있었으며, 경구개와잇몸의종물소견이각각 3예, 안면부통증과누공으로인한분비물이 2예씩이었으며, 그외에구취증이 1 예에서있었다. 치근낭은발생위치에따라두종류로구분된다. 하나는치근단부위에발생한치근단치근낭 (periapical cyst, apical periodontal cyst) 이며, 다른하나는큰보조치수관 (accessary pulp canal) 로부터치수염증이파급되어치근의측면에염증성낭을형성한측방치근낭 [lateral radicular (periapical) cyst] 이다. 잔류치근낭은병변이있는치아를발치한후에도남아있는치근낭을지칭한다. 2-4) 치근낭의다른분류로낭종이치근을향해열려있는지, 즉연속성여부에따라치근과연결되어있는 bay cyst 와치근과떨어져닫혀있는형태의 진성낭 (true cyst) 으로분류하기도한다. 4) 임상적관점에서치근낭이치근과연결된경우고식적인치근관치료 (root canal therapy, root filling therapy) 로치유를기대할수있지만, 10% 미만에서나타나는진성낭의경우는수술적치료없이자연소실을기대하기어렵다. 8) 이번연구에서는모든예가치근단치근낭의형태이면서치근과연결된 bay cyst의형태를보였다. 치근낭의치료는보존적치료법인치근관치료와외과적수술이있다. 치근관치료는치근관으로부터감염인자를제거하고, 치근관폐쇄를통하여재감염을예방하는것이목적이다. 8,11) 일부치근관치료학자들은 bay cyst 형태의치근낭은치근관치료로수술없이치료될수있다고주장하여치근관치료의중요성을강조하였다. 4) 또한, 완전적출술등수 술적치료를계획하는경우에도치근단치료를선행하여치아의손실을최소화할수있다. 본연구에서는 10명의환자중 7명에서수술전치근관치료를시행하였고, 1명은치성상악동염의원인이된치아를발치하였다. 치근낭이악골의큰낭성병변이나진성낭형태일경우, 지속적인낭종의확장으로인한치아의발육장애, 이차감염의발생, 골변화로인한병적골절이있는경우에는수술적치료가반드시필요하다. 8,12,13) 수술적치료는낭의일부를제거하여배액하는조대술 (marsupialization) 과낭전적출술 (enucleation) 로나눌수있는데, 전적출술은낭의크기가너무크지않아서수술적접근이가능하고, 주위해부학적구조물과의분리가가능한경우또는일차적조대술후에이차수술로시행할수있다. 조대술은골내낭의크기가너무커서전적출술을시행하기에어려운경우나전적출술을시행하면주위의중요한해부학적구조물에손상을줄우려가있을때에시행하는방법이다. 낭의크기가너무커서이차적전적출술을염두에두고일차적으로조대술을시행할때에는낭내부세척등의치료를계속시행하여낭의크기를감소시킨후에이차적전적출술을시행해야성공적으로치료할수있다. 7) 또한수술방법은낭종의크기뿐아니라병변의위치, 관련치아의발육가능성, 환자의나이, 환자의전신상태에따라서도결정된다. 14) 본연구에서는 10예모두 bay cyst 형태를보였으며평균 8개월이상의만성적증상을보이고있었다. 8예는두개이상의치근을포함하고있는비교적큰낭종이었고, 나머지 2예중 1예는구강상악동누공을형성한합병증이동반된치근낭이었고, 다른 1예는경구개를침범한큰낭종으로모두수술적치료를선택하였다. 모든예에서전신마취후완전적출술을시행하였는데낭종의크기와위치에따라접근방식을달리하였다. 상악동염과구강상악동루가동반된 1예등낭이경구개보다는협부나비강쪽으로확장되었던 4예에서는 Caldwell-Luc 접근법에의해수술하였고, 경구개확장없이치은에국한되거나비교적크기가작았던 4예 793
치근낭의치료 는구순하접근법을사용하였으며, 낭종의경구개확장이심했던 2예는경구개접근법으로수술하였다. 치근낭의치료에서치근관치료후낭종의적출과동시에치근단절제술을시행하여이환된치아를보존할수있다. 9,15) 이경우절제되지않은치근부가골내에존재할수있도록하는것이재발의방지와치아의보존을위하여중요하다. 저자들의경우낭종내에치근이깊게포함되었던 3예에서치근단절제술을시행하였다. 치근낭은수술후낭종벽의소실또는적출에의해소멸되지만낭종에의한악골의결손부위는골재생에상당한시일이요구된다. 골의재생정도는낭종의크기와악골내의위치가관계되는데, 통상골의재생이양호한부위는하악골체와하악지이고상악의전치부는경과가이들부위보다느리게이루어진다. 2,16) 그외의인자로는수술술식과관계가있는데완전적출술의경우가조대술보다수복이빠르다. 15) 일반적으로치근낭의외과적적출술이완전히이루어진다면재발이나종양으로의전환은일어나지않는다. 그러나염증의재발이나낭종이지속되는잔류낭이확인될수있으므로술후정기적인신체검사및 X-선사진등의추적관찰이필요하다. 본연구에서는 10예중 9예에서수술후재발이나합병증없이양호한결과를얻었으며, 1예에서는염증에의한수술부위의종창이 2차례있어약물요법으로치료하였으며현재경과관찰중이다. 결론 본연구의결과로미루어치근관치료와더불어낭종의완전적출술이치근낭의치료에서치아를보존할수있는유용한술식이라사료된다. 중심단어 : 치근낭 상악 치근관치료. REFERENCES 1) Nair PN. New perspectives in radicular cysts: Do they heal? Int Endod J 1998;31(3):155-60. 2) Shear M. Cysts of the oral regions, 3 rd ed. Oxford: Wright; 1992.p. 136-70. 3) Larsen PE. Odontogenesis and odontogenic cysts and tumors. In: Cummings CW, Flint PW, Harker LA, Haughey BH, Richardson MA, Robbins KT, Schuller DE, Thomas JR. Cummings Otolaryngology- Head and Neck Surgery. 4 th ed. Philadelphia: Elsevier Mosby;2004. p.1511-43. 4) Simon JH. Incidence of periapical cysts in relation to root canal. J Endod 1980;6(11):845-8. 5) Meningaud JP, Oprean N, Pitak-Arnnop P, Bertrand JC. Odontogenic cysts: A clinical study of 695 cases. J Oral Sci 2006;48(2):59-62. 6) Kim KW, Lee JH. Clinical study of cysts in the jaws. J Korean Assoc Maxillofac Plast Reconstr Surg 1999;21(2):166-73. 7) Wong M. Surgical fenestration of large periapical lesions. J Endod 1991;17(10):516-21. 8) Caliskan MK. Prognosis of large cyst-like periapical lesions following nonsurgical root canal treatment: a clinical review. Int Endod J 2004; 37(6):408-16. 9) Maddalone M, Gagliani M. Periapical endodontic surgery: A 3-year follow-up study. Int Endod J 2003;36(3):193-8. 10) Jones AV, Craig GT, Franklin CD. Range and demographics of odontogenic cysts diagnosed in a UK population over a 30-year period. J Oral Pathol Med 2006;35 (8):500-7. 11) Caliskan MK, Turkun M. Periapical repair and apical closure of a pulpless tooth using calcium hydroxide. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1997;84 (6):683-7. 12) Natkin E, Oswald RJ, Carnes LI. The relationship of lesion size to diagnosis, incidence and treatment of periapical cysts and granulomas. Oral Surg Oral Med and Oral Pathol 1984;57(1):82-94. 13) Nair PN, Sjogren U, Schumacher E, Sundqvist G. Radicular cysts affecting a root-filled human tooth: A long-term post-treatment followup. Int Endod J 1993;26(4):225-33. 14) Kim YD, Chang KY, Cho JS, Kim HS. Transnasal marsupialization of large infected radicular cyst in immunocompromised patients : A case report. Korean J Otolaryngol-Head Neck Surg 2001;44(11): 1168-70. 15) Lee SJ, Sohn HK, Kim SO, Choi HJ. Case report for treatment of periapical lesion by using apicoectomy. J Korean Acad Pediatr Dent 1997;24(3):575-80. 16) Mitchell R. An evaluation of bone healing in cavities in the jaws implanted with a collagen matrix. Br J Oral Maxillofac Surg 1992;30 (3):180-2. 794