증례보고 급성림프구성백혈병환자에서발생한 Fusarium oxysporum 에의한전신성진균증 1 예 =Abstract= 연세대학교의과대학피부과학교실, 원주의과대학피부과학교실 * 조성빈 이진욱 * 조영훈 이광훈 A Case of Systemic Fungal Infection due to Fusarium oxysporum in a Patient with Acute Lymphocytic Leukemia Sung Bin Cho, Jin Wook Lee *, Young-Hun Cho and Kwang Hoon Lee Department of Dermatology, Yonsei University College of Medicine, Seoul, Korea, * Department of Dermatology, Yonsei University Wonju College of Medicine, Wonju, Korea Fusariosis is a rare infectious disease caused by species of the genus Fusarium that has been increasingly documented as an emerging agent of opportunistic infections in immunocompromised patients and, occasionally, immunocompetent hosts. We describe an 18-year-old Korean male, previously diagnosed as acute lymphocytic leukemia, presented with 2~4 cm-sized erythematous to necrotic papulonodules on the trunk and extremities for a week. White blood cell count was 200 cells/l and biopsy specimen showed structures resembling fungal elements in the dermis and subcutaneous fat. Cultures from a biopsy sample growing whitish cottony colonies contained fusoid multiseptated macroconidia. He was diagnosed as fusariosis and treated with intravenous amphotericin B. But white blood cell count and clinical symptoms didn't improve and he was expired after 6 days of treatment. [Kor J Med Mycol 2003; 8(3): 122-126] Key Words: Fusarium oxysporum, Acute lymphocytic leukemia 서론 Fusarium (F.) 균속은토양과식물에널리분포하는진균으로인체에는드물게각막염, 국소적인피부진균증, 조갑진균증이나화상부위감염등의기회감염을유발하고, 면역저하자에서는주로심부조직감염이나전신성감염의임상증상이나타난다 1. 이러한경우항진균제치료에반응이적은것 으로알려져있으며예후는극히불량하여면역저하자에서전신성감염이있는경우에사망률이 70% 에이른다. 국내문헌에는전신적감염증을보인경우는 3예가보고되어있다 2,3. 저자들은급성림프구성백혈병환자에서나타난 F. oxysporum에의한전신성진균증 1예를경험하고매우드문증례로사료되어보고한다. 증례 별책요청저자 : 이광훈, 120-752 서울특별시서대문구신촌동 134, 연세대학교의과대학피부과학교실전화 : (02) 361-5724, Fax: (02) 393-9157 e-mail: kwanglee@yumc.yonsei.ac.kr 환자 : 김OO, 18세, 남자초진일 : 2002년 12월주소 : 내원 1주일전부터체간과사지에발생한 - 122 -
조성빈등 : 급성림프구성백혈병환자에서발생한 Fusarium oxysporum 에의한전신성진균증 1 예 1~2 cm 크기의동통성홍반성결절과흑색의판양상의피부병변현병력 : 환자는내원 10개월전골수검사상급성림프구성백혈병진단받고, 항암화학요법으로치료받던환자로 4개월전과 3개월전 6-mercaptopurine 50 mg과 methotrexate 20 mg로각각 1주일간치료받았으며, 이후치료에반응하지않아보존적치료를하던중 1주일전부터피부증상과간헐적발열증상을보여피부과에자문의뢰되었다. 이학적소견 : 만성병색을보였으며, 전신의부종이관찰되었다. 피부소견 : 내원당시체간과사지에다수의 2~4 cm 크기의동통성홍반성결절이관찰되었으며, 이러한병변들은흑색의판이나궤양으로변화하는 양상을보였다 (Fig. 1). 검사소견 : 내원당시시행한일반혈액검사상백혈구수 200/ml, 혈색소 6.9 g/dl, 혈소판수 25000/ ml로감소되어있었고, 일반화학검사, 소변검사는정상범위였다. 흉부 X-선검사와흉부컴퓨터단층촬영에서는좌측폐에폐렴또는종양으로의심되는병변이관찰되었다 (Fig. 2A, 2B). 그러나이에대한침습적검사는환자의전신적상태를고려하여시행하지못하였다. 병리조직학적소견 : 하지피부에서시행한조직생검병리조직학적소견상진피와피하지방층에중격을가진다수의균사가관찰되었으며, 혈관내부에서도동일한소견을나타내었다 (Fig. 3). 진균학적검사 : 내원당시하지의병변부피부 Fig. 1. Multiple 2~4 cm-sized erythematous to blackish crusted nodules and patches on the extremities. Fig. 3. Structures resembling fungal elements are visible in the dermis (H&E, 200). A B Fig. 2. Chest X-ray (A) shows pneumonic infiltration on the left lung. Mass with central cavitation is noted on the computerized tomography (B). - 123 -
조직을 cycloheximide를포함하지않은 3개의 Sabouraud 배지에직접접종하여 37 에배양한결과 3일후백색의솜털같은집락이모든배지에형성되었으며 (Fig. 4), 집락으로부터시행한 slide culture 상벽이두껍고 2~3개의격벽을가진낫모양의대분생자를보였고, 비교적짧은분생자병의소견을보여 F. oxysporum으로동정하였다 (Fig. 5A, 5B). 치료및경과 : F. oxysporum에의한전신성진균증으로진단하고 amphotericin B를정맥내투여하였으나, 백혈구수치의회복이없고치료에대한증상의호전이없이치료 6일후사망하였다. A B Fig. 4. Several, rapid-growing, whitish cottonly colonies on Sabouraud's dextrose agar slants for 3 days at 37. 고찰 Fusarium에의한감염증은드물게나타나는질환으로면역저하자에서기회감염을유발하는원인균으로증가하는추세이며, 때때로면역저하자가아닐경우에도감염되는경우도있다 1. Fusarium 균종은전세계적으로분포하며, 드물게인체의감염을유발하는데, 호흡기, 위장관, 카테터, 그리고피부를통해서감염될수있다. 이러한경우에는오염된토양에직접접촉하거나대기중에떠다니는포자를흡입, 또는오염된음식물의섭취를통해일어나게된다. Fusarium 균종과연관되어나타나는피부증상은독성반응뿐만아니라표피와심부감염의형태로나타날수있다. 또한 Fusarium 균종은상처, 화상, 그리고궤양부위에집락을형성할수있다. 국소적인표피나심부감염은면역저하여부와무관하게보고되고있다. Fusarium 균종에의한피부감염은다양한임상양상을보일수있는데, 본증례의경우처럼중심부에궤사를동반한다수의홍반성구진이나결절의형태가비교적흔하게나타난다. 이보다드물게조갑진균증, 간찰진, 손가락의봉소염, 농포, 괴저성농창양, 진균종, 윤상육아종양또는안면부육아종양으로나타날수있다 4~8. 면역억제자에서는국소적표피감염이후에파종성질환이나타날수있는데, 이는 Fusarium 균종이혈관을침범하고혈전을형성하여궤사를유발하는성향이 Fig. 5. Slide culture from a biopsy sample growing whitish cottony colonies contains fusoid multiseptated macroconidia (Lactophenol-cotton blue stain, A 100, B 400). - 124 -
조성빈등 : 급성림프구성백혈병환자에서발생한 Fusarium oxysporum 에의한전신성진균증 1 예 있어임파행성또는혈행성전이가일어나게된다 9,10. 파종성 Fusarium 감염증은비연속적인두개이상의부위에서감염증이나타나고혈액배양검사에서 1개이상집락을형성할때진단할수있다. 본환자에서는간헐적발열증상과전신적인피부증상, 그리고흉부 X-선, 컴퓨터단층촬영에서파종성 Fusarium 감염증이의심되나혈액배양을시행하지못하여진단에는미흡하다. 이러한파종성병변은거의모든장기에서나타날수있으며주로급성백혈병, 골수이식환자같은혈액종양을가진백혈구감소증을보이는환자에서볼수있다 11. 대부분의경우에서피부증상을통해서진단하게되며 85% 에서피부증상을관찰할수있다 6,9,11. 파종성감염은백혈구감소증 (<500/ml), 그리고치료의시작이늦을경우특히예후가좋지않다. 이러한경우사망률은 70~90% 에달한다 9,11. Fusarium 감염은진균학과병리소견을바탕으로진단할수있다. 최근에는 PCR을이용하여진단하기도한다 12. 진균배양을통해서 conidia를찾는것이가장중요하며, 이때 foot cell과 heel을보이는낫모양의대분생자가특징적인소견이다. 진균배양이진단의기본이나조직학적진단이 24시간이내에결과를확인할수있고따라서조기치료를시작할수있어경우에따라중요한더유용할수있다. Fusarium 균속은 Sabouraud 배지에실온배양시빠르게 4~5일내에흰솜털모양의균사로덮인집락을형성하며, 배양후기에는종에따라다양하게분홍색, 자주색, 황갈색등을나타내고집락뒷면은연한색을띤다 13. 집락의색깔이나분생자병, 소분생자, 대분생자의모양과형성방법, 소분생자를형성하는세포의모양으로각각의 Fusarium 균속을감별할수있다 14. 본증례는대분생자가 3~5개의격막을보이고구부러진낫모양을나타내며, F. solani에비해서짧은분생자병을가지는점으로 F. oxysporum에의한감염증으로진단하였다. 치료는 amphotericin B가사용되나반응이적은것으로알려져있으며, 본증례에서도 amphotericin B에반응하지않은것을볼수있었다. Liposomal amphotericin을고용량투여하였을경우에호중구감소증과임상증상의호전을보인증례가있으나반응이없는보고들도있다 15. 저자들은 Fusarium oxysporum에의한전신성인감염증을보인급성림프구성백혈병환자 1예를보고하며, 환자의면역상태에따라치명적인경과를초래할수있어조기진단과조기치료가필요할것으로사료되어보고한다. 참고문헌 1. Cocuroccia B, Gaido J, Gubinelli E, Annessi G, Girolomoni G. Localized cutaneous hyalohyphomycosis caused by a Fusarium species infection in a renal transplant patient. J Clin Microbiol 2003; 41: 905-907 2. 임숙희, 이동원, 이준영등. 면역결핍환자에서발생한 Fusarium oxysporum에의한범발성피부감염 1예. 의진균지 2000; 5: 24-30 3. 박지영, 국훈, 신종희등. 소아급성백혈병환자에서발생한전신형 Fusarium 감염 2례. 대한소아혈액종양학회지 1997; 4: 363-369 4. Gupta AK, Baran R, Summerbell RC. Fusarium infection of the skin. Curr Opin Infect Dis 2000; 13: 121-128 5. Landau M, Srebrnik A, Wolf R, Bashi E, Brenner S. Systemic ketoconazole treatment for Fusarium leg ulcers. Int J Dermatol 1992; 1: 511-512 6. Mowbray DN, Paller AS, Nelson PE, Kaplan RL. Disseminated Fusarium solani infection with cutaneous nodules in a bone marrow transplant patient. Int J Dermatol 1988; 27: 698-701 7. Pereiro M, Abalde MT, Zulaica A, et al. Chronic infection due to Fusarium oxysporum mimicking lupus vulgaris: case report and review of cutaneous involvement in fusariosis. Acta Dermatol Venereol 2001; 81: 51-53 8. Prins C, Chavaz P, Tamm K, Hauser C. Ectyma gangrenosum-like lesions: a sign of disseminated Fusarium infection in the neutropenic patient. Clin Exp Dermatol 1995; 20: 428-430 9. Bushelman SJ, Callen JP, Roth DN, Cohen LM. Disseminated Fusarium solani infection. J Am Acad Dermatol 1995; 32: 346-351 - 125 -
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