Original ORIGINAL Article ARTICLE Korean Circulation J 2005;35:454-459 ISSN 1738-5520 c 2005, The Korean Society of Circulation 시간경과에따른전극도자임피던스의변화 : 심방과심실전극도자의차이 성균관대학교의과대학삼성서울병원내과학교실심혈관센터, 순환기내과, 1 을지대학교의과대학을지대학병원내과학교실, 순환기내과 2 최유정 2 김준수 1 박정왜 1 유철웅 1 이일 1 박만기 1 조대경 1 김선운 1 이경진 2 이상훈 1 홍경표 1 박정의 1 The Changes of Pacing Lead Impedance Over Time: Differences in the Atrial and Ventricular Leads Yu Jeong Choi, M.D. 2, June Soo Kim, M.D. 1, Jeong Wae Park, R.N. 1, Cheol Woong You, M.D. 1, Il Rhee, M.D. 1, Man Ki Park, M.D. 1, Dae Kyoung Cho, M.D. 1, Seon-Woon Kim, M.D. 1, Kyung Jin Lee, M.D. 2, Sang Hoon Lee, M.D. 1, Kyung Pyo Hong, M.D. 1 and Jeong Euy Park, M.D. 1 1 Division of Cardiology, Cardiac and Vascular Center, Department of Internal Medicine, Samsung Medical Center, Sungkyunkwan University School of Medicine, Seoul, 2 Division of Cardiology, Department of Internal Medicine, Eulji University Hospital, Daejeon, Korea ABSTRACT Background and Objectives:It has been suggested that lead impedance measurements with using real-time telemetry may offer a good estimation of the lead system integrity, and the serial measurement of the pacing lead impedance over time is a useful tool to monitor the pacing lead performance. However, there has been no consistent data about the changes of lead impedance over time. Therefore, we investigated the correlation of the direct lead impedance and the telemetered lead impedance, and the changes of lead impedance over time in both the atrial and ventricular leads. Subjects and Methods:The direct and telemetered lead impedances were measured at the time of the initial implantation. One-hundred and five patients (mean age: 62.5±13.5 years, 47 males, 47 atrial leads and 105 ventricular leads) who were without lead failure for more than 4 years since the initial implantation were included in the study. Afterwards, the telemetered lead impedance was examined at 2-month and at 12-month after implantation and then annually for 4 years in all the patients at a pacemaker clinic. Results:At the initial implantation, the direct lead impedance and the telemetered lead impedance were 470.2±12.2Ω and 540.9±11.6Ω, respectively, in the atrial leads (r=0.72, p<0.01) and 623.7±14.6Ω and 717.1±17.3Ω, respectively, in the ventricular leads (r=0.82, p<0.01). In the atrial leads, the mean telemetered lead impedance rose to 583.0±14.0Ω (p<0.01 vs baseline) at 2 months and it stabilized thereafter (p=ns). In contrast, the mean lead impedance was decreased to 653.6±15.6Ω (p<0.01 vs baseline) at the 2-month follow-up, and then it stabilized in the ventricular leads (p=ns). Conclusion:There was a good correlation between the direct and telemetered lead impedance, and there was a different tendency for the change of lead impedance during the lead maturation between the atrial and ventricular leads. The telemetered lead impedance was substantially stable since the 2 months after the implantation. (Korean Circulation J 2005;35:454-459) KEY WORDS:Electric impedance;telemetry;pacemaker, artificial. 논문접수일 :2005 년 2 월 02 일심사완료일 :2005 년 4 월 11 일교신저자 : 김준수, 135-710 서울강남구일원동 50 성균관대학교의과대학삼성서울병원내과학교실심혈관센터, 순환기내과전화 :(02) 3410-3419 전송 :(02) 3410-2759 E-mail:js58.kim@samsung.com 454
Yu Jeong Choi, et al:changes of Pacing Lead Impedance 455 서론 인공심박조율기를삽입한환자수가많아짐에따라박동기의안정성을알아보고자하는많은노력이있어왔다. 특히실시간원격측정법 (real-time telemetry) 를이용하여비침습적인방법으로조율역치, 심내전극및전극도자임피던스 (lead impedance) 등을측정함으로써초기시술시전극도자의고정유무 1) 및시스템의안정성를알수있고이의변화를추적관찰함으로써전극도자실패와같은중대한오류를조기에알아내고적절히대처할수있다는많은연구가있어왔다. 2-13) 특히한연구결과에의하면전극도자임피던스의변화가각각 15%, 30% 이상일때전극도자실패를예견할수있는민감도는각각 69%, 36%, 특이도는각각 70%, 90% 를나타냄으로써시간경과에따라임피던스의변화를알아보는것이전극도자의안정성을알아보는중요한도구라고했다. 8) 더구나최근에는인공심박조율기의수명을연장시킬목적으로스테로이드도포전극도자 (steroid-eluting lead) 뿐아니라임피던스가높은전극도자등이많이사용되어지고있는시점에서단순한임피던스의상승만으로전극도자손상을진단할수없게되었다. 이러한전극도자임피던스는일중변화뿐만아니라 14) 전극도자성숙과정에서변화를보일수있다. 2)7)8)15) 하지만아직까지시간경과에따른전극도자임피던스의변화에대한일관된보고들이없으며, 더구나국내에서는이러한임피던스의변화를체계적으로알아본연구는없었다. 따라서저자들은초기심박동기삽입시조율시스템분석기 (pacing system analyzer) 를이용한직접전극도자임피던스 (direct lead impedance) 와원격측정법을이용한전극도자임피던스 (telemetered lead impedance) 와의관련성을알아봄으로써원격측정법의신뢰성을알아보고, 또한전극도자실패가없는환자를대상으로전극도자임피던스의변화를심방전극도자 (atrial lead) 와심실전극도자 (ventricular lead) 로나누어서시간경과에따라알아보고자하였다. 대상및방법 대상 1997 년 4월에서 2004 년 4월까지경정맥을통한심장내인공심박조율기삽입술을실시한 404 명의임상기록및컴퓨터화된데이터를후향조사하였다. 이들중삼성서울병원에서처음으로인공심박조율기삽입술을실시하고직접전극도자임피던스와원격측정법을이용한전극도자임피던스를모두측정하여최소한 4년이상의추적관찰을실시한환자 113 명중포획실패 (capture failure), 감지이상 (sensing abnormalities) 및흉근자극 (pectoral muscular stimulation) 등이있어전극도자기능부전으로판명된환자를제외한 105 명을대상으로하였다. 이들에서심방전극도자는 47개, 심 Frequency (%) 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 85.7 Nonsteroid Steroid Silicon Polyurethane High Standard 89.4 63.8 V A V A V A Fig. 1. Frequencies of lead types used according to the lead status (47 atrial leads and 105 ventricular leads), a: leads with high-impedance or standard-impedance, b: leads insulated with silicon or polyurethane, c: leads eluting with steroid or not. V: ventricular leads, A: atrial leads. 실전극도자는 105 개가삽입되었으며, 모든환자에서 tined 유형의수동고정법이사용되었다. 표준임피던스전극도자 (standard impedance lead) 가임피던스가높은전극도자 (high impedance lead) 보다많이사용되어져심실전극도자 85.7%, 심방전극도자 89.4% 가사용되어졌으며, polyurethane 을절연체로사용한경우는심실전극도자 63.8%, 심방전극도자 72.3% 사용되었다. 또한스테로이드도포전극도자는심실전극도자 63.8%, 심방전극도자는 70.2% 로사용되었다 (Fig. 1). 방법임피던스의측정은초기전극도자삽입시조율시스템분석기를이용하여직접측정하였고, 시술직후바로실시간원격측정기를이용하여이들값을다시측정하였다. 이후박동기클리닉에서초기시술후 2개월, 12개월째실시간원격측정기를이용하여전극도자임피던스를측정했으며이후에는 12개월마다 48 개월간추적조사되었다. 직접측정법은 10 ma와 1.0 msec 의 pulse impulse 에서측정되었으며, 원격측정법을이용한전극도자임피던스는제조회사의기본셋팅에따라펄스진폭 (pulse amplitude) 2.5 V 또는 5.0 V, 펄스지속기간 (pulse duration) 0.5 msec 에서측정되었다. 통계분석분석프로그램으로는 SPSS version 12.0 와 SAS version 8.2 을이용하였고, 시간경과에따른전극도자임피던스의변화는 SAS 프로그램을이용하여 mixed model(bonferroni s correction) 을사용하였으며, 직접전극도자임피던스와원격측정법을이용한전극도자임피던스의비교는선형회귀분 72.3 63.8 a b c 70.2
456 Korean Circulation J 2005;35:454-459 석를실시하였다. 평균치는평균 ± 표준오차또는표준편차로표기되었으며, p값이 0.05 미만인경우를통계학적으로유의하다고간주하였다. Table 1. Clinical characteristics of the study population Total No of subjects 105 Mean age (yrs)±sd 62.5±13.5 Men 47 (44.8%) Indications for pacing Sick sinus syndrome 51 (48.6%) Complete AV block 33 (31.4%) 2 nd degree AV block 13 (12.4%) High grade AV block 06 (05.7%) Others 02 (01.9%) Pacing mode Dual chamber 47 (44.8%) Single chamber 58 (55.2%) AV: atrioventricular 결과 환자의임상적특성및시술된전극도자의특성대상환자들의임상적특징을보면평균나이는 62.5±13.5 세였으며, 이중남자가 44.8% 를차지하였다. 인공심박조율기를삽입한이유로는방실결절이상이 52명 (49.5%) 으로가장많은수를차지하였고동기능부전으로 51명 (48.6%) 이시술되었으며그외에과민성경동맥실신 (hypersensitive syncope) 등이있었다. 전체대상환자들에서 single chamber pacing mode 가 55.2% 로과반수이상을차지하였다 (Table 1). 심박동기구조 (pacemaker configuration) 에서보면심실전극도자에는양극구조 (bipolar configuration) 를대다수사용하였으며 (97.8%), 심방전극도자에는단극구조 (unipolar configuration) 가 56.1% 로다소많이사용되었다. 직접및원격측정법을이용한전극도자임피던스와의상관관계심방전극도자에있어서직접전극도자임피던스와원격측정법을이용한전극도자임피던스의평균치는각각 470.2± Telemetered ventricular impedance (ohms) 1200 1000 0800 0600 0400 R=0.825 p<0.01 Telemetered atrial impedance (ohms) 1200 1000 0800 0600 0400 R=0.724 p<0.01 400 600 800 1000 1200 Direct ventricular impedance (ohms) 300 400 500 600 700 800 Direct atrial impedance (ohms) Fig. 2. Comparison of direct versus telemetered lead impedance of atrial and ventricular leads at initial implantation. 750 p<0.001 750 Ventricular lead impedance (ohms) 700 650 600 550 n=105 717.1 653.6 p=ns n=99 n=97 n=100 n=98 n=100 643.8 646 642.7 650 Atrial lead impedance (ohms) 700 650 600 550 p<0.001 n=48 p=ns n=46 n=43 n=48 n=45 n=46 563 592 597.4 598.8 604.4 541 Initial 2 Mo 1 yr 2 yr 3 yr 4 yr Time elapsed Initial 2 Mo 1 yr 2 yr 3 yr 4 yr Time elapsed Fig. 3. The changes of the pacing lead impedance over time. NS: no significant.
Yu Jeong Choi, et al:changes of Pacing Lead Impedance 457 12.2Ω 과 540.9±11.6Ω 였으며통계학적으로높은상관관계를보였다 (r=0.72, p<0.01). 심실전극도자에있어서직접전극도자임피던스와원격측정법을이용한전극도자임피던스의평균치는각각 623.7±14.6Ω 과 717.1±17.3Ω 이었으며통계학적으로유의한높은상관관계를보였다 (r=0.82, p< 0.01)(Fig. 2). 심방전극도자와심실전극도자모두에서직접법으로측정된임피던스값이원격측정법으로측정된값보다낮은값을보였으며 (p<0.001) 심실전극도자임피던스는심방전극도자임피던스값보다의미있게높은값을보였다 (p<0.001). 시간경과에따른전극도자임피던스의변화시간경과에따른전극도자임피던스의변화는 Fig. 3과같다. 심방전극도자는초기삽입시 540.9±11.6Ω 의평균치를보이다가, 2개월째 583.0±14.0Ω 으로통계학적으로의미있게상승하다가 (p<0.01) 이후부터는조금씩상승하는경향을보였으나, 통계학적으로의미는없었다. 반면, 심실전극도자는초기에 717.0±17.3Ω 의평균치를보이다 2개월째 653.6± 15.6Ω 으로심방전극도자와는달리감소하였으며 (p<0.01), 이후에는큰변화없이안정되었다. 이는전극도자의스테로이드도포유무, 사용된절연체종류및도자의표면적크기에따른차이가없었다. 고찰 임피던스는인공심박조율기를시술받은환자에서전극도자의안정성을알아볼수있는유용한지표로인정되어왔다. 특히전극도자파쇄 (lead fracture) 에있어서는종종 2,000Ω 까지상승하고, 절연체손상 (insulation defect) 에서는 300Ω 이하로감소한다는사실은잘알려져있다. 16)17) 이러한전극도자실패를알아보는수단으로실시간원격측정법은광범위하게사용되어지고있으며이의신뢰성을알아보고자실시간원격측정법과조율시스템분석기를이용한직접측정법을이용하여전극도자임피던스를서로비교하고자하는많은연구가있어왔다. Platia 등 2) 은직접전극도자임피던스와원격측정법을이용한전극도자임피던스간에비교적높은상관관계가있음을보고한바있으며 (r=0.7 vs 0.8), Kindermann 등 18) 도수술중에시행한양군간의비교에서높은상관관계 (r=0.72) 가있다고하였다. 최근에 Ben-Zur 등 5) 은초기심박동기삽입시에두군간에가장낮은상관관계 (r=0.58 vs 0.69) 가있고이후시간이경과하여심박동기전원교체시에측정된직접전극도자임피던스와원격측정법을이용한전극도자임피던스에는비교적높은상관관계 (r=0.87 vs 0.68) 가있다고보고하여이는초기에조직과전도자와의접촉이좋지않기때문이라고생각하였다. Schuchert 등 7) 도두측정방법간에의미있는차이를관찰할수없으며, 두방법간의상관계수 r=0.6 로양호한상관이있음을보고하였다. 본조사에서도초기심박동기삽입시에직접전극도자임피던스와원격측정법을이용한전극도자임피던스는심방과심실모두에서높은상관관계를보였다 (r=0.72 vs 0.82). 이러한연구결과로볼때원격전극도자임피던스는조율시스템분석기를이용하여직접측정한것과비교해장기간상당한정확도가있음을알수있다. 또한본연구에서는직접전극도자임피던스가원격측정법을이용한전극도자임피던스보다의미있게 (p<0.001) 낮은값을보였는데, 이는측정기계와계측방법이다르기때문으로보인다. 즉제조회사마다다른분석기를이용하였으며, 계측방법또한달라조율시스템분석기는일반적으로임피던스를조율파 (pacing pulse) 의 leading edge 와 90 μsec 떨어진간격에서측정한반면에원격측정법은 leading edge 와 trailing edge 사이에서측정되었으며, 직접전극도자임피던스는 10 ma 와 1.0 msec 의 pulse impulse 에서측정된반면에원격측정법을이용한전극도자임피던스는 0.5 msec 에서 2.5 V 또는 5.0 V에서측정되어지기때문이다. 또한이번조사에서심방전극도자임피던스보다심실전극도자임피던스가높은값을보였는데이는심근벽의두께와관련이있는것으로보인다. 즉심방벽보다심실벽이더두꺼우므로저항값이높게나오는것으로사료된다. 전극도자임피던스의변화에영향을미치는인자로는전극도자말단부와접촉조직과의구성물, 심장벽의긴장도및두께의변화, 심지어층흐름 (laminar flow) 에의해야기되는혈구세포의방향등이영향을미칠수있다. 7) 1998년 Danilovic 등 14) 은정상심박동수에비해매우빠른심박동수에서는이완기말용적이적음에도불구하고임피던스값은아주소량증가하는점으로미루어심장벽의긴장도와두께의변화가전극도자임피던스에미치는영향은극히적으며, 오히려환자의발살바법과같은수기와자세변화에의해임피던스변화에많은차이가있음을관찰하였다. 흥미롭게도이들은조율역치의변화는적지만임피던스의변화는큰경우가있음을예로들어전극과조직간의문제라기보다는전극- 전해질계면 (electrode-electrolyte interface) 의불안정이원인이라고주장하였다. 이는도자와심근사이의간격변화는전극도자임피던스보다는조율역치가민감하게변하기때문이다. 시간경과에따른전극도자임피던스의변화를장기간에걸쳐알아본이번조사에서심방전극도자는초기영구박동기삽입시보다 2개월째의미있게상승된임피던스를보였으며 (540.9±11.6Ω vs 583.0±14.0 Ω) 이후부터는비교적안정된수치를보였다. 반면에심실전극도자는초기에 717.0±17.3Ω 의평균치를보이다 2개월째심방전극도자와는달리 653.6±15.6Ω 으로감소하여이후에는큰변화없이안정됨을관찰하였다. 이렇듯 2개월째안정된값을보이는것은전극도자성숙과관련이높을것으로사료된다. 즉전극도자성숙에의해전극도자첨부와조직사이의구성성분이바뀌는일련의과정이이러한현상을나타내리라보인다. Platia 등 2) 은평균 15개월간조사한연
458 Korean Circulation J 2005;35:454-459 구에서시술후 13개월째심방임피던스는 538Ω 에서 471Ω, 심실임피던스는 545Ω 에서 485Ω 로의미있게 (p<0.01) 감소한다고보고하였다. Schwaab 등 19) 은이극성, 정맥을통한, 스테로이드가도포된 tined 유형의심실전극도자를 5년까지조사한연구에서초기에 758±131Ω 에서 1개월째에는 711± 104Ω 으로감소하였으며시간이지남에따라감소하여 5년째는 670±139Ω 으로감소하는경향을발표하였다. 일반적으로전극도자성숙과정에서나타나는조직의섬유화에의해낮은임피던스값을나타내는것 15) 으로볼때시간이지남에따라임피던스가감소하리라예상할수있다. 반면에스테로이드도포전극도자는도자-조직간접촉을증가시켜스테로이드가도포되지않은전극도자에비해높은임피던스를나타내리라생각된다. 예상과는달리스테로이드가전극도자임피던스에미치는영향을알아본연구에서스테로이드는전극도자임피던스에큰영향을주지않는다는보고들도있다. 3)9)20) 본연구에서특이할것은전극도자임피던스값의변화가심실과는달리심방전극도자에서는상승한후에안정되었다. 한편 Ben-Zur 등 5) 도심방전극도자에서초기에 581.6±27.6Ω, 1개월째에는 625.7±34.8Ω, 그리고 1년째에는 754.1±43.0Ω 으로증가되는연구를보고하였다. 아마도이는심방전극도자에서 lead 삽입후도자와조직간의접촉이시간이지남에따라호전되기때문으로생각되나이에대한연구는더있어야할것으로보인다. 본연구의제한점은측정기계와계측방법이달랐고많은제조회사에서만들어진다양한전극도자를대상으로했다는점이다. 따라서전극도자임피던스에영향을미칠수있는도자의표면적의차이, 스테로이드도포차이및전도체등의차이에의한분석이이루어지지못했다. 또한원격측정법을이용전극도자임피던스의측정을 0.5 msec 의펄스지속기간 (pulse duration) 에서펄스진폭 (pulse amplitude) 을 2.5 V 또는 5.0 V에서측정하였다. 기존연구에서더짧거나긴펄스지속기간은각각낮거나높은임피던스수치를나타낸다는사실은잘알려져있다. 7)9) 그러나, 최근에 Schuchert 등 7) 은펄스진폭과펄스지속기간과의변화에따른실시간원격측정법을이용한임피던스의변화치가대부분의셋팅에서별로크지않음을보고하여반드시원격측정법을이용한전극도자임피던스를 5.0 V, 0.5 ms에서일률적으로측정할필요가없음을피력한바있다. Danilovic 등 9) 도 0.8 에서 8.0 V 사이의펄스진폭에서임피던스가별로차이가없음을확인하였고, 이러한안정된임피던스는펄스진폭에의해큰영향을받지않으므로 5.0 V 이하의펄스진폭에서도비교적정확하게측정될수있다고하였다. 결론적으로, 조율시스템분석기를이용하여직접측정한전극도자임피던스와원격측정법을이용한전극도자임피던스와의높은상관관계를고려할때원격측정법을이용한전극도자임피던스의측정은신뢰도가높은검사법으로임피던스의추적조사에유용함을확인할수있었다. 또한심방전극도자와심실전극도자모두 장기적으로안정된전극도자임피던스값을보였으며, 전극도자성숙과정에서서로다른경향을보여이에대해더많은환자수를대상으로전향적인연구가있어야할것으로보인다. 요약 배경및목적 : 실시간원격측정법을이용하여전극도자임피던스를측정함으로써전극도자시스템의완전성을예측할수있고, 시간경과에따라이러한임피던스의변화를추적함으로써조율전극도자의성능을알수있다. 하지만아직까지시간경과에따른전극도자임피던스의변화에대한일관된보고들이없으며, 더구나국내에서는이러한임피던스의변화를체계적으로알아본연구는없었다. 따라서저자들은초기심박동기삽입시전극도자임피던스를조율시스템분석기를이용하여직접측정한임피던스와원격측정기를이용한임피던스와의관련성을알아보고, 또한전극도자실패가없는환자를대상으로전극도자임피던스의변화를심방전극도자와심실전극도자로나누어서시간경과에따라알아보고자하였다. 방법 : 1997 년 4월에서 2000년 4월사이에삼성서울병원에서처음으로인공심박조율기를삽입하고적어도 4년간추적조사하여전극도자실패가없는환자 105 명을대상으로하였으며, 임피던스의측정은초기전극도자삽입시조율시스템분석기를이용하여직접측정하였고, 인공심박조율기삽입직후실시간원격측정기를이용하여이들값을다시측정하였다. 이후박동기클리닉에서초기시술후 2개월, 12개월째실시간원격측정기를이용하여임피던스를측정했으며이후에는 12개월마다 48개월간추적조사되었다. 결과 : 대상환자의평균연령은 62.5±13.5 세였으며, 남자가 47명이었고, 심방전극도자 47개그리고심실전극도자 105 개가시술되었다. 심방전극도자에서는직접전극도자임피던스 (direct lead impedance) 와원격전극도자임피던스 (telemetered lead impedance) 가각각 470.2±12.2Ω 과 540.9± 11.6Ω(r=0.72, p<0.01) 였으며, 심실전극도자에서는직접전극도자임피던스가 623.7±14.6Ω, 원격전극도자임피던스는 717.1±17.3Ω(r=0.82, p<0.01) 이었다. 심방전극도자에서는평균원격전극도자임피던스가 2개월째 583.0±14.0 Ω(p<0.01) 으로상승한후에 4년간안정된값을보였다. 반면에심실전극도자에서는전극도자임피던스가심실전극도자와는달리 653.6±15.6Ω(p<0.01) 으로감소한후에안정된값을보였다. 결론 : 결론적으로, 조율시스템분석기를이용하여직접측정한전극도자임피던스와원격측정법을이용한전극도자임피던
Yu Jeong Choi, et al:changes of Pacing Lead Impedance 459 스와의높은상관관계를보였다. 또한전극도자성숙과정중심방과심실에서임피던스가서로다른변화추세를보였으나장기적으로는안정된전극도자임피던스값을보였다. 중심단어 : 전기적임피던스 ; 원격측정법 ; 인위적심박동기. REFERENCES 1) Roelke M, Bernstein AD, Parsonnet V. Serial lead impedance measurements confirm fixation of helical screw electrodes during pacemaker implantation. Pacing Clin Electrophysiol 2000;23: 488-92. 2) Platia EV, Brinker JA. Time course of transvenous pacemaker stimulation impedance, capture threshold, and electrogram amplitude. Pacing Clin Electrophysiol 1986;9:620-5. 3) Rhoden WE, Llewellyn MJ, Schofield SW, Bennett DH. Acute and chronic performance of a steroid eluting electrode for ventricular pacing. Int J Cardiol 1992;37:209-12. 4) Kazama S, Nishiyama K, Machii M, et al. Long-term follow up of ventricular endocardial pacing leads: complications, electrical performance, and longevity of 561 right ventricular leads. Jpn Heart J 1993;34:193-200. 5) Ben-Zur UM, Platt SB, Gross JN, et al. Direct and telemetered lead impedance. Pacing Clin Electrophysiol 1994;17:2004-7. 6) Payne GE, Dunham DG, Rao AC, Crowther AP, Joseph SP, Skehan JD. Clinical experience with a new lead combining active fixation with steroid elution. Pacing Clin Electrophysiol 1994; 17:1665-71. 7) Schuchert A, Cappato R, Kuck KH, Meinertz T. Reliability and variability of impedance measured by real-time telemetry. Pacing Clin Electrophysiol 1996;19:265-71. 8) Sharif MN, Wyse DG, Rothschild JM, Gillis AM. Changes in pacing lead impedance over time predict lead failure. Am J Cardiol 1998;82:600-3. 9) Danilovic D, Ohm OJ, Breivik K. Clinical use of low output settings in 1.2 mm2 steroid eluting electrodes: three years of experience. Pacing Clin Electrophysiol 1998;21:2606-15. 10) Hidden-Lucet F, Halimi F, Gallais Y, Petitot JC, Fontaine G, Frank R. Low chronic pacing thresholds of steroid-eluting active-fixation ventricular pacemaker leads: a useful alternative to passivefixation leads. Pacing Clin Electrophysiol 2000;23:1798-800. 11) Scherer M, Ezziddin K, Klesius A, et al. Extension of generator longevity by use of high impedance ventricular leads. Pacing Clin Electrophysiol 2001;24:206-11. 12) Erdinler I, Akyol A, Okmen E, Oguz E, Gurkan K, Ulufer T. Long-term follow-up of pacemakers with an Autocapture pacing system. Jpn Heart J 2002;43:631-41. 13) Nowak B, Israel CW, Gascon D, et al. Single-lead VDD-pacing system incorporating high impedance stimulation: a multicentre study. Europace 2002;4:129-35. 14) Danilovic D, Ohm OJ. Pacing impedance variability in tined steroid eluting leads. Pacing Clin Electrophysiol 1998;21:1356-63. 15) Antunez Segui F. Maturation of the electrode-endocardium interface. Rev Esp Cardiol 1990;43(Suppl 2):3-12. 16) Barold SS, Ong LS, Heinle RA. Stimulation and sensing thresholds for cardiac pacing: electrophysiologic and technical aspects. Prog Cardiovasc Dis 1981;24:1-24. 17) Levine PA. Clinical manifestations of lead insulation defects. J Electrophysiol 1987;1:144-55. 18) Kindermann M. In vivo evaluation of pacemaker telemetry. Pacing Clin Electrophysiol 1994;17:868. 19) Schwaab B, Frohlig G, Berg M, Schwerdt H, Schieffer H. Fiveyear follow-up of a bipolar steroid-eluting ventricular pacing lead. Pacing Clin Electrophysiol 1999;22:1226-8. 20) Crossley GH, Brinker JA, Reynolds D, et al. Steroid elution improves the stimulation threshold in an active-fixation atrial permanent pacing lead: a randomized, controlled study: model 4068 investigators. Circulation 1995;92:2935-9.