대한치매학회지 : 제 1 권제 1 호 2002 Journal of the Korean Dementia Association. 2002; 1: 48-52 서동증과의지감소증으로발현한간성뇌병증 : 증례보고 문소영 정용 강수진 진주희나덕렬 성균관대학교의과대학신경과학교실 A Case of Hepatic Encephalopathy Presenting Bradykinesia and Abulia So-Young Moon, M.D., Yong Jeong, M.D., Sue-Jin Kang, M.S., Juhee Chin, M.A., Duk L. Na, M.D. Department of Neurology, Samsung Medical Center, Sungkyunkwan University School of Medicine, Seoul, Korea Address for correspondence Duk L. Na, M.D. Department of Neurology, Samsung Medical Center, Sungkyunkwan University School of Medicine, 50 Ilwon-dong, Kangnam-gu, Seoul 135-710, Korea Tel: +82-2-3410-3591, 3599 Fax: +82-2-3410-0052 E-mail : dukna@smc.samsung.co.kr We report a 70-year-old woman who, without a prior history of liver disease, presented abulia and bradykinesia as the initial symptoms of hepatic encephalopathy (HE). Neurological examination showed bilateral extensor plantar responses in addition to mild parkinsonian features. On neuropsychological tests, she was impaired at the attention, visuospatial function, memory, and frontal lobe function. Laboratory tests were remarkable for increased AST and ammonia, and positive IgG HbcAb. The results of ultrasonography of the liver were consistent with chronic liver disease. Brain T1-weighted MRI revealed a high signal intensity in bilateral basal ganglia. Brain PET showed diffuse cerebral hypometabolism. After treatment with oral lactulose, the above symptoms remained improved for the next 6-month of follow-up. From this case, we learned that hepatic encephalopathy could be a reversible cause of dementia plus parkinsonism even in patients without a prior history of chronic liver disease. Key Words: Hepatic encephalopathy, Abulia, Bradykinesia, Chronic liver disease, Parkinsonism, Dementia 서론간기능이상을가진환자에서의식및지남력변화, 퍼덕이기진전 (flapping tremor), 구음장애및병적반사등의신경학적징후와혈중암모니아농도의증가및뇌파의이상을보일때간성뇌병증 (Hepatic encephalopathy: 이하 HE) 을생각할수있다 [1]. 만성간질환환자에서관찰되는 HE는 3가지의임상양상으로분류한다 [2]. 첫째, 만성간질환환자에서위장관출혈과같은요인에의해유발된경우를일시적뇌병증 (episodic encephalopathy) 이라한다. 둘째, 발작적뇌병증이반복적으로발생하지만각발작사이에는신경학적징후가없는경우를만성재발성뇌병증또는문맥전신순환뇌병증 (chronic recurrent encephalopathy or portosystemic encephalopathy) 이라부른다. 마지막으로신경학적징후가지속되면서점차악화되는경우를만성지속적뇌병증 (chronic persistent encephalopathy) 라한다. 임상에서발작적뇌병증환자는흔히접하게되지만만성지속적뇌병증의환자는의심하지않으면발견이쉽지않으며특히만성간질환진단을받지않은상태에서는더욱그 러하다. 저자들은무의욕증, 느린행동 ( 서동증 ) 및인지장애를주소로내원하여만성간질환을발견하게된만성지속적간성뇌병증환자의임상경과를보고하고자한다. 증례보고 70세여자가동작이느려짐과의욕의감소를주소로 1999년 4월 22일신경과외래를방문하였다. 오른손잡이였고무학이었으나평소편지쓰기가가능하였고계산도잘하였다. 최근까지경남에서수억단위의젓갈공장을남편과함께운영해왔다. 1998년 3월, 1주일간미열과전신쇠약증세가지속되었는데당시병원에서진단은받지못했다. 이후이전과는달리민첩하지못해졌다. 그러나 1998년 8월까지공장에나와운영에직접참여하였다. 환자는매년연말에수금을하기위해혼자서울을방문하곤하였다. 그러나 1998년 12월연말에는상경시예년과달리자신이없다며남편과의동행을원했다. 서울에수금을와 48
서동증과의지감소증으로발현한간성뇌병증 49 서도멍하게보이고좌우로비틀거리며천천히걸었다. 1999년 1월부터는동작이더욱느려져빨리움직이지못했다. 반찬을만들때간을맞추지못해맛이이상하게되어며느리가와서반찬을만들게되었다. 1999년 4월부터는발음이불분명해지고일어서다가뒤로넘어지려하였다. 의욕이없어지고멍해져더이상공장일을할수없게되었다. 가족들이보기에기억장애는의심되지않았고언어장애는없었다. 길잃어버린적은없고계산은잘하는것같았다. 연탄가스중독이나약물중독을포함한과거력과가족력의특이소견은보이지않았다. 술이나담배는하지않았다. 신체검진상거미모양혈관종 (spider angioma) 이관찰되었다 (Fig. 1). 간, 비장은만져지지않았고복수는없었다. 환자는무표정한얼굴이었다. 전반적인서동이두드러졌으며행동이원활하지못했다. 보행시에는구부정한자세로양팔의움직임이현저히줄어들어있었다. 진전은보이지않았다. 양측으로신족저반사가양성이었다. 1999년 4월 26일신경심리검사를실시하였다 (Table 1). 집중력, 쓰기, 좌우지남력저하, 실행증, 시공간감각장애, 언어와시각기억력저하및현저한전두엽기능의장애소견을보였다. K-MMSE에서총 30점중 23점을얻었고, Clinical Dementia Rating (CDR) 은 1점, Global Deterioration Score (GDS) 5점, 그리고 Barthel index는 20이었다. 혈액검사상 AST와 ALT는 73 U/L ( 정상 0-40 U/L) 과 36 UL ( 정상 0-40 U/L), 그리고단백질과알부민은 7.3 g/dl ( 정상 6-8 g/dl), 3.4 (3.3-5.5 g/dl) 이었다. 총빌리루빈은 0.9 mg/dl ( 정상 0.2-1.2 mg/dl) 이었고암모니아는 308 g/dl ( 정상 18-54 g/dl) 로증가되어있었다. 간염바이러스검사에서 HbsAg(-), HbcAb(+) of IgG 및 HbsAb(-) 로 B형간염보 Fig. 1. Spider angiomas are seen in anterior chest wall. 균자이거나기왕력을가진것으로생각되었다. 간기능은 Child- Pugh classification상 class A에해당하였다. 복부초음파검사상간실질의에코증가소견을보여만성간질환에해당하였다. 1999년 4월 28일에시행한뇌자기공명영상 T1 강조영상에서 Table 1. Neuropsychological test results Cognitive domain/ neuropsychologic test 1999.4.26 1999.5.13 1999.11.1 Attention Digit span: Forward/ backward 4/2 6/3 7/4 Letter cancellation Abnormal Normal Normal Language & related functions Fluency Normal Normal Normal Auditory comprehension Normal Normal Normal Repetition Normal Normal Normal K-BNT 32 38 40 Reading Normal Normal Normal Writing Abnormal Normal Normal Calculation Abnormal Normal Normal Finger naming Normal Normal Normal Right-left orientation Abnormal Abnormal Normal Body part identification Normal Normal Normal Praxis Abnormal Abnormal Abnormal Visuospatial functions Interlocking pentagon Abnormal Normal Normal Rey copy 2 3.5 5 Memory Orientation: Time/ Place 4/5 4/5 4/5 Remote memory 5 5 5 3 words registration / recall 3/2 3/2 3/2 K-HVLT: Free recall (1 st /2 nd / 3 rd ) 3/4/5 3/4/5 4/5/6 20-min delayed recall 4 4 5 Recognition (true positive-false positive) 10-5=5 10-4=6 11-4=7 Rey CFT: Copy 2 3.5 5 Immediate recall/20-min delayed recall 1/1 1.5/1 3/2 Recognition (true positive-false positive) 9-2=7 9-2=7 9-2=7 Frontal/Executive Function Contrasting program Abnormal Normal Normal Go-no-go test Abnormal Normal Normal Fist-edge-palm, Normal Normal Normal Alternating hand movement Abnormal Abnormal Normal Alternating square and triangle, Abnormal Abnormal Normal Luria loop Normal Normal Normal Semantic word fluency: Animals/Supermarket items 10/6 10/6 11/7 Phonemic word fluency : ㄱ / ㅅ / ㅇ 0/0/0 1/2/2 1/2/3 Stroop test: Word reading: correct/incorrect 28/6 29/6 34/5 Color naming: correct/incorrect 17/6 25/4 35/4 General Index Mini-mental Status Examination 23/30 25/30 26/30 Clinical Dementia Rating 1 0.5 0.5 Global Deterioration Scale 3 2 2 K-BNT; Korean version of the Boston Naming Test. K-HVLT; Korean version of Hopkins Verbal Learning Test.
50 문소영 정용 강수진외 2 인 A Fig. 2. (A) Brain MRI T1-weighted images show increased signal intensity in the mesencephalon, subthalamus, and globus pallidus. (B) T2-weighted images show no signal changes. B Fig. 3. Brain FDG PET shows diffusely decreased cerebral hypometabolism.
서동증과의지감소증으로발현한간성뇌병증 51 양측담창구, 피각부에서대칭적인신호강도증가가관찰되었다 (Fig. 2). 뇌파검사상간헐적으로전반적인서파가관찰되었다. 뇌 PET 검사는대뇌의전반적인대사감소를보였다 (Fig. 3). 환자는입원후 lactulose 경구복용을시작하였다. 반응을보면서외래추적을한결과보행이빨라지고집중력도증가되었지만예전처럼혼자서사업을할정도는되지못한다고하였다. 99년 5월 13일과 11월 1일에신경심리검사를실시하였다 (Table 1). 전반적으로인지기능의호전을보였다. 고찰본환자는약 1년전부터부자연스럽고느린행동과무의욕증을보였다. 신경심리검사결과집중력저하, 언어적, 시각적기억력저하, 시공간능력감소, 실행증과함께현저한전두엽기능의장애를보였다. 따라서 70세환자에서치매와파킨슨증상을보일수있는질환을우선적으로고려하였다. 즉혈관성치매, 수두증에의한치매, 약물이나중금속중독, 진행성핵상마비, 다발성계통위축증및 Lewy 소체병증등을감별진단에포함하였다. 뇌자기공명영상에서혈관성치매나수두증의증거는찾을수없었다. 환자는주거환경이나식생활에관한병력청취에서약물중독이나중금속중독의증거가없었다. 다발성계통위축증이나진행성핵상마비를시사하는전신경직, 수직안구운동장애등의소견은보이지않았다. 환자는신체검진상거미모양혈관종이있었고혈액검사와간초음파상만성간질환을시사하였다. T1 강조 MRI에서양측담창구및피각부의신호강도증강은간성뇌병증을지지해주는소견이었다 [3]. 더구나 lactulose 경구복용후증상의호전을보였다. 따라서환자의임상양상과뇌영상소견은 HE에가장부합된다고생각하였다. 그러나기존의보고되는환자들과는달리본원내원시까지환자는간질환을가지고있음을알지못하였다. 즉만성간질환에의한전신증상보다신경계증상이선행된환자였다. HE는증상및징후의중증도에따라 4단계로나뉜다 [4]. 1 단계는가장경한상태로수면양상의변화, 정동변화및주의력장애를보인다. 2단계는시간및공간지남력의장애, 혼동, 비정상적인행동및졸려하는양상을보이며 3단계는뚜렷한혼동, 지리멸렬한언어및잠을계속자나깨울수있는상태이다. 4단계는혼수상태로분류된다. 그외임상적으로신경학적증상을호소하지는않으나자세한신경심리검사결과인지장애가확인되는상태를준임상적간성뇌병증 (Subclinical Hepatic Encephalopathy: 이하 SHE) 으로기술한다. 대부분임상에서접하게되는만성간질환환자들은 3 내지 4단계의상태이다. 본증례의환자는병력상 1998년경부터 SHE의상태에서점차 HE 1단계및 2단계로진행하여내원하였다가치료후 6개월간의추적관찰동안 HE 1단계로의부분적인호전이관찰되었다. SHE의정의가제대로확립되어있지않고진단기준이다양 해서만성간질환환자의 SHE 빈도는 16-84% 로다양하게보고된다 [5]. SHE 단계에서환자와가족들은환자가일상생활에서인지장애를가진것을알아차리지못한다. 일의효율이떨어지더라도매우경미하다. 실제 HE 1단계에서병원을방문하여진단을받는경우도흔하지않으며 SHE와의구분도명확하지않다. 본증례의환자도 98년경부터민첩하지못하고행동이느려졌으나나이때문인것으로알고병원을방문하지않았다. 만성간질환환자에서임상양상을객관적으로평가할방법이아직정립되어있지않고 SHE나 HE 1단계의환자를검진하는의사들이대부분신경과의사들이아니므로집중력이떨어지거나행동이느려지거나이상한행동을간혹보이는정도라면만성적인병때문으로무시되기쉽다. 그러나 SHE는임상적으로중요한개념이다. SHE 환자의인지장애와뇌자기공명영상 T1 강조영상에서기저핵부위의고신호강도가간이식후사라지는것은 SHE의가역성에대한좋은증거이다 [6]. 다만 SHE가뚜렷한 HE로진행되는빈도및그진행이치료에의해효과적으로예방될수있는지에관해서는장기적인경과관찰에대한보고가없어향후추가적인연구가필요하다. 본증례의환자에서 HE 2단계에서 HE 1단계로호전된점은 HE의가역성을의미하며 HE 1단계가 6개월의추적관찰동안유지되었던것은 SHE 및 HE의신속한진단및치료의중요성을보여준다. 정량적인신경심리검사는 SHE 및 HE 1단계의진단에효과적인방법이다. Watanabe 등은초기간경화환자에서 trail making test A and B, figure position test (modification of the tactual performance test), digit symbol and block design tests, reaction to light 등으로이루어진신경심리검사를실시하여 40% 환자에서 SHE를진단하였다 [7]. 한연구에의하면 SHE 환자에서는전반적인지능, 기억력, 언어능력및시공간능력등은보존되어있는반면에복합적인집중력을요하거나정밀한운동기술을요하는검사는정상인에비해저하되어있었다 [8]. 이러한신경학적이상은간기능장애와뇌파이상의정도와연관되어있다고보고되기도하였다 [9]. 이러한신경심리검사의이상은기저핵기능장애에해당하는것으로생각되어왔다. 간경화환자의담창구에서접합후 dopamine D2 수용체의수상돌기의수가감소되어있거나 [10]. 임상적으로 HE의환자가진전, 경직및무도증등의추체외로징후를보인다는점 [11] 및뇌자기공명영상 T1 강조영상에서양측기저핵의고신호강도가관찰되는점이 [12] 증거로제시되었다. 우리환자의경우신경심리검사에서전반적인인지장애를보였는데그중에서집중력, 전두엽기능장애및기억장애 ( 기억회상에비해재인능력이좋음 ) 가두드러졌다. 이는위연구결과들과부합되는점이다. 그러나시공간능력및계산능력의저하를보였고 PET 소견도전반적인대뇌대사감소를보여기저핵기능장애가환자의모든소견을설명할수없는것으로생각된다. 우리환자가보이는신경심리검사결과와신경학적검사결
52 문소영 정용 강수진외 2 인 과는임상에서말하는치매플러스파킨슨양증후군으로분류될수있을것이다. 본증례의환자와같이간질환의병력을알수없는경우에도가역적인치매플러스파킨슨양증후군의감별진단에 HE를포함시켜야할것이다. 본증례의환자는 1년간진행하는무의욕증, 느린행동, 인지장애를보였으나뚜렷한 HE가되는단계가되어서야병원을찾았다. 관찰기간이짧아섣부른판단일수있으나치료에반응을하는점과뚜렷한 HE 가될경우의합병증이중증인점등은 SHE와 HE의조기진단이중요하다는예가될수있다. 그러나치료에부분적인호전만을보이다가반복적인부침을가지면서결국은만성의진행하는양상의인지장애를보이게될지는많은예의전향적인관찰이필요하리라생각된다. 참고문헌 1. Watanabe A. Cerebral changes in hepatic encephalopathy. J Gastoenterol Hepatol 1998; 13(7): 752-60. 2. Zenerolli ML, Cioni G, Crisi G, Vezzelli C. Prevalence of brain atrophy in liver cirrhosis patients with chronic persistent encephalopathy. J Hepatol 1987; 4: 283-92. 3. Osborn AG. Diagnostic neuroradiology. St. Louis Mosby 1994. 4. Rikkers L, Jenko P, Ruduman D, Freides D. subclinical hepatic encephalopathy: detection, prevalence and relationship to nitrogen metabolism. Gastroenterol 1978; 75: 462-9. 5. Schomerus H, Schreiegg J. Prevalence of latent portasystemic encepahlopathy in an unselected population of patients with liver cirrhosis in general practice. J Gastroenterol 1993; 31: 231-4. 6. Tater RE, Switala J, Arria A, Plail J, Van Thiel DH. Subclinical hepatic encephalopathy. Transplantation 1990; 50: 632-7. 7. Watanabe A, Kuwabara Y, Okita H. Computer-assisted quantitive neuropsychological tests for diagnosing subclinical hepatic encephalopathy in patients with liver cirrhosis. Advances in hepatic encephalopathy and metabolism in liver disease 1997; 475-9. 8. McCrea M, Cordoba J, Vessey G, Blei AT, Randolph C. Neuropsychological characterization and detection of subclinical hepatic encephalopathy. Arch Neurol 1996; 53: 758-63. 9. Krieger S, Jaub M, Jansen O, Theilmann L, Geibler M, Krieger D. Neuropsychiatric profile and hyperintense globus pallidus on T1-weighted magnetic resonance images in liver cirrhosis. Gastroenterol 1996; 111: 147-55. 10. Mousseau DD, Perney P, Layrargues GP, Butterworth RF. Selective loss of pallidal dopamine D2receptor density in hepatic encephalopathy. Neurosci Lett 1993; 162: 192-6. 11. Blei AT. Diagnosis and treatment of hepatic encephalopathy. Bailliere's Clinical Gastroenterol 2000; 14: 959-74. 12. Inoue E, Hori S, Naumi Y. Portal-systemic encephalopathy: presence of basal ganglia lesions with high signal intensity on MR images. Radiology 1991; 179: 551-5.