대구외지 2005;31:342-349 민철기 명 훈 서병무 황순정 이종호 정필훈 김명진 최진영 서울대학교치과대학구강악안면외과학교실 Abstract (J. Kor. Oral Maxillofac. Surg. 2005;31:342-349) BLEPHAROPLASTY BY VARIOUS CAUSES Chul-Gi Min, Hoon Myung, Byoung-Moo Seo, Soon-Jung Hwang, Jong-Ho Lee, Pill-Hoon Choung, Myung-Jin Kim, Jin-Young Choi Department of Oral and Maxillofacial Surgery, College of Dentistry, Seoul National University Recently, the number of facial contouring surgery such as angle reduction or malarplasty in Oral and maxillofacial surgery is increasing steadly as the demand for maxillofacial esthetic surgery of the patients is growing. Looking around international trend of oral and maxillofacial surgery, nowadays workshop or symposium about facial soft esthetic surgery such as corrective rhinoplasty, blepharoplasty, face lift are held. This means that maxillofacial esthetic surgery is new scope which oral and maxillofacial surgeons should develope. Therefore the authors present cases of blepharoplasty which got hardly used to oral and maxillofaical surgeon with literature review in order to raise the concern about maxillofacial esthetic surgery. Key words: Blepharoplasty Ⅰ. 서론 최근얼굴미의절대적기준이점점서구화경향으로바뀌어지면서밝고환한인상을주는쌍꺼풀을선호하는경향이많아진것이사실이다. 또한안검피부가처지거나외안각부의잔주름 (crow feet) 이생기고, 안와지방이불거져나와축늘어진안검의변형 (baggy eyelid) 이생기는것은나이가들면서피할수없는현상이다. 이와같이시야의감소, 안검하수, 노인성외반증과같은기능적인문제의교정이나외모를향상시키기위한심미적인목적으로시행되는안검수술을모두일컬어안검성형술 (blepharoplasty) 이라고한다. Sheen 등 1) 은쌍꺼풀이생기는원인에관하여안와상방에서기시한안검거근이검판전면에부착됨과동시에가는섬유가안륜근을뚫고나와검판전면의진피에붙어안검거근의수축으로인해그피부부분이함몰되기때문에쌍꺼풀이생긴다고하였다. 그러나동양인에서는안검거근에서피부쪽으로가는 최진영 110-744 서울특별시종로구연건동 28 서울대학교치과대학구강악안면 ( 턱얼굴 ) 외과학교실 Jin-Young Choi Dept. of OMFS, College of Dentistry, Seoul National University 28 Yeongun-Dong, Chongro-Gu, Seoul, 110-744, Korea Tel: 82-2-2072-3992 E-mail: jinychoi@snu.ac.kr 섬유가단축또는결여되어있어서쌍꺼풀이없는경우가많다고하였다. 또한동양인에게홑꺼풀이많은이유는전두골이편평하여전방으로돌출되어있지않고또상안검피하의지방이풍부한것이원인이라고생각될수있다. 안검성형술은상안검성형술과하안검성형술로분류될수있는데, 특히동양인의경우 epicanthal fold, single eyelid, mongoid slanting 같은특징으로인해상안검성형술시쌍꺼풀수술이함께이용되는경우가대부분이다최근구강악안면외과즉턱얼굴외과영역에서턱얼굴미용수술에관한관심이증가하여사각턱성형술및관골성형술과같은안면윤곽술이많이시행되고있는실정이다. 국제적으로는그동안의안면골을중심으로하는미용수술에서나아가교정비성형술이나안검성형술안면주름거상술과같은연조직의미용수술이활발히진행되고있다. 이에저자등은그동안구강악안면외과에서비교적익숙치못한안검성형술을시행하여다소의지견을얻었기에임상적결과와함께보고하고자한다. Ⅱ. 재료및대상 2003 년 4 월에서 9 월까지서울대학교치과병원구강악안면외과에서안검성형술을시행받은 23 명의환자들의성별, 연령별분포, 수술받고자하는이유, 수술을원하는부위, 수술방법, 수술후합병증을조사하였다. 342
Ⅲ. 수술방법 저자등이안검성형술시사용한방법은다음과같다. 1) 상안검수술 ⅰ. 쌍꺼풀의폭과형의결정일반적으로 6-8mm 로결정하였으며, 얼굴형태에어울리게얼굴이크거나젊은경우쌍꺼풀선을약간크게잡고얼굴이작은경우낮게잡았다. 쌍꺼풀의형태는크게말광형과평행형으로나누어질수있는데, 특히내안각췌피가있는말광형의경우환자의선호도를물어최종적으로결정하였으며, 아무리커도 10mm 를넘지않게하였다. ⅱ. 쌍꺼풀술식 1 절개법 (incision method) (Fig. 1) 1) 피부절제폭의결정아래쪽예정선에요지를눌러피부의과잉정도를결정하고 tissue forcep 을이용하여잉여조직을찝고눈을감았을때 lagophthalmos 가생기지않는지확인하고약간은보존적으로절제되도록결정하였다. 대개 6 8mm 정도이므로 10mm 이상을넘지않도록하여좌우대칭이되게절제하였다. 내안각쪽은반흔구축이생기기쉽기때문에내안각을벗어나지않도록하고외안각쪽으로는안와외연보다가급적 1cm 이상바깥으 로나가지않게도안하였다. 절제예정선전체에걸쳐피하까지절개하고아래쪽및위쪽절개선예정선의외측단을 15 번칼날로작게절개한다음끝이뾰족한가위의한쪽끝을찔러넣어내방으로가면서과잉피부를절제하였다. 이때상안검의내측은가급적보존적으로절제하고외측은좀더근본적으로피부를절제하였다. 2) 안륜근및안와지방의처리안륜근은피부절개폭보다작은듯절제하였다. 이때안륜근하결합조직이나상안검거근등을손상시키지않도록주의하였으며, 안와지방이노출되면외측 1/3 의안와격막을연다. 눈을감긴상태에서안구를가볍게압박하면저절로안와지방이노출되는데탈출된안와지방을 mosquito 로잡고미세가위로자른후충분히지혈을하였다. 3) 창연봉합결막 (conjuctiva) 에서검판상연 (tarsal plate upper margin) 을통하여 skin 과결찰하였다. 이때거근건막과진피사이의 aponeurosis 의 adhesion 을유도하는것이 key point 라할수있다. 저자등은초기에매몰법식으로봉합을하였으나최근에는 6-0 silk 로 skin 과 aponeurosis 그리고반대편 skin 을한번에봉합하는술식을주로이용하고있다. 계속하여진피와안검거근혹은검판사이를 3 군데에서 5 군데고정봉합을해준다. 1. Design of the height of the fold and skin excision 2. Management of orbicularis oculi muscle and orbital fat(right) 3. Passing of the 9-0 nylon through the upper border of the tarsal plate 4. Skin suture 5. Immediate postoperation Fig. 1. Incision method 343
대구외지 2005;31:342-349 2 매몰법 (Fig. 2) margin 은절개법시 lower margin 과비슷한위치이며, 눈을떴을때뾰족한기구등으로들어올려서다시확인하였다. 상안검을뒤집은다음양끝에길이 18mm 정도의 3/8 circle 을가진 9-0 nylon 을검판상연에서우선검열중앙부의결막에서피부의예정선상으로바늘을찔러빼낸다음에다른끝을약 4mm 떨어진점에서똑같이피부로빼내었다. 피부면의실은실의한쪽을얕게피하에넣어서결찰하였다. 계속해서내측부와중 간부에똑같은봉합결찰을하지만이부위의바늘이들어가고나가는점사이의거리는약 3mm 로하여한쪽눈에 3 군데정도매몰봉합을시행하였다. 3 복합매몰법 (Fig. 3) 복합매몰법은매몰법에지방제거를추가한것으로작은 stab incision 을주어먼저지방을제거하고이후수술방법은매몰법과동일하다. 1. Design of the desired height of the fold preoperatively 2. Pass 9-0 nylon through the conjunctiva along the upper border of the tarsal plate after eversion of upper lid. 3. Tie the suture and bury the knot superficially into 4. Place 3 sutures equidistant to each other the subcutaneous fat Fig. 2. Non-incision method (buried-suture method) Fig. 3. Semiopen method (Preaponeurotic fat is removed through a stab incision) 344
2) 하안검수술 ⅰ. 수술전평가눈의대칭, 크기, 근시유무등과늘어진안검 (sagging), 경미한안검외반및 Hyperthyroidism 을위시한안구돌출이나안구이상을야기할수있는여러질환에대한술전검사를시행하였다. 또한 Pinch test 와 Snap back test 를시행하여안검의신축성및긴장도 (elasticity and tone) 을검사하였다. ⅱ. 절제폭의결정및도안환자를약간상방으로보게한후, 입을벌린상태에서하안검속눈썹의 2-3mm 아래쪽에약간각진겸자로절제해야할피부를잡아보고대개의절제폭을결정한다음표시하였다. 하안검절개는 lacrimal punctum 바로밑에서시작해서속눈썹하방 2-3mm 에서속눈썹을따라외측안각지점까지가서 crow feet line 에일치또는 30 도정도내려가도록도안하였다. 이때외안각외방의절개선길이가 10mm 를넘지않도록하였다. 절제폭은개인에따라다르나하안검중앙에서대개 2-4mm 정도로하였다. 3) 수술후처치술후 12-24 시간동안가벼운압박드레싱을하였다. 또한출혈과부종감소를위해 ice pack 을지시하였다. 수술직후눈을감지못하는경우도부기가가라앉으면대개별문제가없는경우가많았고일주일째부터는눈을떳다감았다하면서약간의운동을시켰다. 눈화장은 1 주일이후는가능하지만본격적화장은 2 주후에하도록하였다. Ⅳ. 결과 2003 년 4 월에서 9 월까지서울대학교구강악안면외과교실에서시행받은 23 명의환자를다양한원인에따라분류하였다. ( 표참조 ) 1. Sex of patients male 2 female 21 ⅲ. 수술방법먼저하안검절개부에서약 4-5mm 까지는피하로박리되도록도안하였다. 외안각부위에서외방으로그어놓은절개예정선을절개한다음가위를하안검피부밑으로넣어내안각부누점 (punctum) 부근까지박리하였다. 이때피하박리는하안검연 2-3mm 하방의절개예정선에서약 4-5mm 까지만시행하였다. 피하박리후가위의한쪽날끝을찔러넣어절개예정선을따라내방으로가면서피부를절개하였다. 절개후하안검연에 5-0 nylon 으로견인봉합을실시하여상안검쪽으로견인후노출된안륜근에다시절개선 ( 하안검절개부위에서 4-5mm 하방 ) 을도안하였다. Bovie 나칼로근육을벌리고안와격막이보이면절개를중단하고손이나끝이무딘가위로안륜근과안와격막사이로출혈없이박리하였다. 박리는환자에따라다르나하방으로대략 infraorbital rim 까지하였으며안와지방은안와격막을열고필요하면제거하였다. 다음안검의상태나안륜근의늘어진정도에따라근피판을외상방으로당겨안륜근이나근판일부를제거하거나, 근피판을 lateral orbit periosteum 이나외안각건에 5-0 nylon 으로고정해주거나매달아주어하안검에 scleral show 나 ptosis 가생기지않도록하였다. 상안검수술과달리최종절제폭은봉합개시시, 즉 key suture 후에결정하였으며, lagophthalmos 의방지를위해결정된위치보다조금위에서절제하였다. 피부봉합은 6-0 또는 7-0 silk 로단속봉합하였고, 발사는 3-5 일에하였다. 2. Operative site upper blepharoplasty only 19 lower blepharoplasty only 1 both upper and lower blepharoplasty 3 3. Surgical method and average age number of patients average age of patients non-incision method 10 25.8 incision method 13 52 4. The purpose of the blepharoplasty lower ectropion 1 visual disturbance 4 epiblepharon 2 esthetic including double eyelid operation 16 5. The complication of postoperation non-incision method stitch abscess 1 asymmetry 1 asymmetry 1 incision method undercorrection 1 (upper blepharoplasty) hypertrophic scar of medial canthus 1 345
대구외지 2005;31:342-349 Case 1 (Fig. 4.) 1. Lower eyelids ectropion due to necrotizing fascitis in the left facial area(52 year-old male patient) 2. Lower blepharoplasty using temporal rotation flap 3. Wedge shape excision of lower tarsal plate to tighten the lower lid. 4. Postoperative state Fig. 4 Case 2 (Fig. 5.) Fig. 5. Epiblepharon, preoperative(left) and postoperative(right) state 346
Case 3 (Fig. 6.) Fig. 6. Visual disturbance due to dermatochalase. preoperative(left) and postoperative(right) state Case 4 (Fig. 7.) Fig. 7. Esthetic eyelid operation(non-incision method) Case 5 (Fig. 8.) Fig. 8. Semiopen method. preoperative(left) and postoperative(right) state 347
대구외지 2005;31:342-349 Ⅴ. 고찰 눈은사람의감정을그대로잘나타내기때문에얼굴의아름다움에있어서매우중요한요소라할수있다. 전통적으로한국적인미인상은눈크기가그리크지않고눈꼬리가살짝위로올라간갸름하고긴눈매를가진사람이었으나서구화의영향으로한때윤곽이뚜렷하면서크고시원스러운쌍꺼풀을가진서구적인눈을예쁜눈으로여긴적도있었다. 그러나최근들어서는동양인의고유한부드러운눈매를거슬리지않으면서도작고가느다란쌍꺼풀에표정이선명한눈을선호하는경향이우세하다. 눈의아름다움은시대에따라문화나지역에따라다르게변화하므로절대적인기준을정의하기는어렵다. 대개동양인의경우홑꺼풀이맞는얼굴형이많고, 홑꺼풀의대부분은눈을뜰때안검의피부가눈에덮히는것같이내려오는것이많다. 그러므로실제의눈의크기보다도눈이가늘게보일때가많다 2). 심미적인이유뿐만이아니라기능적인측면에서보았을때, 눈주위의피부는그두께가매우얇기때문에얼굴에서노화현상이제일먼저나타난다. 또한눈꺼풀의피부도나이가들면서점점밑으로처져눈을더욱작게만들어시야가좁아지고, 눈밑에있는지방이불거져나와안검이부어오른것같이보이고우울한모습으로보이게하기도한다. 자루성안검 (baggy eyelids) 의원인은노화와관련해서눈썹이내려오고상안검과하안검모두피부가늘어나고이완되기때문이다 3). 유전적요인과노화외에자루형안검의형성에영향을주는또다른인자들에는재발되는안검부종, 특발성부종, 알레르기, 심장질환, 신장질환호르몬불균형, 알코올의과다섭취, 갑상선기능이상등이있다이와같은일련의변화를완전또는부분적으로교정하는수술을안검성형술 (blepharoplasty) 라고하는데, 시대가서구화되고, 노령화되면서그요구도가점점높아지고있다. 안검성형술은크게안검의피부에절개를가하지않는방법과절개를가하는방법 2 가지로분류할수있다. 매몰법은안검피부에절개선의반흔이남지않는것이다. 수술조작이쉬운것으로비교적많이쓰고있다. 특히젊은환자에있어자연스런쌍꺼풀을원하거나, 상안검의근육이나피하지방이비교적적고또안와지방이적은증례에효과적인방법이다 4). 매몰법은수술이매우간단하여시간이많이걸리지않고, 재수술이어렵지않으며, 수술후부기나멍이절개법에비하여매우작은장점이있으며, 피부의여유가많거나안와지방이많은경우에는피부의절제나지방의절제가불가능하기때문에매력적인쌍꺼풀을만들수가없으며, 또한절개법에비하여눈꺼풀이두껍거나지방이많은사람의경우쌍꺼풀이풀리는경우가다소많은것과흔히세군데의고정으로눈을감았을때고정부위만볼록튀어나오는봉입낭과눈을뜰때고정부위가과도로치켜뜨여지는단점이있다 4). 저자등이사용한매몰법은검판상연에서우선검열중앙부의결막에서피부의예정선상으로바늘을찔러빼낸다음에다른끝을약 4mm 떨어진점에서똑같이피부로빼내어피부면의실은실의한쪽을얕게피하에넣어서결찰하는방법을이용하였다. 계속해서내측부와중간부에똑같은봉합결찰을하지만이부위의바늘이들어가고나가는점사이의거리는약 3mm 로하여한쪽눈에 3 군데정도매몰봉합을시행하였다. 절개법은대부분의경우에시행할수있는효과적인방법으로, 수술적으로눈꺼풀에전체쌍꺼풀라인을따라서절개를가한후눈꺼풀의여러가지조직즉, 피부, 근육, 지방, 결합조직등을제거하고조절해서피부와눈뜨는근육을연결시켜주는방법이다. 그적응증으로는피부가두껍거나처진경우, 지방이많은경우, 눈꺼풀이많이처진경우, 매몰법으로자주풀리는경우이다. 절개법의장점은쌍꺼풀주름이확실하고풀림이매우적은것이나, 수술후부기가타방법보다다소오래가서부자연스러워보이는수가있고, 희미하나마상처가남는것을피할수없으며, 혹시재수술이필요한경우에는교정이어려운것이단점이다 4). 절개법은피부의절개및안륜근의절제및지방제거의유무그리고안검피부와거근근막종지의고정부위에따라서약간의차이가있다. Fernandez 방법 5) 은안검연으로부터 5-7mm 높이에서폭은 2-3mm 넓이로절제한후안와지방을노출시키지만절제하지않고절개하연을안검거근에결찰하는것이다. Sayoc 방법 6) 은피부절개와안륜근을약 0.5mm 절제하고하방피판의진피와검판에함몰고정봉합하고피부를 silk 로봉합하는것이다. Boochai 방법 7) 은안검피부절개와안륜근및안와지방의절제를하며, 검판전방부위의잔여연조직을완전절제하고건판상연과피부를함께내측, 중앙, 외측의 3 곳에나일론으로고정봉합하는것이다. 저자등이사용한절개법에서의가장중요한점은거근건막과진피사이의 aponeurosis 를유도하는것이라할수있다. 6-0 silk 로 upper part skin 과 aponeurosis 그리고 lower part skin 을한번에같이떠서봉합하였다. 수술시상안검의피부절제폭은약간많은듯하고, 하안검에서의피부절제는보존적으로하며, 하안검의외상방에서잉여피부를주로절제하고 periosteum 에봉합해주는것이요령이다. 저자등은하안검성형술시환자를약간상방으로보게한후, 입을벌린상태에서하안검속눈썹의 2-3mm 아래쪽에약간각진겸자로절제해야할피부를잡아보고대개의절제폭을결정한다음표시하여 lagophthalmos 나 ectropion 을방지하고있으며, lower ectropion 치료시늘어진검판을 wedge shape 으로절제하여결찰해야재발을방지할수있다. 하안검의피부가매우늘어나있는경우에는하안검피부만으로피판을만들어여분의피부를제거하는 skin flap method(sf) 를사용하고, 피부는별로늘어나있지않으나안와지방이불거져불룩한경우나안륜근의비후나늘어짐이있는경우에는하안검피부에안륜근을붙여서근피판을일으켜안 348
와지방을제거하는 skin-muscle flap(smf) method 를사용한다 8). SMF 는과잉안륜근처리가가능하고피부에혈액공급을좋게하고일차수술후몇년이지나이차수술을할때늘어진피부를피판술로제거해줄수있으며, 박리가안륜근과안와격막사이의비교적출혈이적은부위로하므로 SF 에비해출혈이적다는장점이있다. 안와지방제거후보통안와격막을봉합하지않으나 Hamra 등 9) 은심한자루형안검의교정을위해안와격막을봉합하여안와하연의골막에고정해주면좋은결과를얻는다고하였다. 안검성형술시합병증으로는매몰법에서는쌍꺼풀선의풀림, 폭의지나친넓음또는좁음, 결찰부의소종류, 봉입낭, 감염등이있다. 절개법시는혈종및출혈 (hematoma), 각막손상 (coneal injury), 광범위지속성부종, 보이는흉터 (noticeable scar), 비대칭쌍꺼풀, 경미한안검외반증 (mild ecropion), 안검하수및가성하수 (ptosis and pseudoptosis), 쌍꺼풀의소실등이있다 8). 저자등이수술한 23 명의환자에서술후심각한합병증은없었으나매몰법을사용한 2 명의환자에서 asymmetry 와 stitch abscess 를보였으나이후각각재수술과투약주사후개선되었고, 절개법을이용한상안검수술에서는좌우높이가맞지않는비대칭과상안검피부의절제량이부족한 undercorrection, 내안각부위의창상연이두드러져보이는 hypertrophic scar 가각각 1 증례씩있었다. 비대칭의경우재수술하였고, 그외의경우는그정도가경미하여별문제가되지않았다. Ⅵ. 요약 심미적인이유를포함한여러가지원인에의한안검성형술을저자등이사용한방법, 안검성형술을받고자하는동기, 합병증등을보고하며국내의턱얼굴외과의사들의새로운진료영역으로의안면부연조직미용수술에관한관심과노력을기대한다. 참고문헌 1. Sheen JH: Supratarsal fixation in upper blepharoplasty. Plast Reconstr Surg 1974;54(4):424-431. 2. Jeong S, Lemke BN, Dortzbach RK, Park YG, Kang HK: The Asian upper eyelid: an anatomical study with comparison to the Caucasian eyelid. Arch Ophthalmol 1999;117(7):907-912. 3. Castanares S: Classification of baggy eyelids deformity. Plast Reconstr Surg 1977;59(5):629-633. 4. 백봉수, 박대환 : 안성형외과학. 서울 2003 군자출판사 P198. 5. Fernandez LR: Double eyelid operation in the Oriental in Hawaii. Plast Reconstr Surg 1960;25:257-64. 6. Sayoc BT: Plastic construction of the superior palpebral fold. Am J Ophthalmol 1954;38(4):556-9. 7. Boo-Chai K: Plastic construction of the superior palpebral fold. Plast Reconstr Surg 1963;31:74-78. 8. Rees and LaTrenta: Aesthetic plastic surgery 2nd edition vol II Philadelphia Saunders company P539. 9. Hamra ST: Arcus marginalis release and orbital fat preservation in midface rejuvenation. Plast Reconstr Surg 1995;96(2):354-362. 349