Vol.22 No.1 2017 년 03 월 서울을지병원약제부의약정보실_발행인 _ 양은덕 편집인 _ 김명진 Tel : 970-8384 www.eulji.or.kr 수술전후약물요법의관리방법은환자가복용중인약물에다라달라진다. 또한동일한약물이라도환자의 기저질환이나상태에따라지속여부가달라지기도한다. 환자가복용중인약물의계열별주의사항은아래와같다. 1) Anticoagulant 혈전예방을목적으로정기적으로복용하는항응고제는일반적으로수술전에복용을중단한다. 중단시기는약물의반감기, 부작용, 환자상태에따라달라질수있다. 단혈전발생의위험이높은환자에게는투여를지속하여야하는경우도있으므로임상의가유익성과위험성을검토하여최종적으로결정해야한다. 분류성분명수술전중단시기반감기 (hr) 비고 주사 경구 UFH Heparin 4hr 전 1.5 반감기 : 용량, 나이에따라차이 LMWH Enoxaparin 24hr 전 4.5~7hr Warfarin Warfarin 4~5일전 20-60 반감기의개인차가큼 Direct thrombin 최소 12시간전 Dabigatran CrCl<50ml/min 3~5일전 12~17 중증신부전, 반감기28시간 Apixaban 2일전 12시간 출혈위험이낮은수술 : 1일전 Factor Xa Edoxaban 최소 24시간전 10~14시간 Rivaroxaban 24시간전 5~9시간 2.5mg 제형 12시간전중단 2) Antiplatelet 수술중출혈위험을높일수있는약물에는혈소판응집억제제, 혈액순환개선제등이있으며, 이들약물은수술전일정기간약물복용을중단해야한다. 약물이체내에서완전히배설되는데걸리는시간은반감기의 4~5배정도이나, 혈소판응집을비가역적으로저해하는약물 (Aspirin, Clopidogrel, Triflusal, Ticlopidine) 은반감기에관계없이혈소판체내순환기간을고려하여약을중단하여야한다. 일반적으로 Aspirin은, 수술 7일전복용을중단한다. Aspirin은장기복용자가수술을받게되었을때너무일찍끊으면혈전위험이커지고, 너무늦게끊으면수술중출혈위험이높아진다는보고가있다. clopidogrel은수술 7일전에중단하고, ticlopidine은반복투여시반감기가 4~5일까지증가하므로가능하면수술 10~14일전에중단한다. 분류 성분명 수술전중단시기 반감기 (hr) Irreversible COX Aspirin 7일전 0.25-0.3 Triflusal 7일전 0.5 Clopidogrel 7일전 7~8 P2Y12 Antagonist Ticagrelor 7일전 7~8 Prasugrel 7일전 7~8 Ticlopidine 10-14일전 12
Reversible COX Indobufen 2~3 일전 7 PDE Cilostazol 3~4 일전 11~13 Dipyridamole 2~3 일전 10~12 PGE1 analog Limaprost 1 일전 1 PGI2 analog Beraprost 1 일전 1 5-HT2A antagonist Sarpogrelate 1 일전 0.6~1 다기전 Hemorrheologic agents 3) NSAIDs Piracetam 7 일전 5-6 Mesoglycan 3-4 일전 28 Sulodexide 4일전 11~25 Ginkgo biloba 1.5일전 3~7 Ibudilast 3일전 >8 Kallidinogenase 7일전 - Nafronyl 7일전 3~4 Nicergline 1일전 2.5 Pentoxifylline 7일전 1 비스테로이드성소염진통제는항염증작용을나타내는 Cox-2 inhibition 효과뿐아니라, 혈전생성억제에작용하는 Cox-1 inhibition 효과가있어출혈위험을고려하여수술및시술전중단할필요가있다. NSAIDs 는반감기약 6 시간을기준으로 short-acting NSAIDs (t1/2 < 6hr) 와, long-acting NSAIDs (t1/2 > 6hr) 로분류할수있다. NSAIDs 의수술전중단시기는반감기에따라조금씩다르다. Long acting NSAIDs 는수술수일전에중단하며, Short acting NSAIDs 는수술하루전에중단한다. Celecoxib 같은선택적 COX-2 억제제는혈소판응집에는별로영향을주지 않지만, 신장독성에대한우려때문에수술 2~3 일전에복용을중단하는것이권장된다. acetaminophen 이나아편계 진통제는중단할필요가없으므로통증조절이필요하다면이약물로대체하여투여한다. 분류 성분명 수술전중단시기 반감기 (hr) Aceclofenac 1일전 4 Dclofenac 1일전 2 Etodolac 1일전 6-7 Fenoprofen 1일전 3 Ibuprofen 1일전 2 Short-acting Indomethacin 1일전 2 Ketorolac 1일전 2~12 NSAIDs Loxoprofen 1일전 1~2 Lornoxicam 1일전 4 Mefenamic acid 1일전 2-4 Moniflumate 1일전 4 Nimesulide 1일전 0.5~1 Talniflumate 1일전 2-4 Celecoxib 2-3일전 11.5 Meloxicam 7일전 20 Long-acting Naproxen 2-3일전 12-17 Nabumetone 7일전 24 NSAIDs piroxicam 7일전 40-50 Sulindac 2-3일전 7.2-12.6 Zaltoprofen 2-3일전 9 4) 경구용피임약및호르몬대체요법경구용피임약및호르몬대체요법은정맥성혈전색전증발생위험을증가시킬수있기때문에혈전색전증의위험이큰수술전, 후일정기간동안투여를중단하도록한다. 경구용피임약투여중인경우, 수술전 4주와수술후 2주중단할것을고려한다. 또한정맥성혈전색전증의발생위험이높은수술의경우, 가능하다면호르몬대체요법을수술 4-6주전중단할것을고려하며, 활동이완전히자유로워질때까지치료를재개하지말아야한다. SERMs에속하는 tamoxifen, raloxifene 또한정맥혈전색전증위험을높인다. 수술4주전중단하는것을권고한다. 유방암치료를목적으로투여중인환자는암의진행위험과연관되므로좀더신중한판단이필요하다.
5) 한약및건강보조식품 기타한약이나건강보조식품의경우, 성분을정확히알기어렵고또한함유성분이수술중지혈이나마취유도에 영향을줄수있으므로수술 1 주일전중단하는것이안전하다. 임상적으로영향을끼칠수있는생약의종류는아래 와같다. 성분 수술과관련된잠재적위험성 수술전중단시기 Ephedra( 마황 ) 빈맥과고혈압으로인한심근허혈및뇌졸중증상 수술최소24시간전 Garlic( 마늘 ) 출혈위험증가 자료없음 Ginseng( 인삼 ) 저혈당, 출혈위험증가 수술최소 7일전 St John s wort cytochrome P450유도로약물상호작용발생 수술최소 5일전 6) Cardiovascular drug 수술중에유의한혈압의변동과그와연관된심근경색을겪을수있다. 따라서수술전후로적절한혈압을유지하는것이필수적이며, 복용중인고혈압치료제는수술날까지정상적으로복용하되, 약물에따라수술전날혹은수술당일아침에중단해야하는약물이있으므로반드시의료진과상의하도록한다. 성분 ACEI ARBs Diuretics Niacin Fibric acid derivatives Cholestyramine Colestipol 권장사항 환자상태에따라고려되나 CHF 인경우수술당일이나 1 일전투여보류 - ACEI, ARBs : 잠재적인순환계부작용으로수술당일에복용하지않음 - Diuretics : 체액고갈유발가능성이있으므로수술당일에복용하지않음 수술전에일시적투여중단 - 횡문근융해, 근육염의 risk 7) 당뇨병치료제수술전금식기간동안에혈당강하제를복용하면저혈당이발생될수있으므로복용을중단한다. 단, 기저인슐린필요량을충족시키기위해인슐린의투여가필요할수있다. 수술중에는혈당을주기적으로모니터링하여고혈당또는저혈당이발생하지않도록인슐린과포도당을적절히투여한다. Metformin은저혈당및유산산증의위험성이높기때문에 Metformin을적어도검사및수술 48시간전에중단해야한다. 48시간이후에신기능을재평가하고정상으로판명된이후에만치료를재개한다. 8) DMARDs (Disease modifying antirheumatic drugs) DMARDs는 methotrexate, hydrochloroquine, sulfasalazine, leflunomide, TNF a 억제제나 interleukin 제제와같은생물학적제제를포함한다. DMARD는면역기능을저하시키기때문에이론적으로감염의위험을높일수있지만약물의중단으로인해류마티스질환이악화될수있으므로수술전에섣불리중단해서는안된다. methotrexate는정상신기능을가진환자의경우투여를지속하도록권고된다. 그러나신손상, 골수억제, 활성감염이있는경우수술 2주전중단해야한다. sulfasalazine, azathioprine은수술 1주전중단하고수술후다시복용한다. leflunomide의중단에관해서는반감기가길어수술 2개월전에중단하기를권장하는의견이있는반면, 위험을높인다는근거가없으므로중단하지않아도무방하다는의견도있다. hydrochloroquine은잠재적인부작용이거의없으므로중단하지않아도된다. TNF a 억제제는수술최소 2주전에중단하고상처가완전히회복되면다시복용을시작한다. 수술전후투여되는약물과수술결과와의상관관계를명확히밝힌연구는많지않다. 따라서약물요법관리지침은문헌마다다르며권고내용이절대적인기준이될수없다. 또한환자의상태, 수술의종류등에따라약물의중단여부, 중단시기등이달라질수있다. 따라서수술전후약물요법은약물의특징, 환자의상태, 수술의종류등을토대로유익성과위험성을검토하여의료진의상황에맞게판단해야한다. *Reference ㆍ제품별국내허가사항, 제약회사학술팀권고사항ㆍ킴스온라인 www.kimsonline.co.kr ㆍUpToDate : Perioperative medication management ㆍ타병원뉴스레터 ( 서울대학교약제부뉴스레터, 삼성서울병원약제부뉴스레터, 국립암센터약제부뉴스레터 )
성분영문명단가성분영문명단가 Angiotensin Converting Enzyme Inhibitors (ACEI) α1 차단제 (Alpha Blockers) Capril 25mg 250 doxazocin Cadura XL 4mg 314 captopril Capril 50mg 501 Hytrin 2mg 347 terazosin cilazapril Inhibace 2.5mg 486 Hytrine 1mg 188 enalapril Enaprin 10mg 487 β 차단제 (Beta Blockers) imidapril Tanatril 5mg 362 Tenormin 25mg 94 Tanatril 10mg 524 atenolol Atenolol 50mg 162 lisinopril Zestril 10mg 488 Tenormin 50mg 187 perindopril Acertil 4mg 488 Kerlon 10mg 186 betaxolol Acertil 8mg 976 Kerlon 20mg 368 Tritace 2.5mg 285 bevantolol Calvan 50mg 286 ramipril Tritace 5mg 487 Concor 5mg 222 bisoprolol Tritace Protect 10mg 736 Concor 2.5mg 132 Angiotensin II Receptor Antagonists (ARB) metoprolol Betaloc100mg 135 Atacand 8mg 488 nebivolol Nebilet 5mg 224 Cancetil 8mg 465 비선택성 α, β 차단제 candesartan Candemore 8mg 476 amosulalol Lowgan 20mg 261 Atacand 16mg 823 Carvenal 12.5mg 291 Cancetil 16mg 698 Dilatrend 12.5mg 352 Candemore 16mg 698 Karter 12.5mg 351 eprosartan Teveten 600mg 785 Carvenal 25mg 291 carvedilol Kanarb 120mg 774 Dilatrend 25mg 419 fimasartan Kanarb 60mg 665 Karter 25mg 419 Aprovel 150mg 487 Dilatrend SR cap 16mg 544 Aprtan 150mg 475 Dilatrend SR cap 32mg 780 irbesartan Arb-IB 150mg 488 ARB+ Dichlozid Aprovel 300mg 972 Atacand plus 16/12.5mg 853 Aprtan 300mg 853 candesartan,dcz Cancetil plus 16/12.5mg 652 ARB 50mg 457 Candemore plus 16/12.5mg 725 CJ Losartan 50mg 485 eprosartan,dcz Teveten Plus 600/12.5mg 790 Cosca 50mg 487 fimasartan, DCZ LaCor tab 60/12.5m 670 Cozaar 50mg 488 Co-Aprovel 150/12.5mg 458 losartan Cozartan 50mg 485 Coaprtan 150/12.5mg 458 irbesartan,dcz Lozasartan 50mg 488 Co-Aprovel 300/12.5mg 952 Cozaar 100mg 943 Coaprtan 300/12.5mg 856 Cozartan 100mg 893 Coscaplus 50/12.5mg 488 olmesartan Olmetec tab 20mg 416 Cozaar plus 50/12.5mg 488 losartan,dcz Olmesartantab20mg 416 Cozartan plus 50/12.5mg 488 Micatere tab 40mg 425 Cozartan Plus F tab 100/25mg 639 Micatere tab 80mg 571 olmesartan, DCZ OlmecPlustab20/12.5mg 403 telmisartan Prito 40mg 425 Pritor plus 40/12.5mg 427 telmisartan,dcz Prito 80mg 571 Pritor plus 80/12.5mg 572 Telmitan tab 80mg 572 Co-diovan 160/12.5mg 924 valsartan,dcz, Diovan 80mg 523 Valsaone plus 160/12.5mg 826 Valsaone 80mg 521 CCB+ACEI Valsartan Diovan 160mg 970 Triapin 2.5/2.5mg 956 Felodipine,Ramipril Valsaone 160mg 944 Triapin 5/5mg 1068 Calcium Channel Blockers (CCB) CCB+ARB amlodipine Norvasc 5mg 366 Amosartan 5/100mg 944 amlodipine,losartan Norvasc 10mg 501 Amosartan 5/50mg 783 Amlopine 5mg 188 Sevikar 5/40mg 758 Amodipin 5mg 394 amlodipine, olmesartan Sevikar 5/20mg 696 Amlostar 5mg 389 Sevikar 10/40mg 814 Orodipine 5mg 386 Twynsta 80/5mg 1053 amlodipine, telmisartan barnidipine Oldeca 10mg 429 Twynsta 40/5mg 796 benidipine Coniel8mg 602 Biforge tab 5/80mg 728 Codipine 6mg 719 amlodipine, Biforge tab 5/160mg 963 cilnidipine Cinalong 10mg 362 valsartan Exduo tab 5/80mg 805 efonidipine Finte 40mg 465 Exduo tab 5/160mg 988
felodipine Splendil-ER 5mg 367 Exforge 5/160mg 988 Keydipine 5mg 366 Exforge 5/80mg 805 lacidipine Vaxar 4mg 393 Exforge 10/160mg 1128 Vaxar 6mg 550 Exone tab 5/80mg 732 lercanidipine Lerdipine 10mg 322 Exone tab 5/160mg 976 Zanidip 10mg 366 S-amlodipine, Lodivikar tab 2.5/20mg 640 Zanidip 20mg 618 olmesartan Lodivikar tab 5/40mg 814 manidipine Madipine 10mg 390 CCB+ARB+ DCZ nifedipine Madipine 20mg 728 Sevikar tab 5/20/12.5mg 777 Adalat 30mg 367 amlodipine, Sevikar tab 10/40/12.5mg 1071 olmesartan, DCZ Adalat 60mg 552 Sevikar tab 5/40/12.5mg 999 nimodipine Nimodipine 10mg 4123 복합제 ( 고혈압 + 고지혈증 ) nisoldipine Nimodipine 30mg 222 Caduet 5/10mg 733 Syscor ER 10mg 423 amlodipine, Caduet tab 5/20mg 905 atorvastatin Syscor ER 20mg 715 Deustin 5/10mg 731 s-amlodipine Levotension 2.5mg 366 irbesartane, Rovelito tab 150/10mg 998 Levotension 5mg 615 atorvastatin Rovelito tab 150/20mg 1080 Lodien 2.5mg 416 Olmesartan,Rosuvastatin Olostar tab 20/5mg 762 Lodien 5mg 622 Duowell tab 40/10mg 1028 CCB-Benzothiazepine Telmisartan Duowell tab 40/20mg 1112 diltiazem Diltelan S.R 180mg 351,Rosuvastatin Duowell tab 80/10mg 1185 Herben SR 180mg 359 Duowell tab 80/20mg 1259 Herben-Retard 90mg 240 이뇨제 CCB-phenylalkylamine hydrochlorothiazide Dichlozid 25mg 10 verapamil Isoptin SR 180mg 343 indapamide Fuludex SR 1.5mg 164 Isoptin SR 240mg 422 furosemide Lasix 40mg 49 혈관확장제 -말초혈관 Torem 5mg 153 torasemide hydralazine Hydralazine 25mg 30 Torem 10mg 228 minoxidil Minoxidil 5mg 82 amiloride HCl Amilo 5mg 49 spironolactone Aldacton 25mg 56 환자정보구분입원환자번호성명ㅈㅎ성별 / 연령 M/54 ADR 보고내용 1 차평가 구분현증보고일시 2017.02.22 보고자ㅅㄷㄱ 보고내용 - 의심약물 : Acertil tab 4mg - 발생시기 : 2017.01.26 - 증상 : Dry cough - 보고자소견 Acertil 에의한 Dry cough 증상발생하여복용중단하였습니다. 평가자ㄱㅎㅁ평가일시 2017.02.22 원인약물 Acertil tab 4mg (Perindopril) 분류 혈압조절제 중증도경증인과관계상당히확실함 (Probable) 문헌내용기침 ( 흔하게 ) 1 차평가소견 2016/12/22-2017/01/06 Acertil 4mg bid 로복용한자로, 기침은 ACE 억제제사용에서흔하게보고되는이상반응입니다. 특징적으로, 기침은가래가없으며지속적이고, 투여중단시사라지는것으로보고되어있습니다. 시간적관계가합당하고중단후증세소실되어인과관계 Probable 로평가합니다. 한국의약품안전관리원에보고되었습니다. 2 차평가 평가자 ㅎㅌㅇ 평가일시 2017.03.14 확정약물 Acertil tab 4mg 부작용 cough 부작용병리기전 side effect 2차평가소견 동일성분약품투여시에주의를요합니다.