대한방시선의학회지 1998; 38: 169-173 활액육종의자기공명영상 :T2 강조영상에서의신호강도특성을중심으로 1 이경원 정혜원 조소연 한문희 엄청기 장기현 강홍식 목 적 : 활액육종의 T2 강조자기공명영상에서의신호강도특성과병리학적인의미를얄 아보고자하였다. 대상및방법 : 병리학적으로활액육종으로확진된 13명, 14예의자기공명영상을후향적으로분석하였다. Tl 및 T 2 강조영상에서신호강도양상과 T2 강조영상에서 3색신호강도의빈도와수위면및내부중격의동반여부, 종양의크기, 위치, 변연부의모양, 조영증강의양상, 골과신경혈관속의침범유무, 동반된석회화, 관절활막과의연관유무를알아보았고병리학적소견과비교하였다. 결 과 : MRI 에서 11 예의종양내에괴사, 낭성변화및출혈이의심되었고이중 T2 강조 영상의 3색신호강도는 10예에서관찰되었다. 병리학적으로 11 예모두에서괴사, 낭성변화및출혈을확인할수있였으며수위면은 3 예, 내부중격은 10예에서관찰되었다. 장경 5cm 이하가 4 예, 5 cm 이상이 9예였으며, 1 예는자기공명영상에서발견할수없었다. 병변의위치는하지에 9예, 골반과고관절주위에 2예, 견갑골과견관절주위에 2 예, 두피에 l 예가있였다.4예에서관절활막을침범하였고이중 1예는관절강내에위치하였다. 변연부는 11 예에서비교적경계가좋았고 9예에서분엽성이였으며, 조영증강은괴사및출혈부위를제외하면대부분전반적, 비균질적이었다. 골침범은 2예에서, 신경혈관속의침범은 4예에서있었으며, 4예에서는석회화가있었다. 결론 : 활액육종은 T2 강조영상에서 3색신호강도와수위면을동반하는내부중격을흔히보이며이는종양내의괴사에의한낭성변화및출혈에의한것으로생각된다. 활액육종은비교적발생빈도가낮은연부조직의악성종양으 로연부조직육종의약 10 % 를차지한다. 흔히건또는건초와연관되어발생하지만관절강내의활막에서발생하는예는드물다 (1). 자기공명영상 (MR I) 은연부조직종양의파급범위, 주변조직의침범등병기결정 (staging) 에가장큰역할을하나종양의신호강도의균질성과경계부의모양이연부조직종양의양성과악성의감별에도움이되는지는논란이되어왔으며종양의병리학적진단에는큰도움이되지않는것으로알려져있다 ( 2-5). 활액육종의자기공명영상소견은관절가까이에서발생하며비교적경계가좋지만 T2 강조영상에서비균질적인 3색신호강도 (triple signal intensity) 및수위면 (fluid-fluid l e ve l) 을보이는경우가많고이는종양내괴사, 출혈, 낭성또는섬유성분을반영-õ-} 는것으로이해되고있다 (6-9). 저자들은활액육종의자기공명영상의신호강도와그병리학적인의미를알아보고자하였다. l 서울대학교의과대학방사선과학교실이논문은 1 997년도서울대학교병원임상연구비 (1-97-4 2 ) 의지원에의해이루어진것임. 이논문은 1 997년 7월 14 일접수하여 1 99 7년 11 월 3일에채택되었음. ωw 대상및방법 1990 년부터 1995 년까지병리학적으로확진된활액육종 13 명 의환자, 14 예를대상으로하였다. 이중한명은처음종양이생 겨수술후다른부위에발생하여 2 예로포함시켰다. 남자 4 명, 여자 9 명으로여자가많았고나이는 21 세에서 61 세로평균연령 은 36 세였다. 사용한자기공명영상기기는 2.0T(Spectro-2000 ; GoldStar, Seoul, Korea), 1.5T(Magnetom; Siemens, ErlangeIf, Germany), l.ot(magnetom impact ; Siemens, Erlangen, Ger many) 장비로 14 예모두 Tl, T2 강조영상과 Gd-DTPA 조영증 강 Tl 강조영상을얻었다. T2 강조영상에서신호강도를근육과 낮거나비슷한경우는저신호강도, 근육보다높고지방조직과 비슷한신호강도를보이면중등도신호강도, 지방조직보다높 고액체성분과비슷한정도의신호강도를보이면고신호강도로 하여종양의신호강도를분석하였다. T2 강조영상에서종양내 의괴사, 낭성변화, 출혈및섬유성중격에의해저신호강도, 중
이경원오 1: 활액육종의자기공명영상 등도신호강도, 고신호강도를모두포함하는 3 색신호강도의빈 도와그병리학적인의미를수술또는절제생검을시행한 14 예 의육안빛병리소견과연관시켜알아보았다. 수위면및내부 중격의동반여부, 종양의크기, 위치및관절활막과의연관유 무, 변연부의모양, 조영증강의양상, 골과신경혈관속의침범 유무, 동반된석회화의빈도를분석하였다. 결 활액육종은 Tl 강조영상에서는대부분주변근육과비슷하거 나약간높은신호강도를보였고균질적이었으나괴사로생각 되는부위는약간더낮은신호강도를보였다 (Fig. 1, 2). 10 예 에서는 T1 강조영상에서국소적으로주변의고형성분보다높 은신호강도를보인부위를포함하였고이부위는 T2 강조영상 에서도대부분고신호강도를보였으며 4 예에서는아주낮은신 호강도를포함하고있어출혈에의한소견으로생각하였다 (Fig. 1, 2). 이 10 예는모두에서병리학적으로출혈을확인할 수있었다. MRI 상 11 예에서종양내의괴사, 낭성변화, 및출 혈을의심하였고이중 T2 강조영상의 3 색신호강도는 10 예에서 관찰할수있었으며, 병리학적으로 11 예모두에서괴사, 낭성변화, 및출혈을확인할수였였다. 수위면은 3 예, 내부중격은 10 과 예에서있었고 T1강조영상보다는 T2강조영상에서관찰이용이하였다. 종괴의크기는장경 4cm 이하가 3예, 4cm 이상이 10예였고나머지 1예는자기공명영상에서발견되지않는병변이었다. 이중 3색신호강도를보인 10예는모두 4cm 이상이었다. 병변의위치는하지에 9예, 골반과고관절주위에 2예, 견갑골과견관절주위에 2예, 두피에 l 예있었다. 1예에서종양이관절내에위치하였고 3예에서관절과의연관이있였으며 (Fig. 2) 1예는종양이관절근처에위치하나관절과의연관성을판단하기어려웠다. 변연부는 11예에서비교적경계가좋았고 9예에서분엽성 (1obulating) 이었고나머지 3예는경계가불분명하고불규칙하였다. 조영증강은괴사, 낭성변화및출혈부위를제외하면대부분전반적, 비균질적이었다. 주변골침범은골의피질과골수의신호강도의변화로판단하였으며 2예에서관찰되었고병리학적으로골침범이확인되었다. 5예에서는종양이골과접하여있었으나피질과골수의신호강도에변화가없어골침범은없는것으로판단하였고병리학적으로도골침범은없었다 (Fig. 2). 신경혈관속의침범은 4예에서있었다. 석회화의동반은 4예에서있었고단순촬영과 CT로쉽게확인할수있었으나 3예에서 MRI만으로는석회화의동반을알수없었고 1예에서는정상의저신호강도를나타내어석회화의동반을의심할수 A D B c Fig. 1. A 34-year-old woman with a synovial sarcoma at posterior aspect of right thigh. A. TI-WI shows a lobulating mass with multiple septa and fluid-f1uid levels B. On T2-WI, the cystic portion shows high signal intensity with multiple f1uid-f1uid levels and the solid portion (white arrow) shows intermediate signal intensity. The septa (black arrow) show low signal intensity. The f1uid-f1uid levels are more easily detected on T2-WI than on TI-WI. The lower portion of some cystic component (double arrows) shows dark signal intensity suggesting hemorrhage. There is no evidence of the involvement of bone or joint capsule. c. The solid portion (arrow) of the mass are enhanced diffusely and inhomogenously on Gd-DTPA enhanced Tl-WI. D. Gross specimen shows a multiseptated mass with hemorrhage and cystic component. 170
대한빙시선의학회지 1998; 38: 169-173 있었다. 고찰활액육종은간엽조직에서기원하는비교적발생빈도가낮은연부조직의악성종양으로연부조직육종의약 10% 를차지한다. 머리, 목, 후복강, 종격동등다양한부위에서생길수있으나삼분의이정도가하지에서발생하며건또는건초와연관되어 발생하기도하지만관절강내의활막에서발생하는예는드물 다. 젊은성인에서많으며 5 년생존율은약 50% 정도로알려져있다 (1, 8, 9). 종양은육안적으로타원형이고분엽성인경향이있으며팽창 성성장을하며경계가비교적좋은고형성이고, 위피막 (pseudocapsule) 을형성한다. 근막을따른종양의확장이흔하 며주변의근육이냐근막으로의투렷한침습은많지않은것으 로알려져있다. 종양의단면은대체로매끄러우며경우에따라 A B c D E Fig. 2. A 21-year-이 d woman with a synovial sarcoma at right popliteal fossa. A. A solid mass attached to joint capsule shows low signal intensity with a spot of intermediate signal intensity (arrow) on TI-WI. B. On T2-WI, the mass shows intermediate signal intensity with areas of high signal intensity and septum of low signal mtenslty C. The mass is enhanced inhomogenously on Gd-TY"'''''A enhanced TI-WI. The areas of non-enhancement suggest necrosis (arrow) and fibrous septum(double arrows). D. Gross specimen shows a well encapsulated mass with hemorrhagic necrosis and fibrous septa, located within and attached to the joint capsule. E. This histologic section illustrates sheets and fascles of slightly larger spindle cells with a somewhat epithelial character arranged in dense swirling pattern. Hemorrhage can be seen under the microscopy (H&E, X 100) - 171
이경원오 1: 활액육종의자기공명영상 렴프종과비슷한정도로균질적이고흔히섬유성의소용돌이 형태를보인다. 종괴내의괴사, 출혈등이드물지않게나타나 며, 정액을분비하는냥포가형성되는경우도있다 (1, 9). 조직 학적으로전형적인이상성 (biphasic) 활액육종은상피성선형 구조 (epithelial glandular structure) 와세포성이높은방추형 세포기질의두가지성분으로구성되어있으며상피세포의선 종형 (adenomatosis) 또는위선형 (pseudoglandular) 부위주 변으로방추형세포가격자 (sli t or sheet) 형태를이루고있다 (1). 일상성은방추형세포만으로구성되어있으며상피성세포 만의일상성활액육종은거의없는것으로알려져있다 (1). 활액육종의자기공명영상소견은관절가까이에서발생하며 비교적경계가좋지만종양내의괴사, 냥성변화및출혈에의 해서 T2 강조영상에서비균질적인신호강도를냐타내며, T1 강 조영상에서는출혈에의한고신호강도의부위를포함하고수위 변을보이는경우가많고주변골을잘침범하는것으로보고된바있다 (6-8). Brian 등 (8) 은활액육종의 T2 강조영상중 35 % 에서액체성분과같은정도의고신호강도, 주변지방조직과 비슷하거나약간높은정도의중등도신호강도, 섬유성조직과 비슷한저신호강도의 3 가지신호강도를보였다고보고하였고 이를 3 색신호강도 (triple signal intensity)4 하였는데, 이는 조직학적으로활액육종에잘동반되는고형, 냥성, 섬유성성분 과출혈을반영한다. 주위지방조직보다높은고신호강도부위 는괴사나낭성변화에의한것이고주위지방조직과같거나약 간높은정도의중등도신호강도를보이는부위는세포성이높 은고형부분이며낮은신호강도를보인부위는종양내의섬유 성조직인것으로이해되고있다. 이연구에서는활액육종 14 예 중 11 예의자기공명영상에서종양내의괴사, 낭성변화및출혈 이의심되었고 10 예에서 T2 강조영상에서 3 색신호강도가관찰 되었으며이는기존의보고 (35 % ) 보다월등히높은빈도였다. 수술과병리소견상 11 예모두에서괴사, 냥성변화및출혈의통 반이확인되었다.3 색신호강도가관찰된예는모두 4cm 이상의 종양에서였고이는종양의크기가클수록괴사, 낭성변화및출 혈이잘동반됨을반영한것이라할수있다. 종양내의섬유성 중격도 10 예에서관찰되어매우높은빈도로보였고 3 색신호강 도중저신호강도부위에해당하였다.3 색신호강도를보인 10 예 중 4 예에서는섬유성조직보다더낮은신호강도를나타낸부 위가관찰되었으며 2 예는수위변의아래부위에 2 예는 T1 강조 영상에서고신호강도를나타낸부위의주변으로위치하고있어 저신호강도중일부는출혈에의한혈색소 (hemoglobin) 의분 해산물또는혈철소 (hemosiderine) 된다. 수위면은동액류성골낭 (aneurysmal 성분때문인것으로생각 bone cyst) 에서흔히 동반되지만혈관확장성골육종 (telangiectatic osteosarcoma), 연골모세포종 (chondroblastoma), 거대세포종양 (giant cell tumor) 등의골종양과혈관종 (hemangi oma), 활액육종등의 연부조직종양에서나타날수있는비특이적소견으로알려져 있다. 수위면은낭종또는한분획구조 ( compartmentalized structure) 내에서로다른비중을갖는물질이있는경우생길 수있다 (1 3 ). 병리학적으로수위면은이전의출혈을의미하며 - 172 - (13), 이연구에서도수위면을보인 3 예의육안소견에서출혈에 의한소견임을확인할수있었다.3 색신호강도와수위면은괴 사, 냥성변화, 출혈및섬유성중격을포함하는연부조직의악성 종양에서는모두나타날수있는소견으로활액육종의특이소 견은아니지만괴사, 냥성변화, 출혈및섬유성중격을비교적잘 동반하는활액육종 (1, lo -12) 의진단에도움이되는중요한소 견이라할수있다. 석회화의동반은활액육종의중요한특정중의하나로단순 촬영에서약 30 % 까지관찰되는것으로알려져있으며 (7, 8), 이 연구에서도 14예중 4예 (29 % ) 에서관창되었다. 이중 3예에서는 자기공명영상만으로석회화동반을판단하기불가능하였고 1 예에서만 T1, T2 강조영상에서정상의저신호강도를보여석회 화동반을추측할수있었다. 석회화동반유무를판단함에있어 단순촬영또는 CT 의병행이필요할것으로생각된다. 종양의경계는침습적이고신경혈관속을대부분침범하는것 으로보고된경우도있고 (7, 9) 경계가비교적좋은것으로보 고되기도하여 (6, 8) 논란의여지가있다. 이연구에서는 11예 에서경계가비교적좋았고대부분분엽성이었으며이는경계 가비교척좋으며위피막을형성하고분엽성을보이는활액육 종의육안소견과일치 "ß"} 는결과로볼수있다. 골침범, 신경혈관속침범, 관절과의연관, 종양의크기와위 치등은활액육종의감별진단에도움이되지않는것으로생각 된다. 조영증강은괴사빛출혈부위를제외하면대부분전반적, 비균질적이었고활액육종에특이한소견은발견할수없었다. 결론적으로활액육종은 T2 강조영상에서 3 색선호강도와수 위변을동반하는내부중격을흔히보이며이는종 꽤의괴사 에의한냥성변화및출혈에의한것으로생각한다. 참고문헌 1. Cadman NL, Soule EH, KeIIy PJ. SynoviaI sarcoma : an analysis of 134 tumors. Cancer 1965 ; 18: 613-627 2. Kransdorf MJ, Jelineck JS, Moser RP, Utz JA, Brower AC, Hudson TM, et 허. Soft-tissue masses : diagnosis using MR imaging. AJR 1989; 153: 541-547 3. Crim JR, Seeger LL, Yao L, Chandnani V, Eckardt JJ. Diagnosis of soft-tissue masses with MR imaging : can benign masses be differentiated from maiignant ones? Radiology 1992 ; 185 581-586 4. Berquist TH, Ehman RL, King BF, Hodgman CG, Ilstrup DM. Value of MR imaging in differentiating benign from malignant soft-tissue masses : study of 95 lesions. AJR 1990 ; 155: 1251-1255 5. Sundaram M, McIeod RA. MR imaging of tumor and tumorlike lesions of bone and soft tissue. AJR 1990; 155: 817-824 6. Mahajan H, Lorigan JG, Shirkhoda A. Synovial sarcoma : MR imaging. Magn Reson Imaging 1989; 7 : 211-216 7. Morton MJ, Berquist TH, McIeod RA, Unni KK, Sim FH. MR imaging of synovial sarcoma. AJR 1991 ; 156 : 337-340 8. Jones BC, Sundaram M, Kransdorf MJ. Synovial sarcoma : MR imaging findings in 34 patients. AJR 1993 ; 161 : 827-830 9. 이진주, 변홍식, 깅기환, 윤일주, 진수일활액육종의자기공영영상소견. 대한방사선의학회지 1993; 29(5) : 1057-1061 10. Pack GT, Ariel 1M. Synovial sarcoma (maiignant synovioma) : A
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98 년도성균관의대삼성서울병원연수강좌안내 성균관의대삼성서울병원에서 1998년도에두차려 의연수교육을실시하고자합니다.3월 8 일에 방사선단순촬영의해석 에대하여전공의와전문의를대상으로방사선학의기초를다루는강좌까있을여 점이며 9월 20일에는흉부질환의명상진단때 대한최신지견을나누고자합니다. 방사선단순촬영의해석 1998.3.8( 일 ) 두경부단순촬영나동규 ι~ 흉부측면단순촬영의해석 01 ~ 그j -,- 대엽성무기폐의단순촬영소견 ~ 그 Ac:f> 심질환에서의단순촬영연현 드l 극 l 닙 <:>} 초 EEL C:j 듣 i응극한부경 중재적방사선도구들 : 단순촬영에서의양상? : 인 : c:z>r -,- 복부단순촬영임재운 소아복부단순촬영 τ C>r 혀 ~ 비뇨생식기계의단순촬영 7I 그 l 보 소아골절의단순촬영 ~ 그 보 ~ 그 j 근글격계단순촬영 : Part 1 ~ 그 At: 케 I그 * - r 근골격계단순촬영 : Part II 안중모 * 울산의대 m