대한안과학회지 2016 년제 57 권제 7 호 J Korean Ophthalmol Soc 2016;57(7):1109-1117 ISSN 0378-6471 (Print) ISSN 2092-9374 (Online) http://dx.doi.org/10.3341/jkos.2016.57.7.1109 Original Article 황반원공수술후빛간섭단층촬영을통한황반구조의회복과정 Recovery Course of Macular Structure after Macular Hole Surgery: Using a Spectral Domain Optical Coherence Tomography Image 우인호 홍준기 장지혜 In Ho Woo, MD, Jun Gi Hong, MD, Ji Hye Jang, MD 대구파티마병원안과 Department of Ophthalmology, Daegu Fatima Hospital, Daegu, Korea Purpose: To analyze the recovery course of foveal microstructures and evaluate the important structures for visual improvement after vitrectomy for full thickness macular hole (MH) using optical coherence tomography (OCT). Methods: We retrospectively reviewed the medical records of 34 cases with idiopathic macular hole. We investigated the healing process of foveal microstructures and visual acuity pre- and post-operatively at 1, 3, 6, 12 months after surgery. We evaluated the integrity of four factors by OCT image: existence of MH (Hole, H 1,3,6,12), recovery of outer nuclear layer (ONL, O 1,3,6,12), recovery of external limiting membrane (ELM, E 1,3,6,12), and recovery of inner segment-outer segment (IS/OS) line of the photoreceptor (Photoreceptor, P 1,3,6,12). We compared the recovery course and visual acuity of the four groups based on postoperative 12 months. Results: The mean observed period was 1.85 ± 2.59 months at recovery of ONL, 3.78 ± 3.83 months at recovery of ONL and ELM, and 7.40 ± 3.56 months at recovery of ONL, ELM and IS/OS line. At postoperative 12 months, the best corrected visual acuity (BCVA) of Groups E and P were better than that of Groups H and O (p < 0.05). Except for group H, all groups had improved BCVA at postoperative 12 months compared to preoperative BCVA (p < 0.05). Conclusions: Recovery sequences of foveal microstructures were ONL, ELM and IS/OS line after vitrectomy for idiopathic MH. The most important structures for visual acuity were restorations of both ELM and IS/OS line. J Korean Ophthalmol Soc 2016;57(7):1109-1117 Keywords: Macular hole, Macular structure, Recovery course, Spectral domain optical coherent tomography 황반원공은황반부망막조직의부분또는전층결손이있는질환으로, 대부분은특발성으로발생하며, 변형시나중심시력소실등의증상이발생한다 1. 스펙트럼도메인빛간섭단층촬영 (spectral domain optical coherence tomography, SD-OCT) 을통해유리체견인으로인한황반부미세변화를 Received: 2016. 3. 31. Revised: 2016. 4. 21. Accepted: 2016. 5. 25. Address reprint requests to Ji Hye Jang, MD Department of Ophthalmology, Daegu Fatima Hospital, #99 Ayang-ro, Dong-gu, Daegu 41199, Korea Tel: 82-53-940-7140, Fax: 82-53-954-7417 E-mail: mjmom99@naver.com 관찰할수있게되면서황반원공의발병기전및과정을자세히관찰할수있게되었다. 2-4 황반부에가해지는접선방향의견인력뿐만아니라전후방향의견인력을제거하는것이황반원공의폐쇄율을높일수있음을이해하게되었고, 1-4 유리체절제술과함께내경계막제거및안구내가스주입을통해해부학적성공률을약 90% 이상으로올렸다. 5-7 황반원공수술후평가로는해부학적성공을나타내는지표로빛간섭단층촬영을통한황반형태를, 기능적성공을나타내는지표로시력호전을사용하고있다. 원공의해부학적폐쇄에영향을미치는술전, 술중요소로는황반원공의크기, 내경계막제거술시행여부, 술후엎드린자세유지유무등이있다. 5-9 여러연구들 10-12 에서빛간섭단층촬 c2016 The Korean Ophthalmological Society This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/3.0/) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. 1109
- 대한안과학회지 2016 년제 57 권제 7 호 - 영상에서관찰되는술후황반원공의폐쇄형태가최종시력과유의한상관관계가있다고하였다. 그러나아직까지는황반원공의수술후성공적인원공폐쇄에대한정의도불명확하며, 수술후원공의폐쇄가일어나는황반부변화과정도정확하게알려져있지않다. 또한원공이폐쇄되어도변형시가그대로남아있거나, 중심시력저하가있을수있어, 망막미세구조의회복에따른시기능개선정도에대한연구도부족한상태이다. 이에본저자들은본원에서황반원공으로수술받은환자들을대상으로빛간섭단층촬영을이용하여망막층의회복과정을알아보고자하였으며, 중심와망막의회복정도에따른시력개선여부를비교하고, 황반원공의술후치유과정에중요한해부학적구조물에대해알아보고자하였다. Figure 1. Size parameters of macular hole on spectral domain optical coherence tomography. (*) indicates a minimum diameter of macular hole, (**) indicates a base diameter of macular hole. * ** 대상과방법 2010년부터 2014년까지본원에서전층황반원공으로유리체절제술을시행받고술후 12개월동안의경과관찰이가능하였던환자들을대상으로의무기록을후향적으로분석하였다. 망막박리, 황반변성, 중심망막정맥폐쇄, 당뇨망막병증, 외상등이차적으로발생한황반원공을제외한특발성전층황반원공을대상으로하였고, 선천성질환이나고령등으로인지기능이저하되어시력측정및검사의협조가안되는경우도제외하였다. 모든환자들은수술전검사로최대교정시력및안압을측정하였으며, 세극등현미경검사를통하여전안부상태를확인하였다. 산동후안저검사및빛간섭단층촬영을시행하여황반원공의크기와후유리체박리유무를확인하였다. 백내장진행정도는 lens opacity classification system (LOCS III) 을기준으로분류하였다. 스펙트럼영역빛간섭단층촬영기 (Heidelberg Spectralis, Heidelberg Engineering, Heidelberg, Germany) 를이용하여 raster scan 방식으로황반부 5.8 5.6 mm에해당하는부위에대해 25개의 cross-sectional horizontal images (240 μm interval) 를얻었다. 이를토대로황반원공의형태와크기, 망막신경층의상태, 후유리체막을확인하였다. 술전원공의크기는내장된캘리퍼를이용하여원공의바닥직경과최소직경을측정하여비교하였다 (Fig. 1). 모든검사는한명의숙련자가실시하여검사자에따라측정값이달라지는일이없도록하였다. 수술은두명의술자가실시하였으며수술방법은 23게이지표준 3-port 평면부유리체절제술을시행하였다. 후유리체박리가필요한경우유리체절단침을이용하여완전한박리를유도하여유리체를제거하였다. 이후황반부위에트리암시놀론 (Triamcinolone acetonide inj, 40 mg/ml, Dong Kwang Pharm Co., Ltd., Seoul, Korea) 을도포하였고, 도포된내경계막을말단손잡이형안내집게 (end-gripping intraocular forceps, Synergetics Inc, O'Fallon, MO, USA) 를사용하여중심와로부터약 2-3배유두직경크기의원형으로제거하였다. 내경계막을완전히제거한후주변망막의유리체절제술을추가로시행한후액체공기교환술을시행하였고, perfluoropropane (C3F8) 또는 hexafluoride (SF6) 가스를이용하여유리체강내가스교환술을시행하였다. 핵백내장이나후낭백내장이 4 이상이면, 유리체절제술시행전에수정체초음파유화술및후방인공수정체삽입술을함께시행하였다. 안구초음파검사 (Axis II PR, Quantel medical, Cournon d'auvergne, France) 를시행하여안축장의길이를측정하였고, 이를바탕으로 Sanders-Retzlaff-Kraff/Theoretical (SRK-T) 공식에근거하여인공수정체의도수를계산하였다. 환자의눈의상태및환자의요구를고려하여도수를결정하였으며, 일반적으로는정시를기준으로하여그에맞는인공수정체값을선택하여삽입하였다. 수술후모든환자는 1주간엎드린자세를취하도록하였다. 황반원공의폐쇄여부및망막내 외층의회복상태는수술후 1개월 (±1주), 3개월 (±1달), 6개월 (±1달), 12개월 (±1 달 ) 째되는시점에서빛간섭단층촬영기를이용하여확인하였으며, 특히술후 1개월째에는좋은영상을얻기위해가스충전이반이상빠지거나남아있지않은상태일때촬영하였다. Spectralis의 AutoRescan 기능을이용하여이전에촬영한황반부와동일한영역의망막단면을촬영하여촬영시기에따른오차를줄인이미지로시간에따른망막층의회복과정을분석하였다 (Fig. 2). 황반원공의해부학적폐쇄 (closure) 는잔여중심와박리여부에상관없이망막내층이연속된형태로나타난경우로정의하였다. 망막층미세구조물의회복 (recovery) 이라함은 1110
- 우인호 외 : 수술 후 황반원공의 회복 과정 - A F K P B G L Q C H M R D I N S E J O T Figure 2. Spectral domain optical coherence tomography (SD-OCT) serial images obtained from patients during 12 months follow-up period. (A-E) is a case of group H in 54-year-old female. OCT images showed preoperative state (A), postoperative 1 month (B), 3 months (C), 6 months (D), 12 months (E). SD-OCT images of Group H showed still exist of macular hole at postoperative 12 months (E). (F-J) is a case of group O in 54-year-old female. OCT images showed preoperative state (F), postoperative 1 month (G), 3 months (H), 6 months (I), 12 months (J). SD-OCT images of Group O showed that only outer nuclear layer was restored at postoperative 12 months (J). (K-O) is a case of group E in 54-year-old female. OCT images showed preoperative state (K), postoperative 1 month (L), 3 months (M ), 6 months (N), 12 months (O). SD-OCT images of Group E showed that the outer nuclear layer and external limiting membrane were restored at postoperative 12 months (O). (P-T) is a case of group P in 54-year-old female. OCT images showed preoperative state (P), postoperative 1 month (Q), 3 months (R), 6 months (S), 12 months (T). SD-OCT images of Group P showed completely recovery of normal foveal architecture state at postoperative 12 months (T). 정상적인 눈의 빛간섭단층촬영상 관찰되는 것과 같이 망막 망막 구조물이 무엇인지 확인하였으며, 각 구조물의 회복되 의 여러 층이 고반사도와 저반사도로 교대로 나타나며 결손 기까지의 평균 걸린 기간을 분석하여 비교하였다. 최종 경 없이 연결되어 있는 상태로 정의하였다. 망막내 외층의 회 과일에 관찰된 황반원공의 폐쇄형태는 술 후 12개월째 빛간 복 정도를 크게 4가지로 나누었으며, 황반원공이 완전히 폐 섭단층촬영기에서 얻은 황반부 이미지로 분석하였다. 쇄되지 않고 남아 있는 경우(H), 외경계막과 시세포내외절 수술 전 상태와 수술 후의 상태를 비교하기 위해 최종 경 경계선은 보이지 않고 망막내층 조직으로만 폐쇄된 경우 과일에 관찰된 망막내 외층의 상태를 기준으로 하여 H군 (O), 외경계막의 고반사도띠가 관찰되어 외경계막까지 회 (최종적으로 원공이 남아 있는 경우), O군(최종적으로 원공 복된 상태(E), 외과립층과 외경계막, 시세포내외절경계선 은 폐쇄되었으나, 외과립층까지 회복되고, 외경계막과 시세 (inner segment/outer segment line)까지 모두 회복되어 망막 포내외절경계선은 보이지 않는 경우), E군(최종적으로 원 외층이 여러 층으로 구분되어 보이는 경우(P)로 하였다. 술 공은 폐쇄되었으나, 외경계막선까지만 관찰되는 경우), P군 전, 술 후 1개월, 3개월, 6개월, 12개월째 되는 시점에서의 (원공폐쇄가 이루어졌으며, 시세포내외절경계선까지 관찰 망막내 외층의 회복상태에 따라 H1,3,6,12, O1,3,6,12, E1,3,6,12, 되는 경우)으로 구분하여, 각 군별로 술 전 황반원공의 크 P1,3,6,12로 표시하였고, 시간에 따른 망막층의 회복구조가 어 기와 최대교정시력, 안축장의 길이, 이전 백내장 수술 여부 떻게 변하고 있는지 파악하였다(Fig. 2). 또한 망막층의 회 등의 술 전 상태를 비교하였고, 수술 후 최대 교정시력의 복 단계에 따라 시력을 측정하여 시력에 가장 영향을 주는 변화 과정을 관찰하였으며, 수술 전과 후의 수술로 인한 시 1111
- 대한안과학회지 2016 년제 57 권제 7 호 - 력호전효과를확인하였고, 재수술이나다른망막질환발생이있었는지확인하였다. 시력검사는스넬렌시력을 logarithm of the minimal angle resolution (logmar) 로변환하여분석하였다. 통계학적분석은 SPSS 18.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA) 을사용하였으며네군간의비교에는 Kruskal-Wallis test를사용하였고 p값이 0.05 이하일때유의하다고하였으며이경우사후검정을위해 Mann-Whitney test를이용하여실시하게되는데 H군과 O군, H군과 E군, H군과 P군, O군과 E군, O 군과 P군, E군과 P군의 6번의비교를각각시행하여검정하였다. 이경우유의수준은 Bonferroni s method를이용하여 5%/6=0.83%, 즉 p값이 0.008 이하일때유의하다고하였다. 각군내에서수술전후의시간에따른측정값을분석하기위해 Wilcoxon signed-rank test를이용하였으며 p 값은 0.05 이하일때유의하다고하였다. 결과 대상환자는 34명으로 34안이었으며남자가 9안, 여자가 25안이었다. 평균나이는 64.67세였으며수술전평균최대교정시력은 logmar 0.97 ± 0.38이었다. 수술후 1, 3, 6, 12개월째에각시점에서모든환자의빛간섭단층촬영의이미지를분석한결과, 원공이남아있는경우 (H), 외과립층까지회복되었으나, 외경계막과시세포내외절경계선은끊어진경우 (O), 외과립층과외경계막까지회복되었으나, 시세포내외절경계선은끊어진경우 (E), 외과립층, 외경계막, 시 세포내외절경계선까지모두회복된경우 (P) 의네가지형태로관찰되었다 (Fig. 3). 망막내층의회복없이외경계막이나시세포내외절경계선이먼저회복되거나, 외경계막회복없이시세포내외절경계선이회복되는경우는관찰되지않았다. 술후 1개월째에는원공이남아있는경우 (H 1) 가 8안, 외과립층까지회복된경우 (O 1) 가 16안이며, 외경계막까지고반사도가보이는경우 (E 1) 는 10안이었으나, 시세포내외절경계선까지회복된경우 (P 1) 는없었으며, 술후 3개월째에는원공이남은있는경우 (H 3) 가 7안, 원공은폐쇄되었으나외과립층까지회복된경우 (O 3) 가 10안, 외경계막까지회복된경우 (E 3) 가 14안, 시세포내외절경계선까지회복된경우 (P 3) 가 3안이었다. 술후 6개월째에는원공이남아있는경우 (H 6) 가 6안, 원공은폐쇄되었으나외과립층까지회복된경우 (O 6) 가 9안, 외경계막까지회복된경우 (E 6) 가 9안, 시세포내외절경계선까지회복된경우 (P 6) 가 10안이었다. 술후 12개월째에는원공이남은있는경우 (H 12) 가 5안, 원공은폐쇄되었으나외과립층까지회복된경우 (O 12) 는 6안, 외경계막까지회복된경우 (E 12) 는 8안, 시세포내외절경계선까지회복된경우 (P 12) 15안이었으며, 경과관찰시간이지날수록시세포내외절경계선까지모두회복된경우가점점많아지는양상을보였다 (Fig. 4). 회복된망막층의형태에따른최대교정시력 (logmar) 을측정하여비교한결과, 황반원공이존재하는경우 (n=26, H 1+H 3+H 6+H 12) 에는 logmar 1.25 ± 0.45, 외과립층까지만회복된경우 (n=41, O 1+O 3+O 6+O 12) 에는 logmar 0.87 ± 0.40, 외경계막까지회복된경우 (n=41, E 1+E 3+E 6+E 12) 에는 Figure 3. Schematic drawing of the various macular hole healing process after surgery. Left images showed recovery in progress. Right top image showed failed processes and right middle and bottom images showed recovery stop. ELM = external limiting membrane; IS/OS = inner segment/outer segment of photoreceptor. Figure 4. Changes of foveal microstructures after macular hole surgery during follow up. Over the follow-up period (1, 3, 6, 12 months) after operation, foveal microstructures had been gradually restored. H 1, H 3, H 6, H 12 mean still a existence of macular hole (Hole) at the follow-up period. O 1, O 3, O 6, O 12 mean only recovery state of outer nuclear layer (ONL). E 1, E 3, E 6, E 12 mean recovery state of outer nuclear layer and external limiting membrane (ELM). P 1, P 3, P 6, P 12 mean recovery state of outer nuclear layer and external limiting membrane and inner segment-outer segment line of photoreceptor (photoreceptor). IS/OS = inner segment/outer segment of photoreceptor. 1112
- 우인호외 : 수술후황반원공의회복과정 - Table 1. Comparison of visual acuity and period for each step during follow up periods (1, 3, 6, 12 months) Variables Not recovery ONL recovery ONL + ELM recovery ONL + ELM + IS/OS (Hole existent) (n = 26) (n = 41) (n = 41) recovery (n = 28) * p-value Postop BCVA (log MAR) Mean duration (months) 1.25 ± 0.45-0.87 ± 0.40 1.94 ± 2.71 0.43 ± 0.46 3.75 ± 3.75 0.29 ± 0.29 7.40 ± 3.56 <0.001 Values are presented as mean ± SD unless otherwise indicated. ONL = outer nuclear layer; ELM = external limiting membrane; IS/OS = inner segment/outer segment of photoreceptor; BCVA = best corrected visual acuity; log MAR = logarithm of the minimal angle resolution. * Statistically significant differences (p-value < 0.05) in Kruskal-Wallis test, statistically significant differences (p-value < 0.008) in Mann- Whitney U-test by Bonferroni s method. Table 2. Comparative characteristics of preoperative state of the four groups group that divided by based on the foveal microstructure status at 12 months Variables Group H (n = 5) Group O (n = 6) Group E (n = 8) Group P (n = 15) Age (years) 64.8 ± 14.95 68.5 ± 13.39 62.37 ± 5.04 64.33 ± 7.59 Male:female 1:4 3:3 2:6 3:12 Preop BCVA (log MAR) 1.30 ± 0.36 1.02 ± 0.40 0.86 ± 0.35 0.91 ± 0.37 MH size Base diameter (μm) 1,258.2 ± 437.81 988.16 ± 272.70 889.62 ± 323.52 555.86 ± 293.36 Minimum diameter (μm) 760 ± 217.03 516.16 ± 199.62 473.37 ± 179.55 286.53 ± 203.18 Preoprative lens state Phakia (%) 4 (80) 2 (33) 8 (100) 14 (93) Pseudophakia (%) 1 (20) 4 (67) 0 (0) 1 (6.6) Axial length (mm) 24.56 ± 3.81 24.69 ± 3.38 22.72 ± 0.90 23.50 ± 0.86 * p-value Values are presented as mean ± SD unless otherwise indicated. Preop = preoperative; BCVA = best corrected visual acuity; logmar = logarithm of the minimal angle resolution; MH = macular hole. * Statistically significant differences (p-value < 0.05) in Kruskal-Wallis test, Statistically significant differences (p-value < 0.008) in Mann-Whitney U-test by Bonferroni s method. 0.264 0.003 0.004 0.187 logmar 0.43 ± 0.46, 외경계막및시세포내외절경계선까지회복된경우 (n=28, P 3+P 6+P 12) 에는 logmar 0.29 ± 0.29로측정되었다. 통계학적으로볼때외경계막까지회복된경우와시세포내외절경계선까지회복된두상태사이에는유의한차이가없었으나, 원공이남아있는경우나외과립층까지회복된경우와비교했을경우시력이유의하게좋다는결과를얻었다 (Kruskal-Wallis test, p<0.05, Mann-Whitney test, p<0.008) (Table 1). 또한망막층의회복된황반미세구조물이처음관찰된시기를조사한결과, 외과립층까지회복되었음이처음관찰된시기는평균 1.94 ± 2.71개월, 외경계막까지회복되었음이처음관찰된시기는평균 3.75 ± 3.75개월이었고, 시세포내외절경계선까지회복되었음이처음관찰된시기는평균 7.40 ± 3.56개월이었다 (Table 1). 최종경과일에관찰된황반원공의폐쇄형태에따라 H군, O군, E군, P군으로나누어각군의시간별망막층구조변화양상을살펴보면, H군 (n=5) 은경과관찰기간동안계속원공이폐쇄되지않은상태로유지되었고, O, E, P군의경우에는경과관찰시간이지날수록점점원공의폐쇄가이루지고, 망막층의미세구조도점차회복되는양상을보여주고있었다 (Fig. 5) 최종경과일에관찰된황반원공의폐쇄형태에따른네군의수술전상태를비교해보면, 수술전최대교정시력 (logmar) 은각군사이에차이가있었으나유의하지않았다 (p>0.05). 술전황반원공의평균바닥직경은 H군이 1,258.2 ± 437.81 µm, O군이 988.16 ± 272.70 µm, E군이 889.62 ± 323 µm, P군이 555.86 ± 293.36 µm로측정되었다. H군, O군, E군사이에는술전황반원공의크기차이가있으나유의하지않았고, P군의경우 H군과 O군에비해각각유의하게작았다 (Kruskal-Wallis test, p<0.05, Mann-Whitney test, p<0.008). 황반원공의평균최소직경은 H군이 760 ± 217.03 µm, O군이 516.16 ± 199.62 µm, E군이 473.37 ± 179.55 µm, D군이 286.53 ± 203.18 µm로, P군으로갈수록최소직경의길이가작았으며, H군, O군, E군사이에는크기차이가있으나유의하지않았고, P군의경우 H군과비교했을때유의한크기차이가있었다 (Kruskal-Wallis test, p<0.05, Mann-Whitney test, p<0.008). 수술전백내장을시행받지않은환자는 H군 4안, O군 2안, E군 8안, P군 14안이었다. 안구내장축의길이는각군별로큰차이가없었다 (Table 2). 최종경과일에관찰된황반원공의폐쇄형태에따른네군의술후시력변화추이를살펴보면, 술후 1개월째최대 1113
- 대한안과학회지 2016 년제 57 권제 7 호 - A B C D Figure 5. Changes of foveal microstructures after macular hole surgery of each group that divided by based on the foveal microstructure status at 12 months. Group H (A) was not changed during the follow-up period after operation. Group O (B) was changed gradually decreasing hole existent state but increasing recovery of outer nuclear layer. Group E (C) was changed gradually increasing recovery of external limiting membrane. Group P (D) was changed gradually increasing recovery of inner segment-outer segment line of photoreceptor. Hole = macular hole; ONL = outer nuclear layer; ELM = external limiting membrane; IS/OS = inner segment/outer segment of photoreceptor. Table 3. Comparative characteristics of postoprative state and change of visual acuity after the surgery of the four groups that divided by based on the foveal microstructure status at 12 months Variables Group H (n = 5) Group O (n = 6) Group E (n = 8) Group P (n = 15) * p-value Postop BCVA (log MAR) POD 1 month POD 3 months POD 6 months POD 12 months Combined cataract surgery (%) Complication ERM (%) 1.42 ± 0.43 1.22 ± 0.45 1.14 ± 0.54 1.20 ± 0.59 4 (80) 0 1.12 ± 0.45 1.07 ± 0.32 0.92 ± 0.34 0.79 ± 0.27 2 (33) 0 1.35 ± 0.45 0.60 ± 0.30 0.39 ± 0.28 0.26 ± 0.19 8 (100) 0 0.61 ± 0.50 0.43 ± 0.14 0.32 ± 0.34 0.30 ± 0.35 13 (87) 2 (13.3) Values are presented as mean ± SD unless otherwise indicated. Postop = postoperative; BCVA = best corrected visual acuity; log MAR = logarithm of the minimal angle resolution; POD = postoperative day; ERM = epiretinal membrane. * Statistically significant differences (p-value < 0.05) in Kruskal-Wallis test, Statistically significant differences (p-value < 0.008) in Mann-Whitney U-test by Bonferroni s method; Statistically significant differences (p-value < 0.05) in Wilcoxon signed-rank test (preoperative BCVA vs. POD 12 months BCVA). 0.060 0.002 0.003 0.001 교정시력은네군의차이가있으나통계적으로유의하지않았다 (p>0.05). 수술후 3개월과 6개월째최대교정시력은 H군, O군, E군사이에는크기차이가있으나유의하지않았고, P군의경우 H군과비교했을때유의한크기차이가있었다 (Kruskal-Wallis test, p<0.05, Mann-Whitney test, p<0.008). 수술후 12개월째최대교정시력은 H군과 O군, E 군과 P군사이에는유의한차이가없으나 E군과 P군은각 각 H군과 O군에비해서는유의한차이가관찰되었다 (Kruskal-Wallis test, p<0.05, Mann-Whitney test, p<0.008). 술후 12개월째시행한최대교정시력을술전최대교정시력과비교하여수술로인한시력변화를바탕으로치료효과를관찰한결과 H군을제외하고 O, E, P군모두수술전에비해 12개월째시력이유의하게호전되었다 (Wilcoxon signed-rank test, p<0.05). 경과관찰기간동안수술후망막 1114
- 우인호외 : 수술후황반원공의회복과정 - 전막이발생한경우가전체중 2안이있었으나시력에영향을주지는않았다 (Table 3). 최종적으로황반원공이남아있는 5안가운데 3안은재수술을거부하였으며, 나머지 2 안의경우, flat open의형태로원공의가장자리가평평하게유지되어있는상태로원공이닫히지않았으나시간이지나도원공의크기및주위구조물의변화가없어재수술을시행하지않았다. 고찰 본연구는전층황반원공환자에서수술후황반폐쇄가이루어지는망막의구조적변화를빛간섭단층촬영을통해관찰하여회복과정을알아보고, 망막내 외층의회복정도에따른시력변화를파악하여시력개선에중요한영향을주는구조물이무엇인지알아보고자하였다. 빛간섭단층촬영의발달로황반원공에의한황반부의해부학적변화에대한이해가높아졌고, 중심와에가해지는견인력에의한망막내층의낭포성변화와임박한황반원공 (impending macular hole) 의진단도가능하게되었다. 1-4 또한빛간섭단층촬영영상은황반원공의크기, 결손의경계부형태를자세히보여줘수술후예후에관한정보를제공해주기도한다. 8-12 그러나술후가스충전이있는동안에는황반부의영상을얻기어려워황반원공의폐쇄과정을살펴보기힘들다. 황반원공의폐쇄에대한정의및폐쇄여부확인도연구자들마다차이가있다. Tornambe et al 13 은황반원공이있으면서주위의망막박리를동반한형태 (elevated open) 와황반원공이편평하지만황반원공경계부가보이는형태 (flat open), 황반원공이편평하면서경계부가보이지않은형태 (flat closed) 3가지형태로나누었고, 황반원공의성공은 flat closed 형태라고하였다. Sano et al 14 은스펙트럼도메인빛간섭단층촬영기로 1개월동안촬영하여황반폐쇄여부를확인하였는데, 시세포층의결손여부와상관없이원공이보이지않는경우 (closed) 로정의하였고, 유리체내가스충전때문에폐쇄여부가확인되지않는경우는 not detectable로표현하였다. Shah et al 15 은원공폐쇄는안구내가스가 50% 이하일때빛간섭단층촬영에서황반원공이막혀있는경우로정의하였고. Park et al 16 은파장가변빛간섭단층촬영에서잔여중심와박리여부와상관없이내층망막이연속된형태로나타난경우를원공폐쇄로정의하였다. 본연구에서는황반원공의폐쇄여부는전층결손없이내층망막이연속된형태로나타난경우로정하였고, 특히 1개월째에는 1주일전후로해서안구내가스가 50% 이하일때빛간섭단층촬영을실시하여얻은이미지로분석하였다. Bottoni et al 17 은황반원공의회복순서는외경계막이가장먼저회복되고, 외과립층, 시세포내외절경계부순서로회복된다고보고하였으나, 본연구에서는황반원공이그대로남아있는경우를제외하고경과기간내의영상만분석하여얻은결과, 외망상층및외과립층의회복이관찰된시점이평균 1.85 ± 2.59개월, 외경계막이관찰되는기간은평균 13.78 ± 3.83개월, 시세포내외절경계선은평균 17.40 ± 3.56개월이었다. 황반의미세구조가관찰되는평균관찰기간을분석해볼때, 황반원공이폐쇄될때망막내층이가장먼저회복되고그후외경계막과시세포내외절경계선순서로회복됨을알수있었다. 또한외경계막이회복된모든경우는망막내층이모두회복되어있었고, 시세포내외절경계선이회복된모든경우에서도망막내층및외경계막이회복된후이루어졌다. 또한각기간별분포를살펴보았을때술후 12개월까지원공이남아있는 5안을제외하고나머지대상안들은시간이지나면서시세포층의내외절경계선이회복되는경우가점점많아지는형태로관찰되었다. 유리체절제술을시행하면서내경계막제거술을시행한후중심와조직의신장이이루어지면서원공의폐쇄가이루어지게되는데, 18 현재까지정확한치유과정은알려져있지않다. Madreperla et al 19 은내경계막제거로인해교세포의증식이촉진되고이과정에서뮬러세포 (Muller cell) 의증식이일어나면서원공폐쇄를일으키게된다고발표하였다. 본연구에서는빛간섭단층촬영을통해술후경과에따른황반원공폐쇄의형태를살펴보고, 미세구조물이관찰되기시작하는시기를조사하였는데, 외과립층, 외경계막, 시세포내외절경계선순으로회복되었다. 이는내경계막제거로중심와에서구조적으로지지하는뮬러세포가약해지면서결손부위로의이동이가능하게되어, 우선적으로뮬러세포가신경섬유층에서시세포내절부위까지공간을채울것으로간주하고, 그이후로뮬러세포와시세포사이를연결하는여러소대들이배열되어외경계막의회복을유도하고, 시세포내외절경계선순서로회복된것으로보여진다. Wakabayashi et al 20 은원공수술후시세포층의미세구조회복여부와시력과의상관관계에대한연구에서 3개월째에외경계막의회복이 12개월째시력향상에유의한영향을준다고보고하였다. Sano et al 21 은시세포내외절경계선의연결이시력결과에중요한역할을한다고보고하였으며, Ooka et al 22 은내시세포내외절경계선과외경계막의회복이서로연관이있으며두구조물모두중심와광수용체의형태와기능의회복에영향을준다고보고하였다. 본연구에서도외경계막과시세포내외절경계선의회복된시세포층의상태가원공이그대로존재하는경우나망막내층으 1115
- 대한안과학회지 2016 년제 57 권제 7 호 - 로만황반원공이폐쇄된상태보다시력이유의하게좋았다. 그러므로외경계막과시세포내외절경계선의회복정도가시력개선에중요한영향을준다고볼수있다. 또한본연구에서는최종경과일에관찰된황반원공의폐쇄형태에따른시력개선정도를알아보기위해 12개월째망막상태를기준으로네그룹으로나누어서추가분석을시행하였다. IP et al 9 은해부학적원공의폐쇄성공률이수술전황반원공의크기가 400 µm 이하인경우 92% 이며, 400 µm 이상에서는 56% 로차이가있다고보고하였다. 본연구에서도 12개월째시세포내외절경계선까지회복된군이원공이남아있는군에비해술전원공의최소직경과바닥직경모두통계적으로유의하게작은것으로보았다. 이로인해술전황반원공직경이작을수록시세포층의회복이더많이이루어진것을관찰할수있었다. 본연구는몇가지제한점이있다. 첫째로술후초기황반부변화를파악하지못하였다. 여러논문 16-18 에서술후 1일째 60-96% 정도의폐쇄를확인하였다고보고하였으나, 본연구는술후안내가스충전물로인해명확한빛간섭단층촬영의이미지를얻기가어려운점을감안해서가스가충분히제거된술후 1개월이후로이미지로만분석하였다. 그러므로본논문에서는술후명확한이미지촬영이가능한시기에중심부형태를관찰한점을감안하였으면한다. 향후가스가들어있는안내촬영이가능한빛간섭단층촬영의분석이필요할것으로생각된다. 또한 Purtskhvanidze et al 23 에따르면술후수년에걸쳐회복된원공의두께가조금씩변하고회복이지속될수있다고하였다. 본연구에서는술후 12개월까지만경과관찰을시행하여그이후이루어진회복과정에대한관찰이부족하였다. 향후장기간황반원공폐쇄과정을추적한연구역시필요할것으로생각된다. 둘째로, Itoh et al 24 은망막신경층중 cone outer segment tips line이술후최대교정시력에중요한영향을준다고하였다. 그러므로신경망막층의변화를포함한시세포층및망막세포상피층의여러인자들과의술후시력개선에대한보다많은추가연구가필요할것으로생각된다. 본저자들은이번연구를통하여황반원공수술후망막내층의신장과외경계막과광수용체의회복에대해전체적인흐름과회복순서를알아보는데의의를찾을수있었다. 특발성황반원공에서수술후망막내층의회복과정은외과립층, 외경계막, 시세포내외절경계선순으로회복되었으며, 외경계막과시세포내외절경계선의회복여부가시력향상에중요한역할을함을알수있었다. 향후망막의단층을관상면 (coronal plane) 에서재구성한 En face image (C scan) 을통한연구를시행한다면보다더자세한황반원공의치유과정을파악할수있을것으로본다. REFERENCES 1) la Cour M, Friis J. Macular holes: classification, epidemiology, natural history and treatment. Acta Ophthalmol Scand 2002;80:579-87. 2) Gaudric A, Haouchine B, Massin P, et al. Mauclar hole formation: new data provided by optical coherence tomography. Arch Ophthalmol 1999;117:744-51. 3) Haouchine B, Massin P, Gaudric A. Foveal pseudocyst as the first step in macular hole formation: a prospective study by optical coherence tomography. Ophthalmology 2001;108:15-22. 4) Takahashi A, Nagaoka T, Ishiko S, et al. Foveal anatomic changes in a progressing stage 1 macular hole documented by spectral-domain optical coherence tomography. Ophthalmology 2010;117:806-10. 5) Benson WE, Cruickshanks KC, Fong DS, et al. Surgical management of macular holes: a report by the American Academy of Ophthalmology. Ophthalmology 2001;108:1328-35. 6) Tognetto D, Grandin R, Sanguinetti G, et al. Internal limiting membrane removal during macular hole surgery: results of a multicenter retrospective study. Ophthalmology 2006;113:1401-10. 7) Brooks HL Jr. Macular hole surgery with and without internal limiting membrane peeling. Ophthalmology 2000;107:1939-48; discussion 1948-9. 8) Thompson JT, Smiddy WE, Glaser BM, et al. Intraocular tamponade duration and success of macular hole surgery. Retina 1996;16:373-82. 9) Ip MS, Baker BJ, Duker JS, et al. Anatomical outcomes of surgery for idiopathic macular hole as determined by optical coherence tomography. Arch Ophthalmol 2002;120:29-35. 10) Tornambe PE, Poliner LS, Grote K. Macular hole surgery without face-down positioning. A pilot study. Retina 1997;17:179-85. 11) Kitaya N, Hikichi T, Kagokawa H, et al. Irregularity of photoreceptor layer after successful macular hole surgery prevents visual acuity improvement. Am J Ophthalmol 2004;138:308-10. 12) Lee JE, Lee SU, Jea SY, et al. Reorganization of photoreceptor layer on optical coherence tomography concurrent with visual improvement after macular hole surgery. Korean J Ophthalmol 2008;22:137-42. 13) Tornambe PE, Poliner LS, Cohen RG. Definition of macular hole surgery end points: elevated/open, flat/open, flat/closed. Retina 1998;18:286-7. 14) Sano M, Inoue M, Taniuchi S, et al. Ability to determine postoperative status of macular hole in gas-filled eyes by spectral-domain optical coherence tomography. Clin Experiment Ophthalmol 2011;39:885-92. 15) Shah SP, Manjunath V, Rogers AH, et al. Optical coherence tomography-guided facedown positioning for macular hole surgery. Retina 2013;33:356-62. 16) Park SM, Cho SW, Lee TG. Swept source optical coherence tomography findings in gas-filled eyes after macular hole surgery. J Korean Ophthalmol Soc 2015;56:1386-91. 17) Bottoni F, De Angelis S, Luccarelli S, et al. The dynamic healing process of idiopathic macular holes after surgical repair: a spectral-domain optical coherence tomography study. Invest Ophthalmol Vis Sci 2011;52:4439-46. 18) Jeong SH, Kim JH, Kim JW, et al. Long-term changes in foveal microstructure after macular hole surgery. J Korean Ophthalmol Soc 2013;54:1731-6. 19) Madreperla SA, Geiger GL, Funata M, et al. Clinicopathologic cor- 1116
- 우인호외 : 수술후황반원공의회복과정 - relation of a macular hole treated by cortical vitreous peeling and gas tamponade. Ophthalmology 1994;101:682-6. 20) Wakabayashi T, Fujiwara M, Sakaguchi H, et al. Foveal microstructure and visual acuity in surgically closed macular holes: spectral-domain optical coherence tomographic analysis. Ophthalmology 2010;117:1815-24. 21) Sano M, Shimoda Y, Hashimoto H, Kishi S. Restored photoreceptor outer segment and visual recovery after macular hole closure. Am J Ophthalmol 2009;147:313-8.e1. 22) Ooka E, Mitamura Y, Baba T, et al. Foveal microstructure on spectral-domain optical coherence tomographic images and visual function after macular hole surgery. Am J Ophthalmol 2011;152:283-90.e1. 23) Purtskhvanidze K, Treumer F, Junge O, et al. The long-term course of functional and anatomical recovery after macular hole surgery. Invest Ophthalmol Vis Sci 2013;54:4882-91. 24) Itoh Y, Inoue M, Rii T, et al. Significant correlation between visual acuity and recovery of foveal cone microstructures after macular hole surgery. Am J Ophthalmol 2012;153:111-9. = 국문초록 = 황반원공수술후빛간섭단층촬영을통한황반구조의회복과정 목적 : 전층황반원공으로수술을시행한환자에서빛간섭단층촬영을이용하여수술후황반폐쇄가이루어지는망막내 외층의구조적변화를통해폐쇄단계를추적하고각회복과정에서시력에중요한영향을미치는구조물에대해알아보고자하였다. 대상과방법 : 2011 부터 2014 년까지특발성황반원공으로수술받은 34 안을대상으로후향적으로분석하였다. 수술전, 수술후 1, 3, 6, 12 개월째빛간섭단층촬영을분석하여원공이남은경우 (H 1,3,6,12), 외과립층까지회복된경우 (O 1,3,6,12), 외경계막까지회복된경우 (E 1,3,6,12), 시세포내외절경계선까지관찰되는경우 (P 1,3,6,12) 로나누어시간에따른회복과정을확인하였으며, 각단계별시력변화와회복기간을알아보았다. 또한최종경과일에관찰된망막내 외층의최종회복정도에따른네개의군 (H, O, E, P) 의특징과시력변화를분석하였다. 결과 : 1 년동안황반원공폐쇄과정을추적한결과, 외과립층까지회복되는평균기간은 1.85 ± 2.59 개월, 외경계막까지회복되는평균기간은 3.78 ± 3.83 개월이었고, 시세포내외절경계선까지관찰되는평균기간은 7.40 ± 3.56 개월이었다. 최종경과일에관찰된회복상태를기준으로원공이남은군 (H), 외과립층까지회복된군 (O), 외경계막까지회복된군 (E), 시세포내외절경계선까지회복된군 (P) 으로나누어비교한결과, E 와 P 군이 H 와 O 군보다유의하게시력이좋았다 (p<0.05). 또한 H 군이외모든군에서 12 개월째시력이술전에비해유의하게호전되었다 (p<0.05). 결론 : 특발성황반원공에서수술후망막층의회복과정은외과립층, 외경계막, 시세포내외절경계선순으로회복되었으며, 외경계막과시세포내외절경계선의두구조물회복여부가시력향상에중요함을알수있었다. < 대한안과학회지 2016;57(7):1109-1117> 1117