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대한소화기내시경학회지 2007;35(Suppl. 1):126-132 하부내시경질관리 연세대학교의과대학내과학교실 이상길 서론대장내시경은대장질환의진단과치료에널리사용되고있는술기이다. 대장내시경은대장과직장및회장일부의점막을상세히관찰할수있는수기이기때문에대장암의선별검사로뿐만아니라여러다양한소화관증상에서이용된다. 또한술기나전처치과정이상부위장관내시경검사보다는복잡하지만적절히실시된다면비교적안전하고정확한시술하며, 대부분의환자에게도참을만한검사이다. 그러나적절히실시되기위해서는검사전후에여러가지고려해야할점들이있다. 특히대장암의선별검사로서의대장내시경은여러가지방법중에서가장효과적인것으로알려져있으나, 이러한대장내시경의효율성은전대장의점막을면밀하게검사할수있을때에야가능하다. 실제적으로대장의정결상태가나쁘거나, 숙달되지않은대장내시경시술자에의한불완전한검사, 부주의한검사에서는용종이나대장암의관과율이높은것으로알려져있다. 대장내시경의질이떨어지면대장암선별검사프로그램의효용성이감소하고, 대장암의조기진단이나치료가능한상태에서발견할확률이떨어지며, 추적검사의간격을좁히지못해대장내시경시행횟수가늘어나고이로인해환자의불편감증가와의료비용의상승을초래하는등심각한문제점들이발생한다. 이러한문제점을보완하기위해미국소화기내시경학회에서는이미 20년전에대장내시경질관리프로그램을개발하여내시경의사스스로대장내시경질관리의핵심사항들을주기적으로점검하길권하였으며, 2006년에는 ASGE (the american society for gastrointestinal endoscopy) 와 ACG (the american college of gastroenterology) 의 task force 팀에서 4개의주요내시경검사 ( 대장경, 상부위장관내시경, ERCP, EUS) 에대한질관리지표를 개발하였다. 1,2 서구에반해서한국에서는의료에대한전반적인인식이나대장암검진을위한대장내시경에대한인식이높지않을뿐더러, 국가적인검진사업의진행이늦었기때문에대장내시경의질관리가그다지문제시되지않았다. 그러나 2004년들어서부터비록전국민을대상으로한것은아니지만국가암조기검진사업에대장암이추가되고향후대상이확대될것으로생각됨에따라서표준화된대장내시경검사와질관리가이슈화되고있다. 본고에서는이러한시대적흐름에맞춰서대장내시경검사의검사의질관리의중요성을부각시키기위한목적으로서양에서제안된질관리지침을토대로하여주로검사시술에관련된내용을검토하였다. 대장내시경검사전질관리검사전관리는환자와의첫면담으로부터수면또는기기를삽입하기전까지의과정을의미한다. 동의서및설명서, 시간예약, 전처치, 문진및진찰, 적절한진통제및진정제의선택, 출혈위험도의평가등이포함된다. 물론이러한사항들이전에대장내시경시술자나보조자의교육정도나자격, 대장내시경기기및내시경실의장비준비상황, 내시경소독등에대한표준화와기준이만족되어야한다. 이중에서대장내시경시행의사의자격을반영하는가장기본적인객관적항목은대장내시경수련건수라고할수있다. ASGE에서는적정수준의대장내시경시행을위해서는 140예이상의대장내시경경험을갖출것을추천하였고, 대한장연구학회다기관연구에서는맹장삽입률 90% 이상을획득하기위해서는 150예이상의대장내시경경험을필요로한다는결과를보였다. 한편, 대한소화기내시경학회에서인정하는소화기내시경세부전문의자격요건은 S상결장경 100회이상과대장내시경 50회 126

이상길 : 하부내시경질관리 127 이상으로명시되어있다. 대장내시경검사전질관리단계에서가장중요한것은적절한적응증및적절한추적대장내시경간격, 환자의동의, 정확한전처치, 환자의상태, 위험도의평가, 위험을감소시키기위한조치등이다. 1. Appropriate indication (Table 1, 2) ASGE 3 와 U.S. Multi Society Task Force on Colon Cancer 4 에서대장내시경의적절한적응증을발표했다. 각시술마다적응증을기술하도록하고, 기준에맞지않을때에는그이유를기술해야한다. 이러한권고는적절한적응증일경우에대장내시경의진단율이향상되었다는연구에근거한것으로이보고에서부적절한적응증은 21 39% 정도였으며, 20% 이하로감소시킬수있다고하였다. 2. Informed consent 대장내시경검사는대장정결등의전처치를포함하여과정이복잡하고침습적검사로드물게감염, 출혈, 천공등의합병증이발생할수있으므로구두설명과더불어구체적인설명서를첨부하여피검자를이해시키고, 필요하다면동의서에서명을받도록하는것이바람직하다. 설명서와동의서에는 (1) 대장내시경검사가필요한이유, (2) 수검자가선택할수있는다른검사법에대한설명, (3) 대장내시경검사의과정, (4) 대장내시경검사의결과와발생할수있는합병증등의내용이포함되어야하고검사당일날받는것이바람직하다. Table 1. Colonoscopy Indications A. Evaluation on barium enema or other imaging study of an abnormality that is likely to be clinically significant, such as a filling defect or stricture B. Evaluation of unexplained gastrointestinal bleeding 1. Hematochezia 2. Melena after an upper gastrointestinal source has been excluded 3. Presence of fecal occult blood C. Unexplained iron deficiency anemia D. Screening and surveillance for colonic neoplasia 1. Screening of asymptomatic, average risk patients for colonic neoplasia 2. Examination to evaluate the entire colon for synchronous cancer or neoplastic polyps in a patient with treatable cancer or neoplastic polyp 3. Colonoscopy to remove synchronous neoplastic lesions at or around time of curative resection of cancer followed by Colonoscopy at 3 years and 3 5 years thereafter to detect metachronous cancer 4. After adequate clearance of neoplastic polyp(s) survey at 3 to 5 year intervals 5. Patients with significant family history a. Hereditary nonpolyposis colorectal cancer: Colonoscopy every 2 years beginning at the earlier of age 25 years or 5 years younger than the earliest age of diagnosis of colorectal cancer. Annual colonoscopy should begin at age 40 years. b. Sporadic colorectal cancer before age 60 years: Colonoscopy every 5 years beginning at age 10 years earlier than the affected relative or every 3 years if adenoma is found 6. In patients with ulcerative or Crohn's pancolitis 8 or more years' duration or left sided colitis 15 or more years' duration every 1 2 years with systematic biopsies to detect dysplasia E. Chronic inflammatory bowel disease of the colon if more precise diagnosis or determination of the extent of activity of disease will influence immediate management F. Clinically significant diarrhea of unexplained origin G. Intraoperative identification of a lesion not apparent at surgery (e.g., polypectomy site, location of a bleeding site) H. Treatment of bleeding from such lesions as vascular malformation, ulceration, neoplasia, and polypectomy site (e.g., electrocoagulation, heater probe, laser or injection therapy) I. Foreign body removal J. Excision of colonic polyp K. Decompression of acute nontoxic megacolon or sigmoid volvulus L. Balloon dilation of stenotic lesions (e.g., anastomotic strictures) M. Palliative treatment of stenosing or bleeding neoplasms (e.g., laser, electrocoagulation, stenting) N. Marking a neoplasm for localization ASGE, Appropriate use of gastrointestinal endoscopy, Gastrointest Endosc 2000;52:831 837.

128 대한소화기내시경학회지 2007;35(Suppl. 1):126-132 Table 2. Indications for Colonoscopy Appropriate Intervals Indication Bleeding Positive FOBT Hematochezia Iron deficiency anemia Melena with negative esophagogastroduodenoscopy Screening Average risk Single FDR with cancer (or adenomas) at age 60 y 2 FDRs with cancer (or adenomas) or 1 FDR diagnosed at age <60 y Prior endometrial or ovarian cancer diagnosed at age <50 y HNPCC Abdominal pain, altered bowel habit* Positive sigmoidoscopy (large polyp or polyp of <l cm shown to be an adenoma) Postadenoma resection l 2 tubular adenomas of <1 cm 3 10 adenomas or adenoma with villous features, 1 cm or with HGD >10 adenomas Sessile adenoma of 2 cm, removed piecemeal Postcancer resection Ulcerative colitis, Crohn's colitis surveillance after 8 y of pancolitis or 15 y of left sided colitis Interval 10 y (begin at age 50 y) 10 y (begin at age 40 y) 5 y (begin at age 40 y or 10 y younger, whichever is earlier) 5 y (begin age 20 25 y) 1 2 y 5 10 y 3 y <3 y 2 6 m Clear colon, then in 1 y, then 3 y, then 5 y 2 3 y until 20 y after onset of symptoms, then l y *If colonoscopy has negative results and symptomas are stable, repeat examinations should be done according to screening recommandations. See postadeoma resection recommandations. The goal is to reexamine the site for residual polyp. 3. Use of recommended postpolypectomy and postcancer resection surveillance intervals (Table 1, 2) 선종절제후 1 cm 이하의 1개내지 2개의관상선종인경우 5 10년간격, 3개이상의선종또는융모성선종, 1 cm 이상, 고이형성선종은 3년간격, 10 개를초과하는선종은 3년보다짧게, 2 cm 이상의 sessile 선종을 piecemeal로제거한경우는 2 6개월간격으로추적대장내시경을권고하고있다. 그리고대장암수술후추적대장내시경은 1년후에시행하고선종이없는경우에는 3년후, 그후는 5년뒤에시행하는것을권고하고있다. 이런대장내시경의간격을결정하는데중요한것은대장을자세하게효과적으로검사했다는전제가필요하며이를위해서는맹장삽입률, 대장정결도, 자세한검사가중요하다. 선종절제후미국에서도대장용종절제술후추적대장내시경을간격을권고한것보다빨리시행하고있으며, 5-7 한국에서도가이드라인에비해서 자주시행하고있다. 8 4. Use of recommended ulcerative colitis and Crohn's colitis surveillance 최근들어서한국에서도염증성장질환과연관된대장암의보고가늘고있어서, 한국에서도궤양성대장염과크론병에대한대장내시경추적검사가강조되고있다. 증상이시작한뒤 20년까지는전대장염환자는 8년후부터, 좌측대장염환자는 15년후부터 2 3년마다대장내시경을받아야하며그후에는 1년간격으로시행한다. 궤양성대장염의경우에추적대장내시경으로대장암또는이형성을발견이그리높지않기때문에 9,10 첫 20년간은대장내시경 surveillance를너무자주하는것은비용 효과면에서바람직하지않다. 11 짧은간격으로추적대장내시경이필요한경우는장기간경과한경우, 대장암의가족력등의위험이있는경우, 원발성경화성담관염이동반된경우등이다. 무증상의궤양성대

이상길 : 하부내시경질관리 129 장염환자에서원발성경화성담관염이있는경우에는궤양성대장염을진단한당시부터추적내시경검사를시작해야한다. 5. Preparation 시술자는대장내시경시에대장정결의정도를기록하여야한다. 대장정결도가나쁘면효과적인대장내시경에있어서중요한장애요소가되며맹장삽입시간및제거시간을연장시키고, 용종의발견율도떨어뜨리기때문에 12 대장내시경검사를위해서는적절한대장정결이필수적이다. 대장정결방법은획일화되어있지는않으며다양한방법들이이용되고있으나 polyethylene glycol (PEG) 용액이나 sodium phosphate (NaP) 용액을이용하는방법이널리사용되고, 장정결의정도는 excellent, good, fair, poor로구분한다. 대장내시경검사중질관리 대장내시경검사중의질관리는크게는맹장삽입과철저한대장점막의관찰로구성이된다. 대장내시경시술자는항상위의두항목에유념하여맹장삽입률을높이고병변간과율을낮추기위해노력하여야한다. 1. Cecal intubation rates 대장내시경이맹장까지도달하지못할경우에는추가적인바륨조영술이나대장내시경이필요하기때문에맹장삽입이필수적이다. 맹장삽입이 100% 성공하는것이이상적이지만, 실제로는여러가지이유로해서그렇지못하다. 미국가이드라인에서는모든적응증의대장내시경검사에서는 90% 이상, 50 세이상일반인의선별검사로서의대장내시경에서는 95% 이상의맹장삽입성공률을제시하였다. 13,14 완전한맹장삽입은회맹판의근위부까지도달하는것으로충수돌기입구와회맹판사이의맹장내벽을포함한전체대장을관찰할수있어야하는데이는상당수의대장암이맹장을포함한근위부대장에서발생하기때문에중요하다. 또한숙련된내시경의사는맹장을손쉽게인식할수있으나, 그렇지않은경우에는반드시회맹부의특이한모양을관찰하거나회장내로삽입을하여서맹장에도달했음을확인해야하고, 사진으로기록해야한다. 2. Detection of adenomas in asymptomatic individuals 미국에서증상이없는 50세이상의건강한성인을대상으로한대장내시경선별검사에서남자는 25% 이상, 여자는 15% 이상에서선종이발견된다. 이와같은용종발견율은대장내시경질관리측면에서매우중요한데그이유는대장내시경을시행하는목적이대장의종양성병변을찾아제거하기위함이기때문이다. 선별검사목적으로대장내시경을한 2,849명을분석한한국의보고에서도 406명 (14.3%) 에서선종이발견되었으며남자의유병률이 18.4% 로여자의 9.3% 에비해유의하게높았다. 15 그러므로대장내시경시술자는선별검사목적의대장내시경에서용종발견율을측정하고일정수준이상을유지해야만한다. 용종발견율이떨어질경우에는용종을간과한다는것을간적접으로시사하며, 이로인해서대장내시경의대장암예방효과는떨어진다. 용종간과율은 1 cm 이상은 0 6%, 6 9 mm는 12 13%, 5 mm 이하는 15 27%, 대장암의간과율은약 4 5% 정도로보고되고있다. 16 19 용종간과율이 17% 와 48% 를보이는두내시경의사를대상으로대장내시경 withdrawal 술기를비교한연구에서시술시간이길고, 점막주름의근위부를잘살피며, 공기의양을조절하여장관을적절히팽창시키고, 관강내에있는수분과찌꺼기를잘제거할수록용종간과율이낮았다. 20 3. Withdrawal times 연구에의하면 6분이상을 withdrawal에할애할경우에용종발견율이증가하였기때문에, 모든대장내시경수기에서는시간을측정하여야하며, 정상소견을보인대장내시경에서 withdrawal time은반드시 6분이상이어야한다. 그러나장정결이잘되고짧거나굴곡이심하지않은장에서는이보다적게시간이소요될수도있다. 4. Biopsy in patients with chronic diarrhea 만성설사를호소하는환자에서콜라겐대장염이나림프구대장염과같은현미경적대장염의진단을위해선육안적으로정상인대장점막의생검이필수적이다. 하지만진단율을높이기위해어느위치에서얼마나많은생검을해야하는지는모르지만우측대장에서생검을할경우콜라겐대장염의

130 대한소화기내시경학회지 2007;35(Suppl. 1):126-132 진단율이높아질수있다. 21,22 5. Number and distribution of biopsy samples in ulcerative colitis and Crohn s colitis 궤양성대장염과크론병의최초진단시에도조직검사가감별에도움이될수있고, 감시대장내시경에서는이형성이나암종의발견을높이기위해서필수적이다. 가이드라인에서는전대장염일경우에 10 cm간격으로 4분획에걸쳐무작위조직검사 ( 최소 28에서 32개의조직검사 ) 와의심되는부위의조직검사를하도록하고위치를정확히기록하도록하고있다. 23 정상소견을보이는부위보다이상소견 ( 조약돌점막상, 가성용종, 궤양반흔등 ) 을보이는부위에서대장암의발생률이높기때문에감시검사의간격도내시경소견에따라달라져야한다는주장도있다. 24 6. Endoscopic removal of polyp less than 2 cm 대장내시경시술자는반드시조직검사와일반적인용종절제술을할수있어야한다. 일반적인용종절제술을위해서환자를보내는것은바람직하지않다. 또한 2 cm 미만의유경성혹은무경성용종이발견되면먼저내시경적절제를시도해보고만약자신의술기가부족하여완전절제를하기어렵다고판단되면좀더경험이많은내시경의사에게전원하는것이적절한순서이지수술하러보내서는안된다. 또한 2 cm 이상의무경성용종도병변의크기, 위치, 내시경적접근성에따라내시경적절제가가능한경우가많다. 이와같은경우에도내시경적절제를시행해보지않고바로수술적절제를하는것은부적절한치료이며따라서수술적절제를고려하는모든용종은반드시사진을찍어경험많은내시경의사의자문을구하고, 수술적절제를할수밖에없었던이유를기록해야한다. 대장내시경검사후질관리 이과정에서의질관리는앞에서기술된내용들을모두포함하고있다. 즉시술및시술과정과결과에대한적절한기술, 사진, 조직검사의여부와위치, 다음검사의주기등에대한내용을포함하여야한다. 1. Incidence of perforation by procedure type 대장내시경이후에발생하는천공은심각한합병증이다. 이러한합병증의발생은보고하는기관이나연도에따라서상당히다양하나, 천공률이모든적응증의대장내시경에서 1/500 이상이거나, 선별검사의대장내시경에서 1/1,000 이상이면수기가적절하게이루어지고있는지에대해서검토해야한다. 장천공은대장내시경관찰과정이나용종절제술이후에발생할수있다. 대장내시경삽입이나관찰중에는주로물리적원인에의해직장에스상결장부위가파열되기쉽고, 공기압박에의해서맹장부위나협착부위나심한게실을지난이후에생기기쉽다. 용종절제술이후에생기는천공은주로는전기소작에의해생긴화상때문이다. 이를방지하기위해서시행되는점막하주입은현재많이이용되고있지만, 어떤위치, 크기, 모양의용종에해야되는지에대해서는알려져있지않다. 25 그럼에도불구하고대장내시경시술자들은점막하주입에익숙해야하며, 이방법을쓸지말지는상황에따라서결정해야한다. 작은용종을절제할때조직검사로할경우에는조직이남을가능성이있고, 전기조작을이용하다가천공이생기게되면더욱문제가커질수있기때문에, 합병증이적고효과적인 cold snaring ( 전기자극을주지않는상태로올가미를이용해용종을절제하는방법 ) 을이용하는것이도움이된다. 26 28 2. Incidence of postpolypectomy bleeding 용종절제술이후의출혈은가장흔한합병증이고, 시술중에생기는즉각출혈과시술이종료되고난뒤발생하는지연출혈로구분된다. 용종절제술이후의출혈은약 1% 이하여야하며그이상일경우에는시술이적절한지에대해서전문가의검토를받아야한다. 그러나크기가 2 cm 이상이고, 우측대장에있을경우에는용종절제술이후의출혈이 10% 까지증가하기도한다. 점막하에에피네피린을주사하는것은즉각출혈은줄이나, 지연출혈에는영향이없다. 3. Management of postpolypectomy bleeding 대부분의용종절제술이후의출혈은내시경적으로치료가가능하다. 융기형용종절제후용종경 (stalk) 으로부터의출혈은올가미를이용해서잡고압박하거나, 지혈클립, 에피네프린주사, 다극성전

이상길 : 하부내시경질관리 131 기소작을이용해서효과적으로지혈할수있다. 지연출혈은대부분저절로멈추기때문에입원할필요가없으나, 동반질환이있거나집에서병원이멀경우에는입원을고려할수있다. 선혈변이계속되는환자는동맥출혈일가능성이높기때문에장정결없이즉각적으로대장내시경을하여지혈클립이나다극성전기소작을이용해서치료할수있다. 결 한국에서대장내시경에대한수요는급격히늘어나고있어현재는미약하나대장내시경검사의질관리에대한관심과필요성이높아지고있다. 본고에서는서양에서마련된대장내시경검사의질관리가이드라인과지표에대해서살펴보았으나, 이모든것을적용하기에는한국적인상황이외국과다른점이많은것이현실이다. 이를해결하기위해서학회에서는우리의여건에맞는대장내시경의질관리를위한가이드라인과지표를개발하여야하겠으며, 대장내시경시술자개인은위에서언급한질관리지표를숙지하고적용할수있도록노력해야겠다. 론 참고문헌 1. Rex DK, Petrini JL, Baron TH, et al. ASGE/ACG taskforce on quality in endoscopy. Quality indicators for colonoscopy. Am J Gastroenterol 2006;101:873 885. 2. Faigel DO, Pike IM, Baron TH, et al. ASGE/ACG taskforce on quality in endoscopy. Quality indicators for gastrointestinal endoscopic procedures: an introduction. Am J Gastroenterol 2006;101:866 872. 3. Eisen GM, Baron TH, Dominitz JA, et al. Methods of granting hospital privileges to perform gastrointestinal endoscopy. Gastrointest Endosc 2002;55:780 783. 4. Minoli G, Meucci G, Bortoli A, et al. The ASGE guidelines for the appropriate use of colonoscopy in an open access system. Gastrointest Endosc 2000;52:39 44. 5. Rex DK, Cummings OW, Helper DJ, et al. 5 year incidence of adenomas after negative colonoscopy in asymptomatic average risk persons (see comment). Gastroenterology 1996;111:1178 1181. 6. Mysliwiec PA, Brown ML, Klabunde CN, et al. Are physicians doing too much colonoscopy? A national survey of colorectal surveillance after polypectomy. Ann Intern Med 2004;141:264 271. 7. Saini S, Nayak R, Bernard L, et al. Knowledge of colorectal polyp surveillance guidelines and current practices: results of a national survey. Gastroenterology 2005;128(abstr):97A. 8. Kang MS, Park DI, Park JH, et al. A Survey on the interval of post polypectomy surveillance colonoscopy. Korean J Gastrointest Endosc 2006;33:339 345. 9. Boolchand V, Singh J, Olds G, et al. Colonoscopy surveillance after polypectomy: a national survey study of primary care physicians. Am J Gastroenterol 2005;100 (suppl):384s 385S. 10. Rex DK. Colonoscopy: a review of its yield for cancers and adenomas by indication. Am J Gastroenterol 1995;90:353 365. 11. Lynch DA, Lobo AJ, Sobala GM, Dixon MF, Axon AT. Failure of colonoscopic surveillance in ulcerative colitis. Gut 1993;34:1075 1080. 12. Rex DK, Imperiale TF, Latinovich DR, Bratcher LL. Impact of bowel preparation on efficiency and cost of colonoscopy. Am J Gastroenterol 2002;97:1696 1700. 13. Lieberman DA, Weiss DG, Bond JH, Ahnen DJ, Garewal H, Chejfec G. Use of colonoscopy to screen asymptomatic adults for colorectal cancer: Veterans Affairs Cooperative Study Group 380. N Engl J Med 2000;343:162 168. 14. Imperiale T, Wagner D, Lin C, Larkin GN, Rogge JD, Ransohoff DF. Risk of advanced proximal neoplasms in asymptomatic adults according to the distal colorectal findings. N Engl J Med 2000;343:169 174. 15. Cho HH, Lee SY, Huh JK, et al. The usefulness of colonoscopy as a colon cancer ccreening test for asymptomatic adults. Korean J Gastrointest Endosc 2007;34:14 18. 16. Rex DK, Cutler CS, Lemmel GT, et al. Colonoscopic miss rates of adenomas determined by back to back colonoscopies. Gastroenterology 1997;112:24 28. 17. Hixson LJ, Fennerty MB, Sampliner RE, McGee D, Garewal H. Prospective study of the frequency and size distribution of polyps missed by colonoscopy. J Natl Cancer Inst 1990;82:1769 1772. 18. Rex DK, Rahmani EY, Haseman JH, Lemmel GT, Kaster S, Buckley JS. Relative sensitivity of colonoscopy and barium enema for detection of colorectal cancer in clinical practice. Gastroenterology 1997;112:17 23. 19. Bressler B, Paszat LF, Vinden C, Li C, He J, Rabeneck L. Colonoscopic miss rates for right sided colon cancer: a population based analysis. Gastroenterology 2004;127:452 456. 20. Rex DK. Colonoscoic withdrawal technique is associated with adenoma miss rates. Gastrointest Endosc 2000;51:33 36. 21. Yusoff IF, Ormonde DG, Hoffman NE. Routine colonic mucosal biopsy and ileoscopy increases diagnostic yield in patients undergoing colonoscopy for diarrhea. J Gastroenterol Hepatol 2002;17:276 280. 22. Zins BJ, Tremaine WJ, Carpenter HA. Collagenous colitis: mucosal biopsies and association with fecal leukocytes.

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