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대한내분비외과학회지 : 제9권제3호 Vol. 9, No. 3, September 2009 원저 PET-CT 에서우연히발견된국소적갑상선결절의특징및중요성 경상대학교의학전문대학원외과학교실, 1 내분비내과학교실 김주연ㆍ문형곤ㆍ정은정ㆍ정태식 1 ㆍ정순일 1 ㆍ정상호ㆍ정치영ㆍ주영태ㆍ이영준ㆍ홍순찬ㆍ최상경하우송ㆍ박순태 The Characteristics and Significances of Incidental Focal Uptake by PET-CT in the Thyroid Gland Ju-Yeon Kim, M.D., Hyung-Gon Moon, M.D., Eun-Jung Jung, M.D., Tae-Sik Jeong, M.D. 1, Soon-Il Jeong, M.D. 1, Sang-Ho Jeong, M.D., Chi-Young Jeong, M.D., Young- Tae Ju, M.D., Young-Joon Lee, M.D., Soon-Chan Hong, M.D., Sang-Kyung Choi, M.D., Woo-Song Ha, M.D. and Soon-Tae Park, M.D. Purpose: The increased use of positron emission tomography-computed tomography (PET-CT) has resulted in increased detection of incidentally found thyroid lesions. The purpose of this study was to determine the clinical significance of incidental PET-CT uptake in the thyroid and the characteristics of malignant thyroid lesions. Methods: A retrospective review was conducted on the patients who were incidentally found to have abnormal uptake of thyroid on PET-CT. The patients records were assessed for the demographics, the PET-CT findings, the standard uptake values (SUVmax), the ultrasonography findings, the fine needle aspiration (FNA) cytology and the surgical pathologic findings. Results: One hundred-ten (4.0%) individuals were identified to have focal (n=35) or diffuse (n=75) thyroid uptake. Thyroid ultrasonography was performed on 29 patients with 35 focal thyroid uptakes, and there was no correlation between the mass size on ultrasonography and the SUVmax on PET-CT. The cytologic diagnosis was available for 26 patients and in 16 (61.53%) patients, the nodule was found to be malignant. The mean and standard deviation of the SUVmax was 5.21±4.08 for the malignant nodules and 8.78±7.32 for the benign nodules. There was no significant difference in the SUVmax between the benign and malignant nodules. 책임저자 : 박순태, 경남진주시칠암동 90 번지 660-702, 경상대학교의학전문대학원외과학교실 Tel: 055-750-8096, Fax: 055-750-8732 E-mail: stpark@nongae.ac.kr 게재승인일 :2009 년 9 월 5 일 Conclusion: In our study, focal thyroid uptakes incidentally found on PET-CT had a high risk of thyroid malignancy (55.17%). There seems to be no correlation between the SUVmax of the lesion and the risk of malignancy. (Korean J Endocrine Surg 2009;9:144-148) Key Words: Thyroid, Incidentaloma, PET-CT 중심단어 : 갑상선, 우연종, 양전자방출단층촬영 Departments of Surgery, 1 Endocrinology, Gyeongsang National University Hospital, Jinju, Korea 서 최근암의조기발견을위한건강검진및각종암환자에서종양의병기결정및추적관찰등의목적으로양전자방출단층촬영 (Positron emission tomography-computed tomography, PET-CT) 의사용이증가함에따라 PET-CT에서우연히발견되는갑상선종양의빈도가증가하고있다. 최근의연구에따르면 PET 검사를시행받은환자의 1.1 4.3% 에서갑상선종양이우연히발견되고있고, 이중갑상선암의빈도는 14 50% 로보고된다.(1-5) 대부분의연구들은 PET- CT에서 18 F-fluorodeoxygluose ( 18 F-FDG) 의갑상선섭취가미만성 (diffuse) 인경우보다국소성섭취 (focal hot uptake) 를보이는경우가악성인가능성이더높다고보고하고있으나 (1-8) 악성을예측하는인자에관해서는논란의여지가있고, 표준섭취계수 (peak SUV) 의수치가악성유무를예측할수있는인자라는주장 (1,3,5,8) 에대해서도반대되는소견을보이는연구도있다.(4,9) 본연구에서는지역암센터를방분하여 PET-CT를시행받은환자중갑상선에병변이발견된환자들의자료를분석하여 PET-CT에서우연히발견되는갑상선결절의임상적양상을분석하고, 이중조직학적으로악성으로판명된경우의임상적특징을분석하여악성을예측하는인자를알아보고자한다. 론 144

김주연외 :PET-CT 에서우연히발견된국소적갑상선결절의특징및중요성 145 방법 2007년 1월부터 2009년 4월까지지역암센터를방문하여경부를포함한 PET-CT 검사를시행받았던환자들의명단을본원의전산시스템을통해확인하였다. 이환자들의명단을토대로환자들의 PET-CT 검사를다시확인하여갑상선의비정상적섭취 (abnormal uptake) 가있는환자들을확인하였다. 대상환자들의임상병리적인정보는의무기록을후향적으로분석하여취득하였다. PET CT의촬영은검사시작전 6시간이상금식을한상태에서환자의몸무게 kg당 0.56 mci의 18 F-FDG (F-18 fluorodeoxyglucose) 를정맥주사하고, 약 1시간후촬영을시작하였다. PET-CT 촬영은 GEMINI GXL (Phillips, USA) 을이용하여시행하였으며동일한핵의학의사에의해판독되었다. F-18 FDG의섭취정도를반정량적으로평가하기위해최대표준화섭취계수 (Maximun standardized uptake value, SUVmax) 를측정하였다. 또한, 비정상적인 FDG의갑상선섭취가있는경우, 비정상적섭취가전체에걸쳐서나타나는경우를미만성섭취 (Diffuse uptake), 한엽이하에서보이는경우를국소적섭취 (Focal uptake) 로정의하여분류하였다. PEC-CT상갑상선의 FDG의국소적섭취가보이는경우는갑상선초음파를시행하였다. 갑상선초음파는영상의학과전문의에의해시행되었으며, 고주파선형탐촉자 (High-frequency linear transducer>7.5 MHz) 를이용한실시간초음파스캐너 (SONOLINE Antares, Siemens, Munich, Germany) 를이용하였다. 갑상선초음파에서결절이확인되는경우초음파보조세침흡인검사를시행하였으며 22 G 혹은 23 G의바늘을이용하여세포를흡인한후슬라이드를만들어 95% ethanol에고정한후 Papanicolaou 법으로염색하였다. 이는병리학과전문의에의해판독되었으며악성 (malignancy or suspicious malignancy), 미결정 (indeterminate), 양성 (benign or probably benign), 그리고비진단적결과 (nondiagnostic aspirates) 로분류하였다. 통계분석은윈도우용버전 12.0의 SPSS 통계소프트웨어패키지 (SPSS Inc. Chicago, Illinois, USA) 를사용하였으며 P값이 0.05 이하인경우통계적으로유의하게보았다. Table 1. Characteristics of the 35 patients showing incidental focal hot uptake on PET-CT Characteristics 결 2007년 1월부터 2009년 4월까지본원의지역암센터에서경부를포함한 PET-CT를시행받은환자는모두 2,746 명이었으며, 이중 110명 (4.0%) 에서갑상선의 18 F-FDG의이상섭취가관찰되었다. 110명의 PET-CT 이상을보인환자중에서갑상선의미만성섭취 (diffuse uptake) 를보인경우는 75명 (68.2%) 이었고, Value or cases Sex (M:F) 9:26 Age (yr) 57.20±9.35 (range: 33 74) Mean SUVmax 6.56±5.32 (range: 2.13 22.11) Underlying conditions Healthy individuals 5 (14.3%) Underlying Head and neck cancer 12 (34.3%) malignancies Breast cancer 11 (31.4%) Gastrointestinal cancer 2 (5.7%) Lung cancer 2 (5.7%) Gynecologic cancer 1 (2.9%) Hematologic malignancy 1 (2.9%) Skin cancer 1 (2.9%) 과 Fig. 1. Diagnostic workups in 35 patients showing incidental focal hot uptake on PET-CT.

146 대한내분비외과학회지 : 제 9 권제 3 호 2009 나머지 35명 (31.8%) 에서는국소성열성섭취 (focal hot uptake) 를보여종양성병변을시사하였다. 미만성섭취를보인환자에서는추가적인갑상선의검사는시행하지않았다. 국소성열성섭취를보이는환자중남성은 9명, 여성은 26명이었으며이들의평균나이는 57.20±9.35세였다. 이 35 명의환자에서 PET-CT를시행한목적은기왕병력이없는환자에서검진목적을시행한경우가 5명 (14.3%) 이었으며나머지 30명 (85.7%) 은악성종양을진단받은상태에서다양한목적으로검사를시행받은경우였다. 전이성암에서치료효과판정을위해시행한경우가 1명 (2.9%), 암치료후재발을조기진단하기위한경우가 18명 (51.4%), 그리고암의진단당시병기판정을위한경우가 11명 (31.4%) 이었다. 국소열성섭취를보인환자 35명의특징은 Table 1에있으며이후갑상선검사의진행은 Fig. 1에정리하였다. 국소열성섭취를보인 35명의환자중 29명에서갑상선초음파를시행하였다. 이중 26명의환자에서갑상선초음파에서 indeterminate 혹은 malignant-looking nodule이관찰되었으며그평균크기는 1.46 cm (0.5 3.4 cm) 였다. 결절의크기와 SUVmax는선형의상관관계를보이지는않았지만결절의크기가 1.5 cm 이상인군에서평균 SUV가 9.68±6.14 로 1.5 cm 미만인환자군의 3.63±1.74보다유의하게높은값을보였다 (P=0.004). 갑상선초음파에서결절이확인된 26명의환자중 2명은 SUVmax가 11.55와 15.02로높으면서초음파상악성을시사하는소견이보여초음파보조세침흡인술시행하지않고바로수술시행하였다. 수술후병리적결과각각갑상선유두상암과선종으로나왔다. 24명의환자에서갑상선세 침흡인술을시행하였다. 세침흡인술결과악성이의심된환자는 8명, 악성으로진단된환자는 9명이었다. 이들모두는수술을권유하였으며악성의심환자중수술을거부한 1명을제외한 16명에서갑상선절제술을시행하였고이중 15명은갑상선유두상암이었으며, 1명은갑상선종이었다. 세침흡인술결과양성으로추정되는환자 7명은모두추적관찰을시행하였으며이후악성으로발견된경우는없었다. 따라서 PET-CT상국소열성섭취를보여추가검사를시행한 29명의환자중 13명 (44.83%) 이양성이었으며 16명 (55.17%) 이악성종양으로나왔다. 악성결절과양성결절의 SUVmax 및초음파소견의차이등은 Table 2에기술하였다. PET-CT에서국소열성섭취를보이는결절에서병리적평가가이루어진환자를대상으로한분석에서양성결절과악성결절간의평균 SUVmax의유의한차이는보이지않았으며, 오히려양성결절에서통계적유의성은가지지않지만악성에비해서더높은 SUVmax 값을보였다. 높은 Table 2. Characteristics of the benign and malignant nodules Benign (n=9) Malignancy (n=16) Sex (M:F) 1:8 3:13 NS Age (yr) 60.67±9.21 54.88±9.84 NS Mean SUVmax 8.78±7.32 5.21±4.08 NS Mean mass size (cm) 1.62±0.41 1.46±0.77 NS Underlying malignancy 5 (55.6%) 15 (93.8%) 0.04 P Fig. 2. PET-CT images and ultrasonographic images of representative cases. PET-CT (A) and ultrasonography (B) images of 65-year old female patient showed focal hot uptake in the right thyroid. Papillary carcinoma was confirmed histopathologically. PET-CT (C) and ultrasonography (D) images of 59-year old female patient showed abnormal focal hot uptake in the left thyroid. Nodular goiter was confirmed histopathologically.

김주연외 :PET-CT 에서우연히발견된국소적갑상선결절의특징및중요성 147 SUVmax를보였으나병리적으로양성결절로판명된경우와낮은 SUVmax임에도불구하고병리적으로악성결절로판명된경우의대표적영상을 Fig. 2에나타내었다. 고찰갑상선결절은비교적흔히발견되는소견으로어느결절이악성의위험도를가지는지판단하는것이중요하다. 최근여러가지영상기술이발전하면서갑상선에우연히발견되는결절이늘고있으며이들에대한연구들이많이발표되고있다. 보통도플러초음파나 MR 영상, CT 영상에서우연히발견된갑상선결절의악성화빈도는보통 4 5% 로보고하고있고,(10,11) 고해상초음파를시행할경우갑상선결절의발견빈도는 19 46%, 이중악성은 1.5 10% 로낮게보고되고있다.(12) 하지만 PET CT에서는연구에따라다르나 1.1 4.3% 정도로보고하고있으며이중악성의빈도는 14 50% 로비교적높게보고하고있다.(1-5) 따라서 PET CT에서발견되는갑상선우연종의치료방침을정하기위해악성결절의특징을찾는데많은노력을하고있다. 대부분의연구에서전반적인 uptake의증가는정상의변이소견이거나혹은만성갑상선염, 혹은그레이브스병과같은양성소견으로여겨지고있으며국소적인 uptake의증가는악성과관련되어있다고보고하고있다.(1-5,8,10,13) PET-CT에서 SUV는악성을예측할수있는인자로알려져있지만갑상선에있어서는아직논란의여지가있다. 최등 (1-3,13) 의연구에서나다른몇몇의연구에서는악성결절이유의하게높은 SUV를가지는것으로보고하고있다. 하지만김등 (4) 의연구에의하면국소적인 uptake의증가를보이면서조직검사를시행한 32명의환자중 16명이악성으로나타났으며이들과양성인환자사이에 SUV의차이는보이지않았다. 또한 Eloy 등 (9) 의연구에서도악성결절을가진환자에서평균 SUV는 3.4±2.6으로양성인환자의 2.9±1.6보다조금높았지만통계적으로유의한차이는없었다. 김등 (4) 의연구에서는이련결과가나오는것은악성결절에작은크기의갑상선유두암이많이포함되었기때문으로분석하였으며 SUV의값이결절의크기와통계적으로유의하게연관성을가진다고보고하였다. 또한 Kresnik 등 (14) 의연구에서도부피의영향으로인해작은크기의갑상선유두암이가장낮은 SUV 값을가진다고보고하였다. 본연구에서는악성결절의평균 SUV가 5.21±4.08로양성결절의평균 SUV인 8.78±7.32보다오히려낮았으며통계적유의성은보이지않았다. 결절의크기와 SUV 값에서는선형의상관관계를보이지는않았지만결절의크기가 1.5 cm 이상인경우 SUV가의미있게높은경향을보였다. PET-CT에서발견된갑상선우연종의치료원칙에대해서아직명확하게정해진것은없다. Eloy 등 (9) 은 2009의연구 에서 PET-CT에서갑상선의국소적인 uptake을보이는결절이있는경우에 TSH와초음파검사를시행하도록권유하고있으며, PET-CT의국소적 uptake 자체가높은악성화의가능성을가지므로이들은결국은수술적치료가필요할것이라고보고하였다. 본연구에서갑상선우연종이국소적인 uptake를가지는경우악성은 55.17% 로높게보고되었다. PET-CT가비용효과측면에서갑상선종양의검진목적으로사용되기는어렵지만, 우연히갑상선의국소적인 uptake를보이는경우는악성의가능성을염두에두고추가적인검사가시행되어야한다. 본연구의결과는연구의한계를감안하여해석되어야한다. 우선, 후향적연구라는자체의성격상연속되는환자군을수집하였음에도불구하고보정되지못한교란변수가작용하였을가능성이있다. 또한, 병리학적으로악성결절과양성결절로확인된환자수가각각 16명과 13명으로작아통계적유의성을검증하는데에도제한점이있다. 그이외에도연구대상인 PET-CT에서우연히갑상선의국소성섭취가보이는환자중타부위악성종양의광범위한전이로인해갑상선결절에대한추가적검사가이루어지지않은환자가 6명으로 17.14% 를차지하고있어이들의결과에따 라전체적결과에도영향을줄수있을것이다. 결 PET-CT상우연히갑상선의이상섭취가관찰되는경우는 4.0% 였으며, 특히국소성열성섭취를보이는경우는전체의 1.27% 였다. 국소성열성섭취를보이는경우악성은 55.17% 로높게나타나고있으며, 이들은양성의경우와비교했을때, SUVmax와결절의크기는통계적으로차이를보이지않는다. 따라서 PET-CT상우연히갑상선의국소열성섭취가보이는경우악성의가능성을생각하여세침흡입검사가포함된추가적검사가시행되어야한다. 론 REFERENCES 1) Cohen MS, Arslan N, Dehdashti F, Doherty GM, Laimore TC, Brunt LM, et al. Risk of malignancy in thyroid incidentalomas identified by fluorodeoxyglucose-positron emission tomography. Surgery 2001;130:941-6. 2) Kang KW, Kim SK, Kang HS, Lee ES, Sim JS, Lee IG, et al. Prevalence and risk of cancer of focal thyroid incidentaloma identified by 18F-fluorodeoxyglucose positron emission tomography for metastasis evaluation and cancer screening in healthy subjects. J Clin Endocrinol Metab 2003;88:4100-4. 3) Chen YK, Ding HJ, Chen KT, Chen YL, Lia AC, Shen YY, et al. Prevalence and risk of cancer of focal thyroid incidentaloma identified by 18F-fluorodeoxyglucose positron

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