대한한방내과학회지제 38 권 6 호 (2017 년 12 월 ) J. Int. Korean Med. 2017;38(6):1076-1084 http://dx.doi.org/10.22246/jikm.2017.38.6.1076 임명아 1,2, 이희정 2, 서호석 2, 김판규 3, 김진원 2 1 경희대학교대학원한방순환신경내과학교실, 2 국립중앙의료원한방내과, 3 사상당한의원 A Case Report about Treatment by a Combination of Traditional Korean Medicine and Western Medicine in a Patient with Progressive Multifocal Leukoencephalopathy and HIV/AIDS Myong-ah Lim 1,2, Hee-jung Lee 2, Ho-seok Seo 2, Pan-kyoo Kim 3, Jin-won Kim 2 1 Dept. of Cardiology and Neurology of Korean medicine, Grauate School, Kyung-Hee Universitiy, 2 Dept. of Oriental Internal Medicine, National Medical Center, 3 Sa-sang-dang Traditional Korean Medical clinic ABSTRACT Objectives: This report describes the case of a patient with progressive multifocal leukoencephalopathy (PML) with hemiplegia, who was treated with a combination of traditional Korean medicine and western medicine. Methods: The patient received traditional Korean medical treatments, including acupuncture, during robust antiretroviral therapy with rehabilitative exercise. Results: During 24 months of treatment, the patient showed improvement in hemiplegia on a manual muscle test. Conclusions: The combination of traditional Korean medicine and western medicine was effective in the treatment of PML in a patient with hemiplegia. Key words: traditional Korean medicine, PML, HIV/AIDS, hemiplegia Ⅰ. 서론 질병관리본부에따르면 1985년국내첫 Human Immunodeficiency Virus(HIV) 감염인등록이후매년신규감염자수가증가하는추세이며 2016년까지등록된 HIV/AIDS 내국인은 11,439명으로보고된다. HIV 감염의세계적인유행이조금씩진정되어가는기미를보이고있지만, 국내에서는아직 투고일 : 2017.11.23, 심사일 : 2017.12.25, 게재확정일 : 2017.12.28 교신저자 : 김진원서울시중구을지로 245 국립중앙의료원한방진료부 TEL: +82-2-2260-7463 FAX: 02-2260-7464 E-mail: sandman10@hanmail.net 진단되지않은환자가진단된환자보다더많이있을것으로추정되어당분간 HIV 감염인수는꾸준히증가할것으로예측된다 1. HIV/AIDS 는과거에는불치병으로인식되었으나 1996년 David Ho 박사가고강도항레트로바이러스요법 (Highly Active Antiretroviral Therapy, HAART) 을확립하고조기진단이가능해짐으로써 HIV감염인의치료가급격히발전하였고사망률도크게감소하였다. 현재효과적인예방법과치료법으로 HIV 질환은아직완치되지는않지만더이상그자체로사망에이르게하는질환이아닌조절가능한만성질환이되었다. 1076
임명아 이희정 서호석 김판규 김진원 AIDS 환자의치료에서중요한점은면역력회복과기회감염의예방이다. AIDS 환자에서흔한기회감염으로는폐포자충폐렴, 결핵, 점막피부칸디다증, 크립토코쿠스증, 톡소포자충뇌염, 거대세포바이러스감염, 진행성다발성백질뇌병증 (progressive multifocal leukoencephalopathy, PML) 등이있으며 1, 이중중추신경계기회감염은전체기회감염의 1/3 정도를차지한다. HAART 가본격적으로사용된이후에이러한기회감염은현저히줄어들고있으나, JC Virus(JCV) 에의한 PML의발생률은줄어들지않고있다 2. PML은 HIV 감염인에게서 JC polyoma virus (JCV) 에의해발생하는중추신경계의기회감염으로지속적으로진행하는중추신경계의탈수초화로인해편측마비, 보행장애, 구음장애, 의식장애등의신경학적기능저하가점진적으로발생하는질환이다. HIV 감염인에대한한방치료는 HIV 말초신경병증에관한침치료효과 3,4, 면역세포수의증가및 HIV-RNA 감소등에의한생존율증가 5-7 등으로해외에서보고된바가있으나국내에서는아직 연구나보고가미진한상태이며, PML 환자에대해한방치료를시행한증례는아직보고된바가없다. 본증례는국립중앙의료원한방진료부에서 24개월이상장기적으로한방치료를받아온 PML 환자 1례로일선의진료현장에서참고가되도록하기위해보고하는바이다. Ⅱ. 연구대상및평가방법 1. 연구대상본원한방내과에서편마비를주소로입원및외래치료받은 PML 환자 1인을대상으로하였다. 2. 평가방법 1) Hemiplegia 환자의상하지근력을 Manual Muscle Test(MMT) 를사용하여평가하였고호전도를도표에표시하였다. 환자의상체는굴곡, 하체는신전양상을보여상체는신전하는힘을, 하체는굴곡하는힘을표시하였다. Table 1. Manual Muscle Test (MMT) 0 Zero 근육수축이없다. 1 Trace 근육수축은보이지만운동효과는없다. -2 중력제거위치에서약간의관절운동범위를움직일수있다. 2 중력제거위치에서전관절운동범위를움직일수있다. Poor 중력제거위치에서전관절운동범위를움직이고, 중력에저항하여관절운동범위의 1/2까 +2 지움직일수있다. 중력제거위치에서전관절운동범위를움직이고, 중력에저항하여관절운동범위의 1/2를 -3 초과하여움직일수있다. Fair 3 중력에저항하여전관절운동범위를움직일수있다. +3 중력에저항하여전관절운동범위를움직이고, 약간의저항에대항할수있다. 4 Good 중력에저항하여전관절운동범위를움직이고, 중간정도의저항에대항할수있다. 5 Normal 정상 1077
Ⅲ. 증례 1. 이름 : 최 2. 성별 / 나이 : 남 / 31세 3. 주소증 1) Hemiplegia : 좌측상하지중력을이기는움직임없음. ROM full. spasticity(-) 4. 발병일 : 2015년 7월 5. 현병력상기 31세원만한성격의남환으로 2007년 HIV, 매독진단후 f/u되지않음. 2015년 7월 Lt. side weakness 로세브란스에서 PML 진단받고 15년 07월 20일부터 antiviral agent 복용시작함. 2015년 9월초까지지팡이보행하였으나 Lt. side weakness 악화로보행불가하게되어 2015년 09월 21일본원감염내과내원하여입원및재활치료받던중환자및보호자적극적인한방치료원하여 2015년 10월 27일한방내과외래통하여입원함. 6. 과거력 1) HIV(+) 2007년진단. 2015년 7월세브란스병원 PML 진단. medication 중 2) 매독 2007년 7. 가족력 : 없음. 8. 사회력 : Alcohol(-), Smoking(-) 9. 계통문진 1) 수면 : 안면 2) 식사 : 1일 3회. 일반식한공기 / 회 3) 소화 : 보통 4) 대변 : 1회 /1-2일 5) 소변 : 1회 /4-5시간 6) 면색 : 白 7) 설 : 舌淡紅白苔厚 8) 맥 : 滑 10. 주요검사및평가소견 1) 혈액 / 소변검사 : 일반혈액, 일반화학, 소변검사상특이소견은없었다. HIV 환자의초기평가로세포면역검사, HIV-RNA정량검사를시 행하였고 B, C형간염, 결핵, 톡소포자충은검출되지않았으며, A형간염, 매독은과거감염으로확인되었다 (Table 2, 3). Table 2. Result of Blood Test 2015.10.12 참고치 RBC 4.00 (x10^6/μl) 4.2~6.3 CBC MCV 101.1 (fl) 81.0~96.0 MCH 33.1 (pg) 27.0~33.0 RDW 23.6 (%) 11.5~14.5 HIV-1 RNA 122 (copies/ml) Not detected Cell 10.2 (%) CD4 immune (181 cells/μl) 23.0~48.2 test CD8 55.4% 13.4~41.0 Toxoplasma IgG - - HBs Ag/Ab -/- -/± Hepatitis Anti HCV Nonreactive Nonreactive test HAV IgG Reactive Nonreactive Table 3. Result of CSF Test 2015.09.22 참고치 VDRL* Nonreactive Nonreactive TPLA 0.1 (TU) Negative AFB stain - *VDRL : Veneral Disease Research Laboratory TPLA : Treponema Pallidum Latex Agglutination AFB : Acid Fast Bacilli 2) Brain evaluation : T2 hyperintensity of subcortical and deep white matter of frontal lobe. progressive multifocal leukoencephalopathy(fig. 1, 2). Fig. 1. B-MRI T2 flair (2015.09.22). 1078
임명아 이희정 서호석 김판규 김진원 Fig. 2. B-MRI T2 flair (2015.09.22). 3) Chest PA : WNL 4) ROM : full 5) Extremity motor : upper G5/G2 lower G5/G2 sensory: 우측대비 90% 6) MMSE-K : 29점 7) VFSS : cup drinking 에서 reflux 보이나 tolerable diet 11. 치료 1) 침 : 2015년 10월 27일 ~2015년 11월 06일입원중 1일 2회. 이후 2015년 11월 16일 ~2017년 10월 31일감염내과협진으로 1일 1회. 멸균된 1회용毫鍼 (3.0 mm 4.0 mm, 동방침구 ) 을사용하여 GV20( 百會 ), ST8( 頭維 ), CV23( 廉泉 ), LI11( 曲池 ), TE05( 外關 ), LI04( 合谷 ), ST36 ( 足三里 ), GB39( 懸鍾 ), LR03( 太衝 ), 八邪, 八風등의혈자리를취혈하여일회용알코올솜으로소독한후피부와직각이되도록자침하였다. 자침깊이는부위에따라차이가있으나 5~10 mm 깊이로자침하였으며 15분간유침하였다. 발침후알코올솜으로치료부위를 소독하였고발침자는 poly globe를착용한후발침하였다. 2) 양방치료 : 감염내과 Medication(HARRT) 유지하고재활의학과에서재활치료를병행하였다. 12. 치료기간 : 2015년 10월 27일 ~201년 11월 06일입원. 2015년 11월 16일 ~2017년 10월 31일감염내과입원중협진 13. 치료경과 (Table 4, Fig. 3, 4) 1) 입원시 : 좌측상하지중력을이기는움직임없음. bed ridden 상태. 보호자상주하여일상생활대부분도움이필요함. sensory 우측대비 90% 수준. ROM full이나좌측반신의뻣뻣함호소 2) 퇴원시 : 좌측상하지 MMT의의미있는변화는없으나침치료후뻣뻣함이 50% 감소함. 한방치료지속하기원함. 3) 치료경과 3개월 : single cane gait 연습시작. 계단오르기불가능. 일상생활대부분많은도움이필요. K-MBI 46 4) 치료경과 6개월 : 실내에서 single cane gait 가능. 계단오르기연습시작. 화장실사용혼자가능하나아직일상생활에도움필요함. 5) 치료경과 12개월 : cane 없이보행연습. 화장실사용, 숟가락으로식사등보호자도움없이 self care가능. K-MBI 85 6) 치료경과 18개월 : 실내에서는 cane 없이안정적으로 self gait 가능. 혼자낮은계단오르기가능 7) 치료경과 24개월 : cane 없이 self gait 가능. 혼자계단오르기가능. 보행안정성및균형감각증가. Berg 균형검사 46/56 1079
Table 4. Progress of MMT U/E L/E MMT 입원시 3개월 6개월 12개월 18개월 24개월 15.10.27 16.02.03 16.06.29 16.12.06 17.02.24 17.08.09 shouler 5/2-5/3 5/3+ 5/4 5/4 5/4 elbow 5/2 5/3-5/3+ 5/3+ 5/4 5/4 wrist 5/0 5/2-5/1 5/1 5/2-5/1 finger 5/0 5/0 5/2-5/1 5/2 5/2 hip 5/2+ 5/3+ 5/3 5/3-5/3+ 5/4 knee 5/1 5/3-5/3-5/3 5/3-5/3+ ankle 5/2-5/2-5/2-5/1 5/2 5/4 Fig. 3. MMT progress of upper extremity. Fig. 4. MMT progress of lower extremity. Ⅳ. 고찰및결론진행성다발성백질뇌병증 (progressive multifocal leukoencephalopathy, PML) 은 HIV 감염인에게서 JC polyoma virus(jcv) 에의해발생하는중추신경계의기회감염이다. HIV 관련신경학적질환중톡소포자충뇌염, HIV 뇌병증에이어흔한것으 로보고되며, HARRT 치료가보편화되기이전에는 AIDS 환자의 3~14% 에서발생하여대부분 6개월이내사망하는치명적인질환이었으나 8. HARRT 치료가보편화되면서 1년이상생존율이 50% 이상으로늘어났다 9. 그러나 Johns Hopkins HIV clinic study 10 에따르면 HARRT 치료의보편화에도 PML 유병율의감소는크게두드러지지않은것으로보고된다. PML을일으키는 JCV의감염경로는명확하지않지만, 호흡기적인경로를통하여전파되는것으로생각되고있으며성인의경우 50~80% JCV 항체를가지고있는것으로알려져있다 11. JC virus 는면역이저하된사람의중추신경계에서수초를형성하는세포인희돌기교세포를파괴함으로써뇌백질의변성을초래하고 PML이발병하는데, 지속적으로진행하는중추신경계의탈수초화로인해편측마비, 보행장애, 구음장애, 의식장애등의신경학적기능저하가점진적으로발생한다. PML은뇌백질의어느부분이든지침범할수있기에침범부위에따라각기다른증상을초래한다. 영상의학적소견으로는 brain MRI T2 영상에서음영증가를보이는다발성백질병변이관찰된다. 현재까지 PML 진단의절대표준은뇌조직생검이지만, 수술에따른사망률과환자의전신상태에따른위험성등으로임상적증상과방사선영상을통하여 PML이의심되고, 크립토코쿠스수막뇌염, 톡소포자충뇌염, 거대세포바이러스뇌염, 일차성중 1080
임명아 이희정 서호석 김판규 김진원 추신경계림프종, 신경매독, HIV 뇌병증등이배제된경우에 PML(Possible PML) 로진단할수있다 12. PML 환자는높은사망률로인해생존율외에예후에관해서는구체적으로밝혀진바가없고일반적으로진행성경과를보이는것으로알려져있다 2. 현재까지 PML에대해개발된특이한치료법은없으며 HAART 치료를통해면역기능을회복시키는것이입증된유일한치료법이다 1. 일반적으로 HIV 환자의예후판정과 HAART 치료효과를모니터링하기위해서는 CD4 T cell (Helper T cell) 수와 HIV 바이러스역가측정을 3~4개월간격으로추적검사한다. CD4 T cell은 HIV에의해공격받고파괴되어 HIV 환자의면역상태를가장잘반영하는지표가되는데, 보통 CD4 T 세포수가 200/μl 이하일때세포매개성면역이상실되어기회감염에쉽게노출된다 13. 이는직접측정하거나총림프구수에 CD4+ T세포의백분율을곱하여계산할수있다. HIV-RNA 의측정은미소량의핵산도정량화할수있는민감한검사로혈장이나혈청의 ml당 HIV-RNA copy 수의형태로데이터를나타내는데, 대부분의경우유효한치료를받으면 50 copies/ml 미만이된다 14. 한의학적으로 PML의보행장애, 구음장애, 의식장애등의신경학적증상은중풍의범주에서생각해볼수있다. 중풍은뇌혈관의순환장애로인해국소적인신경학적결손을나타내는뇌혈관질환을포함하여서양의학의뇌출혈, 뇌혈전증, 뇌색전증, 일과성뇌허혈, 지주막하출혈, 급성뇌부종, 동정맥기형등의뇌혈관계질환, 중추신경계질환, 근질환, 파상풍유사질환까지를포함하는개념으로人事不省, 手足癱瘓, 口眼喎斜, 言語蹇澁, 遍身痲木등의임상증상을나타내는병증이다. 중풍의원인은唐宋이전에는外風說이위주가되어內虛한가운데風邪가侵入하는것으로보았으나, 金元時代에이르러內風說이등장하였다. 劉河間는將息失宜하여心火暴甚하고腎水虛衰하면陰虛陽衰하여열기가拂鬱하여중풍이된다하였 고, 李東垣은中風은外來風邪가아니며本氣病이라하여 40세이후에氣가쇠하거나憂喜忿怒로上氣하므로발생한다고하였으며, 朱丹溪는風病은모두濕土生痰, 痰生熱, 熱生風하여발생한다고하였다. 劉의主火說, 李의主氣說, 朱의主濕說등三家의학설은현재까지중풍이론이기본이되고있다 15. 중풍의四大證은偏枯, 風痱, 風懿, 風痺인데偏枯란半身不隨, 疼痛한것을말하고, 風痱란神志가混亂하지않고身無痛하며四肢또는一臂를쓰지못하는것을말하며, 風懿란卒中하여不能言語, 喉中痰聲하는것을말하고, 風痺란手臂不隨한것을말한다. 또한輕重따라中經, 中絡, 中腑, 中臟으로분류하는데, 中經絡은정신은정상이면서비교적輕病에해당하며 金匱要略 에서 正氣引邪喎僻不遂邪在于絡肌膚不仁邪在于經卽重不勝 이라하여中經을中絡보다중한것으로보았다 16. 中風의치료에있어서는증세나단계에따라초기에는주로調氣, 淸熱, 豁痰, 開竅等의標治法을쓰고症勢가安靜된後에는主로補氣, 補血, 潤燥等의本治法으로回復을돕는것이며精神的安靜과함께올바른攝生法이강조된다. 본증례는진행하는편마비증상을주소로하는 PML 환자로양방치료와함께한방치료를병행한결과증상의유의한호전이있었다. 환자는좌반신의경미한감각저하외에도편마비증상을주로하여中風中經證으로변증하였고전신의면역저하상태, 脈滑, 舌淡紅, 白苔厚, 좌반신의身重등의증상이동반되어氣虛, 痰을그원인으로보고調氣를요점으로침치료를시행하였다. 침치료시百會, 頭維, 廉泉, 曲池, 外關, 合谷, 足三里, 懸鍾, 太衝등의혈자리를운용하였는데祛風調氣血利濕祛痰등의혈성이있어중풍편마비에다용한다. 환자는치료시작 3개월후어깨, 팔꿈치, 무릎, 고관절에서중력을이기는운동이가능하였고점차근력이향상되었는데, 발목관절의경우환자가보행이원활해지면서호전양상을보였고손목, 손 1081
가락관절에서는크게호전을보이지않았다. 일부관절에서 6개월, 12개월경근력의약화가나타나기도했는데실제환자의보행상태에변화가없었고환자가마비증상의악화를호소하지않았기때문에이는환자의컨디션이나환경의차이에의한일시적약화로생각된다. 치료기간동안 CD4 T cell 의수와 HIV-RNA 측정을 3-4 개월간격으로시행하였고 CD4 T cell 의수가 200/μl 이상, HIV-RNA 50 copies/ml 미만으로유지되었으며기타이상반응이나부작용호소는없었다 (Table 5). 치료경과 1 년경재촬영한 B-MRI 상기존의병변에서다소회복된소견과증가된소견이모두보였는데, 일반적으로진행성경과를보이는 PML의특성상병변 의뚜렷한감소는어려웠을것으로사료된다 (Fig. 5). Fig. 5. B-MRI T1 flair (2016.08.18). Table 5. Cell immune test & HIV-1 RNA test of 24 months admission 3 mth 6 mth 9 mth 12 mth 15 mth 18 mth 21 mth 24 mth CD4 (copies/ml) 181 218 303 341 314 548 441 341 231 HIV-1 RNA 122 ND <40 ND ND ND ND ND ND 중풍환자의편마비증상에대한한방치료는기존에많은연구를통하여이미그효과가입증된바있으나 17,18 본증례와같이진행성뇌병변인 PML 환자에서나타나는편마비증상에대한한방치료에대한연구나증례보고는없었다. 또한현재국내에서 HIV 감염인에대한한방치료는거의시행되지않고있으며그효과나안전성에대한연구보고가미진하다. 중국에서는 2000년중반부터 HIV/AIDS 와 HIV 연관질환에대한한약과침구치료의효과를입증하기위한연구가진행되어왔다 3-7. HIV환자들은항레트로바이러스제를사용후발진, 구역, 설사, 말초신경병증등의부작용을보이기도하는데이에대해 Wang 등 3 은蔘笭白朮散, 半夏瀉心湯, 獨活寄生湯을사용하여소화기장애와말초신경병증에대한치료효과를보고하였고, Wang 등 4 은神闕 (CV8) 關元 (CV4) 足三里 (ST36) 中脘 (CV12) 天樞 (ST25) 등의혈자리에뜸치료를하여소화기장애에대한효과를보고하였으며, He 등 6 은黃芪, 冬蟲夏草가 helper T lympocyte와 CD4/CD8 ration를상승시키는효과로 AIDS환자들의면역력개선에효과가있을것이라하였고, Shlay 등 7 은삼환계항우울제와침치료의비교연구를통해 AIDS 환자의말초신경병증에대한침치료의진통효과에대해보고하였다. 이러한연구들은비록실험설계나규모등에서한계가있으나 AIDS환자에대한한약과침구치료의가능성을보여주고있다. AIDS 환자를치료하는의료진은감염되지않도록기본적인감염관리법이외에의료용장갑을사용할것, 의료진이환자의피부를투과했던침에찔렸을경우즉시상처부를소독하고, 노출후 2시간이내에 HIV 검사를실시할것등의예방법이권장되며 19, 노출후예방을위해항트로바이러스제를 4주간복용하는치료법이확립되어있다. AIDS 1082
임명아 이희정 서호석 김판규 김진원 환자를치료하는도중감염된환자에게사용한침에잘못찔려서 AIDS 가발생할위험은 0.3-0.5% 로이는 B형간염 (6-30%) 보다도훨씬낮은수치이며. 의료진의노출로인한국내발생사례는보고되지않았다 20. 본증례는 PML 환자의편마비에대해서장기간침치료를시행한후증상의유의한호전이있어이를보고하는바이다. 비록재활치료와병행되어한방치료만의효과를보기어려운점, 보다적극적인한방치료를하지못한점, 단한개의증례에불과한점등한계가있으나환자가 HARRT 외에양약복용없이일관된혈자리에침치료를받고증상의유의한호전이있었고, 한방치료에대한환자의만족도와순응도가높았으며, 장기간의치료기간동안감염이나부작용사례가없었던점에서의의가있다. 본증례를토대로 PML 환자에대한한방치료의긍정적치료효과를기대해볼수있을것이라생각되며, 향후다양한연구를통해근거를마련하고 PML 환자에게한방치료를운용하여한방진료영역의확대에기여할수있기를바란다. 참고문헌 1. Cho JY. Common Infectious Diseases in HIV Infected Persons. The Korean Journal of Medicine 2013;84(2):179-85. 2. Kwak DM, Jeong HI, Park SM, Cha HH, Jung JY, Bang JH, et al. A report of seven cases of progressive multifocal leukoencephalopathy in patients with acquired immune deficiency syndrome. The Korean Journal of Medicine 2010;78(6):771-5. 3. Wang J, Zou W. Recent advances of HIV/AIDS treatment with traditional Chinese medicine in China. J Tradit Chin Med 2010;30(4):305-8. 4. Wang JR, CHen XR, Zhang Q. Moxiibution on immune function of AIDS patients of spleen kidney yang deficiency. Chineses Acupuncture and Moxibution 2007;27:892-4. 5. Guo H, Wang J, Li Z, Jiang Z, Xu Q, Xu L. Effect of treatment course of comprehensive intervention with Traditional Chinese Medicine on mortality of acquired immunodeficiency syndrome patients treated with combined antiretroviral therapy. J Tradit Chin Med 2016;36(4):411-7. 6. He JH, Mai ED. Review of AIDS treatment with Chinese medicine. J Tradit Chin Med 2004; 4(6):454-6. 7. Shlay JC, Chaloner K, Max MB, Flaws B, Reichelderfer P, Wentworth D, et al. Acupuncture and amitriptyline for pain due to HIV-related peripheral neuropathy: a randomized controlled trial. Terry Beirn Community Programs for Clinical Research on AIDS. JAMA 1998;280(18):1590-5. 8. Lang W, Miklossy J, Deruaz JP, Pizzolato GP, Probst A, Schaffner T, et al. Neuropathology of the Acquired Immune Deficiency Syndrome (AIDS) : A Report of 135 Consecutive Autopsy Cases from Switzerland. Acta Neuropathologica 1989; 77(4):379-90. 9. Monforte A, Cinque P, Mocroft A, Goebel FD, Antunes F, Katlama C, et al. Changing Incidence of Central Nervous System Diseases in the EuroSIDA Cohort. Annals of Neurology 2004; 55(3):320-8. 10. Sacktor N. The Epidemiology of Human Immunodeficiency Virus-associated Neurological Disease in the Era of Highly Active Antiretroviral Therapy. Journal of Neurovirology 2002;8(2): 115-36. 11. Knowles WA. Discovery and Epidemiology of the Human Polyomavirus BK Virus (BKV) and JC Virus (JCV). Advances in experimental midicine and biology 2006;577:19-45. 1083
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